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zes para lá do clinicamente e cienti-ficamente razoável e justificado. 3,4

Existe, por vezes, excesso de pe-didos de análises de rotina a adul-tos assintomáticos,5 apesar de se-rem conhecidas as recomendaçõespreventivas a ser incluídas no exa-me periódico de saúde, com ganhosem saúde demonstrados (Recomen-dações de força A) (Ver Anexo I, nofinal).

Nem todas as intervenções doscuidados médicos beneficiam todasas pessoas da mesma forma, e mui-tas delas, porque excessivas ou des-necessárias, podem originar prejuí-zo e morbilidade. Não nos podemosesquecer que a Medicina tem tam-bém o potencial de provocar prejuí-zo ao doente. 1

Os cuidados médicos, preventi-vos e curativos, têm sido excessivose agressivos, comportando-se tam-bém como um Factor de Risco (FR)de doença. A intervenção médica ex-cessiva representa uma ameaçapara o doente uma vez que o balan-

ço dos benefícios e dos prejuízospode ficar desequilibrado, violandoassim o primado do primum non noc-cere. 2-4

São vários os exemplos na práti-ca clínica em que a intervenção mé-dica excessiva e/ou desnecessáriapoderá ocorrer com mais facilidade:• Tratamento farmacológico de

Factor de Risco (muitas vezes semnenhum ganho de saúde para odoente);

• Excesso de programas de rastreio(muitos deles não validados);

• Excessos de diagnósticos (ao ro-tular sintomas medicamenteinexplicados criam-se pseudo-di-agnósticos como por exemplo co-lite, neurose, síndrome de fadigacrónica, fibromialgia, proctalgiafugax, entre outros);

• Medicalização: processo de definirum número crescente de proble-mas de vida diária como sendoproblemas médicos a medicar.Os «avanços» do conhecimento, a

identificação de mais FR e a reduçãodos limiares para iniciar uma inter-venção, originam um aumento deexames diagnósticos e de terapêuti-cas, podendo trazer custos para odoente e para o sistema de saúde.3-7

A prevenção quaternária é a inter-venção que tenta prevenir a ocor-rência ou os efeitos destas situaçõesexcessivas.9,10

Prevenção Quaternária está defini-da no Dicionário da Wonca11 como «adetecção de indivíduos em risco detratamento excessivo para os prote-ger de novas intervenções médicasinapropriadas e sugerir-lhes alterna-tivas eticamente aceitáveis». Esteconceito deriva de uma proposta deJamoulle,10 Médico de Família belga.

Pressupõe uma análise de deci-*Médico de Família

RRE Fânzeres, SRS do Porto

Aapesar do aumento enor-me do corpo de conheci-mentos médicos, muitasdas nossas decisões são

tomadas num grande nível de incer-teza. A incerteza na prática clínica éalgo que o Médico terá que saber ge-rir na prestação de cuidados médi-cos curativos ou preventivos. 1

Em cuidados curativos, a toma-da de decisões médicas, na presen-ça de alguma incerteza, é um riscoque se pode justificar pelo alívio outratamento da situação do doenteque nos procura.

Já na aplicação de cuidados pre-ventivos a presença da incerteza nãotem justificação, uma vez que é oMédico que os propõe activamente.Nesta situação é um imperativo éti-co ter a certeza de que os benefíciossão maiores do que os riscos.2 Ape-sar disto, observam-se neste campoexcessos de intervenção, muitas ve-

RESUMOTodos os cuidados médicos, incluindo os preventivos, têm o potencial de provocar prejuízo ao doente.

A intervenção médica excessiva é uma ameaça para o doente que contacta com o Sistema de Saúde.A prevenção Quaternária, ao identificar os doentes submetidos a estas intervenções

médicas excessivas, previne o sofrimento e a iatrogenia.Neste artigo são discutidos os factores associados a cuidados médicos excessivos

bem como as condições favorecedoras à aplicação de Prevenção Quaternária.

Palavras-chave: Prevenção Quaternária; Epidemiologia Clínica.

A prevenção quaternária contra osexcessos da Medicina

MIGUEL MELO*

O QUE É A PREVENÇÃO QUATERNÁRIA?

OPINIÃO E DEBATE

influência da IF sobre a prática mé-dica e sobre os comportamentos dosutentes é algo com que teremos deestar preparados para lidar.15

Vivemos numa época em que osFR se transformam eles próprios emdoenças; é por isso muito comumque a abordagem dos FR seja asso-ciada muitas vezes a uma interven-ção excessiva bem como à sua me-dicalização.4,6,8,9,13

Atribui-se frequentemente aos FRcausalidade da doença, ignorandoque os FR não são nem causa sufi-ciente nem causa necessária para oaparecimento de doença.

De forma a prevenir intervençõesexcessivas sobre FR, devemos co-nhecer as medidas epidemiológicasque medem o benefício para o indi-víduo como o Risco Absoluto (e nãoa Redução de Risco Relativo que ha-bitualmente nos apresentam) e oNúmero Necessário a Tratar (quenos diz quantos pacientes necessi-tamos de tratar para obtermos o be-nefício num doente).1,15

Deveremos tentar passar este con-ceito para o doente e desmistificar osmedos dos doentes sobre os FR. Im-porta concentrar a nossa atenção nocontrole dos FR naqueles que maisprecisam, evitando os fenómenosbem conhecidos que resultam da leidos cuidados inversos (medicar quemmenos precisa e mau controlo dosFR naqueles que mais precisam, quesão quem menos nos procuram).

Excessos de Diagnósticos: Por pa-radoxal que possa parecer, vivemosmais e melhor e no entanto estamoscada vez mais «doentes» (pelo menoscom mais diagnósticos) e a tomarmais medicação.4,6 Mas o que contri-bui para este aumento de diagnós-ticos?

Por um lado, como já vimos, a re-dução dos limiares dos critérios dediagnóstico, bem como a identifica-ção de FR e de lesões assintomáti-

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sões clínicas (decisão em incerteza)pautada e orientada por princípiosda proporcionalidade (ganhos de-vem superar os riscos) e de precau-ção (versão prática do primum nonnocere).

Providencia cuidados médicosque sejam cientificamente e medica-mente aceitáveis, necessários e jus-tificados com a menor intervençãopossível: o máximo de qualidadecom o mínimo de quantidade/inter-venção possível.6,7,9

A prevenção quaternária é o maisrecente nível de prevenção descrito;talvez por isso se encontre na litera-tura outras definições (não usadasneste artigo) propostas. Alguns au-tores consideram a Prevenção Qua-ternária como «a reabilitação ou arestauração da função naquelesdoentes afectados com complicaçõesgraves da doença, de forma a evitarincapacidade grave». 12

Apesar de serem conceitos apa-rentemente com perspectivas dife-rentes (prevenção de iatrogenia ver-sus prevenção de incapacidade gra-ve) ambas visam uma melhor qua-lidade de vida.9

Identificar e perceber os factores quese associam a intervenção médicaexcessiva (Quadro I) torna-se impor-tante para a sua correcção.

A Indústria Farmacêutica (IF) temdirigido campanhas para o públicoem geral transmitindo ideias exage-radas dos perigos dos FR e valori-zando alguns problemas comunscom intuitos comerciais. A «promo-ção da doença» (disease mongering)junto da população é feita recorren-do a um marketing do medo, confun-dindo FR com doenças e sintomascomuns com doenças (sobre estima-

ção de FR e mensagens de medica-lização).13

Estas mensagens acabam tam-bém por criar nas populações umaideia da saúde como mais um meiode consumo (um medicamento paracada sofrimento), não informandosobre alternativas não farmacoló-gicas e criando insegurança sobre oseu estado de saúde.13,14

Assim, sintomas físicos ou emo-cionais que antes eram conside-rados normais (alterações do sono,tristeza, stress, calvície, disforia pré-menstrual, redução da activida-de sexual, menopausa, timidez/fo-bia social…) são considerados comodoença originando grande tendênciapara a medicalização.4,13,14

A medicalização dos problemasdo dia-a-dia leva a excesso de inter-venção, interessando sobretudo àIndústria Farmacêutica; é por issonatural que a IF também tente in-fluenciar os médicos para esta situa-ção (recorrendo a líderes de opiniãoe a formação patrocinada pela IF). A

A QUE SE DEVE A INTERVENÇÃO

MÉDICA EXCESSIVA?

QUADRO I

FACTORES ASSOCIADOS A INTERVENÇÃOMÉDICA EXCESSIVA6-9,13

Doentes• Falsas expectativas dos doentes (Media,

Internet)• «Promoção da doença» na população;

Marketing do medo• Ideia de que prevenir é sempre melhor

que tratar• Falta de conhecimentos de saúde dos cidadãos• Pressão consumista dos doentes• Queixas vagas: hipocondria, somatização,

neurose...Médica• Desactualização Médica de conhecimentos• Influência da Indústria Farmacêutica• Excessos de Diagnósticos; medicalização• Incerteza médica; Medicina Defensiva

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- Perspectiva biopsicosocial, mode-lo holístico, centrado no doente;

- Aceitar que existem queixas clini-camente não explicáveis;

- Evitar pseudo-diagnósticos e ró-tulos (são o primeiro passo paraa medicalização);

- Investir na relação Médico/Doen-te; envolvimento do doente e de-cisão partilhada;

- Decisão Baseada na Evidência:decisão que adapta a melhor Evi-dência às circunstâncias indivi-duais daquela pessoa;

- Actualização de conhecimentos:formação contínua (isenta de in-teresses comerciais), selecção eleitura crítica da Informação;

- Adopção de Boas Práticas Médi-cas: uso de protocolos (diagnósti-cos e terapêuticos) desenvolvidosinter pares, adaptados localmen-te e baseados nas melhores evi-dências;

- Papel activo/poder dos cidadãosnas decisões da sua saúde (em-powerment); capacidade das pes-soas para promover a sua saúde,para saber cuidar o melhor pos-sível de si próprias – reduzindo aomáximo possível a necessidade derecorrer a cuidados «curativos» ou«preventivos» desnecessários.Ao prevenirmos os excessos no

processo diagnóstico (evitando ouaté interrompendo cascatas diag-nósticas sem qualquer beneficiopara o doente), ao prevenirmos ex-cessos terapêuticos (medicalização)usando mais a «substância terapêu-tica» médico e menos a farmacológi-ca, ao evitarmos intervenções exces-sivas (ex.: procedimentos preventi-vos não validados), ao prevenirmoso sofrimento (iatrogenia, excesso dediagnóstico), ao ajudarmos as pes-soas para um papel mais activo nagestão da sua saúde, indicando in-formação relevante, estamos a ofe-recer, aos nossos utentes, protecção

contra os perigos dos excessos mé-dicos e a oferecer Serviços de Saúdede qualidade

Esta é a razão da Prevenção Qua-ternária.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

cas benignas, contribuem para iden-tificar mais doentes ou «em risco» dedoença.

Por outro lado, as queixas clini-camente não explicáveis são muitofrequentes na prática clínica.16 Al-gumas vezes estas situações gerado-ras de incerteza, quando presentesnum doente ansioso, podem resultarnuma prática de Medicina defensi-va levando frequentemente a uso ex-cessivo e desnecessário de ExamesComplementares de Diagnóstico,originando nestes doentes o fenóme-no da «cascata diagnóstica». Devere-mos tentar interromper este círculovicioso e estar preparados para lidarcom as queixas clinicamente não ex-plicáveis de forma a prevenirmos ia-trogenia e intervenção médica des-necessária.16,17

Outras vezes são atribuídos, a es-tes doentes com queixas vagas,pseudo-diagnósticos/doenças quelevam à medicalização, não ajudan-do assim os doentes a compreendera natureza dos seus sintomas. O de-senvolvimento do conceito de doen-ça para estes sintomas vagos é efec-tuado por líderes de opinião, muitasvezes associados a interesses econó-micos («Indústrias» relacionadas comdoenças).13,14 Existe uma tendênciapara identificar cada vez mais proble-mas, que por vezes rotulamos (labe-ling)6,9 de doença, que leva a maiorfragilidade e potencial iatrogenia. Umdos efeitos colaterais mais importan-te da «substância» médico é a suaresposta à oferta dos doentes; rece-bemos e organizamos sintomas queos doentes nos oferecem, e devolve-mos sob a forma de doenças.18

São condições favorecedoras de Pre-venção Quaternária a:1,6,9,10,13,18

DE QUE FORMA PODEREI FAZER

MAIS PREVENÇÃO QUATERNÁRIA?

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heart disease and stroke: nomenclaturefor prevention approaches in public health: a statement for public healthpractice from the Centers for diseasecontrol and Prevention. Am J Prev Med2005 Dec; 29 (5 Suppl 1):152–7.

13. Moynihan R, Heath I, Henry D.Selling sickness: the pharmaceutical in-dustry and disease mongering. BMJ2002 Apr 13; 324 (7342): 886-90.

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16. Sousa JC. Ups! Será que é MUPS?Rev Port Clin Geral 2006 Mai-Jun; 22 (3):277-9.

17. Nunes J. Carta ao Director. RevPort Clin Geral 2006 Jul-Ago;22(4):514--6.

18. Balint M. O Médico, o seu doentee a sua doença. Lisboa: Climepsi Edito-res, 1998. p. 35.

Data de recepção: 23/02/2007 Aceite para publicação a 08/06/2007

ABSTRACT

QUATERNARY PREVENTION AGAINST EXCESSIVE MEDICAL INTERVENTION

Medicine can be potential harmful for patients, because of the danger of over diagnosis, therapeutic/preven-tive excess, causing unnecessary medical intervention. Quaternary prevention is a new concept in preventi-ve medicine, whose objective is to avoid and control these perverse effects.In this paper we describe strategies to identify the most common causes of unnecessary medical inter-vention and measures to ensure quaternary prevention, in order to provide the best quality care for the pa-tients.

Keywords: Quaternary Prevention; Clinical Epidemiology.

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ANEXO I

PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS FORTEMENTE RECOMENDADAS NOS ADULTOS ASSINTOMÁTICOS SEM FACTORES DE RISCO ACRESCIDO*

PROCEDIMENTO POPULAÇÃO PERIODICIDADEPromoção da Saúde/Estilos de Vida SaudávelAvaliação /Aconselhamento sobre: Tabagismo, Álcool, Todos os Adultos Por Rotina e/ou Modo Acidentes, Actividade Física, Alimentação OportunísticoExame Físico

Medição da Tensão Arterial Todos os Adultos 2-2 Anos e/ou Modo Oportunístico

Testes LaboratoriaisHomens> 35 Anos

Medição Colesterol sérico Mulheres> 45 Anos 5-5 AnosAté aos 70/75 Anos

Pesquisa Sangue Oculto nas Fezes 50-75 Anos 1 a 2 Anos

Colpocitologia Mulheres 2 a 3 Anos18/ 25 Anos - 65 Anos

Mamografia Mulheres> 50-70 Anos 2-2 AnosVacinasVacina Anti-Tetânica Todos os Adultos 10-10 AnosVacina Antigripal Idosos> 65 Anos AnualVacina Anti-Pneumocócica Idosos> 65 Anos Dose Única

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