Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(4):360-366

Monitorizao hemodinmica em unidade de terapia intensiva: uma perspectiva do Brasil

ARTIGO ORIGINAL

INTRODUO

A monitorizao hemodinmica (MH) um importante elemento do cui-dado com o paciente gravemente enfermo. O conhecimento da funo cardio-vascular, o seguimento das intervenes teraputicas e a necessidade de diagns-tico diferencial tornam as tcnicas de MH um componente fundamental para o desfecho desses pacientes.

Fernando Suparregui Dias1, Ederlon Alves de Carvalho Rezende2, Ciro Leite Mendes3, Joo Manoel Silva Jr3, Joel Lyra Sanches2

1. Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Pompia - Caxias do Sul (RS), Brasil.2. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira - So Paulo (SP), Brasil.3. Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Hospital Universitrio, Universidade Federal da Paraba - Campus I - Joo Pessoa (PB), Brasil.

Objetivo: No Brasil, no h dados sobre as preferncias do intensivista em relao aos mtodos de monitorizao hemodinmica. Este estudo procurou identificar os mtodos utilizados por intensivistas nacionais, as variveis he-modinmicas por eles consideradas importantes, as diferenas regionais, as razes para escolha de um determinado mtodo, o emprego de protocolos e trei-namento continuado.

Mtodos: Intensivistas nacionais foram convidados a responder um ques-tionrio em formato eletrnico durante trs eventos de medicina intensiva e, posteriormente, por meio do portal da Associao de Medicina Intensiva Bra-sileira, entre maro e outubro de 2009. Foram pesquisados dados demogrficos e aspectos relacionados s preferncias do entrevistado em relao monitori-zao hemodinmica.

Resultados: Responderam ao ques-tionrio 211 profissionais. Nos hospitais privados, foi evidenciada maior dispo-nibilidade de recursos de monitorizao hemodinmica do que nas instituies pblicas. O cateter de artria pulmonar foi considerado o mais fidedigno por 56,9%, seguido do ecocardiograma, com

Conflitos de interesse: Nenhum.

Submetido em 28 de agosto de 2014Aceito em 22 de setembro de 2014

Autor correspondente:Fernando Suparregui DiasLinha de Cuidados Intensivos do Hospital PompiaAvenida Jlio de Castilhos, 2163 - CentroCEP: 95010-001 - Caxias do Sul (RS), BrasilE-mail: fsuparreguidias@gmail.com

Editor responsvel: Luciano Csar Pontes de Azevedo

Hemodynamic monitoring in the intensive care unit: a Brazilian perspective

RESUMO

Descritores: Monitoramento/fisiologia; Monitorizao fisiolgica; Cateterismo de Swan-Ganz; Ecocardiografia; Dbito cardaco; Questionrios; Brasil

22,3%. O dbito cardaco foi considera-do a varivel mais importante. Outras variveis tambm julgadas relevantes fo-ram dbito cardaco, saturao de oxig-nio venoso misto/saturao de oxignio venoso central, presso de ocluso da ar-tria pulmonar e volume diastlico final do ventrculo direito. O ecocardiograma foi apontado como o mtodo mais uti-lizado (64,5%), seguido pelo cateter de artria pulmonar (49,3%). Apenas me-tade dos entrevistados utilizava protoco-los de tratamento e 25% trabalhava com programas de educao continuada em monitorizao hemodinmica.

Concluso: A monitorizao hemo-dinmica mais disponvel nas unida-des de terapia intensiva de instituies privadas do Brasil. O ecocardiograma foi apontado como mtodo de monitoriza-o mais utilizado, porm o cateter de artria pulmonar permanece o mais con-fivel. A implantao de protocolos de tratamento e de programas de educao continuada em monitorizao hemodi-nmica no Brasil ainda insuficiente.

DOI: 10.5935/0103-507X.20140055

361 Dias FS, Rezende EA, Mendes CL, Silva Jr JM, Sanches JL

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Desde o incio dos anos 1970, com a introduo do cateter de artria pulmonar (CAP),(1) as variveis cardio-vasculares passaram a ser monitorizadas rotineiramente nas unidades de terapia intensiva (UTI). O CAP permite uma avaliao do estado hemodinmico com um refina-mento que no possvel somente por meios clnicos.(2-5) Por se tratar de uma tcnica de monitorizao, no tem propriedades teraputicas e, por ser invasiva, tem suscita-do um acalorado debate ao longo das ltimas dcadas,(6,7) em relao s suas eficincia e segurana. Esse debate fruto dos resultados de alguns estudos observacionais(8) e de subgrupos,(9) que levaram a reduo no uso dessa ferramenta.(10) A diminuio no uso do CAP coincidiu com o surgimento e a disseminao de outras tcnicas de MH menos invasivas, como a determinao do dbito car-daco (DC) por meio da anlise do contorno da onda de pulso arterial, da termodiluio transpulmonar, do ecocar-diograma, do Doppler, da reinalao de dixido de carbo-no (CO2) e da bioimpedncia e biorreactncia.

(11)

Entretanto, apesar de termos disponibilidade de vrias modalidades de MH, o conhecimento sobre como uti-liz-las e como interpretar as informaes por elas forne-cidas ainda carece de maior domnio pelos mdicos,(12-14) visto que h uma grande variabilidade nas tomadas de deciso com base nos parmetros delas derivados.(15,16)

Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de conhecer a realidade brasileira no que tange ao uso de dispositivos para MH, levando-se em conta as preferncias dos mdi-cos, as variveis utilizadas na MH, o quanto essa monito-rizao empregada nas UTI, as razes para escolha de um determinado mtodo, a existncia ou no de protocolos de manejo hemodinmico e treinamento continuado e potenciais diferenas regionais.

MTODOS

Durante trs eventos cientficos (II Congresso Lu-so-Brasileiro de Medicina Intensiva, ocorrido em 2010 em Pernambuco; XIV Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, que teve lugar em So Paulo em 2009, e IV Simpsio Internacional de Monitorizao em UTI, tam-bm ocorrido em So Paulo, em 2010) foi disponibilizado um formulrio eletrnico, o qual, no perodo de 6 meses (maro a outubro de 2009), tambm encontrou-se dis-ponvel para preenchimento no portal da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Foram convidados a participar do estudo mdicos presentes nesses eventos, intensivistas ou no especialistas em medicina intensiva. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico

Estadual (IAMSPE), sob nmero 760.253/14 e houve dispensa da obteno do termo de consentimento livre e esclarecido, por tratar-se de um estudo que no envolve pacientes ou intervenes.

Os seguintes dados demogrficos foram coletados: idade, gnero, tempo de formado, titulao em medicina intensiva, regio do pas (Norte, Nordeste, Sudeste, Cen-tro-Oeste e Sul), tipo de hospital (pblico ou privado) e o nmero de leitos da UTI onde trabalhava. As respostas foram armazenadas em um banco de dados criado exclusi-vamente para esse fim. A identidade dos entrevistados foi mantida em sigilo.

Foi questionado se a UTI onde trabalhava o entre-vistado tinha disponibilidade para avaliar presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM) por meio de linha arterial invasiva e se estavam disponveis no servio CAP, Doppler eosofgico, LiDCO, PiCCO, FloTrac/Vigileo e ecocardiograma. Alm disso, pergun-tou-se quantos pacientes tinham a PVC e presso arterial invasiva mensuradas por ms.

Com o objetivo de avaliar a importncia de cada um dos mtodos, foi perguntado qual deles era considerado o mais fidedigno. Para saber quais variveis eram mais va-lorizadas em um paciente com instabilidade hemodin-mica, foi perguntado que nota seria dada, pela ordem de importncia, variando entre 0 e 10. Para identificar quais os mtodos de monitorizao eram mais empregados, foi perguntado quais eram utilizados na UTI do entrevistado. A necessidade da MH e a maneira como ela era feita foram avaliadas pelas seguintes perguntas: (1) quantos pacientes ao ms tinham indicao para tal; (2) quantos pacientes eram submetidos MH; (3) se era usado um protocolo de MH; e (4) se havia um programa de treinamento e reci-clagem em MH.

A anlise estatstica constitui-se na descrio das carac-tersticas demogrficas dos includos no estudo. Os cen-tros de sade foram divididos em dois grupos (hospitais privados e pblicos) e comparados. Para a descrio das variveis categricas, foram calculadas as frequncias e as porcentagens. As variveis quantitativas foram descritas com o uso de medidas de tendncia central e de disperso (mdia e desvio padro).

A escolha do mtodo estatstico a ser empregado na avaliao de cada varivel foi baseada em seu padro de distribuio. As variveis categricas foram analisadas pelo teste qui-quadrado e as contnuas, com teste t de Student para distribuio normal. Valores de p

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RESULTADOS

As caractersticas demogrficas dos entrevistados, em nmero de 211, so apresentadas na tabela 1. Os entre-vistados foram divididos em dois grupos de acordo com a caracterstica de sua instituio: privadas (n=113) ou p-blicas (n=98). Entre esses dois grupos, no houve diferen-a com relao a idade, gnero, tempo de formado, regio geogrfica ou titulao em medicina intensiva. Houve pre-domnio das unidades com 10 a 20 leitos em comparao quelas com menos de 10 ou mais de 20 leitos.

Tabela 1 - Variveis demogrficas

VariveisHospital pblico

N=98Hospital privado

N=113Todos

N=211Valor de p

Idade 38,38,6 37,37,7 37,88,1 0,353

Gnero masculino 71,4 72,6 72,0 0,88

Tempo de formado 0,50

Menos de 5 anos 16,3 15,9 16,1

5-10 anos 24,5 31,0 28,0

10-20 anos 43,9 40,7 42,2

Mais de 20 anos 15,3 12,4 13,7

Regio 0,50

Sudeste 52,0 53,1 52,6

Nordeste 14,3 21,2 18,0

Sul 15,3 9,7 12,3

Centro-Oeste 11,2 11,5 11,4

Norte 7,1 4,4 5,7

Titulados 52,0 59,3 55,9 0,30

No titulados 48,0 40,7 44,1

Leitos de UTI 0,02

20 19,4 30,1 25,1UTI - unidade de terapia inte