1 Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia Aula: Bexiga Neurogênica Dr. Talles...

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Faculdade de Ciências MédicasFaculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia

Aula: Bexiga NeurogênicaAula: Bexiga Neurogênica Dr. Talles Leandro de OliveiraDr. Talles Leandro de Oliveira

Prof. de Urologia da FCMProf. de Urologia da FCMUrologista do HUAC/UFCGUrologista do HUAC/UFCG

Março/2012Março/2012

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Bexiga NeurogênicaBexiga Neurogênica

• Conceito: é uma disfunção vesical e/ou uretral Conceito: é uma disfunção vesical e/ou uretral secundário a uma desordem neurológicasecundário a uma desordem neurológica

• Por que tratar a bexiga neurogênica?Por que tratar a bexiga neurogênica?

• Proteger o trato urinário superiorProteger o trato urinário superior• Oferecer qualidade de vida ao pacienteOferecer qualidade de vida ao paciente

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Tipos de bexiga neurogênicaTipos de bexiga neurogênica

“ “Existem vários tipos de bexiga neurogênica, pois Existem vários tipos de bexiga neurogênica, pois existem várias doenças diferentes do sistema existem várias doenças diferentes do sistema nervoso que podem afetar essas estruturas de nervoso que podem afetar essas estruturas de maneiras igualmente diferentes.”maneiras igualmente diferentes.”

• Congênitas: mielomeningoceles...Congênitas: mielomeningoceles...• Infecciosas: meningites, HTLV 1, TB...Infecciosas: meningites, HTLV 1, TB...• Tumores...Tumores...• Vasculares: AVCVasculares: AVC• Dçs neurológicas sist: EMDçs neurológicas sist: EM• Traumáticas: TRMTraumáticas: TRM

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DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIORDISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA INJÚRIA NEUROLÓGICA NA INJÚRIA NEUROLÓGICA

• Lesão pontina ou cerebral:Lesão pontina ou cerebral:• HD com sinergia bem coordenadaHD com sinergia bem coordenada• Sensação pode ser diminuidaSensação pode ser diminuida

• Lesão suprasacral:Lesão suprasacral:• T6-S2:T6-S2:

• HD sem sensaçãoHD sem sensação• Dissinergia do esfincter externoDissinergia do esfincter externo

• Acima de T6:Acima de T6:• HD, Dissinergia esfincter ext e int e disrreflexia autonômicaHD, Dissinergia esfincter ext e int e disrreflexia autonômicaSintomas: Incontinência urinária ou retenção urináriaSintomas: Incontinência urinária ou retenção urinária

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DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIORDISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR NA INJÚRIA NEUROLÓGICA NA INJÚRIA NEUROLÓGICA

• Lesão sacral(S2-S4):Lesão sacral(S2-S4):• ArreflexiaArreflexia• Complacência normal ou alta; baixa complacência Complacência normal ou alta; baixa complacência

pode ocorrerpode ocorrer• Várias formas de disfunção do esfincter Várias formas de disfunção do esfincter • Achado clássico: esfict interno competente e não Achado clássico: esfict interno competente e não

relaxado e dissinergia esf extrelaxado e dissinergia esf ext

• Interrupção do arco reflexo periférico:Interrupção do arco reflexo periférico:• ArreflexiaArreflexia• Baixa complacência pode ocorrer, o esfincter interno Baixa complacência pode ocorrer, o esfincter interno

pode ser incompetente e o estriado pode apresentar pode ser incompetente e o estriado pode apresentar dissinergiadissinergia

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DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)

AVCAVC

• Episódio agudo: retenção urinária(causa não clara)Episódio agudo: retenção urinária(causa não clara)

• Disfunção crônica mais comum: Disfunção crônica mais comum: Hiperatividade Hiperatividade detrusoradetrusora(urgência, polaciúria e/ou incontinência); (urgência, polaciúria e/ou incontinência);

• Atividade esfincter externo e interno (bem ccordenada)Atividade esfincter externo e interno (bem ccordenada)

• Raramente pode ocorrer hipocontratilidade ou arreflexiaRaramente pode ocorrer hipocontratilidade ou arreflexia

TCETCE

• Pode ocorrer inicialmente: arreflexiaPode ocorrer inicialmente: arreflexia

• Lesão supra-pontina: Lesão supra-pontina: HDHD(lesão cronica mais comum)(lesão cronica mais comum)

• Lesão Infra-pontina: dissinergia(musc estriado) pode ocorrer Lesão Infra-pontina: dissinergia(musc estriado) pode ocorrer em adiçãoem adição

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DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)

TU CEREBRALTU CEREBRAL

• Geralmente ocorre Geralmente ocorre HD e incontinência urináriaHD e incontinência urinária• Retenção urináriaRetenção urinária pode ocorrerpode ocorrer

DOENÇA DE PARKINSONDOENÇA DE PARKINSON

• Disfunção miccional: 35% a 70% (Mais comum: Disfunção miccional: 35% a 70% (Mais comum: HD)HD)• o esfincter interno é sinérgicoo esfincter interno é sinérgico

• pseudodissinergia do esfincter externo em 60%pseudodissinergia do esfincter externo em 60%• contração detrusora: pode ser de baixa amplitude ou contração detrusora: pode ser de baixa amplitude ou

pobremente sustentadapobremente sustentada• arreflexia detrusora é raro;arreflexia detrusora é raro;•

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DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE COLUNA ESPINHALCOLUNA ESPINHAL

Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla• Incidência de disfunção vesical: 50%-90%Incidência de disfunção vesical: 50%-90%

• Prevalência de incontinência: 37% - 72% Prevalência de incontinência: 37% - 72%

• Retenção urinária aguda: 2% a 52%Retenção urinária aguda: 2% a 52%

• Alteração urodininâmica mais comum:Alteração urodininâmica mais comum: HD(34% a 99%)HD(34% a 99%)• Dissinergia esfincter externo: 30% - 65%Dissinergia esfincter externo: 30% - 65%

• Hipocontratilidade ou arreflexia: 12% a 38%Hipocontratilidade ou arreflexia: 12% a 38%

• Geralmente o esfincter interno é sinérgicoGeralmente o esfincter interno é sinérgico

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DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE COLUNA ESPINHALCOLUNA ESPINHAL

Choque medularChoque medular• Ausência da atividade reflexa somática e paralisia Ausência da atividade reflexa somática e paralisia

flácida muscular abaixo do nível da lesão flácida muscular abaixo do nível da lesão

• Arreflexia e acontratilidade vesicalArreflexia e acontratilidade vesical

• Retenção urinária é a regra e cateterização é Retenção urinária é a regra e cateterização é necessário.necessário.

• Duração do choque: geralmente dura 6 a 12 Duração do choque: geralmente dura 6 a 12 semanas em lesão suprasacral completa, mas pode semanas em lesão suprasacral completa, mas pode perdurar por 1 a 2 anosperdurar por 1 a 2 anos

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LESÃO DE NERVO PERIFÉRICOLESÃO DE NERVO PERIFÉRICO

• Cistopatia diabéticaCistopatia diabética

• Disfunção ocorre em 10 anos de evolução da DMDisfunção ocorre em 10 anos de evolução da DM• Um distúrbio metabólico das células de Schwann Um distúrbio metabólico das células de Schwann

resulta em desmielinização segmentar e dano na resulta em desmielinização segmentar e dano na condução do nervosacondução do nervosa

• Diminuição da sensação, RPM elevado, diminuição da Diminuição da sensação, RPM elevado, diminuição da contratilidade e eventual arreflexia detrusoracontratilidade e eventual arreflexia detrusora

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Bexiga neurogênicaBexiga neurogênica

• Como chegar ao Como chegar ao diagnóstico?diagnóstico?• Suspeita: Disfunção miccionalSuspeita: Disfunção miccional

• Solicitar: Urocultura + USG vias urináriasSolicitar: Urocultura + USG vias urinárias

• Obs: lembrar que a partir da suspeita já temos que Obs: lembrar que a partir da suspeita já temos que tomar alguma conduta para protegermos as vias tomar alguma conduta para protegermos as vias urinárias superiores urinárias superiores

• Definitivo: UrodinâmicaDefinitivo: Urodinâmica

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Estudo UrodinâmicoEstudo Urodinâmico

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• Urofluxometria.Urofluxometria.• Registro do resultado entre dois parâmetros Registro do resultado entre dois parâmetros

desconhecidos (contração vesical e desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina).resistência ao fluxo da urina).

Normal Intermitente Inespecífico

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Estudo urodinâmico: O que temos Estudo urodinâmico: O que temos que avaliar?que avaliar?

Fase de enchimento:Fase de enchimento:• Sensibilidade, complacência e CCM;Sensibilidade, complacência e CCM;• Contrações ñ inibidas, perdas urináriasContrações ñ inibidas, perdas urinárias

Fase de esvaziamento:Fase de esvaziamento:• Fluxo/pressão: Contratilidade detrusora, pressão Fluxo/pressão: Contratilidade detrusora, pressão

detrusora abertura esfincteriana e fluxo miccionaldetrusora abertura esfincteriana e fluxo miccional

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situaçõessituações

Contrações ñ inibidas

Complacência diminuida

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situaçõessituações

Arreflexia detrusora

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Tratamento - Tratamento - ObjetivosObjetivos

• Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior.Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior.

• Ausência ou controle da infecção.Ausência ou controle da infecção.

• Armazenamento adequado com baixa pressão Armazenamento adequado com baixa pressão • (abaixo de 40 cm de H2O).(abaixo de 40 cm de H2O).

• Esvaziamento adequado com baixa pressão.Esvaziamento adequado com baixa pressão.

• Controle adequado.Controle adequado.

• Ausência de coletores ou estomas.Ausência de coletores ou estomas.

• Boa adaptação e integração socialBoa adaptação e integração social

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TratamentoTratamento

Sondagem vesicalSondagem vesical

• Cateterismos intermitentesCateterismos intermitentes

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• ANTICOLINÉRGICOS: oral ou intravesicalANTICOLINÉRGICOS: oral ou intravesicalOxibutinina ------------ RetemicOxibutinina ------------ RetemicTolterodina ------------- DetrusitolTolterodina ------------- DetrusitolDariferacina ------------ EnablexDariferacina ------------ Enablex

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Estimulação N. tibial posteriorEstimulação N. tibial posterior

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• Neuromodulação SacralNeuromodulação Sacral

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• EnterocistoplastiaEnterocistoplastia

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• COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS:COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS:

Fístulas urináriasFístulas urináriasITUsITUsCálculos vesicaisCálculos vesicaisHidronefrose Hidronefrose Insuficiência renalInsuficiência renal

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Situação clínicaSituação clínica• Pct 60 anos, diabético, internado com quadro Pct 60 anos, diabético, internado com quadro

de úlcera varicosa infectada. Evolui com de úlcera varicosa infectada. Evolui com diminuição progressiva de diurese. Foi diminuição progressiva de diurese. Foi realizado cateterismo vesical com retirada de realizado cateterismo vesical com retirada de 1500ml e 1100ml de urina em duas ocasiões. 1500ml e 1100ml de urina em duas ocasiões. Solicitado então interconsulta com urologia. Solicitado então interconsulta com urologia.

• Problemas do problema?Problemas do problema?• Hipóteses diagnósticas?Hipóteses diagnósticas?• Conduta?Conduta?

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Mensagem finalMensagem final• Objetivo do tratamento da bexiga neurogênica: proteger as Objetivo do tratamento da bexiga neurogênica: proteger as

vias urinárias superiores e dar uma melhor qualidade de vida vias urinárias superiores e dar uma melhor qualidade de vida aos pactientes;aos pactientes;

• Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superiordo trato urinário superior

• Lembrar sempre da SONDAGEM VESICAL no quadro Lembrar sempre da SONDAGEM VESICAL no quadro agudo(TRM, TCE, AVC...), sem esquecer do CATETERISMO agudo(TRM, TCE, AVC...), sem esquecer do CATETERISMO INTERMITENTE nos casos crônicos, quando necessários;INTERMITENTE nos casos crônicos, quando necessários;

• Tratar de acordo com o tipo de bexiga neurogênica;Tratar de acordo com o tipo de bexiga neurogênica;

• Diagnóstico: estudo urodinâmico após a vigência do quadro Diagnóstico: estudo urodinâmico após a vigência do quadro agudoagudo

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