Vigilância Epidemiológica das

Doenças de Transmissão

Hídrica e Alimentar - VEDTHA

Unidade de Doenças de Veiculação Hídrica e Alimentar - UHA

Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis - CGDT

Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS

dta@saude.gov.br

Brasil

2011

Doença Transmitida por Alimento

Slide Dr. Enrique Perez

Tipos de perigos

Perigo biológico: Bactérias, vírus, parasitas, toxinas,

Perigos químicos: Pesticidas, herbicidas,

antibióticos

Perigos físicos: Fragmentos de vidros, metais,

madeiras

Doenças Transmitidas por Alimentos -

DTA

De 2000 a 2011* foram notificados:

• 8.663 surtos de DTA

• 163.425 pessoas doentes

• 112 óbitos

• Informações ignoradas

• Agente etiológico: 46,1% dos surtos

• Veículo (alimento): 34,4%

• Local de ocorrência: 26,5%

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

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Ca

so

s

Su

rto

s

Anos

Surtos DTA. Série histórica de surtos e casos. Brasil, 2000-2011*

Surtos Casos

Identificação da causa do surto alimentar.

Brasil, 2000-2011*

• Bactérias

• Vírus

• Parasitas

•Químicos

• Ignorado

• Inconsistência

• Inconclusivo

3.927 surtos

4.736 surtos

8.663 surtos

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

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dos

Agente Etiológico

Agentes etiológicos identificados por surto. Brasil, 2000-2011*

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

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Inconsistência Inconclusivo Ignorado Total de agentes identificados

Resultados encontrados quanto ao agente etiológico do surto. Brasil. 2000-2011*

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

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Relação de alimentos envolvidos nos surtos alimentares. Brasil, 2000-2011*

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Ignorado Inconsistência Inconclusivo Total de alimentos identificados

Resultados encontrados quanto ao alimento

causador do surto. Brasil. 2000-2011*

Fonte: UHA/CGDT/DEVEP/SVS/MS *Dados sujeitos a alterações.

Distribuição dos surtos conforme região. Brasil, 2000 a 2011*

Região Sul

Região Sudeste

Região Centro-Oeste

Região Nordeste

Região Norte

Modo de transmissão das DTA

• Pela ingestão de alimentos e/ou água contaminados

Modo de contaminação

• Pode ocorrer em toda cadeia alimentar

Produção primária Consumo

Microrganismo onde encontramos?

Pessoas com

falta de higiene

pessoal

Lugares com falta de

higiene

Falta de higiene

nos utensílios e

equipamentos

Falta de cuidados

na preparação e

na distribuição

Modo de contaminação dos alimentos

MÃOS SUJAS OU COM FERIMENTOS

MOSCAS

ÁGUA

FALTA DE HIGIENE EQUIPAMENTOS

BARATAS

UTENSÍLIOS

FORMIGAS

Apresentação clínica

• Gastrointestinal

• Náuseas, vômitos, cólicas

• Diarréia (com ou sem sangue), febre

• Outros sistemas

• Neurológico (Botulismo, Síndrome de Guillain-Barré)

• Renal (Estreptococose, SHU)

• Reprodutivo (Brucelose, Toxoplasmose)

Apresentação clínica das DTA

Infecção: Ingestão de microrganismos patogênicos que se

multiplicam no intestino.

(Ex: . Brucella spp, Salmonella spp, C. jejuni)

Intoxicação: Ingestão de toxina presente no alimento

(Ex: Staphylococcus aureus, C. botulinum, B. cereus - emética)

Toxinfecção: Ingestão de alimento com microrganismos

patogênicos, que produzirá toxinas no intestino

(Ex: V. cholerae, C. perfringens, E. coli O157:H7, B. cereus -

diarréica)

Aspectos epidemiológicos

• Distribuição geográfica;

• morbidade, mortalidade e letalidade;

• modo de transmissão;

• modo de contaminação;

• PI;

• suscetibilidade e resistência;

• agente etiológico mais comuns.

Notificação (Portaria 104 – SVS/MS, 25/01/2011

• Mais de 200 tipos

• Notificação compulsória

• Individual* (caso suspeito de)

• Botulismo - DNCI

• Cólera - DNCI

• Febre tifóide

• Esquistossomose (em área não endêmica)

• Doença de Creutzfeldt – Jacob

• Surto ou agregação de casos ou de óbitos por:

- agravos inusitados

- alteração do P.E

* Lista estadual e municipal pode ter outros agravos

Por que investigar um surto de DTA?

1. Coletar informações básicas para controle do surto

2. Diagnosticar a doença e identificar o agente etiológico.

3. Identificar os fatores de risco associados.

4. Propor medidas de intervenção, prevenção, controle.

5. Analisar a distribuição da DTA na população de risco;

6. Divulgar os resultados às áreas envolvidas e população.

Por que investigar um surto de DTA?

Conseqüências dos surtos DTA

• Muitos casos, seqüelas e óbitos

• Prejuízo ao comércio e turismo

• Perdas econômicas

• Desemprego

• Conflitos

• Disseminação de doenças

Investigação Epidemiológica

• Exercida pelos serviços que compõem o sistema

VE-DTA

• Responsabilidade do órgão municipal de saúde

• Município pode solicitar apoio à SES

• SES pode solicitar apoio a SVS/MS

Sistema de Vigilância das DTA

Conhecimento do surto pela Secretaria Municipal

de Saúde

• Formal

• Informal

Notificação aos órgãos hierárquicos superiores por

telefone, e-mail ou fax

SMS digita no SINAN-NET a ficha de notificação

Investigação de surtos integrada no município*

Vigilância Vigilância Laboratório

Sanitária Epidemiológica Saúde Pública

Relatório final

Digitado no SINAN-NET pela SMS

SES – análise de consistência

Ministério*Em alguns surtos, também participam a vigilância ambiental, assistência e outros

10 passos da investigação de um surto

1. Determinar a existência de um surto

2. Confirmar diagnóstico

3. Compor uma equipe

4. Implementar medidas de controle imediatas

5. Desenvolver definição, identificar e contar os casos

6. Gerar hipótese

7. Testar hipótese

8. Analisar dados de tempo, lugar e pessoa

9. Implementar medidas de prevenção e controle

10. Comunicar os resultados e avaliar impacto

Conhecimento do surto

• Formal:

Vigilância epidemiológica

Vigilância sanitária

Laboratório

1. Determinar a existência de um surto

Informal

Denúncias

População

Comerciantes (concorrentes)

Empresas

Conhecimento do surto

• Imprensa

Slide de Erica Tatto

1. Determinar a existência de um surto

• Certificar-se da veracidade do surto

Verdadeiro ou denúncia falsa

• Suspeitar de surto quando:

Vários casos ligados por evento comum

Casos atendidos semelhantes quanto:

- Sintomas predominantes

- Data de início dos sintomas

- Alimentos em comum (até 72 horas antes sintomas)

DTA rara (local e período)

1. Determinar a existência de um surto

• SMS (VE ou VISA)

Preencher formulário 1 (ao lado do telefone)

Enviar por fax, e-mail para a Regional

Ou ligar e passar as informações

Formulário 1

Fluxo de notificação de surtos por e-mail/telefone e

atualização das atividades feitas pelas equipes até o

encerramento do surto

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fera

Mu

nic

ipa

l

LACEN

VE SMS VISA SMS

VISA SESVE SES

ANVISA

GGALI

SVS

UHA

SVS

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CIEVS

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l

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era

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*MAPA e SEAP (Alimento de origem animal e toxinas em bivalves)

*

2. Análise preliminar

• Definir as caracteristicas gerais do surto:

Casos devem ter quadro clínico semelhante e/ou;

Ligados epidemiologicamente a casos confirmados por

laboratório;

Confirmar o diagnóstico através do laboratório

• Amostras clínicas e bromatológicas (água e alimentos)

Não esperar resultados do laboratório para iniciar a

investigação

3. Compor uma equipe

• Equipe mínima

Vigilância epidemiológica (coordena VE-DTA)

Vigilância sanitária

Laboratório

• Dependendo da situação

Vigilância ambiental

Assistência

Agricultura

• Local, regional, nacional ou internacional

Outras áreas

3. Compor uma equipe

• Planejamento inicial

Tempo muito curto (~1 hora)

Convidar áreas para reunião de emergência

• Reunião de planejamento

Equipe disponível e capacitada

Definir líder da investigação e de cada área

Atividades necessárias

Atribuições de responsabilidades de cada membro

Prazos

Objetivo da reunião de planejamento

Compartilhar e discutir toda informação

disponível;

Verificar disponibilidade imediata de recursos

para investigação:

• Veículos, combustível, diárias,

• Formulários,

• Equipe, materiais para coleta e transporte de

amostras

Objetivo da reunião de planejamento

Definir com Lacen: número de amostras e horário;

Divisão das funções;

Necessidade do apoio a outros níveis?

Quando não houver pessoal suficiente ou

adequadamente preparado para a investigação

Definir o porta voz;

Data das próximas reuniões

• Periódicas durante o surto

Registrar o surto no SINAN-NET

– Usar ficha de notificação de surto (geral)

Digitando somente o “%”, aparecem todas as DNC

Digitando “SIN + %”, aparecem somente as síndromes

4. Medidas de prevenção e controle imediatas

Objetivo: Interromper a propagação do surto.

Como?

Evitar a circulação do alimento suspeito;

Orientar quanto a mudança no processo de produção;

Busca ativa de outros casos;

Manter informada as UBS e demais serviços;

Orientar e repassar as informações ao público;

5. Identificar e contar os casos

• Objetivo

Identificar o maior número possível de casos

• Surtos

Surtos “fechados”

Surtos “abertos”

Surtos fechados

Clássicos

Casos ligados por um evento com alimento contaminado

Relativamente fácil encontrar os casos

Lista de expostos para iniciar as entrevistas

Lista dos alimentos

Ex: casamento, aniversário, congressos, cursos

Surtos fechados

• Festa de casamento

Surtos fechados

• Festa de casamento

Surtos fechados

• Festa de casamento

Algumas horas

depois

Surtos fechados

• Festa de casamento

– Casos ligados por alimento em comum

Surtos abertos

Alimento comum

• Vendidos em restaurantes, ambulantes etc

• Industrializado com ampla distribuição

Casos dispersos, atendidos em vários lugares

Não sabem que fazem parte de um surto

Áreas

• Difícil identificar e notificar o surto

Novo panorama

AV. GERALDO CARDOSO CAMPOS

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Surtos abertos

Um local

–Restaurante

–Ambulante

Alimento contaminado

Consumidores sem

ligação

AV. GERALDO CARDOSO CAMPOS

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Surtos abertos

• Um local

– Restaurante

– Ambulante

• Alimento contaminado

• Consumidores sem

ligação

Horas depois

Casos dispersos

Surtos abertos

Alimento mesmo lote

Vendido em locais diferentes

Surtos abertos

• Alimentos mesmo lote

• Vendido em locais diferentes

Casos dispersos

Poucos por Estado

Surtos abertos

• Alimentos mesmo lote

• Vendido em locais diferentes

• Casos dispersos

• Poucos por Estado

Detecção depende:

– Exames laboratoriais

– Base de dados atualizada (ex. PulseNet)

– Equipe atenta

6. Gerar hipótese

Explicar o problema;

Deve abordar a origem do surto e o modo de

transmissão;

Hipótese deve ser consistente com

fatos, conhecimento científico e análises.

6. Gerar hipótese

Vigilância

epidemiológicaVigilância sanitária

Alimentos e/ou

bebidas que

veicularam o agente

etiológico

Modo como o alimento

e/ou bebida foram

contaminados

7. Testar a hipótese

Vigilância epidemiológica

Estudo Descritivo

Estudo Analítico

Resultados de laboratório

Estudo Descritivo

Entrevistar doentes e não doentes

Dados de identificação

Dados demográficos (Ex: endereço)

Data e hora da ingestão da refeição

Data e hora do início dos sintomas

Sinais, sintomas, hospitalização, óbito

Alimentos ingeridos (fatores de risco)

Informações sobre tratamento e coleta de

amostras

Estudo descritivo

Formulário 2 – Inquérito coletivo

Estudo descritivo

• Caracterização das pessoas afetadas

Descrever o grupo afetado

Preparar lista de casos

– Para observar ligação entre eles

Idade

– Média e mediana

Sexo

– Proporção

Estudo descritivo

Pessoa:

• Data e hora refeição e início sintomas:

Período de incubação

• Mediano, mínimo, máximo

• Hipótese de agente etiológico

Estudo descritivo

• Sinais e sintomas:

Proporção

Hipótese do agente etiológico

Direciona melhor tratamento

Taxa de hospitalização (gravidade)

Estudo descritivo

Alimentos:

Proporção

Taxa de ataque do surto (magnitude)

Taxa de ataque entre expostos e não

expostos

Estudo descritivo

Tempo: curva epidêmica temporal

Ajudará a responder:

Quando a pessoa foi exposta;

Qual o período de incubação;

Tipo de exposição

0

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mero

de c

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início*Caso de shiguelose por macarrão

Estudo descritivo

Curva epidêmica

Distribuição de casos por data de início de sintomas

Gráfico do tipo histograma

Intervalos de tempo

• Horas, dias, semanas, meses, ano

Estudo descritivo

0123456789

1011

12h

14h

16h

18h

20h

22h

24h

Horário do início dos sintomas

Nú

me

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as

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dia

rré

ia

Fonte Comum

Estudo descritivo

Fonte Comum Contínua

Estudo descritivo

Fonte Comum Intermitente

Março Abril

Estudo descritivo

• Indicar os riscos que as pessoas estão expostas

• Acompanhar a disseminação do agravo

• Fornecer subsídios para explicações causais

• Definir prioridades de intervenção

• Avaliar o impacto das intervenções

Estudo descritivo:

Tempo: distribuição espacial

Estudo descritivo

País, Estado e Municípios com o agravo

Lugar (Onde)

Estado do Acre

Brasil América do Sul

Municipio de Rio Branco:

População (2005): 305.730 habitantes

Distribuição de Gastroenterite Aguda, Rio Branco,

Acre, Brasil - 2005.

Serro

Sabinópolis

Guanhães

Senhora do PortoCampos, 2009

Estudo descritivo

Mapa elaborado por John Snow

Estudo descritivo

Vigilância Sanitária

Inspeção sanitária dos locais envolvidos

Entrevistar responsável (festa, restaurante, buffett)

Obter lista de participantes e dos alimentos servidos

Estudo descritivo

Vigilância Sanitária

• Preparar fluxograma de produção de cada

alimento

Descrever quanto ao modo de preparo

Ingredientes necessários

Origem de cada ingrediente

Descrever tempo e temperatura de cada etapa

Identificar pontos críticos

Estudo descritivo

• Entrevistar todos manipuladores e identificar

lesões

• Indicar coleta de amostras clínicas

• Orientar exame de manipuladores

• Adotar medidas de intervenção e controle

Coleta de amostras

Clínica: coprocultura

pesquisa viral e parasitológica

Bromatológica

Coletar, acondicionar e transportar amostras biológicas conforme orientações do LACEN

Mandar as fichas

Combinar com o laboratório

• Número de amostras

• Dia e horário da chegada

Conhecer

• Patógenos pesquisados no LACEN e os

encaminhados para LRN

• Prazos necessários para os resultados

Estudo Analítico

• Estudo de Coorte (mais comum)

Surtos pequenos

População definida

Fácil de ser encontrada

Inquérito coletivo - ideal entrevistar 100% expostos

80%

Epidemiologia Analítica

• Estudo de caso-controle

Surtos com muitos casos

Com população difícil de ser encontrada

Dar respostas rápidas

Epidemiologia Analítica

8. Análise dos dados

• Descrever os dados coletados por:

Pessoa - Quem foi afetado?

Tempo - Quando foram afetados?

Lugar - Onde foram afetados?

Como?

Por quê?

Epidemiologia

DescritivaEpidemiologia Analítica e

Inspeção Sanitária

Epidemiologia Analítica

Dado, informação e conhecimento

Ex.: Coeficiente de morbidade

Dado

Informação

Conhecimento

InvestigaçãoAção

Ex.: Casos de uma doença

Inter-relacionamento das

informações orientam direção

das ações e pesquisas

Obtido por observação,

contagem ou mensuração

Derivada do

processamento dos dados

(agregado ou estatístico)

Ex.: Determinação dos fatores de

risco para adoecer

9. Implementação de medidas preventivas

• Eliminar a fonte

Recolher o produto do mercado

Orientar e esclarecer a população

• Longo prazo

Modificar procedimentos de cultivo, transporte

e/ou processamento de alimentos para reduzir

riscos de contaminação

10. Comunicar resultados e avaliar

Consolidar os dados

Analisar

Concluir

Encerrar o surto com outras áreas

Preencher ficha investigação de surto de DTA do

SINAN

10 passos da investigação de um surto

1. Determinar a existência de um surto

2. Confirmar diagnóstico

3. Compor uma equipe

4. Implementar medidas de controle imediatas

5. Desenvolver definição e contar os casos

6. Analisar dados de tempo, lugar e pessoa

7. Gerar hipótese

8. Testar hipótese

9. Implementar medidas de prevenção e controle

10. Comunicar os resultados e avaliar impacto

“ Sozinho! Você está mal

acompanhado”

Douglas Hatch

11. Trabalhar em equipe