1. Introdução;2. Inovações no Centro Médico Infantil;

3. Objetivos do Centro;4. A estrutura organizacional do Centro;5. A estrutura administrativa do Centro;

6. Qualidade do atendimento;7. Conclusões e resumo.

C/aude Machline*Alicia Garcia Bates"

Luis Felipe Vale da Silva*

* Os autores agradecem a colaboração dosDrs. Luis Arcon e Marcos Kísíl, bem com o

apoio recebido por parte dos Profs. Drs.Humberto de Moraes Novaes e Carlos J.

Malferrari. O subsídio fínanceíro foiproporcionado pela Fundação W. K. Kellogge pelo Núcleo de Pesquisas e Publicações daEAESP/FGV, na pessoa do seu chefe, Prof.

Luis Antonio de Oliveira Lima. A fim deproteger o anonimato da instituição onde foirealizada a pesquisa que facultou esse artigo,

deixamos de citar nominalmente seusDiretores e funcionários, mas eles são

credores de nossa gratidão e de todo omérito das inovações organizacionais e

administrativas aqui relatadas. Manifestamosnosso apreço â Srta. Yung_Ting Tíng,

estagiária-acadêmica, pela tabulação dosdados do questionário.

Os autores são professores epesquisadores do Programa de Estudos

Avançados em Administração Hospitalar eSistemas de Saúde (PROAHSA) da

EAESP/FGV - HCFMUSP.

1. INTRODUÇÃO

A doutrina de atendimento integrado de saúde consisteem proporcionar ao paciente tratamento globalízado,cuidando-se a um tempo dos aspectos médicos, psicoló-gicos e econômico-sociais do enfermo. Contrasta com aprática, atualmente mais difundida, de tratamento espe-cializado, focalizado no órgão enfermo. Entre as diversasmaneiras de se concretizar a doutrina de atendimentointegrado, sobressai a de ação por intermédio de equipemultíprofíssíonal, composta de especialistas de diversasáreas médicas e paramédicas.

~ voz corrente ser difícil efetuar mudanças organi-zacionais. Ainda mais no Brasil. Sobretudo em entidadespúblicas. E, principalmente, no setor de saúde. Contra-riamente à opinião geral, a experiência, aqui contada, deum centro médico, nacional, na área pública, que em-preendeu profunda reforma organizacional-administrati-va, demonstra que, pelo menos neste caso, a tão decan-tada resistência à mudança não se verificou, observando-se, ao contrário, a implantação de alterações radicais emtodos os aspectos da instituição em foco.

~ objetivo deste artigo descrever o modelo organi-zacional peculiar.adotado no hospital em apreço e deba-ter as implicações administrativas da atuação das equipesmultiprofissionais. Pesquisa-se a adequação das soluçõesorganizacionais e administrativas do hospital às condi-ções internas existentes e às restrições do meio externo.

72. INOVAÇÕES NO CENTRO ~DICO INFANTIL

O Centro Médico Infantil é parte do Conjunto Hospitalarda Escola Médica Federal.' Adotou, desde o início deseu funcionamento, em 1975, novo modelo organizacio-nal.

No hospital tradicional, o médico, mesmo quandochefia um departamento, não é um administrador; clíní-ca, isto é, diagnostica o estado de saúde de um paciente epropõe um tratamento; efetua pesquisas; e se dedica aatividades de ensino e orientação de alunos. A função desolicitar, executar ou controlar as tarefas administrativas,de compras, manutenção, pessoal, documentação e ou-tras é confiada à enfermeira, ou a administradores pro-fissionais (médicos ou não-médicos). Os médico-clínicoou médico-chefe permanece geralmente poucas horas nainstituição, ao passo que o grupo de enfermeiras, porrodízio, está efetivamente presente 24 horas, assumindoo poder decisório a nível operacional, sob a orientaçãogeral de um superintendente administrativo e "tocando"

, realmente o dia-a-dia da instituiçãp. Os demais profissio-nais "paramédícos?" como a assistente social e a nutri-cionista, estão em contato com a enfermeira, que se situano centro das comunicações. As enfermeiras estão lota-das numa Divisão de Enfermagem e subordinadas linear-mente à enfermeíra-chefe, por sua vez ligada ao superin-tendente administrativo.

O relacionamento hierárquico da enfermeira com omédico é, quando muito, uma ligação "funcional". As

Rev. Adm. Emp., Rio de Janeiro. 21 (4): 7-19, out./dez. 1981

Uma nova forma de organização hospitalar

providências relativas a pias rachadas, limpeza de banhei-ros, requisições de termômetros, horários de alimenta-ção', cuidados com mamadeiras, disposição de camas nainternação, além dos cuidados de cabeceira propriamenteditos, são afetas às enfermeiras. O médico ignora essesproblemas e, muito menos, providencia sua solução. Afigura 1 mostra, de maneira esquemática, as linhas hierár-quicas do hospital tradicional.

Figura 1

Forma de organização tradicional de hospital

8

~Especialidade.

clínicas

Conselho Diretor

Divisão deAssistência

SocialMédica

Divisão de CínicaDennatolÓgica

Divisão deEnfennagern

Divisão deNutrição

e Dietética

Essa estrutura corresponde à filosofia médica vigen-te. A atenção predominante da medicina volta-se mais àdoença em si que ao órgão enfermo; e mais ao órgãoenfermo que ao paciente.

O médico especializa-se em um ramo e realiza-seprofissionalmente na medida em que se torna uma sumi-dade em.xlígamos, distúrbios cardíovasculares. Seu statusna comunidade médica, sua carreira e remuneração de-pendem de sua proficiência numa especialidade. A medi-cina, em decorrência, torna-Se curativa, organicista, sofis-ticada, elitista, cara.

O Conjunto Hospitalar da Escola Médica Federal;como a maioria dos hospitais nacionais, à exceção doCentro Médico Infantil, está organizado segundo a con-cepção descrita.

Com os objetivos de melhorar a qualidade do atendi-mento, reduzir seu custo e tornar o hospital um melhorlocal de trabalho, nova modalidade de administração enovo formato organizacional foram adotados, de formapioneira, pelo Centro Médico Infantil, desde o início do

~ 2seu funcionamento, em 1975.

As inovações foram as seguintes:

1. Atendimento por equipes multiprofissionais. A cé-lula básica do novo sistema é uma equipe constituída demédico, enfermeira, assistente social e nutricionista; Namaior parte das vezes, mas não obrigatoriamente, a"coordenação" da equipe - evite-se o termo "chefia" -é confiada ao médico (figura 2).

O diagnóstico é feito pela equipe, que traça, emconjunto, a "conduta", isto é, o tratamento a ser dispen-sado ao paciente, visto como um sistema. A medicinatorna-se ''integral''.

Figura 2Organização de equipes multiprofissionais

I Diretoria 1\

II Corpo módico I r AdmInistrador 1I I

If!l G..:::>~ Enfermeira Alsistente social Nutricionista Fisioterapeuta

o :>sI I~

~!iil

Coordenaçivertical ouhielÍrquica

..~~.:~Orpni2açio horizonte! ou lateral (Equipe de atençio ao paciente)

xxxx. .•• x '" Membros da equipe multiprof"JSSional

2. O Centro está estruturado, da base ao aprce, emsetores, seções, serviços, divisões e diretoria. Em cadasetor militam algumas equipes multi profissionais de aten-dimento. O setor é chefiado por um médico. O retânguloque ele ocupa no organograma é apelidado, no Centro,de quadradinho. Cada chefia tem uma assessoria, consti-tuída de três profissionais paramédicos: enfermeira, assis-tente social e nutricionista. Essa estrutura de assessoriasaos quadradinhos reproduz-se a níveis de seção, serviço,divisão e diretoria.

O diagnóstico é "sístêmíco"; o médico beneficia-seda visão integral do paciente, através do aporte dos de-mais profissionais; esses sentem-se mais realizados,pelomenos em teoria, que na instituição tradicional. O custototal do atendimento poderia ser, em principio, menor,pois libera o médico de algumas tarefas, tais como expli-car ao paciente cuidados elementares de higiene.

3. No nível da diretoria, existem "assessores técnicos",um de cada especialidade profissional - médico, enfer-meiras, assistente social, nutricionista - que exercemcerta autoridade "funcional" sobre o seu profissional deassessoria do quadradinho imediatamente inferior. Seriauma autoridade puramente profissional, técnica, bastan-te tênue. Toda a autoridade administrativa, operacional,flui segundo a linha dos quadradinhos.

4. As decisões não deveriam, na forma nova de organi-zação, vir de cima para baixo. Ao contrário, encorajam-se o debate e a formulação de sugestões nos níveis infe-riores das equipes, sendo que os quadradinhos aceitariamas sugestões, encaminhariam-nas para cima e desem-penhariam funções de orientação, coordenação e con-trole. A participação nas decisões aumentaria o grau desatisfação dos membros.

5. As experiências das equipes, dos quadradinhos e dassuas assessorias seriam trocadas e comunicadas através dereuniões "administrativas", congregando múltiplos pro-fissionais, e "técnicas", congregando membros da mesmaprofissão, tanto horizontal quanto verticalmente.

6. A administração do hospital é efetuada pelo pessoaldos quadradinhos, em geral, médicos, que se devem intei-rar dos problemas trazidos pelas equipes, ou observadosa seu próprio nível de assessoria, e solucioná-los.

7. A departamentalízação, em vez de ser feita por espe-cialidades médicas, é efetuada por natureza de serviço,de acordo com o grau de urgência de atendimento aopaciente: divisões de pronto-socorro, atendimento exter-no e atendimento interno. Dentro dessas divisões, ocorreuma segunda departamentalização, também por serviços,e não por especialidades. Assim, por exemplo, no CentroMédico Infantil, a Divisão de Atendimento Interno é di-vidida em serviços de pediatria clínica, pediatria neonatale cirurgia pediátrica. A Divisão de Atendimento Externoé dividida em serviços de ambulatório, assistência comu-nitária e higiene mental.

8. A presença; na equipe, dos profissionais "paramé-dicos", de enfermagem, assistência social e nutrição,

,revela ênfase na prevenção da doença e na atenção àímunidade e ao meio 'ambiente. A fllosofia médica evoluipara conceitos 'sistêmicos, que suplantam as teses organi-cistas.

9. A nível do paciente, a organização é do tipo "porprojetos". Terminado o tratamento do doente, estáencerrado esse projeto. A equipe, entretanto, ao contrá-rio do que ocorre na organização "matricial" pura, nãose desmancha ao término do projeto, mas ass1lme outro,isto é, atende a novo pacíente.-Cada equipe trabalha,obviamente, em diversos projetos simultaneamente.Ocorre que muitos profissionais participam de mais deuma equipe, mesmo em divisões diferentes, uma caracte-rística de organização matricial, o que complica o estudoda instituição.

A figura 3 mostra a nova forma de organização dehospital.

3. OBJETIVOS DO CENTRO

Um documento oficial do Centro Médico Infantil assimdefine os objetivos da instituição:

"O' Centro Médico Infantil é uma casa de ensino dapediatria em seus diferentes níveis. As atividades assis-tenciais levadas a cabo no Centro, além do seu valorintrínseco de prestação de serviço à comunidade, permi-tem à instituição o desempenho necessário para atingirseus dois objetivos primordiais:

9

1. ensino de assistência à criança;2. investigação sobre aspectos da saúde e da doença dacriança.

Ambos desenvolvem-se nas áreas de: medicina, fisio-terapia, terapia ocupacional, administração hospitalar,educação física, educação para a saúde, enfermagem,nutrição, odontopediatria, psicologia, serviço social eoutros. Prestigiar-se-á,. também, a investigação sobreaspectos referentes ao próprio ensino. O Centro é, pois,uma agência formadora de recursos humanos nocampoda assistência à criança."

O Centro é um hospital-escola que se deve estruturare administrar em função de objetivos principais deensino e pesquisa e do objetivo secundário de atendi-mento ao paciente, agindo conforme a doutrina de aten-dimento global, por meio de equipes multiprofissionais.

Os objetivos do grupo inicial eram os seguintes:

"Não (estávamos) satisfeitos com o atendimentotradicional." "Embora pequeno, o grupo tinha grandesambições. Queríamos provar, essencialmente, a validade

OrganizllÇiio hospitalar

c.e,e" ,'>,),~ . ~ -,,-__ ",-----,--,-_-,,- ~ ~_

Forma de organízação nova de hospital

r Diretoria,

Assessor técnico de Assessor técnico deenferma.em educação

Assessor técnico de Assessor técnico deassistente social nutrição

/I I l I

1I

DiviÃO do /

Pronto·Socorro Diviãode Divisio de //

Atendimento Externo Atendimento Interno //

/Médioo-chofe /

/<.I

Enfermeira

/ / Linha funcional/ /

Assistente social // I

/ // Nutricionista

/Linha de -subordinação administrativa /

/ !/

Serviço de Pediatria /I

Clfníca //

IMédico-chefe I

I/

I/

Enfermeira

1Assistente social I

II Linha de subordinação técnica

Nutricionista III

IIII

Seção de Pediatria ICliruca I I

I

Médico-chefe IIII

Enfermeira )

Assistente social1

INutricionista I

iI I

II Setor de InternaçãoI de Eme!lênciaI

Enfermeira IMédico-chefeI

\/) "\ Assistente social

-, -, -,"-

Nutricionista -, -,.

do atendimento rnultíprofissional." "Queríamos umtrabalho piloto para demonstrar a nova forma de atendi-mento." "A equipe multiprofissional seria a base de todoo Centro. Queríamos desenvolver um trabalho novo,mais dinâmico, mais humano, sem as acomodações anti-gas." "Somos idealistas. Lutamos por um ideal." "Que-ríamos voltar-nos para o paciente, centrar no paciente; enão centrar no profissional."

No questionário, respondido por 158 elementos doCentro, havia uma pergunta sobre seus objetivos:"Existe, no seu entender, clara definição dos objetivos aserem alcançados pelo Centro? Você já entrou em con-tato com algumdocumento que os explicite?"

À primeira parte desta pergunta, houve 117 (74,5%)respostas afirmativas, 28 (17,72%) negativas e 13(8,22%) entrevistados que não responderam.

Revista de Administração de Empresas

A segunda parte, 42 (26,6%) vozes se manifestaramafírmatívamente e 22 (13,92%) negativamente, sendoque 94 (59,49%) deixaram esta questão em branco.

Muitos respondentes frisaram que foram instruídos,na ocasião da admissão, quanto aos objetivos da enti-dade, Pequena porcentagem disse ter recebido umdocumento escrito sobre os objetivo~ da instituição.

Maior proporção de assistentes sociais e nutricionis-tas que de outras profissões declarou ter conhecimentodos objetivos da instituição; Chefias e funcíonãríos nãose diferenciaram a esse respeito.

As contradições entre os objetivos de ensino e deatendimento foram percebidos por um entrevistado, quesugeriu a seguinte solução:

"Aqui, o ensino deve ser da assistência, a pesquisadeve ser a pesquisa da assistência nossos objetivos sãoclaros: assistência, ensino, pesquisa Já a fmalidade doCentro de Saúde é dar assistência à população ... Obje-tivo, em conclusão, é assistência; o ensino e a pesquisadevem ser relacionados com assistência. Nossa triagemdeve funcionar de acordo com o que devemos ensinar( ... ) Nosso objetivo básico deve ser a assistência, desde aatenção da criança até a Unidade de Tratamento Inten-sivo."

Outro conflito potencial de objetivos, não mencio-nado explicitamente pelos profissionais do Centro, é ode quantidade versus qualidade de atendimento. A solu-ção dada pelo Centro a esse dilema, aliás a mesma alter-nativa escolhida pelo Conjunto em geral, consiste emproporcionar excelente atendimento, mas restrito aopequeno número de pacientes admitidos. e possível queessa seja a melhor maneira de conciliar os objetivos deatendimento, ensino e pesquisa. Essa opção permitefazer gravitar a instituição simultaneamente em volta dopaciente e do profissional de medicina.

A maior parte dos hospitais, de qualquer forma, pri-vados ou públicos, de ensino ou de atendimento, temconflito de objetivos e deve ajustar-se à ambigüidade desuas fínalídades. Não existe hospital que tenha exclusiva-'mente um objetivo; todos, em maior ou menor grau,visam à sobrevivência econômica; ao atendimento, pagoe beneficiente; ao ensino e à pesquisa. Permanece emnosso espírito séria dúvida sobre a conveniência' de seconsiderar o atendimento como meio de ensino e nãoum fim em si mesmo. Será que, paradoxalmente, o aten-dimento multiprofíssíonal, de doutrina comunitária,acaba dando menos assistência à comunidade que o aten-dimento tradicional, de fundoíndívídualísta?

4. A ESTRl,ITURA ORGANIZACIONAL DO CENTRO

E generalizada entre os entrevistados a opinião de que aorganização do Centro é complexa, ambígua, difícil deser entendida. "A organização tradicional é bem maissimples, é líquida," "A estrutura é muito complexa ecria necessidades de muitas reuniões." "Devemos escla-recer dúvidas semânticas sobre equipes e organização."

''E difícil entender nossa organização; é muito com-plexa; e difícil aplicar na prática os conceitos comple-xos. Será o modelo adequado à nossa realidade? E utó-pico? Acaba sendo' elitista?" "e um pouco complicado,surgem dúvidas, é sistema novo, em fase de adaptação."

O fato de muitas pessoas ocuparem diversas posiçõesfoi apontado como fator agravante: "Muitas vagas nãoforam' preenchidas, de modo que algumas pessoas têmque ocupar diversas posições, tendo, pois, 'encarnações'múltiplas e, mesmo, contraditórias. Assessor técnico échefe em outro local, faz atendimento médico. Issoparece .'ir em sentido oposto ao espírito de equipe,""Existe um duplo papel do médico-chefe, como chefe doquadradinho e como assessor do quadradinho." "~essoasassumem três ou quatro papéis simultaneamente. eesquízofrêníco." "Estaticamente, no papel, é simples.Dinamicamente, na prática, nossa organização é com-plexa demais."

Os entrevistados perceberam, em sua maioria, que aorganização do Centro é muito diferente da existente-tradícíonalmente nos hospitais: "Experiência é novidademuito grande."

Entendem que há Uma dupla subordinação dos ser-vidores, uma subordinação administrativa às chefias dosquadradinhos e outra, profissional, às assessorias técnicasdos quadradinhos. Porém, declararam, "é difícil distin-guir entre os assuntos administrativo e técnico, que seconfundem freqüentemente".

Essa estrutura é precisamente oposta à que existenos hospitais tradicionais. Por atavismo, as pessoasacabam levando os problemas nas linhas erradas desubordinação, pois "os caminhos antigos são asfaltados,enquanto os novos são de terra".

Alguns entrevistados observaram rtambém que onúmero de níveis organizacionais é elevado e propuserama eliminação de alguns níveis: "Meu cargo é inútil. Meucargo é desnecessário. No momento atual estou sobran-do ... Não sei se meu cargo é importante e se deve serbanido ou ocupado por administrador profissional."

11

O questionário forneceu o seguinte resultado às per-guntas relativas à organização:

- "Existem problemas decorrentes do novo modelo deorganização (organograma) adotado pelo Centro?"

N.o %Sim 64 40,51Nil'o 8 5,06Nil'o sabe 84 53,17Outra resposta 1 0,63Em branco 0,63

Total 158 100,00

= Doís terços dos respondentes acharam problemasdecorrentes de falta de definição, delimitação, superposi-çãoou duplícação de funções e/ou tarefas, jurisdição ouautoridade.

011!anizoção hospitalar

- Menos de um terço respondeu que os órgãos de asses-soria e as comissões cumpriam o propósito para os quaisforam criados, e que existia necessidade de se criar, ex-pandir ou desmembrar novos serviços no Centro; ou,pelo contrário, de se fundir, consolidar, ou eliminar ser-viços ou funções já existentes.

- Metade considerou que havia problemas decorrentesda excessiva centralização ou descentralização de auto-ridade no Centro.

As assistentes sociais encontravam mais problemasno modelo novo de organização que as enfermeiras; e aschefias que os subordinados.

As assistentes sociais, seguidas pelas nutricionistas,são as profissionais que mais sentem falta de definição defunções na organização. Esse problema é sentido quaseigualmente nos níveis de chefia e de operações,

Todos os tipos de profissionais reagem da mesmaforma à pergunta sobre a adequação dos órgãos de asses-soria e comissões.

Não há sensível diferença, nem entre profissões,nem entre níveis, na reação à pergunta sobre a necessi-dade de criação ou fusão de serviços.

12

No que tange à necessidade de maior centralizaçãoou descentralização, as nutricionistas foram mais vocais.As chefias foram apenas um pouco mais afirmativas aesse respeito que seus subordinados.

Em conclusão, não há substanciais diferenças nasreações dos diversos corpos profissionais aos problemasorganizacionais; o corpo menos satisfeito com o novotipo de organização é o das assistentes sociais e o maissatisfeito é o das enfermeiras. Esse achado é paradoxal,pois as assistentes sociais e as nutricionistas deveriamapreciar o modelo organizacional do Centro, que as valo-riza mais que as enfermeiras, às quais tira o poder tradi-cional. Quanto aos médicos, suas respostas estão emgeral situadas na média das opiniões. Os chefes, comoseria de se esperar, têm maior sensibilidade para os pro-blemas organizacionais que os subordinados. Em muitasperguntas, a proporção de respostas "não sabe" é eleva-da.

O organograma do Centro foi construído para espe-lhar a doutrina da instituição. A departamentalízaçãobásica se fundamenta no critério de urgência de atendi-mento, desenfatizando as especialidades médicas. Asassessorias multiprofissionais, em todos os nfveis, refle-tem o desejo de se montar uma organização participa-tiva, harmoniosamente cooptada por todas as profissõesda área de saúde. Se o dogma do atendimento em equi-pes multiprofissionais é o lema do Centro, o organo-grama é a sua bandeira.

O papel das assessorias não está totalmente claro.Trata-se de assessorias funcionais, no sentido que cadaassessor, na sua especialidade, é chefe funcional dos pro-fissionais da mesma especialidade.

Revista de AdrrHnistraç40 de Empresas

Ao mesmo tempo, os assessores funcionam comoconselhos, colegiados de assessoramento.

Seu terceiro papel é de agente tomador de decisões,isto é, de participante ativo da decisão tomada peloassessorado.

Seria necessário definir com rigor as atribuições dasassessorias, em todos os níveis, procurando-se discrimi-nar os assuntos administrativos dos profissionais, a fímde que as áreas de jurisdição entre linha e assessoriafiquem delimitadas; e esclarecer o papel exato das asses-sorias, sede conselheira ou de co-responsável pela deci-são.

5. A ESTRUTURA ADMINISTRATIVA DO CENTRO

Observação constantemente ouvida no Centro foi a insu-ficiência de conhecimentos administrativos por parte doschefes dos quadradinhos. A falta de treinamento admi-nistrativo das chefias foi freqüentemente mencionadacomo causa de disfunções na máquina institucional.

Tornou-se evidente também a falta de pessoal admi-nistrativo, em número suficiente, para cuidar, cabal-mente, dos problemas de material, pessoal e manuten-ção. "Falta um sístemão administrativo", foi uma dasconclusões, indicando que o reforço de recursos na áreaadministrativa se fazia necessário.

Os aspectos administrativos mais comentados foramos seguintes:

5.1. Tempo parcial das chefias

"Se o médico, aquele que chefia o quadradinho, só ficaduas horas por dia, o sistema não funcionará." "O nãocumprimento do horário por. parte do médico é fatal.""Os horários dos paramédicos também não são cumpri-dos." "Médico de tempo integral deveria ficar oito horas,mas fica três. E médico de quatro horas fica duas. Osoutros multiprofissionais ficam. Sem tempo integral, nãovai." "Acho que minha posição devia estar ocupada poralguém que trabalhe tempo integral." "Nos fins desemana, a equipe se desmancha e eu fico ilhada aqui.""O novo sistema requer mais dedicação." "Falta de inte-resse dos chefes dos quadradinhos frustram os demaiselementos." "Médico tem outros hospitais, outros inte-resses." "O tipo de organização em que médicos assu-mem o serviço administrativo depende do médico."

5.2 Treinamento e vocação das chefias

"Falta conhecimento de administração em geral." "Ogerente do quadradinho tem que ser uma pessoa excep-cional." "Não sei minhas funções." "Falta o administra-dor hospitalar. Eu sou um médico prático. Não me inte-resso pela rotina (administrativa), me dá conflito deconsciência." "O que é administrar?" "Médico é rebelde,não gosta de administração. ~ incon trolável. Não precisada instituição, toma sozinho decisões de vida e morte."

"Qual o papel de um coordenador de equipe?" "O quefazer com minha equipe?" "O que fazer com as pessoasnão recuperáveis?"

5.3 Distribuição de funções e de papéis (Roles)

"Não se sabe bem realmente o que é de cada um.Deve-mos sentar e distribuir tarefas." "A enfermeira aprendeuadministração no seu curso; então tem que aplicar o queaprendeu." "Acham que enfermeira deve correr no cor-redor, não ficar sentada." "Papéis ..de cada um, estamosprocurando ainda. Cada um atua de um jeito." "I:. difícildizer quais funções temos."

5.4 Supervisão e controle

"Há pouca avaliação e reduzido controle do trabalho daequipe. O trabalho deveria ser avaliado." "Se eu nãoaparecer no trabalho, ninguém cobra. Claro que, se algoestourar, então vão achar ruim. Eu exigiria relatórios diá-rios das seções." "Legisla-se muito, não se executatanto." "Os omissos não são criticados. Os chatos, quegostam da instituição, são sempre criticados e acusadosde querer destruir. Os mais exigentes é que são crítica-dos."

Freqüentes referências foram feitas por entrevista-dos a pessoas, sobretudo chefes, que "não assumem seupapel."

5.5 Relacionamento do Centro com o ambiente externo

Os entrevistados, em sua maioria, estão conscientes das.restrições impostas pelo ambiente externo no qual oCentro está imerso: "Os diretores lutam com muitas difi-culdades. Eles também dependem das autoridades.""(Sofremos dos) vícios anteriores." "O futuro do Centrovai depender muito do INAMPS, que tende a reforçar osofisticado sistema íntra-hospitalar." "O problema dediferenciais de salários entre categorias vem de cima." Aprópria fama do Centro ocasiona problemas: "Muitoscasos 'fechados' são recebidos aqui." "Muitos casos quevêm no Pronto-Socorro não são de emergência." "Asfilas demonstram preferência pelo Centro. Há um des-conhecimento de atendimento por centros e postos desaúde por parte do povo." "Temos repositório de doen-tes insolúveis e crianças com problemas sociais sérios."

Quanto ao ambiente econômico-social, foram men-cionados "a falta de recursos comunitãrios, ao contráriodo que existe em outros países", "os bloqueios psicoló-gicos das famílias dos doentes", e "a falta de cultura e decondições sanitárias, que limitam muito." "O povo nãotem mentalidade preventiva, só curativa. As famílias àsvezes não gostam que acabemos conhecendo toda a suaintimidade."

5.6 Processo decisório

"A organização tem uma estrutura democrática." "Nãotomo decisões sozinho. I:. minha equipe." "A maioria das

decisões vem de baixo para cima. Vem como sugestões emuitas vezes acatamos. A· nível de seção não se tomamtantas decisões; maior parte vem de baixo ou de cima. Adiretoria de serviço também toma muitas decisões."''Chefe é termo proibido aqui. Coordenador é o oficíal.""Muitas idéias vêm de cima, muitas reclamações debaixo, eu não tenho autonomia (como chefe). Sou rece-bedor de ordens e receptáculo de lamúrias." "Tenhopouco poder de decisão. O grande número de chefesimpõe medo de decidir." "Quem deve decidir o quesobre o quê?" "Há muitos níveis para tomada de deci-são, para assinatura de papéis, cinco ou seis níveis.""Não enfrentamos os problemas reais que existem. Nemsão discutidos." "Os problemas demoram para ser colo-cados. Aí são jogados violenta, emocionalmente. A im-plantação, nessa altura, tem que ser imposta. Não há(mais tempo para) consultas. As decisões são sempre deimpacto." "Não tocamos as decisões para frente ...Esbarramos na implantação. É a barreira da implantação.Os projetos não se implantam. Certas normas estão pron-tas.J1á anos, mas não foram ainda implantadas ...Ademais, depois da implantação, a gente esquece, e nãohá controle." "Há muitas decisões de corredores. Umquer passar em cima do outro, no espírito nacional.Compra de aparelhos, contratações, não são decisõesracionais. "

O elevado grau de liberdade democrática reinante noCentro, combinado com o moderado aproveitamentoprático da mesma, pode ser apreciado pelas respostasobtidas às seguintes perguntas do questionário: 13

- É dada aos funcionários a oportunidade de apresentarsugestões e discutir problemas e reivindicações?"

N.o %

.Sim 110 69,62Não 13 8,23Não sabe 19 12,03Outra resposta 12 7,59Em branco 4 2,53

Total 158 100,00

- "Essa participação tem conduzido ao aproveitamentodas propostas ou sugestões em um plano concreto e numtempo medianamente próximo?"

N.o %

Sim 48 30,39Não 37 23,42Não sabe 45 28,48Outra resposta 19 12,02Em branco 9 5,69

Total 158 100,00

Os médicos e as chefias se encontram tão certosquanto os demais funcionários de que existe elevadograu de liberdade para apresentação de sugestões e para

Organizàção hospitalar

debates no Centro. Em todas as categorias 81"0 poucos osque disseram não haver essa liberdade.

As enfermeiras acreditam um pouco mais num apro-veitamento prático das propostas feitas que os outrosgrupos de profissionais. Chefias e subordinados não' sediferenciam, sob esse ângulo.

5.7 Comunicações

"Os grandes. problemas são realmente de intercomuni-cação." "Há falta de [eedback" "Chefes estão muitodistantes de nós." "Problemas reais não chegam emcima." "Eu, o chefe, sou o últilno a saber das coisas.Soube na última hora (mudanças de sala)." "Nós nãorecebemos muito em tempo as-informações e não partici-pamos das decisões de cima, não somos consultados, efaço críticas porque nós sentimos os problemas mais deperto; Ê muito demorado o problema da comunicaçãovertical, há muitos quadradinhos. Eu fico tão longe dasdecisões." "As informações vêm de baixo, da enfermaria,o que é uma inversão." "Muitas informações não fluempela via normal.. e isso cria problemas." "Problemaspulam por cima dos encarregados, direto para o, nívelseguinte." "Grande problema é subida de informação.""O pessoal não respeita a escada." "Furam freqüente-mente a hierarquia."

145.8 Atendimento

Além do debate ideológico entre as duas filosofias médi-cas, dois problemas em particular têm causado conflitosde opiniões e autoridade:

- o papel da mãe da criança internada, seu grau de par-ticipação no tratamento, o nível de informações. quedeve receber; seu direito a acompanhar o filho e a rece-ber alimentação e conforto físico;

- a decisão de internar. Deve ser atribuição do pron-to-socorro ou do setor de especialidade? Quem deve sero "dono do leito"? A internação fora de' hora é sérioproblema, pois as diversas partes interessadas na tomadade decisão não estão presentes.

5.9 Ambiente de trabalho

Examinaremos aqui alguns aspectos relativos ao ambien-te de trabalho, componente importante do sistema derecompensas, pois muita influência tem na satisfaçãopessoal do funcionário.

Dos 31 elementos entrevistados, 17 manifestaramsatisfação pessoal no trabalho, com os seguintes comen-tários:

"Crescimento profissional' é uma realidade." "Gran-de realização profissional." "Abriu a visão." "A genteaprende muito. " "Satísfação idealfstica.""Estou entu-siasmada com meu trabalho." "Pessoalmente, tudo

Revista de Administração de Empresas

-';

bem." "Sou funcionário(a) satisfeito(a)." "Bom am-biente de trabalho." "Todo mundo se esforça." "O Con--junto é bom lugar para trabalhar, a gente aprende,ambiente é gostoso, há boa-vontade, tenho muitos ami-gos aqui. Podia ser bem melhor." "Estou lutando. Con-sigo muita coisa." "Dedico-me corpo e alma a isto aqui.""Quero investir nisso aqui." "Apoio, contentamento.""Tenho muito apoio de minha equipe multíprofissio-nal." "Tenho apoio do meu grupo profissional."

Um número menor de respostas - seis - foramouvidas evidenciando insatisfação pessoal:

"Não vejo futuro na carreira." "Não me sinto reali-zado." "Sinto-me frustrado." "Sinto' frustração. Provémda demora de conseguir as coisas." "Há desencanto.""Há angústia. A esperança está diminuindo."

Quatro outras respostas referiam-se a "tensões,desencantos, traumas, irritações, frustrações" existentesno Centro, decorrentes do contraste entre o ideal vislum-brado para a instituição e a realidade. Algumas observa-ções feitas nesse sentido seguem:

"Nossos chefes estão muito distantes de.nós. Nãotêm tempo para nós, nem para dar alô." "Meu pessoalestá meio zangado e tem razão. Não houve vantagem namudança." "Algumas coisas a gente não entende aqui noCentro. Alguns médicos não acreditam nesse tipo de tra-balho. Não sei como as pessoas são escolhidas. Declara-damente, alguns são contra. São forçados a seguir. Ati-tude negativa deles dificulta." "Deveríamos só trabalharcom pessoas que têm a formação correta."

"Estamos na linha de fogo ... Somos meio abando-nados ... Nosso serviço é desumano ... Nossa atividadeé estafante ... Tem que se dar um jeitinho o tempotodo." "Quem não é mestre ou doutor, quem se dedicaadministrativamente, é sacrificado." "Existem brigasentre paramédicos. Algumas categorias não respeitamhorário, nem usam uniformes, nem deixam as outrascategorias assumir nenhuma função. :e difícil se posicio-nar." "Existe rivalidade entre psicólogos, psiquiatras,educadores e assistentes sociais." "O grupo inicial éfechado. Encapsulou-se. Talvez por ter sido agredidomuito tempo. Tem dificuldade em trabalhar com osoutros, em enxamear." "Me sinto um pouco sozinhohoje na sustentação desses pontos de vista." "Em teoria,muito bem; na prática não é fácil. O desencanto no tra-balho diário é grande." "Como executar é difícil!"

6. QUALIDADE DO ATENDIMENTO

As seguintes respostas ao questionário indicam clara-mente que, na opinião da maioria, o atendimento pres-tado no Centro é diferente do tradicional; é de melhorqualidade; a equipe é democrática e funciona satisfato-riamente mesmo quand~ desfalcada de um dos seusmembros.

\

- "Na sua opinião, o atendimento que se faz no Centroé diferente do que era feito no Conjunto?"

N.o %Sim 94 59,49Não 4 2,53Não sabe 51 32,28Outra resposta 4 2,53Em branco 5 3,16

Total 158 100,00

- "As alterações no atendimento implantado no Centrobeneficiam de fato o paciente?"

N.o %

Sim 73 46,20Não 6 3,80Não sabe 57 36,08Outra resposta 14 8,86Em branco 8 5,06

Total 158 100,00

- "Todos os membros de uma equipe têm igual opor-tunidade de se manifestar durante as reuniões?"

N.o %Sim 130 82,28Não 7 4,43Não sabe 9 5,69Outra resposta 11 6,97Em branco 1 0,63

Total 158 100,00

- "Na ausência de um membro de uma equipe multi-profissional, os demais componentes têm condições de. sereunirem e obterem um rendimento não inferior ao habi-tual?"

N.O %

Sim 71 44,94Não 38 24,05,Não sabe 18 11,39Outra resposta 24 15,19Em branco 7 4,43

Total 158 100,00

Os médicos e as assistentes sociais identificam maiordiferença e melhor qualidade de atendimento que asdemais profissionais. Apenas oito por cento dos médicose 12% das assistentes sociais rejeitam o modelo de aten-dimento multiprofissional, sob ambos os aspectos de ino-vação e melhoria. Enfermeiras e sobretudo nutricionistassão as menos convencidas da superioridade do modelo.Há, em geral, maior concordância quanto à novidade que

• quanto à melhoria da qualidade.

Trata-se de modelo democrático de atendimentomédico, na opinião unânime das categorias consultadas.A perfeita integração da equipe, cuja pedra de toque é aintercambialidade dos profissionais, é admitida por quasemetade dos entrevistados de todas as categorias.

a) Justificativas do atendimento por equipes. As justifi-cativas terapêuticas foram as seguintes: "As equipes são(estruturadas) em volta do paciente, não do médico.""(A equipe)... permite o enfoque global da criançadoente." "Não existe criança dividida, é uma só." "Éfilosofia correta, que a criança é uma só." "Algumasdoenças simplesmente exigem tratamento. multíprofissio-nal." "A equipe multíprofissíonal é indispensável para anutrição, a dieta, a preparação à internação e à morte e oamparo à família." "Permite adaptar melhor mãe e filhoao trauma da internação, para não deixar seqüela." "Opaciente volta menos vezes." "Permite alta mais rápida.menos reínternação." "A premissa é apenas atender àsnecessidades da criança, essa é a mística, não. atendê-laisoladamente, mas, sim, dentro do seu ambiente, de ondeveio e para onde voltará." "Nesta concepção, importa aomédico se a criança morre ou sofre.""Esse tipo de aten-dimento vai além do biológico." "Os aspectos sociais sãoincorporados no raciocínio do pediatra,que terá -visãomaior, multiprofissional." "Acima de tudo, queremospassar um tipo de raciocínio para o médico." "Dá umaampliada de visão no médico." "A área ambiental é fun-damental, nos seus aspectos físicos, sociais, recreativos,fmanceiros, nutricionais." 15

Ouvimos as seguintes justificativas, de natureza pro-fissional:

"(Esse sistema de atendimento) permite que osoutros profissionais também existam." "Permite usarprofissionais não utilizados em nossa sociedade." "Dástatus a outros profissionais. Faz emergir." "A equipepermite que cada profissional exiba seu talento. Dá-lhepreocupação de fazer um bom serviço." "Poupa tempodo médico em dar explicações à família." "O médiconão precisa explicar os mesmos detalhes de nutriçãonumerosas vezes ao paciente." "Se não tivéssemos equi-pemultíprofissíonal, perderíamos muito tempo." "Per-mite à enfermeira voltar aos cuidados de cabeceira." "Oparamédico é puramente auxiliar, serve para enriquecer otrabalho do médico." "O paramédico é multiplicador domédico." "O paramédíco libera o clínico de cuidar dosaspectos não-médicos." "Nossa função (de paramédicos)é mostrar a situação social de cada criança." "As áreas.não são mais estanques." "Os problemas sócio-econômi-cos são devidamente levados em conta." "A discussão decasos permite transferência de experiência para todo ogrupo. Procedimentos inadequados podem ser corrigi-dos." "Havia paredes entre profissionais, eram todos con-gelados em suas áreas, sem entrosamento. Com esse novosistema, não são mais estanques." "Há um efeito multi-plicativo do ensino na comunidade." '~Osistema permiteeducar a mãe. Se não voltará daqui a pouco com acriança doente. de novo. Porém, quanto dá para reabilitar

Organiz.ação hospitalar

a mãe?" "O custo social do sistema acaba sendo bemmenor do que no tradicional." "É medicina pé-no-chão.Adequada à realidade brasileira. Medicina aberta, comu-nitária."

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b) Desvantagens do atendimento multtproftssional. Asseguintes restrições gerais ao sistema de atendimentomultiprofissional foram ouvidas:

"Todo o êxito depende de o médico aceitar o con-ceito, e isso não é fácil,"'principalmentepara .os médicostreinados no outro sistema." "Tudo depende do médico,Quando respeita a equipe, ele cresce." "É difícil mudar oegoísmo básico .do médico. Tem formação patológica,organicista." "O fator básico é a receptividade domédico." "Os médicos são muito imbuídos de sua supe-rioridade. Os pararnédicos são jovens demais e não têm omesmo nível." "Acredito em trabalho de equipermas édifícil, envolve o individual da pessoa junto com o gru-po. Temos tentado conquistar o médico, que mais vê ofísico. Temos tentado mostrar o- que nós sabemos epodemos fazer, os paramédicos." "Ainda não deu paramedir a melhoria da qualidade obtida nesse atendimento.~ um jogo de paciência, a longo prazo. Levará mais dois,três anos." "É um método pouco produtivo, caro, eli-tista." "Oneroso para a realidade brasileira." "A perma-nência da criança é pequena na internação, não permi-tindo a aplicação do conceito multiprofissional." "Édifícil às mães identificar o papel dos diversos membrosda equipe multiprofissional." "Esse tipo de atendimentoexige muito das mães." "O perigo no atendimento emequipe é a intromissão na área do outro. Por outro lado,cada um tem maior interesse na própria área."

Outras críticas, relativas ao tratamento multíprofís-sional, tal como é aplicado no Centro, foram feitas:

"Existe muita rotatividade do residente; os assisten-tes, e não os residentes, é quem deveriam chefiar as equi-pes de atendimento." "As mães não se conformam coma mudança constante do residente." "Cada equipe teveque inventar seu papel, pois não houve treinamento paratrabalho em equipes multiprofissionais." "Tivemos todosque inventar o papel." "Não há controle do trabalho dasequipes .. Não há feedback do nosso trabalho. Há um

feedback indireto, porque as equipes bem-sucedidas sãomuito prestigiadas." "Não se consegue de um dia paraoutro trabalhar em equipes, embora a finalidade sejaessa; nada foi feito para ensinar, ninguém ensinou, dissequais os problemas. Só se jogou para nós." "Não é sójuntar quatro pessoas."

Embora não tenhamos encontrado profissional, noCentro, que se tenha manifestado contra o atendimentomultíprofíssíonal, tampouco encontramos quem tenhadito se tratar, na prática, de irrestrito êxito. A maioriareconheceu as dificuldades teóricas e práticas dessa

, forma de atendimento. :e de se notar que alguns atri-buem as dificuldades à não aceitação da doutrina poroutros, especialmente por elementos do DACI.3 Entre-tanto, um levantamento sugere que, no próprio DACE, .

Revista de Administração de Empresas

na prática, é reduzida a aplicação da metodologia multi-profissional, sendo que os médicos realizam muito maiornúmero de consultas que os outros profissionais, con-forme a seguinte proporção:

Profissionais

MédicosEnfermeirasNutricionistasAssistentes sociais

Proporção de consultas

632

A qualidade do atendimento multiprofissional pa-rece elevada, mas, a sua eficiência na utilização de recur-sos, baixa.

7. CONCLUSÕES E RESUMO'

Este trabalho é uma sinopse dos resultados alcançadospor uma equipe de pesquisadores que permaneceram cer-ca de seis meses, em 1978 e 1979, no Centro MédicoInfantil, procedendo a levantamentos e estudos, pormeio de entrevistas, questionários, observações e mesas-redondas, investigando os aspectos administrativos eorganizaciortais da entidade.

Os tópicos abordados incluem os objetivos e a dou-trina da instituição, o atendimento multiprofissional, aestrutura hierárquica e aspectos administrativos do Cen-tro.

O Centro Médico Infantil introduziu, desde sua cria-ção,em 1975, conceitos originais em sua metodologia eestrutura organizacional administrativa.

a) A primeira inovação consiste no atendimento dopaciente por meio de uma equipe multiprofissional deatenção médica, constituída de médico, enfermeira,assistente social e nutricionista, reforçada, ocasio-nalmente, por psicóloga, educadora e outros técnicos.Esse método, lastreado na doutrina de atendimento inte-gral do paciente, contrasta com o atendimento tradicio-nal, feito predominantemente pelo médico, que trans-mite instruções detalhadas à enfermeira, a qual as repassaà assistente social e à nutricionista - caso esses profissio-nais sejam chamados a intervir, o que não é a regra.

b) O novo formato de consulta traz profundas implica-ções estruturais, decorrentes da alteração dos papéisdesempenhados pelos profissionais. Sobreposta à tradi-cional divisão vertical, por setores funcionais, surge novarede horizontal, formando, o conjunto, uma matriz. Alinha horizontal lembra a de um "projeto": o médico é ochefe, ou melhor, líder ou coordenador, do "projetopaciente", em que orienta uma equipe de técnico~ dediversas profissões, funcionalmente subordinados aosseus respectivos chefes profissionais.

c) A terceira inovação substancial refere-se às chefiasde diretorias, divisões, serviços, seções e setores. No hos-pital tradicional, os cargos de chefias são exercidos por

1l'J)W,!!~i.lII!"'M#;+"~~/"!;!'4'l1'1!'1""~~'?i"r~''',~·Mi!$f,J'!'&,~~~'!ii'-'1A.i&i""MMv;;:"d."\§ME@!fRMM",!~?'\iiJ\'i!!!if"t~t~~,..,.,"~"", 'n, '!"" , ' '" ',',. , ,," , ',,> ,.;, " ",,','.' ."' """, , "CC' . ' ,

cional, bem corno outros especialistas da área de saúde, que nãoo médico propriamente díto.,

médicos que, entretanto, não tomam conhecimento dasrotinas administrativa e técnica dos seus setores; essassão delegadas às enfermeiras, ou, aos "gerentes de uni-dade". No Centro Médico Infantil, optou-se por atribuiraos médicos-chefes de setores, em todos os níveis, a res-ponsabilidade administrativa dos serviços. Ademais, esseschefes (em número de 37, mais ou menos) dispõem,todos eles, de uma assessoria multiprofissional, que éuma equipe constituída de uma enfermeira, uma assis-tente social e uma nutricionista. Ê preciso diferenciarc,wdadosarilente essa equipe multtprofissionai, puraassessoria ao respectivo chefe do setor, da equipe multi-profissional de atendimento.

d) A quarta novidade ocorre na departamentalização.Baseando-se no critério do nível de atenção médica pres-tado a pacientes externos (ambulatório, pronto-socorro,comunidade) e internados, foram criadas as Divisões deAtendimento Externo e a de Atendimento Interno.Ademais, há uma Divisão Técnica, que compreende uni-dades de apoio - laboratórios, raios X, biblioteca.

O critério habitual de departamentalízação hospi-talar, lembremos, é a especialização por clinicas, na basede aspectos etiopatogênicos da moléstia, isto é, a divisãoem unidades de oftalmologia, ortopedia, gastroenterolo-gia, aparelho circulatório etc.

e) A quinta inovação ocorrida no Centro refere-se aoprevalecimento de estilo e formatos participativos, atra-vés da criação de comissões, da promoção de reuniões eda adoção de um esquema de assessorias em cascatas.

A nova metodologia de atendinÍento integrado doCentro Infantil constitui reação frente às crescentes espe-cialização e fragmentação da medicina nestas últimasdécadas.

Com o intuito de reforçar sua doutrina de atendi-mento por meio de equipes multíprofíssíonaís, e comfins de coordenação, o Centro adotou peculiar modelode "organização multiprofissional", de cunho matricial.

É prematuro um julgamento fínal sobre a validadeda experiência efetuada no Centro. Entre seus muitosaspectos positivos, ressaltam a qualidade do atendimentomédico, o alto grau de liberdade democrática existentena instituição e as oportunidades de desenvolvimentoprofissional oferecidas a muitas carreiras paramédicas.Na prática, a complexidade do formato organizacional e,sobretudo, a falta de recursos administrativos, materiaise financeiros, próprias não daquela entidade mas da con-juntura e do ambiente, tornam onerosa e difícil a opera-ção do modelo.

* N. do A. No contexto deste trabalho, usamos o termo "para-médico" para designar o profissional de saúde que faz parte daequipe ,de atendimento a paciente, em particular a enfermeira, anutricionista, a assistente social, a psicóloga, o terapeuta ocupa-

I Os nomes da instituição e dos seus setores foram alterados.Para 'efetuar este trabalho, os autores realizaram 40 entrevistasindividuais e grupais com funcionários do Centro e efetuaramurna pesquisa de opíniãc, por meio de questionário impresso, de35 perguntas, entre os funcionários do Centro. O número inicial,de funcionários que se tentou alcançar era de 235, mas, emvirtude dos afastamentos, férias, licenças e não-respostas, obtive-ram -se 158 questionários preenchidos.

2 Na década de 60, um grupo de médicos e outros profissionaisde saúde, do Conjunto Hospitalar, lotados no Departamento dePediatria Social, inicia o sistema de atendimento por equipesmuftíprofissionaís, O Grupo de Pediatria Social era formado porquatro médicos, quatro enfermeiras, duas assistentes sociais etrês nutricionistas.

Em 1966, os professores da Cadeira de Pediatria lançam aidéia de um prédio para o Serviço de Pediatria.

Em 1967, o Conselho Acadêmico do Conjunto autoriza arealização de contatos para a criação do Centro de Pediatria, ePuericultura.

Em 1969, são realizados estudos arquitetônicos que culmi-nam com a aprovação de um projeto definitivo.

Em 1971, o pronto-socorro entra em funcionamento, sob adesignação de UPEC- Unidade Pediátrica de Emergência Clí-nica. Instala-se na' parte anterior do prédio, que era a única cons-trução já terminada na ocasião.

Em 19.12.72 é assinado o corltrato para construção do pré-dio. As obras se iniciam. Embora a duração prevista fosse de doisanos, ~ edifício só foi concluído em 1980.

Em fins de 1975 e início de 1976, toda a Divisão de Pedia-tria muda-se do prédio central do Conjunto para o edifício doCentro recém-criado, embora a construção e a instalação s6 esti-vessem conclufdasaté o 4.0 andar.

Atualmente, o edifício do Centro é composto de um prédioprincipal de sete pavimentos; de um anexo com dois pavimentos;e de uma edícula, na parte frontal.

Nó prédio principal situam-se as unidades de internação,com cerca de 160 leitos, o centro cirúrgico, o centro de esterili-zação de materiais, a unidade de terapia intensiva, unidades deadministração, e serviços auxiliares e o serviço de ambulat6rios,que compreende 25 oonsultôríos e 11 salas administrati-vas.

Na edícula, funciona o atendimento de pacientes exter-nos de emergência. No primeiro pavimento da edícula desenvol-ve-se o atendimento de urgência e, no sesundo, localízam-seaproximadamente 40 leitos de retaguarda de emergência e umlaborat6rio de análises clínicas.

3 DACI = Divisão de Atendimento Interno; DACE = Divisão deAtendimento Externo.

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