1 INTRODUÇÃO GERAL§ão... · A hepatite C é uma doença de curso longo e em geral os pacientes...

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1 INTRODUÇÃO GERAL

A hepatite C é uma doença amplamente distribuída no mundo. Estima-se que

3% da população mundial esteja infectada (PERZ et al., 2004). A maior parte dos

pacientes infectados evolui para a fase crônica da doença (SEEFF, 1997), com

lesões hepáticas que podem comprometer o funcionamento do fígado e levar ao

desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular (FRIEDMAN, 1993;

MARCELLIN et al., 2002). A patogênese dessas lesões hepáticas ainda é pouco

compreendida, mas a resposta imune local pode ter alguma participação.

Os níveis séricos de citocinas estão elevados em pacientes com hepatite C

crônica quando comparados a indivíduos saudáveis e isso sugere ativação das

respostas mediadas pelos linfócitos T (CACCIARELLI et al., 1996; FAN et al., 1998).

A literatura mostra que um desequilíbrio na produção de citocinas tem sido

observado em várias doenças infecciosas humanas, como na infecção pelo HIV,

HBV, leptospirose e leishmaniose (CLEIRICI & SHEARER, 1994; YAMAMURA et al.,

1991; SHER & COFFMAN, 1992; JIANG et al., 2000). A resposta imune mediada por

células, favorecida pelas citocinas relacionadas ao perfil Th1, tem sido associada ao

controle de várias doenças, enquanto que as citocinas relacionadas ao perfil Th2

exercem funções imuno-regulatórias negativas (TSAI et al., 1997).

Na hepatite C, as citocinas produzidas pelos linfócitos T são importantes para o

controle da replicação viral, mas também podem contribuir com a progressão do

dano hepático (KOZIEL, 1997; TSAI et al., 1997). Assim, ainda não está claro qual o

perfil de citocinas está associado à gravidade das lesões hepáticas (BROWN &

NEUMAN, 2001).

A grande variação das condições clínicas dos pacientes, as diversas

metodologias empregadas para análise das citocinas (citometria de fluxo, ELISA) e

os tipos de amostras (soro, sobrenadante de culturas e fragmentos de tecido

hepático) dificultam a comparação dos resultados dos estudos e o entendimento de

como as citocinas contribuem com o agravamento das lesões hepáticas observadas

na hepatite C crônica (VISO et al., 2010).

Este trabalho teve como objetivo caracterizar o perfil sérico de citocinas em

pacientes com hepatite C crônica e diferentes estágios de fibrose hepática, graus de

atividade necroinflamatória, esteatose hepática e síndrome metabólica. Para tanto,

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formam avaliados por citometria de fluxo os níveis séricos das seguintes citocinas:

IFN-gama, IL-1beta, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IL-4, IL-10 e TGF-Beta.

É importante considerar que tal avaliação representou a expressão momentânea

do que ocorre no organismo infectado pelo HCV. Assim, os achados foram

interpretados com base no conhecimento atual sobre a imunopatogenia da infecção

crônica pelo HCV.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 A HEPATITE C


3% da população mundial esteja infectada (Figura 1) (PERZ et al., 2004).

No Brasil, a prevalência da hepatite C varia entre 1 e 2%, dependendo da região

estudada (BRASIL, 2008).

A principal forma de transmissão da hepatite C, no Brasil, ocorre pelo contato

com sangue, hemoderivados e objetos perfuro-cortantes contaminados. A

transmissão sexual e materno-fetal é pouco frequente (BRASIL, 2008; LIANG et al.,

2000).

O agente etiológico da hepatite C é o HCV, um vírus envelopado, pertencente à

família Flaviviridae e ao gênero Hepacivirus (Figura 2).

Figura 1: Prevalência da hepatite C nas diferentes regiões do mundo.

Fonte: Modificado de PERZ et al., 2004.

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O genoma do HCV é composto por uma fita simples de RNA (Ácido ribonucleico),

que codifica um grande polipeptídeo. A ação de proteases virais e celulares cliva

esse polipeptídeo em proteínas estruturais (Core, E1 e E2) e não estruturais (NS2,

NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B) (Figura 3) (PENIN et al., 2004).

O HCV caracteriza-se por sua grande variabilidade genética, e por este motivo

foi classificado em 6 grupos diferentes, conforme seu genótipo. Cada genótipo pode

ainda ser dividido em vários subtipos (SIMMONDS et al., 1994). A distribuição

Figura 3: Proteínas estruturais e não estruturais do HCV.

Fonte: Modificado de DUSTIN & RICE, 2007.

Figura 2: Estrutura do HCV.

Fonte: Modificado de http://people.rit.edu/japfaa/infectious.html. Acessado em 20/11/2009.

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geográfica dos genótipos do HCV no mundo é bastante variável e no Brasil, os

genótipos mais frequentes são o 1, 3 e 2 (CAMPIOTTO et al., 2005).

2.2 O DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da infecção pelo HCV é realizado a partir de testes sorológicos e

de biologia molecular.

Os testes sorológicos identificam anticorpos específicos contra o HCV. Esses

anticorpos já podem ser detectados em amostras entre 20 e 150 dias após a

infecção (BRASIL, 2008). Entre os testes sorológicos destacam-se o ELISA (Enzyme

Linked Immunosorbent Assay), de alta sensibilidade e usado no rastreamento da

infecção pelo HCV, e o RIBA (Recombinant Immunoblot Assay), de maior

especificidade, denominado por isso um teste suplementar (BRANDÃO et al., 2001).

O ELISA de terceira geração (ELISA III) utiliza antígenos recombinantes ou

peptídeos sintéticos para a captura de anticorpos contra o HCV, aumentando, assim,

a sensibilidade do teste e reduzindo o tempo médio de soroconversão, ou seja, o

intervalo de tempo compreendido entre a infecção e o aparecimento dos anticorpos

(GRETCH, 1997). O RIBA é um teste mais específico porque detecta anticorpos

contra antígenos individuais do HCV (LOK & GUNARATNAM, 1997).

Os testes de biologia molecular possibilitam a detecção do RNA do HCV, que já

pode ser identificado em amostras entre 7 e 21 dias após a infecção (BRASIL,

2008). A PCR (Polymerase Chain Reaction) é um teste que possibilita a detecção

qualitativa e quantitativa do RNA do HCV, esta última também conhecida como

carga viral. A determinação do genótipo do HCV pode ser realizada a partir de

técnicas de biologia molecular ou sorológicas (BRANDÃO et al., 2001). A

genotipagem do HCV por técnicas de biologia molecular tem como principais

vantagens a informação direta da sequência dos nucleotídeos do genoma viral, a

alta sensibilidade, por se basearem na PCR e a possibilidade de identificar o subtipo

do HCV. Já as técnicas sorológicas têm baixo custo e maior facilidade de execução

(PAWLOTSKY & GRETCH, 1998).

Os testes que avaliam a função hepática, como ALT (Alanina Aminotransferase),

AST (Aspartato Aminotransferase), FA (Fosfatase Alcalina) e Gama-GT (Gama-

Glutamil Transpeptidase), não são necessários para o diagnóstico da infecção pelo

HCV, embora sejam indicadores sensíveis de dano hepático (BRASIL, 2008).

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2.3 O TRATAMENTO

O tratamento da infecção pelo HCV tem como objetivo eliminar o vírus, tornando

indetectável o RNA do HCV no soro dos pacientes. Os pacientes infectados com o

HCV podem ser classificados em pelo menos dois grupos, de acordo com a resposta

ao tratamento: respondedores sustentados e não respondedores. Os respondedores

sustentados são os pacientes que obtém êxito em eliminar o vírus do soro, 6 meses

após o término da terapia, enquanto que os não respondedores permanecem com

viremia detectável durante ou após o término do tratamento (NIH, 2002).

O tratamento está indicado para os pacientes que apresentam o RNA do HCV

detectável no soro, elevação dos níveis de ALT (1,5 a 2 vezes maior que o limite

normal) e lesões necroinflamatórias e fibrose moderadas a acentuadas (BRASIL,

2008).

Antes do início do tratamento, portanto, recomenda-se que todo paciente seja

biopsiado (BRASIL, 2008). A biópsia hepática, quando indicada, é útil na

determinação do estágio de fibrose e do grau de atividade necroinflamatória.

Segundo a classificação METAVIR, a fibrose é definida em uma escala de 0 a 4 e a

atividade necroinflamatória em uma escala de 0 a 3 (BEDOSSA & POYNARD, 1996).

Estágio de fibrose Grau de atividade necroinflamatória

F0 = Ausência de fibrose A0 = Sem inflamação

F1 = Fibrose periportal sem septos A1 = Inflamação leve

F2 = Fibrose periportal e raros septos A2 = Inflamação moderada

F3 = Fibrose periportal e numerosos septos

sem cirrose

A3 = Inflamação grave

F4 = Cirrose

Figura 4: Sistema METAVIR para classificação do estagio de fibrose e do grau

de atividade necroinflamatória

Fonte: Adaptado de BEDOSSA & POYNARD, 1996

O não consumo de bebidas alcoólicas e o controle de distúrbios metabólicos

como obesidade e diabetes também são importantes durante o tratamento (BRASIL,

2008).

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A determinação do genótipo do HCV é importante para a definição do melhor

esquema terapêutico para o paciente. Os pacientes portadores do HCV genótipo 1

são os que menos respondem ao tratamento antiviral, cerca de 40-50%, enquanto

que os portadores dos genótipos 2 e 3 respondem em torno de 80%.

O tratamento atualmente recomendado para pacientes com hepatite C

portadores do HCV genótipo 1 consiste na utilização de IFN-alfa (Interferon-alfa)

Peguilado em associação com Ribavirina durante 48 semanas, enquanto que os

pacientes portadores dos genótipos 2 e 3 devem ser tratados com IFN-standard em

associação com Ribavirina durante 24 semanas (BRASIL, 2008).

O IFN-alfa é uma citocina antiviral naturalmente produzida pelo nosso

organismo, especialmente por linfócitos B e monócitos. No passado, o tratamento da

hepatite C era feito apenas com o IFN-alfa standard e a porcentagem de resposta ao

tratamento era muito baixa, menos de 20% (CUMMINGS et al., 2001;

MCHUTCHISON et al., 1998). A adição de polietilenoglicol ao IFN-alfa

(PegInterferon) aumentou a meia vida do IFN, prolongando o seu tempo de ação no

organismo (HARRIS & CHESS, 2003).

A Ribavirina é um análogo sintético da guanosina e sua associação com o IFN-

alfa aumentou para mais de 40% a resposta sustentada após 6 meses do fim da

terapia (HOOFNAGLE & SEEF, 2006). O mecanismo de ação da Ribavirina não é

bem conhecido, mas provavelmente seu mecanismo de ação seja o de inibir a DNA

polimerase vírus dependente.

O tratamento da infecção pelo HCV, porém, provoca uma série de efeitos

colaterais, como fadiga, náusea, diarréia, dores abdominais, musculares, articulares,

alterações do humor, alterações na função tireoidiana, entre outras queixas.

Novas estratégias terapêuticas vêm sendo estudadas, especialmente com o

objetivo de aumentar a taxa de resposta virológica em pacientes portadores do HCV

genótipo 1. O Telaprevir (inibidor da protease NS3\NS4) e o Boceprevir (inibidor da

protease NS3) são dois inibidores de proteases do HCV que agem diretamente no

vírus, bloqueando a sua replicação (FORESTIER et al., 2007; KWO et al., 2010). Os

estudos mostram que a associação de um desses inibidores de proteases ao

tratamento atualmente recomendado (IFN-alfa peguilado e Ribavirina) é capaz de

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aumentar a taxa de resposta virológica em mais de 70% em pacientes portadores do

HCV genótipo 1 (BACON et al, 2011; KWO et al., 2010).

2.4 A HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE C

A história natural da hepatite C ainda não é totalmente compreendida. As

dificuldades em se determinar a forma e do tempo de infecção contribuem para isso.

A evolução da hepatite C é bastante variável (Figura 4). Cerca de 15% a 40%

dos indivíduos infectados conseguem eliminar o vírus ainda na fase aguda da

doença. A maior parte dos indivíduos infectados, entretanto, evolui para a fase

crônica (SEEFF, 1997). Destes, cerca de 20% desenvolverão cirrose hepática nos

próximos 10 ou 20 anos e uma vez instalada a cirrose os pacientes apresentam 1 a

4% de chance ao ano de desenvolver carcinoma hepatocelular (MARCELLIN et al.,

2002).

A hepatite C é uma doença de curso longo e em geral os pacientes levam

décadas até apresentarem os primeiros sintomas. A fase aguda da doença é

caracterizada pela ausência de sintomatologia (mais de 75% dos casos são

assintomáticos). Apenas 20% dos pacientes infectados apresentam icterícia

(BRASIL, 2008). A fase crônica da hepatite C também pode ser assintomática,

entretanto, é comum que os pacientes nesta fase da doença apresentem algum grau

de lesão hepática. Assim, muitas vezes o diagnostico é feito ao acaso, durante a

fase crônica da doença, a partir de alterações esporádicas em exames de rotina.

Figura 5: História natural da hepatite C.

Fonte: MARCELLIN et al., 2002

Hepatite C

aguda

Hepatite C

crônica

(85%)

Cura (15%) CHC (1- 4% ao ano)

Cirrose

(20%)

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A principal consequência da hepatite C crônica é a formação de fibrose hepática,

que a depender da sua extensão pode comprometer a função do órgão, levando à

cirrose (FRIEDMAN, 1993; NIH, 2002). A fibrose é caracterizada pela síntese e

deposição de matriz extracelular, composta principalmente por colágenos tipo I e IV,

proteoglicanos, fibronectina e ácido hialurônico (GRESSNER & BACHEM, 1990).

A fibrose surge sempre quando há uma lesão tecidual e é reversível quando o

estímulo agressor é removido. Assim o excesso de matriz extracelular depositado é

degradado por enzimas proteolíticas, principalmente pelas metaloproteinases

(fibrólise), possibilitando assim a completa regeneração do tecido lesado. A fibrose é

irreversível quando o estímulo à lesão persiste, provocando um dano tecidual

crônico e o acúmulo de grandes quantidades de matriz extracelular (fibrogênese)

(BENYON & ARTHUR, 2001). Neste último caso, também ocorre diminuição da

liberação das metaloproteinases e aumento da secreção dos seus inibidores

naturais. As fibras de colágeno tornam-se resistentes à degradação, ocorrem

alterações na arquitetura do parênquima hepático e dependendo da sua extensão

pode haver comprometimento da função do órgão e o desenvolvimento de cirrose

(IREDALE, 2001; NEUBAUER et al., 2001).

Inicialmente acreditava-se que o HCV era um vírus citopático e, portanto,

poderia causar lesão direta aos hepatócitos com consequente formação de fibrose

(BARONE et al., 1999; MILLER & PURCELL, 1990). Porém, a resposta imune local

pode ter um papel mais relevante nisso.

Algumas características relacionadas ao paciente, como idade avançada no

momento da infecção, o sexo masculino, a ingestão abusiva de álcool, a presença

de obesidade, esteatose e resistência à insulina, parecem contribuir com uma

evolução mais rápida da fibrose hepática em pacientes com hepatite C (POYNARD

et al., 1997; POWELL et al., 2005; CHUNG et al., 2012).

A esteatose hepática, caracterizada pelo aumento do conteúdo de gordura no

fígado, é uma condição frequentemente observada em pacientes com hepatite C

(RAMALHO, 2003). Cerca de 40% a 80% dos pacientes com hepatite C crônica têm

esteatose hepática (ASSELAH et al., 2006). Características tanto relacionadas ao

paciente quanto ao vírus parecem contribuir com o desenvolvimento da esteatose

hepática. Nos pacientes infectados com o HCV genótipo 1, a esteatose parece ser

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devido a coexistência de esteatohepatite não alcoólica ou NASH (Nonalcoholic

Steatohepatitis) e de um aumento no índice de massa corpórea. A NASH é um

achado histológico onde, além da esteatose, é possível observar inflamação,

necrose e fibrose no tecido hepático. Já nos pacientes infectados com o HCV

genótipo 3, a esteatose parece ser resultado de um efeito citopático direto do vírus.

Sequências virais específicas seriam as responsáveis pelo acúmulo de lipídios no

citoplasma dos hepatócitos (RUBBIA-BRANDT et al., 2000).

A esteatose hepática, assim como a obesidade abdominal, redução dos níveis

séricos de HDL colesterol, aumento dos níveis séricos de triglicerídeos, aumento da

pressão sanguínea e resistência à insulina, são componentes importantes da

chamada síndrome metabólica, condição relacionada ao aumento do risco

cardiovascular e do desenvolvimento de diabetes tipo 2 (MAGLIANO et al., 2006;

WUBBEN & ADAMS, 2006). As causas da síndrome metabólica não são conhecidas,

mas a infecção crônica pelo HCV aumenta o risco de desenvolvimento de síndrome

metabólica (SERSTÉ et al., 2010).

2.5 MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS

A hepatite C frequentemente está associada a manifestações extra-hepáticas

(JADALI, 2013). Estima-se que cerca de 40% dos pacientes infectados pelo HCV

apresentam algum tipo de manifestação extra-hepática da doença (CACOUB et al.,

2000).

As manifestações extra-hepáticas associadas a infecção pelo HCV mais

comumente observadas são a crioglobulinemia, vasculite, glomerulonefrite,

neuropatia e linfoma de células B (TANG & LAI, 2013). Desordens cutâneas

(ANDRADE et al., 2012) e da glândula tireoide (JADALI, 2013) também têm sido

descritas, mas sua associação com a hepatite C crônica ainda precisa ser melhor

investigada (ZIGNEGO et al., 2012).

A origem dessas manifestações pode ser a formação de imunocomplexos ou

outras desordens do sistema imune. Em doenças infecciosas de curso longo, como

na hepatite C, é comum a produção de autoanticorpos (BOGDANOS et al., 2005;

HIMOTO & MASAKI, 2012). Esses autoanticorpos podem ser contra ácidos

nucleicos, proteínas ou mesmo lipídios e ao interagir com seus respectivos

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antígenos formam imunocomplexos que se depositam em pequenos vasos,

obstruindo-os e provocando uma inflamação (AGNELLO et al., 1992). A infecção

crônica pelo HCV pode ainda provocar uma estimulação excessiva e persistente do

sistema imune. O resultado pode ser o aparecimento de desordens linfoproliferativas

(ZIGNEGO et al., 2007).

2.6 A RESPOSTA IMUNE AO HCV

A resposta imune ao HCV tem início logo após a infecção. Ao entrar na corrente

sanguínea o HCV pode infectar várias células e se replicar dentro delas enquanto

migra para o fígado, seu órgão alvo (GOWANS, 2000). São essas células infectadas

que constituem a primeira linha de defesa contra o vírus.

O reconhecimento dos Padrões Moleculares Associados a Patógenos ou PAMPs

(Pathogen-associated molecular patterns) do HCV na superfície das células induz a

produção de IFNs tipo I (IFN-alfa e IFN-beta), responsáveis pela inibição da

replicação viral na célula recém infectada e pela indução do estado antiviral em

células vizinhas. Este mecanismo limita a disseminação do HCV (TAYLOR et al.,

2000; MIZUKOSHI & REHERMANN, 2001).

Os IFNs do tipo I também ativam células NK (TAYLOR et al., 2000), que

contribuem com esse controle inicial da replicação viral, eliminando as células

infectadas (REHERMANN, 2000). As células NK também são uma importante fonte

de IFN-gama, que entre outras funções atua em macrófagos, potencializando seus

efeitos microbicidas e em linfócitos T contribuindo para a sua ativação.

A literatura tem mostrado que pacientes que durante a fase aguda da hepatite C

apresentam uma resposta vigorosa e sustentada de linfócitos T CD4 e CD8 contra

múltiplos epítopos do HCV, em geral conseguem fazer uma eliminação viral eficiente

e controlar a infecção (THIMME et al., 2001; URBANI et al., 2006). Em

contrapartida, a fase crônica da hepatite C é caracterizada por uma resposta

atenuada de linfócitos T contra o vírus (WEDEMEYER et al., 2002).

Os motivos que levam a essa falha na reatividade dos linfócitos T durante a

hepatite C crônica ainda não são compreendidos, mas, provavelmente, fatores tanto

relacionados ao hospedeiro quanto ao vírus podem contribuir com isso. A

estimulação constante das células de defesa pode levar a exaustão ou deleção dos

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mizukoshi%20E%22%5BAuthor%5D

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linfócitos T. Células com perfil imunomodulatório, como os linfócitos Treg também

podem estar envolvidos na manutenção da infecção crônica. Pacientes com hepatite

C crônica têm uma frequência maior de linfócitos T CD4+CD25+ que suprimem a

resposta proliferativa de linfócitos T específicos para o HCV (CABRERA et al., 2004).

Determinados polimorfismos no Complexo Principal de Histocompatibilidade ou MHC

(Major histocompatibility complex) e em genes de citocinas podem favorecer a

eliminação ou persistência do vírus (HARUNA et al., 2000; MANGIA et al., 1999). O

HCV também pode prejudicar o funcionamento de células do sistema imune.

Segundo Bella et al (2007), células dendríticas de pacientes com hepatite C crônica

apresentam alterações em suas funções que não são observadas em pacientes que

conseguem controlar a infecção. As células dendríticas são células apresentadoras

de antígenos que têm papel crucial na ativação e diferenciação dos linfócitos T

naives. Mutações nos epítopos alvo do sistema imune também são estratégias

utilizadas pelo HCV para se evadir da resposta imune do hospedeiro (IWATA et al.,

1995; GUAN et al., 2012; FOFANA et al., 2012).

2.6 AS CITOCINAS NA HEPATITE C

As citocinas são importantes mediadores da resposta imune. Em pacientes com

hepatite C crônica, os níveis séricos de citocinas estão elevados quando

comparados a indivíduos saudáveis, sugerindo que as respostas mediadas pelos

linfócitos T estão ativadas nesses pacientes (CACCIARELLI et al., 1996; FAN et al.,

1998).

De forma similar ao que foi descrito por Mosmann et al (1986) em murinos, os

linfócitos T CD4 humanos, quando ativados, podem se diferenciar em

subpopulações distintas, caracterizadas conforme o padrão de citocinas que

secretam e as funções que estimulam. Os linfócitos Th1 produzem

predominantemente as citocinas pró-inflamatórias IFN-gama, IL-2 e linfotoxina, e

favorecem a inflamação e as respostas mediadas por células. Os linfócitos Th2

produzem principalmente as citocinas anti-inflamatórias IL-4, IL-5 e IL-13, que inibem

as respostas mediadas por células e estimulam as respostas humorais (DEL PRETE

et al., 1994). Os linfócitos T regulatórios ou Treg são outra subpopulação de

linfócitos T que secretam IL-10 e TGF-beta e exercem funções imunossupressoras,

http://en.wikipedia.org/wiki/Histocompatibility

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inibindo tanto das respostas do tipo Th1 quanto Th2 (MOORE et al., 2001;

LETTERIO & ROBERTS, 1998). Mais recentemente foram descritas outras

subpopulações de linfócitos T, como os linfócitos Th9, que secretam IL-9 e estão

relacionados a doenças alérgicas, como a asma (XING et al., 2011). Os linfócitos

Th17 produzem principalmente a IL-17 e participam do recrutamento, ativação e

migração de neutrófilos para o sítio da infecção, além de influenciar a secreção de

citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6 e a IL-8 (ROMAGNANI, 2008). Os linfócitos

Th17 também são importantes na defesa do organismo contra infecções fúngicas e

por bactérias gram-negativas (ZHU & PAUL, 2008; ZELANTE et al., 2007). Os

linfócitos Th22, que secretam IL-22, têm sido relacionados a doenças autoimunes,

como artrite reumatoide (YANG et al., 2013).


observado em várias doenças infecciosas humanas, com na infecção pelo HIV,

HBV, leptospirose e leishmaniose (CLEIRICI & SHEARER, 1994; JIANG et al., 2000,

YAMAMURA et al., 1991; SHER & COFFMAN, 1992). A resposta imune mediada por

células, favorecida pelas citocinas relacionadas ao perfil Th1, tem sido associada ao

controle de várias doenças, enquanto que as citocinas relacionadas ao perfil Th2

exercem funções imuno-regulatórias negativas (TSAI et al., 1997).



dano hepático (KOZIEL, 1997; TSAI et al., 1997). Assim, ainda não está claro qual

perfil de citocinas está associado à gravidade das lesões hepáticas (BROWN &

NEUMAN, 2001).



os tipos de amostras (soro, sobrenadante de culturas, fragmentos de tecido

hepático) dificultam a comparação dos resultados dos estudos e o entendimento de

como as citocinas contribuem com o agravamento das lesões hepáticas observadas

na hepatite C crônica (VISO et al., 2010).

Bozkaya et al (2000), relataram que a lesão hepática observada na hepatite C

crônica estava associada a um aumento nos níveis séricos de citocinas relacionadas

ao perfil Th1, cuja citocina de assinatura é o IFN-gama. O IFN-gama é uma citocina

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pró-inflamatória produzida por linfócitos T e células NK. Entre suas principais

funções, o IFN-gama potencializa os efeitos microbicidas dos macrófagos. Segundo

Gilles et al (1992) e Paul & Seder (1994), o IFN-gama não favorece apenas a

eliminação dos hepatócitos infectados pelo HCV, mas também aumenta a gravidade

da doença, já que estimula a imunidade celular. Bertoletti et al (1999) e Taylor et al

(2006), observaram que a maior parte dos linfócitos T que infiltram o fígado de

pacientes com hepatite C crônica têm perfil Th1 e Napoli et al (1996), observaram

níveis intra-hepáticos elevados de IFN-gama e IL-2. Gonzales-Reimers et al (2009),

observaram níveis séricos elevados de IFN-gama em pacientes com hepatite C

crônica e atividade necroinflamatória intensa. Zhang et al (2009), relataram um

aumento dos níveis séricos de IFN-gama após a conclusão do tratamento antiviral

apenas no grupo dos respondedores. O tratamento da hepatite C tem como objetivo

eliminar o vírus, porém, o mecanismo imunológico exato não é bem conhecido.

Provavelmente o sucesso do tratamento está associado a ativação das respostas

mediadas pelos linfócitos T(CACCIARELLI et al., 1996). De acordo com Tsai et al

(1997), a ativação de respostas relacionadas ao perfil Th1 durante a terapia é um

mecanismo imunológico comum aos pacientes que conseguem obter sucesso no

tratamento da hepatite C. Entretanto, ainda não há um consenso sobre o que ocorre

com os níveis séricos de citocinas após a conclusão da terapia.

Neuman et al (2012) e Zylberberg et al (1999), associaram níveis séricos

elevados de TNF à fibrose grave. Cua et al (2007), entretanto, discordaram e

afirmaram em seu estudo que os níveis séricos de TNF não estavam associados à

fibrose hepática. O TNF é outra citocina pró-inflamatória, secretada por macrófagos,

células endoteliais, musculares e adipócitos. O TNF atua no recrutamento de

neutrófilos para o sítio da infecção e em macrófagos e células endoteliais, age

estimulando a secreção de IL-1beta e quimiocinas, que atraem outros leucócitos.

Zylberberg et al (1999), Neuman et al (2002), Hung et al (2009) e Cua et al (2007),

afirmaram em seus estudos que os níveis séricos de TNF refletiam a progressão da

inflamação hepática. Crespo et al (2002), entretanto, não observaram isso. Segundo

Zhang et al (2002), o TNF também age sobre o tecido adiposo estimulando a

lipólise, ou seja, a quebra das moléculas de gordura para a produção de energia.

Isso ocorre porque o TNF estimula a atividade da enzima Lipase Hormônio Sensível

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ou LHS, que, como o próprio nome já diz, é sensível a ação de hormônios, como a

insulina, que inibe sua ação (SUMIDA et al., 1990). O TNF também inibe a atividade

da enzima Lipase Lipoproteica ou LL, responsável pela remoção dos lipídeos da

circulação e acúmulo destes nos adipócitos. Esses dois efeitos combinados resultam

em um aumento dos níveis séricos de triglicerídeos (FEINGOLD & GRUNFELD,

1992; MENDALL et al., 1997). Ziccardi et al (2002), Mendall et al (1997) e Yudkin et

al (1999), observaram níveis séricos elevados de TNF em indivíduos obesos.

Segundo Cua et al (2007) e Crespo et al (2002), entretanto, os níveis séricos de TNF

não estão associados à esteatose hepática, caracterizada pelo aumento do

conteúdo de gordura dentro dos hepatócitos, embora a esteatose hepática esteja

associada à um estado pró-inflamatório em pacientes com hepatite C crônica

(JOSSON et al.,2008). O TNF também afeta o metabolismo da glicose, suprimindo a

sinalização do receptor de insulina na membrana das células (LIU et al., 1998). O

resultado disso é a diminuição na captação de glicose pelas células e um quadro de

hiperinsulinemia. Assim, Ziccardi et al (2002), Mendall et al (1997), Yudkin et al

(1999) e Bruun et al (2003), relataram aumento dos níveis séricos de TNF em

indivíduos com resistência à insulina. O mesmo, entretanto, não foi observado por

Hung et al (2009) e Cua et al (2007). Ainda assim, Eckel et al (2005) e Grundy et al

(2005), afirmaram que a síndrome metabólica está associada a um quadro pró-

inflamatório.

Sobchak & Monakova (2004) e Huang et al (1999), observaram níveis séricos

elevados de IL-1beta, IL-2 e IL-6 em pacientes com hepatite C e fibrose grave e

cirrose. A IL-1-beta é produzida principalmente por macrófagos e células endoteliais

e age de forma semelhante ao TNF, estimulando a expressão de moléculas de

adesão e facilitando assim a migração de leucócitos para o sítio da infecção. A IL-

1beta também reduz a atividade da LL no tecido adiposo, contribuindo com o

aumento dos níveis séricos de triglicerídeos (FEINGOLD & GRUNFELD, 1992). A IL-

2 estimula a proliferação de linfócitos T e B e a ativação de células NK. Mazur et al

(2001), observaram um aumento nos níveis séricos de IL-2 no grupo dos

respondedores à terapia antiviral. A IL-1beta, juntamente com o TNF, estimulam a

produção de IL-6 em macrófagos e células endoteliais (WINNOCK et al., 1993). A IL-

6 é o principal mediador da resposta inflamatória de fase aguda. Atua no fígado,

16

estimulando a produção da proteína C reativa ou PCR, que possui funções imuno-

regulatórias, estimulando a ativação do sistema complemento, a reatividade dos

leucócitos e a síntese de citocinas (BLACK et al., 2004). Malaguarnera et al (1997) e

Gonzáles-Reimers et al (2009), observaram que os níveis séricos de IL-6 estavam

elevados em pacientes com hepatite C crônica e se correlacionavam com o grau de

atividade necroinflamatória. Cua et al (2007) porém, não observou essa associação.

Com relação à terapia, Mazur et al (2001), observaram um aumento nos níveis

séricos de IL-6 tanto no grupo dos respondedores quanto no grupo dos NR ao

tratamento antiviral. O tecido adiposo também é uma importante fonte de IL-6,

existindo uma correlação direta dessa citocina com a massa adiposa (FRIED et al.,

1998). Josson et al (2008) e Baranova et al (2011), relataram que os níveis séricos

de IL-6 estão associados à obesidade e à esteatose hepática em pacientes com

hepatite C. Cua et al (2007) entretanto, não observaram essa associação.De acordo

com Yudkin et al (1999), em pessoas saudáveis, a IL-6 se correlaciona com todos os

componentes da síndrome metabólica (glicemia, circunferência da cintura,

concentrações séricas de triglcerídeos e HDL colesterol e pressão sanguínea), de

modo que, quanto maior o número de componentes da síndrome metabólica

apresentados pelos indivíduos, maiores foram os níveis séricos de IL-6. Como a

síndrome metabólica aumenta o risco de desenvolvimento de doenças

cardiovasculares, Ogiwara et al (2004), sugerem que a avaliação dos níveis séricos

de TNF e IL-6 pode ser uma importante ferramenta para predizer a ocorrência de

eventos cardiovasculares. Hung et al (2009), entretanto, afirmaram não existir

associação entre os níveis séricos de IL-6 e a resistência a insulina em pacientes

com hepatite C crônica.

Baranova et al (2011) e Neuman et al (2007), também observaram níveis séricos

elevados de IL-8 em pacientes com hepatite C e fibrose moderada e grave, e

afirmaram que os níveis séricos de IL-8 em pacientes com hepatite C crônica

continuavam aumentando, mesmo naqueles com cirrose hepática. A IL-8 é

produzida principalmente por macrófagos e em menor quantidade por células

endoteliais. Também conhecida como CXCL8, a IL-8 é uma quimiocina. As

quimiocinas são citocinas que funcionam como quimioatraentes para outras células,

estimulando a migração para o sítio da infecção (BAGGIOLINI et al., 1997). Neuman

17

et al (2007), relataram níveis séricos elevados de IL-8 em pacientes com atividade

necroinflamatória intensa. Baranova et al (2011), afirmaram que os níveis séricos de

IL-8 estão associados à esteatose hepática em pacientes com hepatite C crônica.

Bruun et al (2003) e Straczkowski et al (2002), relataram aumento dos níveis séricos

de IL-8 em indivíduos obesos e naqueles com resistência à insulina. O mesmo,

porém, não foi observado por Cua et al (2007).

Fan et al (1998), Koziel (1999) e Tsai et al (1997), entretanto, relataram que as

respostas do tipo Th2 também estão presentes em pacientes com hepatite C

crônica, e em razão dos seus efeitos modulatórios sobre respostas do tipo Th1,

seriam capazes de minimizar o dano hepático, embora comprometessem a

eliminação do vírus e também estivessem associadas à cronificação da doença.

Abayli et al (2003), entretanto, não observaram associação entre os níveis

séricos de IL-4 e IL-10 e a atividade necroinflamatória em pacientes com hepatite C

crônica. A IL-4 é produzida por linfócitos T e é o principal estímulo para a

diferenciação de linfócitos T naives em células Th2. A IL-4 também é capaz de ativar

macrófagos por uma via diferente daquela utilizada pelo IFN-gama (MONTANER et

al., 1999; BIRK et al., 2001). Sobue et al (2001), também não observaram diferenças

nos níveis séricos de IL-10 com a progressão da fibrose hepática. A IL-10 é uma

citocina anti-inflamatória produzida por macrófagos e linfócitos T e age

principalmente inibindo a secreção de IL-12, principal citocina indutora da

diferenciação de linfócitos T naives em células Th1. Esposito et al (2003),

observaram níveis séricos elevados de IL-10 em indivíduos obesos e baixos níveis

séricos de IL-10 em indivíduos com síndrome metabólica. Shibata et al (1997),

entretanto, relataram níveis séricos elevados de IL-10 em pacientes com lesão

isquêmica no miocárdio.

Tsushima et al (1999), associaram níveis séricos elevados de TGF-beta com a

progressão da fibrose hepática. Neuman (2006), Valva et al (2011) e Soliman et al

(2010), entretanto, discordaram e afirmaram que os níveis séricos de TGF-beta

estavam elevados apenas nos estágios iniciais de fibrose. O TGF-beta é produzido

principalmente por linfócitos T e macrófagos e participa do processo de reparo

tecidual. Sob seu estímulo, as células estreladas de Ito, bem como os fibroblastos

portais e perivasculares, são ativados e se diferenciam em miofibroblastos, principais

18

células secretoras de matriz extracelular no tecido hepático (FRIEDMAN, 2000;

TSUKADA et al., 2006). O acúmulo de grandes quantidades de matriz extracelular

associado à diminuição da secreção de enzimas capazes de degrada-la como as

metaloproteinases, resulta na formação da fibrose hepática (SCHUPPAN et al.,

2003; NEUBAUER et al., 2001). Com relação à terapia antiviral, Tsushima et al

(1999), relataram uma diminuição nos níveis séricos de TGF-beta após a conclusão

do tratamento antiviral tanto no grupo dos respondedores quanto no grupo dos NR.

Soliman et al (2010), observaram níveis séricos elevados de TGF-beta em

pacientes com hepatite C e esteatose hepática.

19

3 ARTIGO CIENTÍFICO: PERFIL SÉRICO DE CITOCINAS EM PACIENTES COM

HEPATITE C CRÔNICA: ASSOCIAÇÃO COM FIBROSE HEPÁTICA, ATIVIDADE

NECROINFLAMATÓRIA, ESTEATOSE HEPÁTICA E SÍNDROME METABÓLICA

MARTINS CC1,2

, LEMAIRE DC1, SAMPAIO GP

1, OLIVEIRA LPM

3, JESUS RP

3, CAVALCANTE LN

3,

LYRA LGC3, MEYER R

1, FREIRE SM

1, LYRA AC

3

1-Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular do Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia, Brasil; 2-Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Imunologia, ICS/UFBA; 3- Complexo Hospital Universitário Professor Edgard Santos - CHUPES/UFBA

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi caracterizar o perfil sérico de citocinas em pacientes com hepatite C crônica e diferentes estágios de fibrose hepática, graus de atividade necroinflamatória, esteatose hepática e síndrome metabólica. Para tanto, em 121 pacientes com hepatite C crônica, formam avaliados por citometria de fluxo os níveis séricos das seguintes citocinas: IFN-gama, IL-1beta, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IL-4 e IL-10. Destes, 78 pacientes também tiveram os níveis séricos de TGF-beta avaliados. A população estudada foi composta por pacientes com idade média de 52 (±10) anos e principalmente por homens (67%), portadores do HCV genótipo 1 (82%), seguidos do genótipo 3 (17%), pacientes que apresentavam estágio de fibrose moderada (36%) e grave (40%), ausência de atividade necroinflamatória (44%) e atividade necroinflamatória leve (38%), NR ao tratamento antiviral prévio (62%), ausência de esteatose hepática (63%) e ausência de síndrome metabólica (88%). Os pacientes com fibrose moderada tiveram os maiores níveis séricos de IL-4 (163pg/mL) e TGF-beta (60254pg/mL) e os pacientes com fibrose grave tiveram os maiores níveis séricos de IFN-gama (203pg/mL), IL-2 (284pg/mL), IL-8 (489pg/mL), IL-6 (10pg/mL), IL-1beta (13pg/mL) e IL-10 (30pg/mL). Os pacientes com ausência de atividade necroinflamatória tiveram os maiores níveis séricos de TGF-beta (55158pg/mL) e os pacientes com atividade necroinflamatória intensa tiveram os maiores níveis séricos de IFN-gama (190pg/mL), IL-2 (273pg/mL), IL-8 (547pg/mL), IL-1beta (12pg/mL), IL-4 (133pg/mL) e IL-10 (29pg/mL). Os pacientes com esteatose hepática tiveram os maiores níveis séricos de IFN-gama (152pg/mL), IL-2 (216pg/mL), IL-8 (409pg/mL) e TGF-beta (61200pg/mL). Os pacientes com síndrome metabólica tiveram os maiores níveis séricos de IL-2 (249pg/mL), IL-6 (10pg/mL), IL-1beta (11pg/mL), IL-4 (198pg/mL) e IL-10 (14pg/mL). Com base em nossos resultados, concluímos que os pacientes com estágio de fibrose grave e esteatose hepática apresentaram níveis séricos mais elevados de citocinas predominantemente pró-inflamatórias. Os pacientes com grau de atividade necroinflamatória intensa e com síndrome metabólica apresentaram níveis séricos mais elevados tanto de citocinas pró-inflamatórias quanto anti-inflamatórias.

Palavras-chave: Citocinas; Hepatite C crônica; Fibrose hepática; Esteatose;

Síndrome metabólica

20

INTRODUÇÃO


3% da população mundial esteja infectada (PERZ et al., 2004). A maior parte dos

pacientes infectados evolui para a fase crônica da doença (SEEFF, 1997), com

lesões hepáticas que podem comprometer o funcionamento do fígado e levar ao

desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular (FRIEDMAN, 1993;

MARCELLIN et al., 2002). A patogênese dessas lesões hepáticas ainda é pouco

compreendida, mas resposta imune local pode ter alguma participação.

Os níveis séricos de citocinas estão elevados em pacientes com hepatite C

crônica quando comparados a indivíduos saudáveis e isso sugere ativação das

respostas mediadas pelos linfócitos T (CACCIARELLI et al., 1996; FAN et al., 1998).


observado em várias doenças infecciosas humanas, como na infecção pelo HIV,

HBV, leptospirose e Leishmaniose (CLEIRICI & SHEARER, 1994; YAMAMURA et

al., 1991; SHER & COFFMAN, 1992; JIANG et al., 2000). As citocinas relacionadas

ao perfil Th1 tem sido associadas ao controle de várias doenças, enquanto que as

citocinas relacionadas ao perfil Th2 exerceriam funções imuno-regulatórias

negativas (TSAI et al., 1997).

Os linfócitos Th1 secretam principalmente citocinas pró-inflamatórias, como IFN-

gama, IL-2 e linfotoxina, e favorecem a inflamação e a imunidade mediada por

células. Os linfócitos Th2 produzem predominantemente citocinas anti-inflamatórias,

como a IL-4, IL-4 e IL-13, que inibem as respostas mediadas por células e estimulam

a imunidade humoral (DEL PRETE et al., 1994). Os linfócitos T regulatórios ou Treg

são outra subpopulação de linfócitos que secretam IL-10 e TGF-beta e exercem

funções imunossupressoras, inibindo tanto as respostas do tipo Th1 quanto Th2

(MOORE et al., 2001; LETTERIO & ROBERTS, 1998).



dano hepático (KOZIEL, 1997; TSAI et al., 1997).

A principal consequência da hepatite C é o desenvolvimento de fibrose hepática,

frequentemente associada a um infiltrado intra-hepático inflamatório leve

(POYNARD et al., 1997). A esteatose hepática, caracterizada pelo aumento de

21

gordura no fígado (RAMALHO, 2003), e a síndrome metabólica, condição

relacionada ao aumento do risco cardiovascular e do desenvolvimento de diabetes

tipo 2 (MAGLIANO et al., 2006; WUBBEN & ADAMS, 2006), estão associadas a um

quadro pró-inflamatório (JONSSON et al., 2008; ECKEL et al., 2005; GRUNDY et al.,

2005) e parecem contribuir com uma evolução mais rápida da fibrose hepática em

pacientes com hepatite C (POWELL et al., 2005; CHUNG et al., 2012).



os tipos de amostras (soro, sobrenadante de culturas e fragmentos de tecido

hepático) dificultam a comparação dos resultados dos estudos (VISO et al., 2010).

Assim, ainda não está claro qual o perfil de citocinas está associado à gravidade das

lesões hepáticas (BROWN e NEUMAN, 2001).

Este trabalho teve como objetivo caracterizar o perfil sérico de citocinas em

pacientes com hepatite C crônica e diferentes estágios de fibrose hepática, graus de

atividade necroinflamatória, esteatose hepática e síndrome metabólica. Para tanto,

formam avaliados por citometria de fluxo os níveis séricos das seguintes citocinas:

IFN-gama, IL-1beta, IL-2, IL-6, IL-8, TNF, IL-4, IL-10 e TGF-Beta.

É importante considerar que tal avaliação representou a expressão momentânea

do que ocorre no organismo infectado pelo HCV. Assim, os achados foram

interpretados com base no conhecimento atual sobre a imunopatogenia da infecção

crônica pelo HCV.

22

METODOLOGIA

Tipo de estudo

Este é um estudo retrospectivo, descritivo e corresponde a uma subanálise de

um estudo previamente publicado (OLIVEIRA L. P. et al. Effect of soy

protein supplementation in patients with chronic hepatitis C: a randomized clinical

trial. World J Gastroenterol, v.18, n. 18, p. 2203-2211, May 2012). No referido

estudo, o objetivo geral foi avaliar o efeito da suplementação à base de soja integral

em pó sobre os parâmetros clínicos e nutricionais de pacientes com infecção pelo

vírus da hepatite C.

População de estudo

No estudo prévio, pacientes não diabeticos e não obesos com hepatite C crônica

foram randomizados para dois tipos de suplementação dietética. Os pacientes que

fizeram parte deste estudo eram acompanhados no ambulatório de Hepatologia do

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (c-HUPES) da

Universidade Federal da Bahia. Foram incluídos consecutivamente 160 pacientes

entre Julho de 2008 e Dezembro de 2009, que atendiam aos seguintes critérios de

inclusão: Idade superior a 18 anos, com diagnóstico de hepatite C (detecção de

anticorpos específicos para o HCV pelo método Imunoenzimático ELISA e detecção

do HCV-RNA pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase-PCR), com ou sem

cirrose hepática, com consumo de etanol inferior a 20 g/dia, naives de tatamento

antiviral e aqueles com tratamento antiviral finalizado há pelo menos 3 meses. Para

este estudo prévio não foram incluídos pacientes co-infectados com vírus HIV e/ou

HBV, com insuficiência renal, cardiopatia, cirrose descompensada, gestantes,

pacientes com neoplasia, Diabetes Melitus e obesidade (IMC > 30 kg/m2). Para o

estudo atual, foram excluídos ainda os pacientes coinfectados com HTLV I e II e

aqueles que não possuíam dados referentes ao genótipo e estágio de fibrose.

Foram excluídos, portanto, 39 pacientes para o estudo atual pelos seguintes

motivos: 28 indivíduos não apresentavam dados referentes à fibrose hepática, 8 não

apresentavam informações sobre o genótipo viral, 2 eram co-infectados com HTLV e

1 apresentava sorologia positiva para doença de Chagas. Assim, foram incluídos

para o presente estudo um total de 121 pacientes, que foram classificados em

23

grupos de acordo com o estágio de fibrose: grupo F0/F1 (sem fibrose e com fibrose

leve), grupo F2 (fibrose moderada) e grupo F3/F4 (fibrose grave); de acordo com o

grau de atividade necroinflamatória: grupo A0 (sem inflamação), grupo

A1(inflamação leve) e grupo A2/A3 (inflamação intensa); e de acordo com a

presença ou ausência de tratamento antiviral prévio, esteatose hepática e síndrome

metabólica.

Parâmetros clínicos

Os dados referentes ao genótipo do HCV, estágio de fibrose hepática

(classificação METAVIR), grau de atividade necroinflamatória (classificação

METAVIR), realização do tratamento antiviral prévio e presença/ausência de

esteatose hepática foram todos obtidos a partir dos prontuários dos pacientes. A

síndrome metabólica foi definida com base nos critérios estabelecidos no Adult

Treatment Panel III (ATPIII), elaborado pelo National Cholesterol Education Program

(NECP), em 2001. Assim, o diagnóstico de síndrome metabólica incluiu pelo menos

três dos seguintes critérios: medida da circunferência da cintura maior que 102cm

para os homens e maior que 88cm para as mulheres, pressão arterial maior que

130/85mmHg, triglicérides maior que 150mg/dl, colesterol HDL menor que 40mg/dl

para os homens e menor que 50 mg/dl para as mulheres e glicose de jejum maior

que 100mg/dl.

Dosagem sérica de citocinas

Os 121 pacientes que fizeram parte do presente estudo tiveram amostras de

sangue coletadas antes da intervenção dietética. Todos os pacientes submetidos ao

tratamento antiviral já tinham finalizado o esquema terapêutico há pelo menos 3

meses e não estavam em re-tratamento no momento da coleta. Após a

centrifugação, uma parte do o soro foi aliquotado e armazenado a -20ºC para a

posterior dosagem das citocinas. Uma vez congeladas, essas alíquotas não foram

manipuladas até o momento da realização dos experimentos.

Os níveis séricos de IFN-gama, TNF, IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 e IL-10 foram

analisados em todas as 121 amostras de soro, das quais 78 amostras foram

selecionadas, também, para a análise dos níveis séricos de TGF-Beta.

24

As dosagens das citocinas foram realizadas pela técnica de citometria de fluxo,

que possibilita a análise de várias citocinas simultaneamente. O princípio consiste na

utilização de micro esferas (beads) revestidas com anticorpos específicos para

vários tipos de citocinas. Uma vez em contato com as beads as citocinas presentes

na amostra se ligam especificamente aos anticorpos. A adição de anticorpos

biotinilados e da estreptavidina marcada com Ficoeritrina (PE) completa o ensaio e

possibilita a detecção da fluorescência pelo citômetro de fluxo.

Os kits utilizados na dosagem das citocinas foram o Human Th1/Th2 11plex

FlowCytomix Kit (BMS810FF-Bender MedSystems) e o Human TGF-β1

FlowCytomix Simplex Kit (BMS8249FF-Bender MedSystems) e o software utilizado

para o cálculo das concentrações séricas das citocinas foi o FlowCytomix Pro

(Bender MedSystems).

A metodologia foi executada de acordo com padronização prévia, levando-se em

consideração as instruções do fabricante. Inicialmente foram preparadas a curva

padrão, o mix de Beads e o mix de conjugado biotinilado. Em seguida as amostras e

a curva padrão foram transferidas para tubos tipo eppendorf, junto com o mix de

beads e o mix de conjugado biotinilado. O ensaio foi incubado por 2h a temperatura

ambiente e ao abrigo da luz. Posteriormente foram feitas três lavagens e adicionada

a estreptavidina marcada com PE. O ensaio foi incubado por mais 1 hora a

temperatura ambiente e ao abrigo da luz. Mais três lavagens foram feitas e o

conteúdo dos eppendorfs foi transferido para tubos de citometria. Os tubos de

citometria foram mantidos em geladeira e ao abrigo da luz até o momento da leitura

no citocimetro de fluxo. Todas as amostras foram lidas em menos de 24h. Para a

dosagem do TGF-Beta as 78 amostras de soro selecionadas por sorteio foram pré

diluídas 1:10 no tampão do ensaio, em seguida foram acidificadas por 1h com HCl e

posteriormente neutralizadas com NaOH. Logo após este procedimento o ensaio foi

executado como o descrito acima.

Os limites de detecção das citocinas foram 1,6pg/mL (IFN-gama), 3,2 pg/mL

(TNF), 4,2 pg/mL (IL-1beta), 16,4 pg/mL (IL-2), 20,8 pg/mL (IL-4), 1,2 pg/mL (IL-6),

0,5 pg/mL (IL-8), 1,9 pg/mL (IL-10), e 10 pg/mL (TGF-beta). O range das curvas-

padrão foi de 27pg/mL à 20.000pg/mL para as citocinas IFN-gama, TNF, IL-1beta,

IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 e de 14pg/mL à 10.000 pg/mL para a IL-8 e TGF-beta.

25

Considerações éticas

Este estudo foi realizado atendendo aos aspectos éticos e bioéticos, de acordo

com as normas vigentes, tendo sido submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da Universidade Federal da Bahia.

Os pacientes que aceitaram participar deste estudo foram informados sobre o

objetivo desta pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e Pré-Esclarecido

(anexo). A coleta das amostras de sangue não implicou em riscos adicionais à

saúde dos pacientes.

Todas as informações coletadas foram mantidas sob sigilo, e armazenadas em

bancos de dados protegidos, acessíveis apenas aos investigadores. Os resultados

obtidos serão publicados sob a forma de artigos científicos em revistas

especializadas e comunicações em congressos. A identidade dos participantes será

preservada.

Análise estatística

Os dados coletados dos prontuários, as dosagens bioquímicas e as

concentrações séricas das citocinas foram apresentados na forma de média e

desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil conforme sua distribuição. Os

gráficos foram elaborados com auxílio do software GraphPad Prism 5. Uma vez que

a seleção dos pacientes para este estudo realizou-se através de uma amostragem

propositiva e de conveniência, sendo, portanto, um plano amostral não

probabilístico, o erro padrão não pôde ser estimado adequadamente.

Consequentemente não foram calculadas estatísticas inferenciais (testes estatísticos

e intervalo de confiança).

26

RESULTADOS

Características da população estudada

A população estudada, como mostra a tabela 1, foi composta por 121 pacientes

com idade média de 52 (±10) anos e principalmente por homens (67%), portadores

do genótipo 1 (82%), seguidos do genótipo 3 (17%), pacientes que apresentavam

estágio de fibrose moderada (36%) e grave (40%), ausência de atividade

necroinflamatória (44%) e atividade necroinflamatória leve (38%), NR ao tratamento

antiviral prévio (62%), ausência de esteatose hepática (63%) e ausência de

síndrome metabólica (88%). Essas características foram mantidas no momento da

seleção dos 78 pacientes que também tiveram os níveis séricos de TGF-beta

avaliados.

Tabela 1: Características gerais da população estudada, Salvador-BA (2008-2009)

Idade (anos)* 52 (±10) Gênero

Masculino 81 (67%) Feminino 40 (33%)

Genótipo 1 99 (82%) 2 2 (1%) 3 20 (17%)

Fibrose F0+F1 29 (24%) F2 44 (36%) F3+F4 48 (40%)

Ativ. Necroinflamat. A0 53 (44%) A1 46 (38%) A2+A3 21 (18%)

Tratamento NR 75 (62%) Naives 46 (38%)

Esteatose Sim 35 (37%) Não 59 (63%)

S. Metabólica Sim 14 (12%) Não 104 (88%)

*Média ±Desvio padrão

27

De acordo com o estágio de fibrose, 121 pacientes foram estudados (Tabela 2).

Destes, 1 paciente não teve dados referentes ao grau de atividade necroinflamatória,

27 não tiveram dados referentes à presença/ausência de esteatose hepática e 3

pacientes não tiveram dados referentes à presença/ausência de síndrome

metabólica registrados em seus prontuários. Foram encontrados 29 pacientes sem

fibrose hepática e com fibrose hepática leve (grupo F0/F1), 44 pacientes com

estágio de fibrose moderada (grupo F2) e 48 pacientes com estágio de fibrose grave

(grupo F3/F4). O grupo F3/F4 apresentou idade mais elevada (56±9 anos). Em todos

os grupos predominou o gênero masculino (62% no grupo F0/F1, 68% no grupo F2 e

69% no grupo F3/F4) e o HCV genótipo 1 (83% no grupo F0/F1, 82% no grupo F2 e

81% no grupo F3/F4). O grupo F0/F1 apresentou a maior proporção de indivíduos

não tratados (90%), enquanto que o grupo F3/F4 apresentou a maior proporção de

indivíduos tratados (85%). Nos grupos F0/F1 e F2 predominaram indivíduos sem

atividade necroinflamatória (A0) (69% e 54% respectivamente), enquanto que no

grupo F3/F4 houve uma proporção maior de indivíduos com grau de atividade

necroinflamatória leve (A1) (52%). No grupo F0/F1 a proporção de indivíduos naives

de tratamento antiviral foi maior (90%) enquanto que nos grupos F2 e F3/F4 a

proporção de indivíduos NR foi maior (70% e 85% respectivamente). Em todos os

grupos predominaram os indivíduos sem esteatose hepática (45% no grupo F0/F1,

62% no grupo F2 e 40% no grupo F3/F4) e sem síndrome metabólica (86% no grupo

F0/F1, 86% no grupo F2 e 85% no grupo F3/F4).

28

Tabela 2: Características clínicas e epidemiológicas da população estudada, de acordo com o estágio de Fibrose hepática, Salvador-BA (2008-2009)

Características Fibrose

F0/F1 (n=29) F2 (n=44) F3/F4 (n=48)

Idade (anos)* 49(±11) 51(±10) 56(±9)

Gênero

Masculino 18(62%) 30(68%) 33(69%)

Feminino 11(38%) 14(32%) 15(31%)

Genótipo

1 24(83%) 36(82%) 39(81%)

2 1(3%) 1(2%) 0

3 4(14%) 7(16%) 9(19%)

Ativ. Necroinflamat. A0 20(69%) 24(54%) 9(19%)

A1 8(28%) 13(30%) 25(52%)

A2+A3 1(3%) 7(16%) 13(27%)

Tratamento

NR 3(10%) 31(70%) 41(85%)

Naives 26(90%) 13(30) 7(15%)

Esteatose Sim 6(21%) 12(27%) 17(35%)

Não 13(45%) 27(62%) 19(40%)

S. Metabólica Sim 3(10%) 5 (11%) 6(13%)

Não 25 (86%) 38 (86%) 41 (85%) *Média ±Desvio padrão

29

De acordo com o grau de atividade necroinflamatória, 120 pacientes foram

estudados (Tabela 3). Destes, 27 pacientes não tiveram dados referentes à

presença/ausência de esteatose hepática e 3 pacientes não tiveram dados

referentes à presença/ausência de síndrome metabólica registrados em seus

prontuários. Foram encontrados 53 pacientes sem atividade necroinflamatória (grupo

A0), 46 pacientes com grau de atividade necroinflamatória leve (grupo A1) e 21

pacientes com grau de atividade necroinflamatória intensa (grupo A2/A3). O grupo

A1 apresentou idade mais elevada (55±10 anos). Em todos os grupos predominou o

gênero masculino (74% no grupo A0, 63% no grupo A1 e 57% no grupo A2/A3) e o

HCV genótipo 1 (87% no grupo A0, 80% no grupo A1 e 71% no grupo A2/A3). No

grupo A0 predominaram indivíduos com estágio de fibrose moderada (F2) (45%),

enquanto que nos grupos A1 e A2/A3 predominaram indivíduos com estágio de

fibrose grave (F3/F4) (55% e 62% respectivamente). Em todos os grupos

predominaram os indivíduos NR (53% no grupo A0, 63% no grupo A1 e 81% no

grupo A2/A3), sem esteatose hepática (53% no grupo A0, 46% no grupo A1 e 43%

no grupo A2/A3) e sem síndrome metabólica (87% no grupo A0, 87% no grupo A1 e

81% no grupo A2/A3).

30

Tabela 3: Características clínicas e epidemiológicas da população

estudada, de acordo com o grau de Atividade Necroinflamatória,

Salvador-BA (2008-2009)

Características Atividade Necroinflamatória

A0(n=53) A1 (n=46) A2/A3 (n=21)

Idade (anos)* 49(±10) 55(±10) 53(±9)

Gênero Masculino 39(74%) 29(63%) 12(57%)

Feminino 14(26%) 17(37%) 9(43%)

Genótipo 1 46(87%) 37(80%) 15(71%)

2 1(2%) 0 1(5%)

3 6(11%) 9(20%) 5(24%)

Fibrose

F0+F1 20(38%) 8(17%) 1(5%)

F2 24(45%) 13(28%) 7(33%)

F3+F4 9(17%) 25(55%) 13(62%)

Tratamento NR 28(53%) 29(63%) 17(81%)

Naives 25(47%) 17(37%) 4(19%)

Esteatose

Sim 13(25%) 15(32%) 7(33%)

Não 28(53%) 21(46%) 9(43%)

S. Metabólica

Sim 6 (11%) 5 (11%) 3 (14%)

Não 46 (87%) 40 (87%) 17 (81%)


31

De acordo com o tratamento antiviral, 121 pacientes foram estudados (Tabela 4).

Destes, 1 paciente não tinha dados sobre atividade necroinflamatória, 27 pacientes

não tinham dados referentes à presença/ausência de esteatose hepática e 3

pacientes não tinha dados referentes à síndrome metabólica registrados em seus

prontuários. Foram encontrados 46 pacientes naives de tratamento e 75 pacientes

não respondedores (NR) ao tratamento antiviral. O grupo NR apresentou idade mais

elevada (54 ±9 anos). Em ambos os grupos predominou o gênero masculino (54%

no grupo naives e 75% no grupo NR) e o HCV genótipo 1 (76% no grupo naives e

85% no grupo NR). No grupo naives, a proporção de indivíduos sem fibrose e com

fibrose leve (F0/F1) foi maior (57%), enquanto que no grupo NR predominaram

indivíduos com estágio de fibrose grave (F3/F4) (55%). No grupo naives

predominaram os indivíduos sem atividade necroinflamatória (A0) (54%), enquanto

que no grupo NR predominaram os indivíduos com grau de atividade

necroinflamatória leve (A1) (39%). Em ambos os grupos predominaram a ausência

esteatose hepática (43% no grupo naives e 52% no grupo NR) e de síndrome

metabólica (89% no grupo naives e 84% no grupo NR).

32

Tabela 4: Características clínicas e epidemiológicas da

população estudada, de acordo com Tratamento Antiviral

prévio, Salvador-BA (2008-2009)

Características Tratamento Antiviral

Naives (n=46) NR (n=75)

Idade (anos)* 40 (±10) 54 (±9)

Gênero

Masculino 25 (54%) 56 (75%)

Feminino 21 (46%) 19 (25%)

Genótipo

1 35 (76%) 64 (85%)

2 2 (4%) 0

3 9 (20%) 11 (15%)

Fibrose F0+F1 26 (57%) 3 (4%)

F2 13 (28%) 31 (41%)

F3+F4 7 (15%) 41 (55%)

Ativ. Necroinflamat.

A0 25 (54%) 28 (37%)

A1 17 (37%) 29 (39%)

A2+A3 4 (9%) 17 (23%)

Esteatose Sim 11 (24%) 24 (32%)

Não 20 (43%) 39 (52%)

S. Metabólica Sim 4 (9%) 10 (13%)

Não 41 (89%) 63 (84%)


33

De acordo com o a presença/ausência de esteatose hepática, 94 pacientes

foram estudados (Tabela 5). Destes, 1 paciente não teve dados referentes ao grau

de atividade necroinflamatória e 3 pacientes não tinham dados referentes à

presença/ausência de síndrome metabólica registrados em seus prontuários. Foram

encontrados 35 pacientes com esteatose hepática e 59 pacientes sem esteatose

hepática. O grupo com esteatose apresentou idade mais elevada (54±10 anos). Em

ambos os grupos predominou o gênero masculino (69% em ambos) e o HCV

genótipo 1 (80% no grupo com esteatose e 83% no grupo sem esteatose). No grupo

com esteatose a proporção de indivíduos com estágio de fibrose grave (F3/F4) foi

maior (49%), enquanto que no grupo sem esteatose predominaram indivíduos com

estágio de fibrose moderada (F2) (46%). No grupo com esteatose predominaram os

indivíduos com grau de atividade necroinflamatória leve (A1) (43%) enquanto que no

grupo sem esteatose predominaram os indivíduos sem atividade necroinflamatória

(A0) (47%). Em ambos os grupos predominaram os indivíduos NR (69% no grupo

com esteatose e 66% no grupo sem esteatose) e sem síndrome metabólica (86% no

grupo com esteatose e 88% no grupo sem esteatose).

34


população estudada, de acordo com a presença ou

ausência de Esteatose hepática, Salvador-BA (2008-2009)

Características Esteatose

Sim (n=35) Não (n=59)

Idade (anos)* 54(±10) 51(±10)

Gênero

Masculino 24(69%) 41(69%)

Feminino 11(31%) 18(31%)

Genótipo

1 28(80%) 49(83%)

2 0 2(3%)

3 7(20%) 8(14%)

Fibrose

F0+F1 6(17%) 13(22%)

F2 12(34%) 27(46%)

F3+F4 17(49%) 19(32%)


A0 13(37%) 28(47%)

A1 15(43%) 21(36%)

A2+A3 7(20%) 9(15%)

Tratamento

NR 24(69%) 39(66%)

Naives 11(31%) 20(34%)

S. Metabólica

Sim 5 (14%) 4 (7%)

Não 30 (86%) 52 (88%)


35

De acordo com a síndrome metabólica, 118 pacientes foram estudados (Tabela

6). Destes, 1 paciente não tinha dados sobre atividade necroinflamatória e 27

pacientes não tinham dados referentes à presença/ausência de esteatose hepática

registrados em seus prontuários. Foram encontrados 14 pacientes com síndrome

metabólica e 104 pacientes sem síndrome metabólica. O grupo sem síndrome

metabólica apresentou idade mais elevada (52 ±11 anos). No grupo com síndrome

metabólica predominou o gênero feminino (71%) enquanto que no grupo sem

síndrome metabólica predominou o gênero masculino (73%). Em ambos os grupos

predominou o HCV genótipo 1 (86% no grupo com síndrome metabólica e 81% no

grupo sem síndrome metabólica), o estágio de fibrose grave (F3/F4) (43% no grupo

com síndrome metabólica e 39% no grupo sem síndrome metabólica), a ausência de

atividade necroinflamatória (A0) (43% no grupo com síndrome metabólica e 44% no

grupo sem síndrome metabólica) e os indivíduos NR (71% no grupo com síndrome

metabólica e 61% no grupo sem síndrome metabólica). No grupo com síndrome

metabólica a proporção de pacientes com esteatose hepática foi maior (36%)

enquanto que no grupo sem síndrome metabólica predominaram os pacientes sem

esteatose hepática (50%).

36


população estudada, de acordo com a presença ou

ausência de Síndrome Metabólica, Salvador-BA (2008-

2009)

Características Síndrome Metabólica

Sim (n=14) Não (n=104)

Idade (anos)* 51 (±8) 52 (±11)

Gênero

Masculino 4 (29%) 76 (73%)

Feminino 10 (71%) 28 (27%)

Genótipo

1 12 (86%) 84 (81%)

2 0 2 (2%)

3 2 (14%) 18 (17%)

Fibrose

F0+F1 3 (21%) 25 (24%)

F2 5 (36%) 38 (37%)

F3+F4 6 (43%) 41 (39%)


A0 6 (43%) 46 (44%)

A1 5 (36%) 40 (38%)

A2+A3 3 (21%) 17 (16%)

Tratamento

NR 10 (71%) 63 (61%)

Naives 4 (29%) 41 (39%)

Esteatose

Sim 5 (36%) 30 (29%)

Não 4 (29%) 52 (50%)


37

Análise dos níveis séricos de citocinas

Citocinas x fibrose

A mediana dos níveis séricos de citocinas conforme o estágio de fibrose

hepática foi apresentada na tabela 7 e ilustrada graficamente nas figuras 1 e 2.

Os pacientes com fibrose moderada tiveram os maiores níveis séricos de IL-4

(163pg/mL) e TGF-beta (60254pg/mL) e os pacientes com fibrose grave tiveram os

maiores níveis séricos de IFN-gama (203pg/mL), IL-2 (284pg/mL), IL-8 (489pg/mL),

IL-6 (10pg/mL), IL-1beta (13pg/mL) e IL-10 (30pg/mL).

Não houve diferença quanto aos níveis séricos de TNF entre os grupos

estudados.

38

IFN-gama

F0/F1 F2

F3/F4

0100200300400500

1000200030004000500060007000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-2

F0/F1 F2

F3/F4

0

200

400

600

2000

3000

4000

5000

6000

7000C

on

cen

tração

(p

g/m

L)

IL-1Beta

F0/F1 F2

F3/F4

0

20

40

60

80

300600900

120015001800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TNF

F0/F1 F2

F3/F4

0

200

400

600

800

6000

8000

10000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-8

F0/F1 F2

F3/F4

0

500

1000

1500

2000

3000

4000

6000

7000

8000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-6

F0/F1 F2

F3/F4

0

10

20

30

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 1: Níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias de acordo com o

estágio de fibrose hepática. A linha em vermelho indica a mediana.

39

IL-4

F0/F1 F2

F3/F4

0

200

400

600

800

1000

2000

3000

4000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-10

F0/F1 F2

F3/F4

0

50

100

150200300400500600700800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TGF-beta

F0/F1 F2

F3/F4

0

20000

40000

60000

80000

100000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 2: Níveis séricos de citocinas anti-inflamatórias de acordo com o

estágio de fibrose hepática. A linha em vermelho indica a mediana.

40

Citocinas x atividade necroinflamatória

A mediana dos níveis séricos de citocinas conforme o grau de atividade

necroinflamatória foi apresentada na tabela 8 e ilustrada graficamente nas figuras 3

e 4.

Os pacientes com ausência de atividade necroinflamatória tiveram os maiores

níveis séricos de TGF-beta (55158pg/mL) e os pacientes com atividade

necroinflamatória intensa tiveram os maiores níveis séricos de IFN-gama

(190pg/mL), IL-2 (273pg/mL), IL-8 (547pg/mL), IL-1beta (12pg/mL), IL-4 (133pg/mL)

e IL-10 (29pg/mL).

Não houve diferença quanto aos níveis séricos de IL-6 e TNF entre os grupos

estudados.

41

IFN-gama

A0

A1

A2/

A3

020406080

100

500

1000

1500

5000

6000

7000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-2

A0

A1

A2/

A3

0

200

400

600

2000

3000

4000

5000

6000

7000C

on

cen

tração

(p

g/m

L)

IL-1Beta

A0

A1

A2/

A3

0

50

100

1000

1200

1400

1600

1800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TNF

A0

A1

A2/

A3

0

200

400

600

800

6000

8000

10000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-8

A0

A1

A2/

A3

0

500

1000

1500

2000

3000

4000

6000

7000

8000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-6

A0

A1

A2/

A3

0

10

20

30

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)


grau de atividade necroinflamatória. A linha em vermelho indica a mediana.

42

IL-4

A0

A1

A2/

A3

0

200

400

600

800

1000

2000

3000

4000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-10

A0

A1

A2/

A3

0

50

100

150200

400

600

800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TGF-beta

A0

A1

A2/

A3

0

20000

40000

60000

80000

100000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)


grau de atividade necroinflamatória. A linha em vermelho indica a mediana.

43

Citocinas x tratamento

A mediana dos níveis séricos de citocinas conforme tratamento antiviral prévio

foi apresentada na tabela 9 e ilustrada graficamente nas figuras 5 e 6.

Os pacientes naives tiveram os maiores níveis séricos de TGF-beta

(58454pg/mL) e os pacientes NR tiveram os maiores níveis séricos de IFN-gama

(178pg/mL), IL-2 (282pg/mL), IL-8 (454pg/mL), IL-6 (10pg/mL), IL-1beta (12pg/mL),

IL-4 (167pg/mL) e IL-10 (30pg/mL).


estudados.

44

TNF

Nai

ves

NR

0

200

400

600

800

6000

8000

10000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IFN-gama

Nai

ves

NR

0100200300400500

1000200030004000500060007000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-2

Nai

ves

NR

0

200

400

600

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-1Beta

Nai

ves

NR

0

20

40

60

80

300600900

120015001800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-8

Nai

ves

NR

0

500

1000

1500

2000

3000

4000

6000

7000

8000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-6

Nai

ves

NR

0

10

20

30

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)


tratamento antiviral prévio. A linha em vermelho indica a mediana.

45

IL-4

Nai

ves

NR

0

200

400

600

800

1000

2000

3000

4000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-10

Nai

ves

NR

0

50

100

150200300400500600700800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TGF-beta

Nai

ves

NR

0

20000

40000

60000

80000

100000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)


tratamento antiviral prévio. A linha em vermelho indica a mediana.

46

Citocinas x esteatose

A mediana dos níveis séricos de citocinas conforme a presença de esteatose

hepática foi apresentada na tabela 10 e ilustrada graficamente nas figuras 7 e 8.

Os pacientes com esteatose hepática tiveram os maiores níveis séricos de IFN-

gama (152pg/mL), IL-2 (216pg/mL), IL-8 (409pg/mL) e TGF-beta (61200pg/mL).

Não houve diferença quanto aos níveis séricos de IL-6 e TNF entre os grupos

estudados.

47

IFN-gamma

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0100200300400500

1000200030004000500060007000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-2

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

200

400

600

2000

3000

4000

5000

6000

7000C

on

cen

tração

(p

g/m

L)

IL-1Beta

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

20

40

60

80

300600900

120015001800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TNF

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

200

400

600

800

6000

8000

10000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-8

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

500

1000

1500

2000

3000

4000

6000

7000

8000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-6

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

10

20

30

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 7: Níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias de acordo com a

presença/ausência de esteatose hepática. A linha em vermelho indica a

mediana.

48

IL-4

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

200

400

600

800

1000

2000

3000

4000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-10

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

50

100

150200300400500600700800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TGF-beta

Com

Est

eato

se

Sem

Est

eato

se

0

20000

40000

60000

80000

100000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 8: Níveis séricos de citocinas anti-inflamatórias de acordo com a

presença/ausência de esteatose hepática. A linha em vermelho indica a

mediana.

49

Citocinas x síndrome metabólica

A mediana dos níveis séricos de citocinas conforme a presença de síndrome

metabólica foi apresentada na tabela 11 e ilustrada graficamente nas figuras 9 e 10.

Os pacientes com síndrome metabólica tiveram os maiores níveis séricos de IL-2

(249pg/mL), IL-6 (10pg/mL), IL-1beta (11pg/mL), IL-4 (198pg/mL) e IL-10 (14pg/mL).


estudados.

50

IFN-gama

Com

SM

Sem

SM

0100200300400500

1000200030004000500060007000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-2

Com

SM

Sem

SM

0

200

400

600

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-1Beta

Com

SM

Sem

SM

0

20

40

60

80

300600900

120015001800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TNF

Com

SM

Sem

SM

0

200

400

600

800

6000

8000

10000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-8

Com

SM

Sem

SM

0

500

1000

1500

2000

3000

4000

6000

7000

8000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-6

Com

SM

Sem

SM

0

10

20

30

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 9: Níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias de acordo com a

presença/ausência de síndrome metabólica. A linha em vermelho indica a

mediana.

51

IL-4

Com

SM

Sem

SM

0

200

400

600

800

1000

2000

3000

4000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

IL-10

Com

SM

Sem

SM

0

50

100

150200300400500600700800

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

TGF-beta

Com

SM

Sem

SM

0

20000

40000

60000

80000

100000

Co

ncen

tração

(p

g/m

L)

Figura 10: Níveis séricos de citocinas anti-inflamatórias de acordo com a

presença/ausência de síndrome metabólica. A linha em vermelho indica a

mediana.

52

DISCUSSÃO

A hepatite C é um grave problema de saúde pública no mundo. As citocinas

produzidas pelos linfócitos T são importantes para o controle da replicação viral, mas

também podem contribuir com a progressão do dano hepático (KOZIEL, 1997; TSAI

et al., 1997). Ainda não está claro qual o perfil de citocinas está associado à

gravidade das lesões hepáticas (BROWN e NEUMAN, 2001).

Nosso estudo demonstrou que os pacientes com fibrose grave apresentaram os

maiores níveis séricos de IFN-gama e IL-2. O IFN-gama é uma citocina pró-

inflamatória produzida por linfócitos T e células NK. Entre suas principais funções, o

IFN-gama potencializa os efeitos microbicidas dos macrófagos. Segundo Gilles et al

(1992) e Paul & Seder (1994), o IFN-gama não favorece apenas a eliminação dos

hepatócitos infectados pelo HCV, mas também aumenta a gravidade da doença, já

que estimula a imunidade celular. A IL-2 estimula a proliferação de linfócitos T e B e

a ativação de células NK. Bozkaya et al (2000), relataram que a lesão hepática

observada na hepatite C crônica estava associada a um aumento nos níveis séricos

de citocinas relacionadas ao perfil Th1. A fibrose hepática é a principal consequência

da hepatite C e frequentemente está associada a um infiltrado intra-hepático

inflamatório leve (POYNARD et al., 1997). Assim, os níveis séricos elevados dessas

citocinas poderiam refletir isso.

O grupo de pacientes com fibrose grave também apresentou os maiores níveis

séricos de IL-1beta e IL-6. A IL-1-beta é produzida principalmente por macrófagos e

células endoteliais e age de forma semelhante ao TNF, estimulando a expressão de

moléculas de adesão e facilitando assim a migração de leucócitos para o sítio da

infecção. A IL-1beta, juntamente com o TNF, estimula a produção de IL-6 em

macrófagos e células endoteliais (WINNOCK et al., 1993). A IL-6 é o principal

mediador da resposta inflamatória de fase aguda. Atua no fígado, estimulando a

produção da proteína C reativa ou PCR, que possui funções imuno-regulatórias,

estimulando a ativação do sistema complemento, a reatividade dos leucócitos e a

síntese de citocinas (BLACK et al., 2004). Sobchak & Monakova (2004) e Huang et

al (1999), observaram níveis séricos elevados de IL-1beta e IL-6 em pacientes com

hepatite C e fibrose grave e cirrose. Essas citocinas, portanto, contribuiriam com o

processo inflamatório local.

53

Não foram observadas diferenças nos níveis séricos de TNF entre os grupos

estudados. O TNF é outra citocina pró-inflamatória, secretada por macrófagos,

células endoteliais, musculares e adipócitos. O TNF atua no recrutamento de

neutrófilos para o sítio da infecção e em macrófagos e células endoteliais, age

estimulando a secreção de IL-1beta e quimiocinas, que atraem outros leucócitos.

Neuman et al (2012) e Zilberberg et al (1999), associaram níveis séricos elevados de

TNF à fibrose grave. Cua et al (2007), entretanto, não observaram essa associação.

Os níveis séricos de IL-8 também foram maiores no grupo de pacientes com

fibrose grave. A IL-8 é produzida principalmente por macrófagos e em menor

quantidade por células endoteliais. Também conhecida como CXCL8, a IL-8 é uma

quimiocina. As quimiocinas são citocinas que funcionam como quimioatraentes para

outras células, estimulando a migração para o sítio da infecção (BAGGIOLINI et al.,

1997). Baranova et al (2011) e Neuman et al (2007), observaram níveis séricos

elevados de IL-8 em pacientes com hepatite C e fibrose moderada e grave e

afirmaram que os níveis séricos de IL-8 em pacientes com hepatite C crônica

continuavam aumentando com a progressão da fibrose, mesmo naqueles com

cirrose hepática. Isso sugere que esta citocina teria um papel importante na

formação e manutenção do quadro inflamatório local a medida que recrutaria células

para o sítio da infecção. A presença de uma resposta imune celular persistente e

excessiva resultaria em lesão hepática e consequente formação de fibrose.

O presente estudo mostrou que os pacientes com fibrose avançada também

apresentaram níveis séricos mais elevados de IL-10 quando comparados aos

demais grupos. Fan et al (1998), Koziel (1999) e Tsai et al (1997), relataram que as

respostas do tipo Th2 também estão presentes em pacientes com hepatite C

crônica, e em razão dos seus efeitos modulatórios sobre respostas do tipo Th1,

seriam capazes de minimizar o dano hepático, embora comprometessem a

eliminação do vírus e também estivessem associadas à cronificação da doença. A

IL-10 é uma citocina anti-inflamatória produzida por macrófagos e linfócitos T e age

principalmente inibindo a secreção de IL-12, principal citocina indutora da

diferenciação de linfócitos T naives em células Th1. Sobue et al (2001), entretanto,

não observaram diferenças nos níveis séricos de IL-10 com a progressão da fibrose

hepática. Assim, os níveis séricos elevados dessa citocina neste grupo de pacientes

54

poderiam indicar uma tentativa do organismo de modular as respostas pró-

inflamatórias excessivas.

Os níveis séricos de TGF-beta, entretanto, foram menores no grupo de

pacientes com fibrose grave. O TGF-beta é produzido principalmente por linfócitos T

e macrófagos e participa do processo de reparo tecidual. Sob seu estímulo, as

células estreladas de Ito, bem como os fibroblastos portais e perivasculares, são

ativados e se diferenciam em miofibroblastos, principais células secretoras de matriz

extracelular no tecido hepático (FRIEDMAN, 2000; TSUKADA et al., 2006). O

acúmulo de grandes quantidades de matriz extracelular associado à diminuição da

secreção de enzimas capazes de degrada-la, como as metaloproteinases, resulta na

formação da fibrose hepática (SCHUPPAN et al., 2003; NEUBAUER et al., 2001).

Neuman (2006), Valva et al (2011) e Soliman et al (2010), observaram baixos níveis

séricos de TGF-beta na fibrose grave e níveis séricos elevados apenas nos estágios

iniciais de fibrose. Tsushima et al (1999), entretanto, não observaram esta

associação. Os baixos níveis séricos de TGF-beta no grupo de sujeitos com fibrose

avançada, portanto, indicariam que esta citocina tem uma ação mais local no que se

refere ao seu papel pró-fibrogênico, ou seja, nos estágios de fibrose grave, sua

concentração seria menor na corrente sanguínea e maior no fígado, local onde seria

mais requisitada. O TGF-beta também é uma citocina modulatória e seus níveis

séricos elevados nos estágios iniciais de fibrose poderiam indicar uma tentativa do

organismo de inibir a resposta imune como um todo.

Em nosso estudo, os pacientes com atividade necroinflamatória intensa

apresentaram os maiores níveis séricos de IFN-gama e IL-2. Bertoletti et al (1996) e

Taylor et al (2000), afirmaram que a maior parte dos linfócitos T que infiltram o

fígado têm perfil Th1 e secretam citocinas pró-inflamatórias. Napoli et al (1996),

observaram níveis intra-hepáticos elevados de IFN-gama e IL-2, duas citocinas

fortemente associadas ao perfil Th1. Gonzales-Reimers et al (2009) observaram

níveis séricos elevados de IFN-gama em pacientes com hepatite C crônica e

atividade necroinflamatória intensa. Nossos resultados mostraram ainda, que este

grupo também apresentou os níveis séricos mais elevados de IL-1beta. Lapinski

(2001) relatou uma correspondência entre os níveis intra-hepáticos e os níveis

séricos de IL-1beta em pacientes com hepatite C crônica. Mas sem associação com

55

as mudanças histológicas. Os níveis séricos elevados dessa citocina, portanto,

contribuiria com o processo inflamatório a medida que estimulariam a expressão de

moléculas de adesão, facilitando assim a migração de leucócitos para o sítio da

infecção.

Não foram observadas diferenças quanto os níveis séricos de TNF entre os

grupos estudados no que diz respeito à atividade necroinflamatória. Zylberberg et al

(1999), Neuman et al (2002), Hung et al (2009) e Cua et al (2007), associaram os

níveis séricos de TNF com a progressão da inflamação hepática. Crespo et al

(2002), entretanto, não observaram essa associação.

Da mesma forma, também não foram observadas diferenças quanto aos níveis

séricos de IL-6 e os graus de atividade necroinflamatória em nosso estudo.

Malaguarnera et al (1997) e Gonzáles-Reimers et al (2009), relataram níveis séricos

elevados de IL-6 em pacientes com hepatite C crônica e correlação com o grau de

atividade necroinflamatória. Cua et al (2007), entretanto, não observaram essa

associação.

Nossa investigação identificou que os níveis séricos de IL-8 foram maiores nos

indivíduos que apresentaram atividade necroinflamatória intensa. Neuman et al

(2007), observaram níveis séricos elevados de IL-8 em pacientes com atividade

necroinflamatória significativa. A IL-8 é uma quimiocina, e desta forma contribuiria

com o processo inflamatório atraindo células para o sítio da infecção. Em nosso

estudo, esses indivíduos também apresentaram os maiores níveis séricos de IL-4 e

IL-10. A IL-4 é o principal estimulo para a diferenciação de linfócitos T naives em

células Th2 e a IL-10 age principalmente inibindo a secreção de IL-12, principal

citocina indutora da diferenciação de linfócitos T naives em células Th1. Assim,

níveis séricos elevados de IL-4 e IL-10 podem refletir uma tentativa do organismo de

minimizar o dano hepático provocado pela resposta pró-inflamatória excessiva (FAN

et al., 1998; KOZIEL, 1999; TSAI et al., 1997). Lapinski (2001), relatou uma

correspondência entre os níveis intra-hepáticos e os níveis séricos de IL-4, mas sem

associação com as mudanças histológicas. Abayli et al (2003), também não

observaram correlação entre os níveis séricos de IL-4 e IL-10 e a atividade

necroinflamatória em pacientes com hepatite C crônica.

56

Nós identificamos que os níveis séricos de TGF-beta foram menores nos

pacientes com maior grau de atividade necroinflamatória. Neuman (2006), Valva et

al (2011) e Soliman et al (2010), observaram baixos níveis séricos de TGF-beta em

pacientes com hepatite C crônica e fibrose grave e níveis séricos elevados apenas

nos estágios iniciais de fibrose. De fato, em nosso estudo o grupo com atividade

necroinflamatória intensa tem a maior proporção de pacientes com fibrose grave,

enquanto que o grupo sem atividade necroinflamatória tem a maior proporção de

pacientes nos estágios iniciais de fibrose hepática.

Embora não tenha sido possível avaliar os níveis séricos das citocinas nos

mesmos pacientes antes e após o tratamento antiviral, observamos que no grupo

dos pacientes não respondedores ao tratamento antiviral prévio (NR), os níveis

séricos tanto das citocinas pró-inflamatórias IFN-gama, IL-2, IL-8, IL-6 e IL-1beta

quanto das citocinas anti-inflamatórias IL-4 e IL-10 foram mais elevados. A literatura

mostra que o sucesso do tratamento está associado à ativação das respostas

mediadas pelos linfócitos T(CACCIARELLI et al, 1996) e que um desequilíbrio na

produção de citocinas Th1/Th2 pode contribuir com a falha no controle da replicação

viral (SOBUE et al, 2001). O perfil de citocinas séricas observado neste grupo foi

semelhante ao observado no grupo de pacientes com fibrose grave, da mesma

forma que o perfil de citocinas séricas observado no grupo de pacientes naives foi

semelhante aquele descrito no grupo de pacientes sem fibrose e com fibrose leve.

Assim, o tratamento antiviral prévio parece não ter influenciado o perfil sérico de

citocinas, que refletiu as características histológicas de cada grupo.

Os pacientes com esteatose hepática apresentaram os maiores níveis séricos de

IFN-gama e IL-2, citocinas relacionadas ao peril Th1. Jonsson et al (2008),

observaram associação da esteatose hepática com um estado pró-inflamatório em

pacientes com hepatite C crônica.

Não foram observadas diferenças quanto os níveis séricos de TNF entre os

grupos estudados. Cua et al (2007) e Crespo et al (2002), não observaram

associação do TNF com a esteatose hepática em pacientes com hepatite C crônica.

Também não foram observadas diferenças quanto os níveis séricos de IL-6 entre

os grupos estudados. Josson et al (2008) e Baranova et al (2011), afirmaram que os

níveis séricos de IL-6 estão associados à obesidade e à esteatose hepática em

57

pacientes com hepatite C. Cua et al (2007), entretanto, não observaram essa

associação. Nosso estudo não incluiu pacientes obesos e talvez isso possa explicar

a discrepância de resultados.

Observamos também que o grupo de pacientes com esteatose hepática

apresentou os maiores níveis séricos de IL-8. Baranova et al (2011), afirmaram que

os níveis séricos de IL-8 estão associados à esteatose hepática em pacientes com

hepatite C crônica. Em indivíduos obesos, os níveis séricos elevados de IL-8

também podem refletir um quadro inflamatório (KIM et al, 2006). Mais uma vez esta

quimiocina contribuiria com o processo inflamatório. Esses indivíduos também

apresentaram maiores níveis séricos de TGF-beta quando comparados com os

indivíduos que não apresentavam esteatose, em nossa investigação. Soliman et al

(2010), relataram níveis séricos elevados de TGF-beta em pacientes com hepatite C

e esteatose hepática. Nosso resultado é interessante porque o grupo de pacientes

com esteatose hepática apresentava uma proporção mais elevada de indivíduos

com fibrose grave, onde esperaríamos encontrar níveis séricos mais baixos de TGF-

beta. Uma explicação para esse achado seria que, neste caso, o TGF-beta estaria

atuando mais como uma citocina modulatória da resposta imune do que como uma

citocina que induz formação de fibrose hepática.

É válido ressaltar que nossa investigação identificou níveis mais elevados de IL-

2 e IL-1beta no grupo de pacientes com síndrome metabólica. Eckel et al (2005) e

Grundy et al (2005), afirmaram que a síndrome metabólica está associada a um

quadro pró-inflamatório. Curiosamente, em nosso estudo, os níveis séricos de IFN-

gama foram menores neste grupo de pacientes. Este grupo também apresentou os

maiores níveis séricos de IL-6. Isso pode ser devido ao fato de que este grupo tem a

maior proporção de indivíduos com esteatose hepática, componente importante da

síndrome metabólica e que, segundo Josson et al (2008) e Baranova et al (2011),

está associada a níveis séricos elevados de IL-6 em pacientes com hepatite C

crônica. Em indivíduos saudáveis, a IL-6 se correlaciona com todos os

componentes da síndrome metabólica (glicemia, circunferência da cintura,

concentrações séricas de triglcerídeos e HDL colesterol e pressão sanguínea), de

modo que, quanto maior o número de componentes da síndrome metabólica

58

apresentados pelos indivíduos, maiores foram os níveis séricos de IL-6 (YUDKIN et

al., 1999).

Não observamos diferenças quanto os níveis séricos de TNF em relação a

presença ou ausência de síndrome metabólica. Ziccardi et al (2002), Mendall et al

(1997) e Straczkowski et al (2002), relataram aumento dos níveis séricos dessa

citocina em indivíduos obesos e naqueles com resistência à insulina. Nossa

população, entretanto, foi composta por pacientes não obsesos e não diabéticos, o

que pode justificar a discrepância dos resultados. Hung et al (2009) e Cua et al

(2007), afirmaram que o papel TNF na resistência à insulina em pacientes com

hepatite C crônica ainda é bastante controverso.

Nossos resultados mostraram que os indivíduos com síndrome metabólica

apresentaram os menores níveis séricos de IL-8. Cua et al (2007), não observaram

relação entre os níveis séricos de IL-8 e a síndrome metabólica. Bruun et al (2003) e

Straczkowiski et al (2002), observaram níveis séricos elevados de IL-8 em indivíduos

obesos e com resistência à insulina. Mais uma vez, esta discrepância de resultados

pode ser justificada pelo fato de que, em nosso estudo, não foram incluídos

pacientes obesos e nem diabéticos. Os baixos níveis séricos de IL-8 neste grupo de

pacientes pode também sugerir que, em nosso estudo, a síndrome metabólica não

está associada apenas a um quadro pró-inflamatório, mas também a outros perfis de

resposta imune.

Os níveis séricos de IL-4 e IL-10 foram maiores nos pacientes com síndrome

metabólica. Novamente, isso pode refletir uma tentativa do organismo de minimizar

os danos provocados por uma resposta pró-inflamatória excessiva (FAN et al., 1998;

KOZIEL, 1999; TSAI et al., 1997). Shibata et al (1997), relataram níveis séricos

elevados de IL-10 em pacientes com lesão isquêmica no miocárdio. Como a

síndrome metabólica aumenta o risco de desenvolvimento de doenças

cardiovasculares, a dosagem dos níveis séricos de IL-10 pode ser, futuramente, uma

ferramenta alternativa para predizer ou mesmo constatar a presença de eventos

cardiovasculares. Essa relação, porém, ainda precisa ser melhor investigada, pois,

Esposito et al (2003), observaram baixos níveis séricos de IL-10 em indivíduos com

síndrome metabólica.

59

Por fim, em nosso estudo, o grupo de indivíduos com síndrome metabólica

apresentou os menores níveis séricos de TGF-beta. Curiosamente, este grupo tinha

a maior proporção de pacientes com esteatose hepática, que, segundo Soliman et al

(2010), está associada a níveis elevados de TGF-beta em pacientes com hepatite C

crônica. Nossos resultados concordariam com os estudos de Neuman (2006), Valva

et al (2011) e Soliman et al (2010), que observaram baixos níveis séricos de TGF-

beta em paciente com hepatite C crônica e fibrose grave, não fosse o grupo de

pacientes com ausência de síndrome metabólica também composto em sua maioria

por pacientes com fibrose grave. Há, porém, uma diferença numérica importante

entre esses dois grupos e talvez, num estudo envolvendo um número maior de

pacientes com síndrome metabólica, o papel modulatório ou pró-fibrogênico do TGF-

beta pudesse ser mais expeculado.

Com base em nossos resultados, concluímos que os pacientes com estágio de

fibrose grave e esteatose hepática apresentaram níveis séricos mais elevados de

citocinas predominantemente pró-inflamatórias. Os pacientes com grau de atividade

necroinflamatória intensa e com síndrome metabólica apresentaram níveis séricos

elevados tanto de citocinas pró-inflamatórias quanto anti-inflamatórias.

60

REFERÊNCIAS

ABAYLI B. et al. Serum profile of T helper 1 and T helper 2 cytokines in patients with

chronic hepatitis C virus infection. Turk J Gastroenterol, v. 14, n. 1, p. 7-11, Mar.

2003.

BARANOVA A. et al. Association of serum adipocytokines with hepatic steatosis and

fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Digestion, v. 83, p. 32-40, Sep 2011.

BERTOLETTI A. et al. Role of the cell-mediated immune response in the

pathogenesis of hepatitis B virus infection: possible immune-therapeutic strategies.

Acta Biomed Ateneo Parmense, v. 67, n. 3, p. 87-93, 1996.

BOZKAYA H et al. Circulating IL-2 and IL-10 in chronic active hepatitis C with respect

to the response to IFN treatment. Infection, v. 28, v. 5, p. 309-313, Sep. 2000.

BROWN P. M. J.; NEUMAN M.G. Immunopathogenseis of hepatitis C viral infection:

Th1/Th2 responses and the role of cytokines. Clin Biochemistry, v. 34, n. 3, p. 167-

171, May. 2001.

BRUUN J. M. et al. Association between measures of insulin sensitivity and

circulating levels of interleukin-8, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha. Effect

of weight loss in obese men. Eur J Endocrinol, v. 148, n. 5, p. 535-542, May. 2003.

CACCIARELLI T. V. et al. Immunoregulatory cytokines in chronic hepatitis C virus

infection: pre- and post-treatment with interferon alfa. Hepatology, v. 24, n. 1, p. 6-9,

Jul. 1996.

CHUNG W. J. et al. Chronic hepatitis C and insulin resistance. Korean J

Gastroenterol, v.59, n. 4, p. 268-274, Apr. 2012.

CLERICI M., SHEARER G. M. The Th1-Th2 hypothesis of HIV infection: new

insights. Immunol Today, v. 15, n. 12, p. 575-581, Dec. 1994.

CRESPO J et al. Plasma leptin and TNF levels in chronic hepatitis C patients and

their relationship to hepatic fibrosis. Dig Dis Sci, v. 47, n. 7, p. 1604-1610, Jul. 2002.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baranova%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20847561

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20847561






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chung%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22544023





61

CUA I. H. et al. Insulin resistance and liver injury in hepatitis C is not associated with

virus-specific changes in adipocytokines. Hepatology, v. 46, n. 1, p. 66-73, Jul.

2007.

DEL PRETE G. et al. Human Th1 and Th2 cells: functional properties, mechanisms

of regulation, and role in disease. Lab Invest, v; 70, n. 3, p. 299-306, Mar. 1994.

ECKEL R. H. et al. The metabolic syndrome. Lancet, v.365, n. 9468, p. 1415-1428,

Apr. 2005.

ESPOSITO K. et al. Association of Low Interleukin-10 Levels with the Metabolic

Syndrome in Obese Women. J Clin Endocrinol Metab, v. 88, n. 3, p. 1055-1058,

March 2003.

FAN X. G. et al. Circulating Th1 and TH2 cytokines in patients with hepatitis virus

infection. Mediador Inflamm, v. 7, n. 4, p. 295-297, 1998.

FRIEDMAN S.L. The Cellular Basis of Hepatic Fibrosis - Mechanisms and Treatment

Strategies. N. Eng. J. Med, v. 328, n. 25, p. 1828-1835, Jun. 1993.

GONZÁLEZ-REIMERS E. et al. Relation between body fat and liver fat accumulation

and cytokine pattern in non-alcoholic patients with chronic HCV infection. Ann Nutr

Metab, v. 55, n. 4, p. 351-357, Oct. 2009.

GRUNDY S. M. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An

American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific

Statement. Circulation, v. 112, n. 17, p. 2735-2752, Oct. 2005.

HUANG Y. S. et al. Serum levels of cytokines in hepatitis C-related liver disease: a

longitudinal study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), v. 62, n. 6, p. 327-333,

Jun. 1999.

HUNG C. H. et al. Association of inflammatory and anti-inflammatory cytokines with

insulin resistance in chronic hepatitis C. Liver Int, v.29, n. 7, p. 1086-1093, Aug.

2009.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Del%20Prete%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8145524


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eckel%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15836891


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gonz%C3%A1lez-Reimers%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19851063



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Huang%20YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10389289


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hung%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19302182


62

JIANG R. et al. Polarized populations of T helper cells in patients with chronic

hepatitis B virus infection. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, v. 80, n. 10, p. 741-744,

Oct. 2000.

JONSSON J. R. et al. Obesity and Steatosis Influence Serum and Hepatic

Inflammatory Markers in Chronic Hepatitis C. Hepatology, v. 48, n. 1, p. 80-87, Jul.

2008.

KIM C. S. et al. Circulating levels of MCP-1 and IL-8 are elevated in human obese

subjects and associated with obesity related parameters. Int J Obes, v. 30, n. 9, p.

1347-1355, Sep. 2006.

KOZIEL M. J. Cytokines in viral hepatitis. Semin Liver Dis, v. 19, n. 2, p. 157-169,

1999.

KOZIEL M. J. The role of immune responses in the pathogenesis of hepatitis C virus

infection. J Viral Hepat, v. 4, n. 2, p. 31-41, 1997.

LAPINSKI T. W. The levels of IL-1beta, IL-4 and IL-6 in the serum and the liver tissue

of chronic HCV-infected patients. Arch Immunol Ther Exp, v. 49, n. 4, p. 311-316,

2001.

LETTERIO J. J., ROBERTS A. B. Regulation of immune responses by TGF-beta.

Annu Rev Immunol, v. 16, p. 137-161, 1998.

MAGLIANO D. J., SHAW J. E., ZIMMET P. Z. How to best define the metabolic

syndrome. Ann Med, v. 38, nº 1, p. 34-41, Mar. 2006.

MALAGUARNERA M. et al. Serum interleukin 6 concentrations in chronic hepatitis C

patients before and after interferon-alpha treatment. Int J Clin Pharmacol Ther,

v.35, n. 9, p. 385-388, Sep. 1997.

MARCELLIN P.; ASSELAH T.; BOYER N. Fibrosis and disease progression in

hepatitis C. Hepatology, v. 36, n. 5, p.47-56, Nov. 2002.










63

MENDALL M. A. et al. Relation of serum cytokine concentrations to cardiovascular

risk factors and coronary heart disease. Heart, v.78, n. 3, p. 273-277, Sep 1997.

MOORE K. W. et al. Interleukin-10 and the interleukin-10 receptor. Annu Rev

Immunol, v. 19, p. 683-675, 2001.

NAPOLI J. et al. Progressive liver injury in chronic hepatitis C infection correlates with

increased intrahepatic expression of Th1-associated cytokines. Hepatology, v. 24, n.

4, p. 759-765, Oct. 1996.

NEUMAN M. G. et al. Markers of Inflammation and Fibrosis in Alcoholic Hepatitis

and Viral Hepatitis C. Intern J Hepatol, v. 2012, Feb. 2012.

NEUMAN M. G. et al. Cytokine– chemokine and apoptotic signatures in patients with

hepatitis C. Transl Res, v. 149, n. 3, p. 126-136, Mar. 2007.

NEUMAN M. G. et al. Kinetics of serum cytokines reflect changes in the severity of

chronic hepatitis C presenting minimal fibrosis. J Viral Hepat, v. 9, n. 2, p. 134-

140, Mar. 2002.

PERZ J. F. et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. In: 42nd

Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. Boston; Sep/Oct.

2004.

POYNARD T., BEDOSSA P., OPOLON P. Natural history of liver fibrosis progression

in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and

DOSVIRC groups. Lancet, v. 349, nº 9055, p. 825-832, Mar. 1997.

POWELL E. E. et al. Steatosis: co-factor in other liver diseases. Hepatology, v.42, n.

1, p. 5-13, Jul. 2005.

RAMALHO F. Hepatitis C virus infection and liver steatosis. Antiviral Res, v. 60, n.

2, p. 125-127, Oct. 2003.

ROMAGNANI S. Human Th17 cells. Arthritis Res Ther, v.10, n. 2, p. 206-216,

2008.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Neuman%20MG%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neuman%20et%20al.%2C%202002%2C%20HCV





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ramalho%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14638408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RAMALHO%2C+2003%2C+hcv%2C+steatosis



64

SEEFF L. B. Natural history of hepatitis C. Hepatology, v. 26, n. 3, p. 21-28, Sep.

1997.

SHER A., COFFMAN R. L. Regulation of immunity to parasites by T cells and T cell-

derived cytokines. Annu Rev Immunol, v.10, p. 385-409, 1992.

SHIBATA M. et al. Elevated plasma levels of interleukin-1 receptor antagonist

and interleukin-10 in patients with acute myocardial infarction. J Interferon Cytokine

Res, v. 17, n. 3, p. 145-150, Mar. 1997.

SOBCHAK D. M.; MONAKOVA E. A. Immune parameters in patients with chronic

hepatitis C and with various histologic changes. Klin Med (Mosk), v. 82, n. 4, p. 49-

52, 2004.

SOBUE S. et al. Th1/Th2 cytokine profiles and their relationship to clinical features in

patients with chronic hepatitis C virus infection. J Gastroenterol, v. 36, n. 8, p. 544-

551, Aug. 2001.

SOLIMAN G. M. et al. The role of plasma transforming growth factor beta-1 in the

development of fibrosis in patient with HCV related steatohepatitis. J Egypt Soc

Parasitol, v. 40, n. 3, p. 759–772, Dec. 2010.

TAYLOR D. R. et al. Hepatitis C virus and interferon resistance. Microbes Infect,

v. 2, n. 14, p. 1743-1756, Nov. 2000.

TSAI S. L. et al. Detection of type 2-like T-helper cells in hepatitis C virus infection:

implications for hepatitis C virus chronicity. Hepatology, v. 25, n. 2, p. 449-458, Feb.

1997.

TSUSHIMA H. et al. Reduced plasma transforming growth factor-beta1 levels in

patients with chronic hepatitis C after interferon-alpha therapy: association with

regression of hepatic fibrosis. J Hepatol, v. 30, n. 1, p. 1-7, Jan. 1999.

VALVA P. et al. The role of serum biomarkers in predicting fibrosis progression in

pediatric and adult hepatitis C virus chronic infection. PLoS One, v. 6, n. 8, p. 1-10,

Aug. 2011.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Seeff%20LB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sher%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1590992

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coffman%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1590992

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SHER+%26+COFFMAN%2C+1992



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sobchak%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15164510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monakova%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15164510


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sobue%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Taylor%20DR%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tsai%20SL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsushima%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9927144

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=TSUSHIMA%2C+1999+TGF-beta

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Valva%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21858035


65

VISO A. T. R. et al. Tissue and serum immune response in chronic hepatitis C with

mild histological lesions. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 105, n. 1, p. 25-32, Feb. 2010.

WUBBEN D. P., ADAMS A. K. Metabolic syndrome: what's in a name? WMJ, v.105,

nº5, p.17-20, Jul. 2006.

XING J. et al. Th9: a new player in asthma pathogenesis? J Asthma, v. 48, n. 2, p.

115-125, Mar. 2011.

YANG X. Y. et al. Th22, but not Th17 might be a good index to predict the tissue

involvement of systemic lupus erythematosus. J Clin Immunol, v. 33, nº 4, p. 767-

774, May. 2013.

YAMAMURA M. et al. Defining protective responses to pathogens: cytokine profiles

in leprosy lesions. Science, v. 254, n. 5029, p. 277-279, Oct. 1991.

YUDKIN J. S. et al. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity,

insulin resistance, and endothelial dysfunction: a potential role for cytokines

originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol, v. 19, n. 4, 972-

978, Apr. 1999.

ZELANTE T. et al. IL-23 and the Th17 pathway promote inflammation and impair

antifungal immune resistance. Eur J Immunol, v. 37, p. 2695-2706, 2007.

ZHU J., PAUL W. E. CD4 T cells: fates, functions, and faults. Blood, v. 112, n. 5, p.

1557-1569, Sep. 2008.

ZICCARDI P. et al. Reduction of inflammatory cytokine concentrations and

improvement of endothelial functions in obese women after weight loss over one

year. Circulation, v. 105, n. 7, p. 804-809, Feb. 2002.

ZYLBERBERG H. et al. Soluble tumor necrosis factor receptors in chronic hepatitis

C: a correlation with histological fibrosis and activity. J Hepatol, v. 30, n. 2, p. 185-

191, Feb. 1999.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wubben%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16933408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Adams%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16933408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xing%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21294663



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20XY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23435610

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yamamura%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1925582

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=YAMAMURA+et+al.%2C+1991%2C+leprosy+lesions

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yudkin%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10195925



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ziccardi%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11854119

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ziccardi%2C+2002%2C+TNF

66

4 CONCLUSÃO GERAL

Com base em nossos resultados, concluímos que os pacientes com estágio de

fibrose grave e esteatose hepática apresentaram níveis séricos mais elevados de

citocinas predominantemente pró-inflamatórias.

Os pacientes com grau de atividade necroinflamatória intensa, NR ao tratamento

antiviral prévio e com síndrome metabólica apresentaram níveis séricos elevados

tanto de citocinas pró-inflamatórias quanto anti-inflamatórias.

67

5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABAYLI B. et al. Serum profile of T helper 1 and T helper 2 cytokines in patients with

chronic hepatitis C virus infection. Turk J Gastroenterol, v. 14, n. 1, p. 7-11, Mar.

2003.

AGNELLO V. et al. A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia. N

Engl J Med, v. 327, p. 1490–1495, 1992.

ANDRADE D. L. A study about hepatitis C virus infection in patients with psoriasis in

a Brazilian reference center. Acta Gastroenterol Latinoam, v. 42, nº 4, p. 285-290,

Dec. 2012.

ASSELAH T. et al. STEATOSIS IN CHRONIC HEPATITIS C: WHY DOES IT

REALLY MATTER? Gut, v. 55, n. 1, p. 123-130, Jan. 2006.

BACON B. R. et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1

infection. N Engl J Med, v. 364, n. 13, p. 1207-1217, Mar. 2011.

BAGGIOLINI M et al. Human chemokines: an update. Annu Rev Immunol, v. 15, p.

675-705, 1997.

BARANOVA A. et al. Association of serum adipocytokines with hepatic steatosis and

fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Digestion, v. 83, p. 32-40, Sep 2011.

BARONE A. A. et al. Response in Patients with Chronic HCV Hepatitis to Treatment

with Interferon-alpha. Braz J Infect Dis, v. 3, n. 3, p. 118-128, Jun. 1999.

BEDOSSA P.; POYNARD T. An algorithm for the grading of activity in chronic

hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology, v. 24, n. 2, p.

289-293, Aug. 1996.

BELLA S. et al. Decrease and dysfunction of dendritic cells correlate with impaired

hepatitis C virus-specific CD4+ T-cell proliferation in patients with hepatitis C virus

infection. Immunology, v. 121, n. 2, p. 283-292, Jun. 2007

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Andrade%20DL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23383522




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Baranova%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20847561


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Barone%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11097715

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=barone+et+al%2C+1999%2C+hcv

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bedossa%20P%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Poynard%20T%22%5BAuthor%5D


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Della%20Bella%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17462079

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=bella+et+al%2C+2007%2C+hcv%2C+dendritic+cells

68

BENYON R. C.; ARTHUR M. J. Extracellular matrix degradation and the role of

hepatic stellate cells. Semin Liver Dis, v. 21, n. 3, p. 373-384, Aug. 2001.

BERTOLETTI A. et al. Role of the cell-mediated immune response in the

pathogenesis of hepatitis B virus infection: possible immune-therapeutic strategies.

Acta Biomed Ateneo Parmense, v. 67, n. 3, p. 87-93, 1996.

BIRK R. W. et al. Alternative activation of antigen-presenting cells: concepts and

clinical relevance. Hautarzt, v. 52, n. 3, p. 193-200, Mar. 2001.

BLACK S. et al. C-reactive Protein. J Biol Chem, v. 279, n. 47, p. 48487-48490,

Nov. 2004.

BOGDANOS D. P. et al. Nonorgan-specific autoantibodies in hepatitis C virus

infection:do they matter? Clin Infect Dis, vl. 40, nº. 4, p.508–510, Fev. 2005.

BOZKAYA H et al. Circulating IL-2 and IL-10 in chronic active hepatitis C with respect

to the response to IFN treatment. Infection, v. 28, v. 5, p. 309-313, Sep. 2000.

BRANDÃO A. B. M. et al. Diagnosis of hepatitis C in clinical practice: review of the

literature. Panam Salud Publica, v. 9, n. 3, p. 161-168, Mar. 2001.

BRASIL. Ministério da Saúde. Hepatites virais: o Brasil está atento. 3 ed. Brasília,

DF, 2008, p. 60.

BROWN P. M. J.; NEUMAN M.G. Immunopathogenseis of hepatitis C viral infection:

Th1/Th2 responses and the role of cytokines. Clin Biochemistry, v. 34, n. 3, p. 167-

171, May. 2001.

BRUUN J. M. et al. Association between measures of insulin sensitivity and

circulating levels of interleukin-8, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha. Effect

of weight loss in obese men. Eur J Endocrinol, v. 148, n. 5, p. 535-542, May. 2003.

CABRERA R et al. An immunomodulatory role for CD4(+)CD25(+) regulatory T

lymphocytes in hepatitis C virus infection. Hepatology, v. 40, n. 5, p. 1062-1071,

Nov. 2004.





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Birk%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11284063

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=BIRK+et+al.%2C+2001%2C+IL-4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Black%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15337754

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=BLACK+s%2C+2004%2C+crp

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=BRAND%C3%83O+A.+B.+M.+et+al.+Diagn%C3%B3stico+da+hepatite+C+na+pr%C3%A1tica+m%C3%A9dica%3A+revis%C3%A3o+da+literatura.+Pan+Am+J+Public+Health+2001%3B+9(3)




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Cabrera%20R%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

69

CACCIARELLI T. V. et al. Immunoregulatory cytokines in chronic hepatitis C virus

infection: pre- and post-treatment with interferon alfa. Hepatology, v. 24, n. 1, p. 6-9,

Jul. 1996.

CACOUB P. et al. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus

infection. A prospective multicenter study of 321 patients. Medicine, v.79, nº 1, p. 47-

56, Jan. 2000.

CAMPIOTTO S et al. Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes in Brazil.

Braz J Med Biol Res, v. 38, n. 1, p. 41-49, Jan. 2005.

CHUNG W. J. et al. Chronic hepatitis C and insulin resistance. Korean J

Gastroenterol, v.59, n. 4, p. 268-274, Apr. 2012.

CLERICI M., SHEARER G. M. The Th1-Th2 hypothesis of HIV infection: new

insights. Immunol Today, v. 15, n. 12, p. 575-581, Dec. 1994.

CRESPO J et al. Plasma leptin and TNF levels in chronic hepatitis C patients and

their relationship to hepatic fibrosis. Dig Dis Sci, v. 47, n. 7, p. 1604-1610, Jul. 2002.

CUA I. H. et al. Insulin resistance and liver injury in hepatitis C is not associated with

virus-specific changes in adipocytokines. Hepatology, v. 46, n. 1, p. 66-73, Jul.

2007.

CUMMINGS K. J. et al. Interferon and ribavirin vs interferon alone in the re-treatment

of chronic hepatitis C previously nonresponsive to interferon: a meta- analysis of

randomized trials. JAMA, v. 285, n. 2, p. 193–199, Jan. 2001.

DEL PRETE G. et al. Human Th1 and Th2 cells: functional properties, mechanisms

of regulation, and role in disease. Lab Invest, v; 70, n. 3, p. 299-306, Mar. 1994.

DUSTIN L. B.; RICE C.M. Flying under the radar: the immunobiology of hepatitis C.


ECKEL R. H. et al. The metabolic syndrome. Lancet, v.365, n. 9468, p. 1415-1428,

Apr. 2005.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Campiotto%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chung%20WJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22544023





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Del%20Prete%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8145524


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eckel%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15836891


70

ESPOSITO K. et al. Association of Low Interleukin-10 Levels with the Metabolic

Syndrome in Obese Women. J Clin Endocrinol Metab, v. 88, n. 3, p. 1055-1058,

March 2003.

FAN X. G. et al. Circulating Th1 and TH2 cytokines in patients with hepatitis virus

infection. Mediador Inflamm, v. 7, n. 4, p. 295-297, 1998.

FEINGOLD K. R., GRUNFELD C. Role of cytokines in inducing hyperlipidemia.

Diabetes, v. 41, n. 2, p. 97-101, Oct. 1992.

FOFANA I. et al. Mutations that alter use of hepatitis C virus cell entry factors

mediate escape from neutralizing antibodies. Gastroenterology, v. 143, n. 1, p. 223-

233, Jul. 2012.

FORESTIER N. et al. Antiviral activity of telaprevir (VX-950) and peginterferon alfa-

2a in patients with hepatitis C. Hepatology, v. 46, n. 3, p. 640-648, Sep. 2007.

FRIED S. K. et al. Omental and subcutaneous adipose tissues of obese subjects

release interleukin-6: depot difference and regulation by glucocorticoid. J Clin

Endocrinol Metab, v. 83, n. 3, p. 847-850, Mar. 1998.

FRIEDMAN S.L. The Cellular Basis of Hepatic Fibrosis - Mechanisms and Treatment

Strategies. N. Eng. J. Med, v. 328, n. 25, p. 1828-1835, Jun. 1993.

FRIEDMAN S. L. Molecular regulation of hepatic fibrosis, an integrated cellular

response to tissue injury. J Biol Chem, v. 275, n. 4, p. 2247-2250, Jan. 2000.

GILLES P. N. et al. HBsAg retention sensitizes the hepatocyte to injury by

physiological concentrations of interferon-gamma. Hepatology, v. 16, n. 3, p. 655-

663, Sep. 1992.

GONZÁLEZ-REIMERS E. et al. Relation between body fat and liver fat accumulation

and cytokine pattern in non-alcoholic patients with chronic HCV infection. Ann Nutr

Metab, v. 55, n. 4, p. 351-357, Oct. 2009.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Forestier%20N%22%5BAuthor%5D








http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gonz%C3%A1lez-Reimers%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19851063



71

GOWANS E.J. Distribution of markers of hepatitis C virus infection throughout the

body. Semin Liver Dis, v. 20, n. 1, p. 85-102, 2000.

GRESSNER A. M., BACHEM M. G. Cellular sources of noncollagenous matrix

proteins: role of fat-storing cells in fibrogenesis. Semin Liver Dis, v.10, n. 1, p. 30-

46, Feb. 1990.

GRETCH D. R. Diagnostic tests for hepatitis C. Hepatology, v. 26, n. 3, p. 43-47,

Sep. 1997.

GRUNDY S. M. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An

American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific

Statement. Circulation, v. 112, n. 17, p. 2735-2752, Oct. 2005.

GUAN M. et al. Three different functional microdomains in the hepatitis C virus

hypervariable region 1 (HVR1) mediate entry and immune evasion. J Biol Chem, v.

287, n. 42, p. 35631-35645, Oct. 2012.

HARRIS J. M., CHESS R. B. Effect of pegylation on pharmaceuticals. Nat Rev Drug

Discov, v. 2, n. 3, p. 214-121, Mar. 2003.

HARUNA Y. et al. Human leukocyte antigen DRB1 1302 protects against bile duct

damage and portal lymphocyte infiltration in patients with chronic hepatitis C. J

Hepatol, v. 32, n. 5, p. 837-842, May. 2000.

HIMOTO T., MASAKI T. Extrahepatic Manifestations and Autoantibodies in Patients

with Hepatitis C Virus Infection. Clin and Develop Immunol, v. 2012, p. 0-11, Jun.

2012.

HOOFNAGLE J. H., SEEFF L. B. Peginterferon and ribavirin for chronic hepatitis C.

N Engl J Med, v. 355, nº23, p. 2444-2451, Dec. 2006.

HUANG Y. S. et al. Serum levels of cytokines in hepatitis C-related liver disease: a

longitudinal study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), v. 62, n. 6, p. 327-333,

Jun. 1999.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gowans%20EJ%22%5BAuthor%5D









http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoofnagle%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17151366

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Seeff%20LB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17151366

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Huang%20YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10389289


72

HUNG C. H. et al. Association of inflammatory and anti-inflammatory cytokines with

insulin resistance in chronic hepatitis C. Liver Int, v.29, n. 7, p. 1086-1093, Aug.

2009.

IREDALE J. P. Hepatic stellate cell behavior during resolution of liver injury. Semin

Liver Dis, v.21, n. 3, p. 427-436, Aug. 2001.

IWATA K et al. Interferon gamma production by peripheral blood lymphocytes to

hepatitis C virus core protein in chronic hepatitis C infection. Hepatology, v. 22, n. 4,

p. 1057-1064, Oct. 1995.

JADALI Z. Autoimmune thyroid disorders in hepatitis C virus infection: Effect of

interferon therapy. Indian J Endocrinol Metab, v. 17, n. 1, p. 69-75, Jan. 2013.

JIANG R. et al. Polarized populations of T helper cells in patients with chronic

hepatitis B virus infection. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, v. 80, n. 10, p. 741-744,

Oct. 2000.

JONSSON J. R. et al. Obesity and Steatosis Influence Serum and Hepatic

Inflammatory Markers in Chronic Hepatitis C. Hepatology, v. 48, n. 1, p. 80-87, Jul.

2008.

KIM C. S. et al. Circulating levels of MCP-1 and IL-8 are elevated in human obese

subjects and associated with obesity related parameters. Int J Obes, v. 30, n. 9, p.

1347-1355, Sep. 2006.

KOZIEL M. J. Cytokines in viral hepatitis. Semin Liver Dis, v. 19, n. 2, p. 157-169,

1999.

KOZIEL M. J. The role of immune responses in the pathogenesis of hepatitis C virus

infection. J Viral Hepat, v. 4, n. 2, p. 31-41, 1997.

KWO P. Y. et al. Efficacy of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination

with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1

hepatitis C infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, multicentre phase 2

trial. Lancet, v. 376, n. 9742, p. 705-716, Aug. 2010.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hung%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19302182





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jadali%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23776855






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Kwo%20PY%22%5BAuthor%5D


73

LAPINSKI T. W. The levels of IL-1beta, IL-4 and IL-6 in the serum and the liver tissue

of chronic HCV-infected patients. Arch Immunol Ther Exp, v. 49, n. 4, p. 311-316,

2001.

LETTERIO J. J., ROBERTS A. B. Regulation of immune responses by TGF-beta.


LIANG T. J. et al. Pathogenesis, natural history, treatment, and prevention of

hepatitis C. Ann Intern Med, v. 132, n. 4, p. 296-305, Feb. 2000.

LIU L. S. et al. Tumor necrosis factor-alpha acutely inhibits insulin signaling in human

adipocytes: implication of the p80 tumor necrosis factor receptor. Diabetes, v. 47, n.

4, p. 515-522, Apr. 1998.

LOK A. S. F.; GUNARATNAM N. T. Diagnosis of hepatitis C. Hepatology, v. 26, n.

3, p. 48-56, Sep. 1997.

MALAGUARNERA M. et al. Serum interleukin 6 concentrations in chronic hepatitis C

patients before and after interferon-alpha treatment. Int J Clin Pharmacol Ther,

v.35, n. 9, p. 385-388, Sep. 1997.

MANGIA A. et al. HLA class II favors clearance of HCV infection and progression of

the chronic liver damage. J Hepatol, v. 30, n. 6, p. 984-989, Jun. 1999.

MAGLIANO D. J., SHAW J. E., ZIMMET P. Z. How to best define the metabolic

syndrome. Ann Med, v. 38, nº 1, p. 34-41, Mar. 2006.

MARCELLIN P.; ASSELAH T.; BOYER N. Fibrosis and disease progression in

hepatitis C. Hepatology, v. 36, n. 5, p.47-56, Nov. 2002.

MAZUR W. et al. Short-term changes of serum IL-2 and IL-6 induced by interferon

alpha-2b in patients with chronic hepatitis C. Med Sci Monit, v. 7, n. 1, p. 151-156,

May. 2001.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Liang%20TJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus











74

MCHUTCHISON J. G. et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin

as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med, v. 339, n. 21, p. 1485-1492,

Nov. 1998.

MENDALL M. A. et al. Relation of serum cytokine concentrations to cardiovascular

risk factors and coronary heart disease. Heart, v.78, n. 3, p. 273-277, Sep 1997.

MILLER R. H., PURCELL R. H. Hepatitis C virus shares amino acid sequence

similarity with pestiviruses and flaviviruses as well as members of two plant virus

supergroups. Proc Natl Acad Sci U S A, v. 87, n. 6, p. 2057-2061, Mar. 1990.

MIZUKOSHI E.; REHERMANN B. Immune responses and immunity in hepatitis C

virus infection. J Gastroenterol, v. 36, n. 12, p. 799-808, Dec. 2001.

MONTANER L. J. et al. Type 1 and type 2 cytokine regulation of macrophage

endocytosis: differential activation by IL-4/IL-13 as opposed to IFN-gamma or IL-10.

J Immunol, v. 162, n. 8, p. 4606-4613, Apr. 1999.

MOORE K. W. et al. Interleukin-10 and the interleukin-10 receptor. Annu Rev

Immunol, v. 19, p. 683-675, 2001.

MOSMANN T. R. et al. Two types of murine helper T cell clone. I. Definition

according to profiles of lymphokine activities and secreted proteins. J Immunol, v.

136, nº 7, p. 5-14, Apr. 1986.

NAPOLI J. et al. Progressive liver injury in chronic hepatitis C infection correlates with

increased intrahepatic expression of Th1-associated cytokines. Hepatology, v. 24, n.

4, p. 759-765, Oct. 1996.

NEUBAUER K. et al. Liver fibrosis and altered matrix synthesis. Can J

Gastroenterol, v. 15, n. 3, p. 187-193, Mar. 2001.

NEUMAN M. G. et al. Markers of Inflammation and Fibrosis in Alcoholic Hepatitis

and Viral Hepatitis C. Intern J Hepatol, v. 2012, Feb. 2012.






http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Mizukoshi%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rehermann%20B%22%5BAuthor%5D









75

NEUMAN M. G. et al. Cytokine– chemokine and apoptotic signatures in patients with

hepatitis C. Transl Res, v. 149, n. 3, p. 126-136, Mar. 2007.

NEUMAN M. G. et al. Kinetics of serum cytokines reflect changes in the severity of

chronic hepatitis C presenting minimal fibrosis. J Viral Hepat, v. 9, n. 2, p. 134-

140, Mar. 2002.

NEUMAN M. G. Markers of fibrosis in liver disease. Roman J Hepatol, vol. 2, pp. 56–

58, Mar. 2006.

NIH. Management of hepatitis C: 2002. NIH Consens State Sci Statements, v. 19,

n.3, Jun. 2002, 46 p.

OGIWARA F. et al. Inflammatory markers and cytokines in cardiovascular disease.

Rinsho Byori, v. 52, nº 8, p. 686-692, Aug. 2004.

PAUL W. E., SEDER R. A. Lymphocyte responses and cytokines. Cell, v. 76, n. 2, p.

241-251, Jan. 1994.

PAWLOTSKY J. M.; GRETCH D. R. Molecular tools for the treatment of hepatitis C.

Antivir Ther, v. 3, n. 3, p. 45-55, 1998.

PENIN F. et al. Structural Biology of Hepatitis C Virus. Hepatology, v. 39, n. 1, p. 5-

19, Jan. 2004.

PERZ J. F. et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. In: 42nd

Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. Boston; Sep/Oct.

2004.

POYNARD T., BEDOSSA P., OPOLON P. Natural history of liver fibrosis progression

in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and

DOSVIRC groups. Lancet, v. 349, nº 9055, p. 825-832, Mar. 1997.

POWELL E. E. et al. Steatosis: co-factor in other liver diseases. Hepatology, v.42, n.

1, p. 5-13, Jul. 2005.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Neuman%20MG%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ogiwara%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15478624



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pawlotsky%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10726055

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gretch%20DR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10726055

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pawlotsky+JM%2C+Gretch+DR.+hepatitis+C

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Penin%20F%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus




76

RAMALHO F. Hepatitis C virus infection and liver steatosis. Antiviral Res, v. 60, n.

2, p. 125-127, Oct. 2003.

REHERMANN B. Interaction between the hepatitis C virus and the immune system.

Semin Liver Dis, v. 20, n. 2, p. 127-141, 2000.

ROMAGNANI S. Human Th17 cells. Arthritis Res Ther, v.10, n. 2, p. 206-216,

2008.

RUBBIA-BRANDT L. et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C

virus genotype 3. J Hepatol, v. 33, n. 1, p. 106-115, Jul. 2000.

SCHUPPAN D. et al. Hepatitis C and liver fibrosis. Cell Death and Different, v. 10,

p.59 -67, Oct. 2003.

SEEFF L. B. Natural history of hepatitis C. Hepatology, v. 26, n. 3, p. 21-28, Sep.

1997.

SERSTÉ T. et al. Metabolic disorders associated with chronic hepatitis C: impact of

genotype and ethnicity. Liver Int, v. 30, n. 8, p. 1131-1136, Sep. 2010.

SHER A., COFFMAN R. L. Regulation of immunity to parasites by T cells and T cell-

derived cytokines. Annu Rev Immunol, v.10, p. 385-409, 1992.

SHIBATA M. et al. Elevated plasma levels of interleukin-1 receptor antagonist

and interleukin-10 in patients with acute myocardial infarction. J Interferon Cytokine

Res, v. 17, n. 3, p. 145-150, Mar. 1997.

SIMMONDS P. et al. A proposed system for the nomenclature of hepatitis C virus

genomes. Hepatology, v. 19, n. 5, p. 1321-1324, May. 1994.

SOBCHAK D. M.; MONAKOVA E. A. Immune parameters in patients with chronic

hepatitis C and with various histologic changes. Klin Med (Mosk), v. 82, n. 4, p. 49-

52, 2004.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ramalho%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14638408



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rehermann%20B%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rubbia-Brandt%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10905593

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=RUBBIA-BRANDT+et+al.%2C+2000%2C+hcv%2C+steatosis

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Seeff%20LB%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Serst%C3%A9%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20536721

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SERST%C3%89+et+al.%2C+2010%2C+metabolic+syndrome

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sher%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1590992

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Coffman%20RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1590992

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SHER+%26+COFFMAN%2C+1992



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Simmonds%20P%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sobchak%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15164510

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Monakova%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15164510


77

SOBUE S. et al. Th1/Th2 cytokine profiles and their relationship to clinical features in

patients with chronic hepatitis C virus infection. J Gastroenterol, v. 36, n. 8, p. 544-

551, Aug. 2001.

SOLIMAN G. M. et al. The role of plasma transforming growth factor beta-1 in the

development of fibrosis in patient with HCV related steatohepatitis. J Egypt Soc

Parasitol, v. 40, n. 3, p. 759–772, Dec. 2010.

STRACZKOWSKI M. et al. Plasma interleukin-8 concentrations are increased in

obese subjects and related to fat mass and tumor necrosis factor-alpha system. J

Clin Endocrinol Metab, v. 87, n. 10, p. 4602-4606, Oct. 2002.

SUMIDA M. et al. Inhibitory effect of tumor necrosis factor on gene expression

of hormone sensitive lipase in 3T3-L1 adipocytes. J Biochem, v. 107, n. 1, p. 1-2,

Jan. 1990.

TANG S. C., LAI K. N. Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis. Contrib

Nephrol, v. 181, p. 194-206, May. 2013.

TAYLOR D. R. et al. Hepatitis C virus and interferon resistance. Microbes Infect,

v. 2, n. 14, p. 1743-1756, Nov. 2000.

TAYLOR A. et al. Mechanisms of immune suppression by interleukin-10 and

transforming growth factor-b: the role of T regulatory cells. Immunol, v.117, p. 433–

442, Nov. 2006.

THIMME R. et al. Determinants of viral clearance and persistence during acute

hepatitis C virus infection. J Exp Med, v. 194, n. 10, p. 1395-1406, Nov. 2001.

TSAI S. L. et al. Detection of type 2-like T-helper cells in hepatitis C virus infection:

implications for hepatitis C virus chronicity. Hepatology, v. 25, n. 2, p. 449-458, Feb.

1997.

TSAI S. L. et al. Activation of Th1 immunity is a common immune mechanism for the

successful treatment of hepatitis B and C: tetramer assay and therapeutic

implications. J Biomed Sci, v. 10, nº 1, p.120-135. Jan. 2003.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Sobue%20S%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Straczkowski%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12364441

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=straczkowski%2C+2002%2C+IL-8

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=straczkowski%2C+2002%2C+IL-8

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sumida%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2332411

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SUMIDA+M%2C+tumor+necrosis+factor+alpha%2C+hormone-sensitive+lipase

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SUMIDA+M%2C+tumor+necrosis+factor+alpha%2C+hormone-sensitive+lipase


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Taylor%20DR%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11714747?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Tsai%20SL%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

78

TSUKADA S. et al. Mechanisms of liver fibrosis. Clin Chim Acta, v. 364, n. 2, p. 33-

60, Feb. 2006.

TSUSHIMA H. et al. Reduced plasma transforming growth factor-beta1 levels in

patients with chronic hepatitis C after interferon-alpha therapy: association with

regression of hepatic fibrosis. J Hepatol, v. 30, n. 1, p. 1-7, Jan. 1999.

URBANI S. et al. Outcome of acute hepatitis C is related to virus-specific CD4

function and maturation of antiviral memory CD8 responses. Hepatology, v. 44, n.

1, p. 126-139, Jul. 2006.

VALVA P. et al. The role of serum biomarkers in predicting fibrosis progression in

pediatric and adult hepatitis C virus chronic infection. PLoS One, v. 6, n. 8, p. 1-10,

Aug. 2011.

VISO A. T. R. et al. Tissue and serum immune response in chronic hepatitis C with

mild histological lesions. Mem Inst Oswaldo Cruz, v. 105, n. 1, p. 25-32, Feb. 2010.

WEDEMEYER H. et al. Impaired effector function of hepatitis C virus-specific CD8+ T

cells in chronic hepatitis C virus infection. J Immunol, v. 169, n. 6, p. 3447-3458,

Sep. 2002.

WINNOCK M. et al. Liver-associated lymphocytes: role in tumor defense. Semin

Liver Dis, v. 13, n. 1, p. 81-92, Feb. 1993.

WUBBEN D. P., ADAMS A. K. Metabolic syndrome: what's in a name? WMJ, v.105,

nº5, p.17-20, Jul. 2006.

XING J. et al. Th9: a new player in asthma pathogenesis? J Asthma, v. 48, n. 2, p.

115-125, Mar. 2011.

YANG X. Y. et al. Th22, but not Th17 might be a good index to predict the tissue

involvement of systemic lupus erythematosus. J Clin Immunol, v. 33, nº 4, p. 767-

774, May. 2013.

YAMAMURA M. et al. Defining protective responses to pathogens: cytokine profiles

in leprosy lesions. Science, v. 254, n. 5029, p. 277-279, Oct. 1991.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsushima%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9927144

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=TSUSHIMA%2C+1999+TGF-beta



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Valva%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21858035




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Winnock%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8446910



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wubben%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16933408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Adams%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16933408

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xing%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21294663



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yang%20XY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23435610

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yamamura%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1925582

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=YAMAMURA+et+al.%2C+1991%2C+leprosy+lesions

79

YUDKIN J. S. et al. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity,

insulin resistance, and endothelial dysfunction: a potential role for cytokines

originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol, v. 19, n. 4, 972-

978, Apr. 1999.

ZELANTE T. et al. IL-23 and the Th17 pathway promote inflammation and impair

antifungal immune resistance. Eur J Immunol, v. 37, p. 2695-2706, 2007.

Zhang H. et al. Tumor necrosis factor-alpha stimulates lipolysis in differentiated

human adipocytes through activation of extracellular signal-related kinase and

elevation of intracellular cAMP. Diabetes, v. 51, n. 10, p.2929-2935, Oct. 2002.

ZHANG L. et al. Study on the relationship between the serum levels of Th1/Th2

cytokines and the clinical manifestations of chronic hepatitis C and the outcome of

interferon therapy. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi, v.23, n.

5, p. 352-354, Oct. 2009.

ZHU J., PAUL W. E. CD4 T cells: fates, functions, and faults. Blood, v. 112, n. 5, p.

1557-1569, Sep. 2008.

ZICCARDI P. et al. Reduction of inflammatory cytokine concentrations and

improvement of endothelial functions in obese women after weight loss over one

year. Circulation, v. 105, n. 7, p. 804-809, Feb. 2002.

ZIGNEGO A. L. et al. The hepatitis C virus infection as a systemic disease. Intern

Emerg Med, v. 7, nº 3, p. 201-208, Oct. 2012.

ZIGNEGO A. L. et al. Lymphoproliferative disorders: an overview. World J

Gastroenterol, v. 13, nº. 17, p. 2467–2478, Fev. 2007.

ZYLBERBERG H. et al. Soluble tumor necrosis factor receptors in chronic hepatitis

C: a correlation with histological fibrosis and activity. J Hepatol, v. 30, n. 2, p. 185-

191, Feb. 1999.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yudkin%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10195925





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=MAZUR+W.+et+al.+Study+on+the+relationship+between+the+serum+levels+of+Th1%2FTh2+cytokines+and+the+clinical+manifestations+of+chronic+hepatitis+C+and+the+outcome+of+interferon+therapy.+Med+Sci+Monit%2C+v.+7%2C+n.+1%2C+p.+151-156%2C+May.+2001.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=MAZUR+W.+et+al.+Study+on+the+relationship+between+the+serum+levels+of+Th1%2FTh2+cytokines+and+the+clinical+manifestations+of+chronic+hepatitis+C+and+the+outcome+of+interferon+therapy.+Med+Sci+Monit%2C+v.+7%2C+n.+1%2C+p.+151-156%2C+May.+2001.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ziccardi%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11854119

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ziccardi%2C+2002%2C+TNF

80

6 ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética

81

7 ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

PROJETO DE PESQUISA: Tratamento com soja integral não transgênica em pó para pacientes com Vírus da Hepatite C (VHC) Eu,........................................................................................................................ fui convidado (a) pela Nutricionista Rosangela Passos de Jesus, professora da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, ou um membro de sua equipe, a participar da pesquisa acima citada quando fui informado(a) dos objetivos da pesquisa, sob a sua coordenação, com o título acima citado. O objetivo principal desta pesquisa é avaliar o efeito da utilização de suplemento a base de soja integral em pó não trangênica, sobre estado nutricional, resistência à insulina e perfil bioquímico em pacientes com infecção por VHC. A Profa. Rosangela Passos de Jesus ou um membro da sua equipe, justificou que o objetivo da pesquisa decorre da necessidade de acompanhar, com mais critério, a situação de saúde e nutrição dos pacientes com problemas de fígado e a aplicação de intervenção nutricional eficaz no tratamento, diminuindo o risco de outras doenças como diabetes, gordura no fígado e no sangue, bem como agravamento da doença hepática. Assim, a realização deste trabalho poderá contribuir para uma melhor assistência nutricional para os pacientes podendo gerar efeito positivo na sua qualidade de vida. A Profa. Rosangela Passos de Jesus, ou um membro da sua equipe, também leu este documento e esclareceu os seus termos, bem como deixou claro que caso deseje, terei o direito de saber os resultados dos exames realizados. Segundo as informações prestadas, a pesquisa consta de levantamento de meus dados pessoais e da minha família, exames bioquímicos e avaliação do estado nutricional. Na apresentação da Profa. Rosangela Passos de Jesus, ou um membro da equipe disse também que todas as informações sobre a minha pessoa serão mantidas em sigilo, e não poderei ser identificado como participante da pesquisa. Também fiquei ciente de que, se desejar, eu posso desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, mas terei garantido a continuidade do aconselhamento nutricional, mesmo após a desistência da Pesquisa. Se tiver alguma reclamação a fazer deverei

procurar a Professora Rosangela Passos de Jesus, Coordenadora da Pesquisa na Escola de Nutrição desta Universidade (Tel: 3283-7734 ou 3283-7730 e e-mail: [email protected]). E para maiores esclarecimentos pode ainda procurar o Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira, localizado na rua Padre Feijó 240, Canela – Ambulatório Magalhães Neto, 3º andar, Programa de Pós- Graduação em Medicina e Saúde. CEP: 40.110-170 – Salvador- Bahia. Telefax (71) 3203-2740. email: [email protected]

Assim, considero-me satisfeito (a) com as explicações da Profa. Rosangela Passos de Jesus, ou um membro da sua equipe e concordo em participar como voluntário(a) deste estudo. COMO TENHO DIFICULDADE PARA LER ( SIM.......NÃO.........), O ESCRITO ACIMA, ATESTO TAMBÉM QUE A PROFESSORA ROSANGELA PASSOS DE JESUS, (OU UM MEMBRO DA SUA EQUIPE) LEU PAUSADAMENTE ESSE DOCUMENTO E ESCLARECEU AS MINHAS DÚVIDAS, E COMO TEM A MINHA CONCORDÂNCIA PARA PARTICIPAR DO ESTUDO, COLOQUEI ABAIXO A MINHA ASSINATURA (OU IMPRESSÃO DIGITAL).

SALVADOR, ___ DE _________ 2008.

1 INTRODUÇÃO GERAL§ão... · A hepatite C é uma doença de curso longo e em geral os pacientes...

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