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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Anestesia Venosa Total para Sedação

Elaboração Final: 27 de janeiro de 2009

Participantes: Albuquerque MAC, Auler Júnior JOC, Bagatini A,Sales PCA, Santos EJA, Simoni RF, Vianna PTG


2 Anestesia Venosa Total para Sedação

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram realizadas múltiplas buscas na base de dados PubMed para identificaçãode artigos com melhor desenho metodológico, seguidas de avaliação críticade seu conteúdo e classificação de acordo com a força da evidência. Deacordo com as normas do Oxford Centre for Evidence Based Medicine, deu-se preferência às revisões sistemáticas da literatura e ensaios clínicosrandomizados. As buscas foram realizadas entre agosto de 2007 e abril de2008. Para as buscas no PubMed, foram utilizadas diferentes combinaçõesde termos abertos (random*; anesthetics; anaesthesia; anesthesia; intravenous;parenteral; venous; inhalation; inhalatory; sedation; ketamine; clonidine;meperidine; midazolam; dexmedetomidine; etomidate e propofol) e termosdo vocabulário controlado (“Anesthesia, Intravenous”[MeSH]; “Anesthesia,Inhalation”[MeSH]; “Propofol”[MeSH]; “Benzodiazepines”[MeSH]; “Cloni-dine”[MeSH]; “Dexmedetomidine”[MeSH]; “Ketamine” MeSH]; “Eto-midate”[MeSH]; “Ambulatory Surgical Procedures”[MeSH]; e “RandomizedControlled Trial”[Publication Type]). Dependendo do procedimento avaliado,termos específicos foram combinados para a busca (“Radiology, Inter-ventional”[MeSH]; “Radiography, Interventional”[MeSH]; “Urogra-phy”[MeSH]; “Diagnostic Imaging”[MeSH]; “Tomography”[MeSH];“Magnetic Resonance Imaging”[MeSH]; “Orthopedics”[MeSH]; “OrthopedicProcedures”[MeSH]; “Colonoscopy”[MeSH]; “Endoscopy, Gastrointes-tinal”[MeSH] e “Endoscopy, Digestive System”[MeSH]). Foram selecionadosos estudos que compararam diferentes classes de drogas venosas e anestésicosvoláteis em pacientes submetidos a procedimento ou exame diagnóstico comuso de sedação.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Avaliar as vantagens e as desvantagens da anestesia venosa total (AVT)em relação à anestesia inalatória e/ou balanceada (AI) com a finalidadede sedação do paciente.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboraçãodesta diretriz estão detalhados na página 8.

3Anestesia Venosa Total para Sedação


INTRODUÇÃO

A anestesia venosa total (AVT) é uma técnica de anestesiageral que utiliza fármacos administrados unicamente por viaendovenosa. Ela se distingue da anestesia inalatória e/ou balanceada(AI) pela ausência total de qualquer agente inalatório, inclusivede óxido nitroso1(D). A popularização da AVT vem ocorrendo,em parte, devido ao desenvolvimento de fármacos modernos compropriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas que permitemsua utilização em infusão contínua. Além disso, novos conceitosde modelos farmacocinéticos compartimentais e o desenvolvimentode sistemas computadorizados para administração das drogasfacilitaram o controle infusional desses anestésicos.

Dentre os fármacos usados em AVT, destacam-se o propofol eos opióides sintéticos de ação curta, como o remifentanil. Emadultos, a indução anestésica com propofol é mais rápida que aindução inalatória, mesmo quando são usados agentes voláteiscom baixos coeficientes de partição sangue-gás2(B). O remifentanilé um agonista opióide sintético estruturalmente relacionado aofentanil, mas é ímpar entre os opióides devido à presença de ligaçãoéster. Este fato o torna suscetível à rápida hidrólise pelas esterasesinespecíficas presentes no sangue e nos tecidos. O remifentanil éo primeiro opióide de ação ultracurta para uso como complementoà anestesia geral, venosa ou inalatória2(B).

Atualmente, é possível controlar de maneira rápida e precisa ainfusão dos fármacos, e promover uma indução anestésica suave,com manutenção confiável e controlável durante a cirurgia, e umdespertar curto e previsível. Essa possibilidade pode ser vantajosafrente ao contexto médico atual de promover, cada vez mais, umserviço de saúde consciencioso, o qual aponta em direção dodesenvolvimento e aperfeiçoamento de procedimentos menosinvasivos associados à recuperação anestésica mais rápida dopaciente e ao menor tempo de internação.

SEDAÇÃO

A sedação é um método controlado para reduzir o nível deconsciência. Existem vários níveis de sedação, variando de leve



até a anestesia geral, que se distinguem entresi pela capacidade do paciente em manterreflexos protetores e vias aéreas patentes. Comonão existem limites precisos separando osdiferentes níveis de sedação, o paciente podetransitar rapidamente para níveis maisprofundos de sedação. Por isso, o profissionaldeve estar capacitado para manejar todos essesníveis, inclusive de anestesia geral, mesmo quea intenção inicial tenha sido apenas a sedaçãoleve.

Muitos procedimentos e exames médicos sãoinvasivos, dolorosos ou trazem desconforto eansiedade aos pacientes. A sedação é um métodoutilizado para alívio da dor e manejo do paciente,aumentando as chances de sucesso técnico doprocedimento. No entanto, diferentes drogasestão disponíveis no mercado, e a escolha pordeterminado fármaco deve ser feita com baseno conhecimento de critérios de segurança eeficácia.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Os procedimentos endoscópicos do aparelhodigestivo são comumente realizados comsedação, para conforto do paciente, redução dasrespostas hemodinâmicas e facilitação técnicado exame. Contudo, a sedação pode predisporao desenvolvimento de hipoxia3(C). Clas-sicamente, os benzodiazepínicos (em especial omidazolam) foram utilizados associados ou nãoaos opióides (principalmente a meperidina nasedação para realização dos diferentesprocedimentos endoscópicos). Com a introduçãodo propofol, e diante de suas característicasfarmacocinéticas associadas a rápido início deação, término de efeito e fácil titulação,inúmeros trabalhos avaliaram seu uso emcomparação à técnica tradicional4(A). Essas

características estão associadas à popularizaçãocrescente do seu uso em procedimentosendoscópicos5(A).

Em estudo concluiu-se que o uso de propofolpromoveu sedação de qualidade superior à domidazolam para realização de examesendoscópicos6(A). Em avaliação cega, ospacientes sedados com propofol apresentarammenor tempo de recuperação (14 ± 9 minutosversus 25 ± 8 minutos, p<0,01), melhorqualidade da recuperação (8,7 ± 1,3 versus 6,3± 1,1 pontos, p<0,01) e capacidadepsicomotora para dirigir mais precoce (p<0,01)do que aqueles que receberam associação demidazolam e meperidina7(A).

Em pacientes submetidos a ultrassonografiaendoscópica, o propofol foi comparado àassociação de midazolam e meperidina. Opropofol demonstrou início da sedação maisrápido (3,9 versus 8,0 minutos; p<0,001) emenor tempo de recuperação (18,6 versus 70,5minutos; p<0,001). Os pacientes queutilizaram esse medicamento demonstrarammaior taxa de capacidade de passar da camapara maca ao final do exame (71,1% versus29,7%; p<0,001) e adquiriram condições dealta mais precocemente (76,3% versus 8% e100% versus 16,2%, aos 15 e 30 minutos,respectivamente; p<0,001)7(A). Não foiobser vada diferença estatisticamentesignificativa em relação à incidência dedepressão respiratória (saturação O2 < 90%),nem de variáveis hemodinâmicas.

Um estudo randomizado avaliou a açãosinérgica do midazolam combinado com opropofol, em comparação com o propofolisolado, durante a endoscopia digestiva alta. Aassociação com o midazolam reduziu o



consumo de propofol necessário para sedaçãosatisfatória, porém comprometeu a recuperaçãodos pacientes submetidos à endoscopia digestivaalta. Os pacientes que receberam apenaspropofol tiveram tempo médio para recuperaçãoanestésica de 19 ± 7 minutos e escore derecuperação pós-anestésica de 8,0 ± 1,1minutos, enquanto os pacientes que receberama combinação de midazolam e propofoldemoraram 25 ± 8 minutos em média pararecuperação, com escore de 7,3 ± 1,2 (p<0,05e p<0,001, respectivamente). A qualidade eeficácia da sedação foram similares nas duastécnicas8(A).

Outro estudo comparou o uso de infusãoalvo-controlada de propofol e a associaçãomidazolam e propofol na sedação de pacientessubmetidos à ultrassonografia endoscópica. Opropofol em infusão alvo-controlada sedemonstrou eficaz e seguro, não ocorrendodepressão respiratória clinicamente significativa.A associação de pequenas doses de midazolam(0,02 mg/kg) não reduziu o consumo global depropofol e não comprometeu a eficácia dasedação, nem o tempo e a qualidade darecuperação9(A).

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA

ENDOSCÓPICA

A colangiopancreatografia retrógradaendoscópica (CPRE) é um procedimentocomplexo que exige sedação adequada. Algunsestudos demonstraram que o propofol foisuperior ao midazolam durante a CPRE,promovendo melhor sedação (97,5% versus80%; p<0,01)10(A), recuperação mais rápida(p<0,01)4,10,11(A), melhor satisfação do paciente(p<0,05) e do endoscopista (p<0,01)10(A), emelhor colaboração do paciente4,11(A). Não

houve diferenças entre as técnicas com relaçãoà estabilidade hemodinâmica, depressãorespiratória, ou incidência de hipoxia (saturaçãode O2 < 90%)4,11(A).

Com resultados semelhantes aos observadospara ultrassonografia endoscópica, a sedaçãocom propofol foi superior à associação demidazolam e meperidina para realização deCPRE, propiciando início e término de efeitomais rápidos e consistentes, além de condiçãode alta mais precoce7(A). Da mesma maneira, aassociação de propofol com midazolam reduziuo consumo total de propofol, mantendo similaresos escores de cooperação e tolerância ao exame.Contudo, a associação das drogas levou a maiortempo de recuperação. Pacientes que receberama combinação de drogas apresentaram maiorredução dos níveis de pressão arterial sistólica ediastólica (21 ± 11% e 13 ± 7%, respec-tivamente) quando comparados a pacientes quereceberam apenas propofol (15 ± 9% e 9 ±4%, respectivamente; p<0,05)8(A).

A eficácia e a segurança do propofol empacientes geriátricos (> 80 anos), comcomorbidades importantes e submetidos àCPRE, foram avaliadas. Nesses pacientes de altorisco, a sedação com propofol mostrou-sesuperior àquela feita com a associação demidazolam e meperidina, propiciando melhorcooperação (p<0,01), tempo de recuperação (22± 7 minutos versus 31± 8 minutos; p<0,01)e escore de recuperação (8,3 ± 1,2 versus 6,1± 1,1; p<0,01)12(A). Apesar de não haverdiferenças quanto a variáveis hemodinâmicas edepressão respiratória durante o exame, noperíodo de recuperação, a associação midazolam/meperidina demonstrou maior potencial paracausar hipoxia (saturação O2 < 90%) do que opropofol12(A).



COLONOSCOPIA

Da mesma forma que na endoscopiadigestiva alta, a sedação na colonoscopia temsido empregada com objetivo de minimizardesconforto do paciente e facilitar a realizaçãodo exame. Diferentes drogas e combinações deanestésicos têm sido avaliadas. Alguns estudossugerem que a sedação com propofol, associadaou não a pequenas doses de midazolam (2 a 3mg), é superior à sedação com midazolamassociada a opióides (meperidina, fentanil ounalbufina)13 -16(A).

Pacientes que receberam apenas propofolapresentaram sedação mais rápida e profunda(2,1 minutos versus 7,0 minutos; p<0,0001),além de apresentarem despertar, recuperaçãoplena (14,4 versus 33,0 minutos; p<0,0001)e alta hospitalar (40,5 versus 71,1 minutos;p<0,0001) significativamente mais precoces doque os pacientes que receberam associações combenzodiazepínicos ou opiáceos. O grupo dopropofol apresentou melhor resposta aos testespsicométricos e de satisfação global (p<0,05),sem diferença clinicamente significativa emrelação às variáveis hemodinâmicas e depressãorespiratória13,14(A).

A comparação de propofol associado amidazolam versus midazolam associado analbufina demonstrou diferença importante notempo de recuperação e alta (17 minutos versus93 minutos; p<0,001) a favor do uso depropofol. A sedação sinérgica também tornou oprocedimento confortável para maior númerode pacientes (81% versus 50%), apesar de menortaxa de amnésia completa. A qualidade dasedação do ponto de vista do endoscopista e osparâmetros cardiorrespiratórios foram similaresentre as técnicas15(A).

Porém, outros estudos trazem resultadoscontroversos. Em estudo randomizado,demonstra-se que os pacientes que receberamsedação apenas com propofol receberam tambémmaiores doses globais dessa droga, apresentandotambém sedação mais profunda em comparaçãocom pacientes que receberam a associação defentanil/propofol, midazolam/propofol oumidazolam/fentanil/propofol17(A). Apesar dautilização de propofol proporcionar sedação maisrápida (p<0,0002) e profunda (p<0,001) emenor manifestação álgica (p<0,002), elarepresentou maior tempo para recuperação(p<0,001) e para alta hospitalar (p<0,01) emrelação às três associações. Foi demonstrado,ainda, que o remifentanil também possuialgumas vantagens em relação ao propofol. Oremifentanil proporcionou melhor analgesia,menor desconforto e despertar mais rápido doque a sedação com propofol18(A). Por outro lado,o propofol proporcionou melhor qualidade desedação e amnésia, e menor incidência de náuseae vômito18(A).

A sedação na colonoscopia foi avaliada,utilizando-se a associação de sevoflurano comóxido nitroso a 67% ou a combinação demidazolam, fentanil e propofol. As duas técnicasapresentaram boa qualidade de sedação, poréma associação venosa apresentou despertar maisprecoce (2,2 minutos), enquanto que a técnicainalatória permitiu retorno mais rápido dafunção cognitiva, em 30 a 90 minutos19(A).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM PACIENTES

PEDIÁTRICOS

A ressonância magnética é um exameindolor, que possui duração média variando entre30 e 90 minutos para realização completa e que,em algumas circunstâncias, pode requerer



movimentação do paciente. Assim, os principaisobjetivos da sedação durante esse exame seriampromover imobilidade, segurança e conforto aopaciente da faixa etária pediátrica enquanto érealizado um exame diagnóstico de boaqualidade. A escolha da técnica anestésicadepende de vários fatores próprios do paciente eda duração do exame. Técnicas que podem serutilizadas incluem a ansiólise, a AVT e a AI. AAI é a mais utilizada para este procedimento,mas a AVT se constitui numa boa alternativa.

Em estudo randomizado, foram comparadossedação profunda induzida por anestesia compropofol ou com associação de pentobarbital,midazolam e fentanil. A sedação de pacientespediátricos com propofol demonstrou menortempo para indução (9 ± 4 minutos versus17 ± 6 minutos; p<0,01), tempo pararecuperação (17 ± 8 minutos versus 34 ± 19minutos; p<0,01), tempo total de sedação etempo para alcançar o status funcional basal doque a sedação com midazolam/pentobarbital/fentanil20(A).

No entanto, estudo demonstrou que apesardo propofol proporcionar menores tempos deindução (4 ± 1,9 minutos versus 11 ± 4minutos; p<0,01), despertar (18 ± 4,72 versus27 ± 19 minutos; p<0,05) e alta (27 ± 6,5versus 39 ± 24,3 minutos; p<0,05) quandocomparado à sedação com dexmedetomidina,seu uso foi associado com maior incidênciade hipotensão arterial (pressão arterial média de67 ± 5,9 mmHg versus 74 ± 9,3 mmHg;p<0,05) e depressão respiratória (frequênciarespiratória de 20 ± 4 movimentos/minutoversus 24 ± 3,2 movimentos/minuto;p<0,05)21(A). Ressaltamos que a dose depropofol utilizada nesse estudo pode terinfluenciado a maior incidência de depressão

respiratória. Nesse caso, foi utilizada dose deindução, considerada alta, ao final doprocedimento.

O uso de cetamina antes da indução compropofol preserva a estabilidade hemodinâ-mica, sem alterar a duração e a qualidade darecuperação22(A).

PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS

A desinsuflação do manguito pneumáticoapós procedimento ortopédico produz a liberaçãode radicais livres, relacionados comaparecimento de lesão de isquemia-reperfusão.

Pacientes submetidos à cirurgia de joelho sobanestesia intratecal receberam sedação compropofol ou midazolam. Após tempo médio deisquemia de 70 minutos, a produção de radicaislivres aumentou significativamente nos 5 e 20minutos de reperfusão no grupo do midazolam,mas não no grupo do propofol23(A).

Os efeitos da anestesia com propofol ousevoflurano na produção de radicais livres deoxigênio durante a artroplastia de joelho tambémforam avaliados, onde os níveis de MDAreduziram significativamente 30 minutos apósa retirada do torniquete no grupo do propofol.No grupo do sevoflurano, ocorreu elevação dosníveis de MDA no mesmo período24(A). Assim,podemos concluir que a infusão de propofolcorrelaciona-se com menores níveis plasmáticosde radicais livres de oxigênio após isquemia,quando comparada ao uso de midazolam ousevoflurano23,24(A).

Nos atendimentos de urgência, pacientes quenecessitam de procedimentos de redução defraturas e deslocamentos se beneficiam de uma



sedação adequada. O nível de sedação e depressãorespiratória associados ao uso de propofol oumetohexital em ambiente de pronto-socorro foiavaliado, e conclui-se que as duas técnicas podemser consideradas de igual eficácia, promovendosedação segura e hemodinamicamente estável,com incidência equivalente de depressãorespiratória25(A).

Pacientes idosos podem apresentar respostasdiferentes aos anestésicos. A sedação compropofol proporcionou tempo de despertar etempo de recuperação precoce (abertura ocularsob comando) semelhantes entre pacientesgeriátricos de 65 a 85 anos, ou jovens (20 a 50anos), durante raquianestesia para proce-dimentos ortopédicos. Contudo, o tempo pararecuperação psicomotora dos pacientesgeriátricos foi significativamente maior, quandocomparado ao dos pacientes jovens, comnormalização das funções somente após 120minutos26(A).

SÍNTESE DA EVIDÊNCIA

Para sedação em procedimentos endos-cópicos, o propofol é eficaz e seguro e, portanto,o fármaco recomendado nestas condiçõesclínicas. Cuidados maiores são necessários empacientes com idade superior a 80 anos, que

podem ser mais susceptíveis a hipoxia. Nasedação de crianças para ressonânciamagnética, o propofol se mostrou superior àassociação de pentobarbital, midazolam efentanil, ou à dexmedetomidina quanto aotempo de indução e recuperação. Para arealização da ressonância magnética, acetamina pode ser associada ao propofol semapresentar efeitos hemodinâmicos importantesou interferência na qualidade de recuperação.Desse modo, é uma alternativa válida ao usoda AI. Em procedimentos ortopédicos quenecessitam de isquemia, a sedação compropofol promoveu menor liberação de radicaislivres de oxigênio, resultando em menoragressão à célula submetida ao processo deisquemia-reperfusão. A redução de fraturas eluxações também pode ser realizada de formaeficaz e segura com propofol, contudo, esseanestésico deve ser usado com cautela empacientes idosos.

CONFLITO DE INTERESSE

Albuquerque MAC, Auler Júnior JOC,Bagatini A, Sales PCA, Santos EJA, SimoniRF, Vianna PTG são membros do AdvisoryBoard da AstraZeneca do Brasil Ltda. eparticiparam do Curso Projeto Diretrizes daAMB a convite da AstraZeneca.



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