Supremo Conselho da Ordem DeMolay para a República Federativa do Brasil Grande Conselho para o Estado do Rio Grande do Norte

CAPÍTULO PRÍNCIPE DAS VIRTUDES Nº 550 Patrocinado pela Aug.·. e Resp.·. Loj.·. Maç.·. Estrela... Nº 2354

Sede do Congresso Estadual da Ordem DeMolay Potiguar 2015

“Vivenciando Virtudes” | ceodrn2015.com.br

Av. Divinópolis s/n – Centro – Umarizal/RN – CEP 59.865-000

AUTORIZAÇÃO PARA MENOR DE IDADE VIAJAR PARA O XXVI CEOD-RN, EM UMARIZAL/RN.

Eu, __________________________________________, identidade nº _________________,

órgão expedidor _____________, CPF nº __________________________, residente na

(logradouro) ____________________________________, bairro _____________________,

cidade___________________________, UF _____, telefone(s) ________________________,

AUTORIZO meu filho _______________________________________________________,

nascido em ____/____/_____, a viajar para a cidade de Umarizal, Rio Grande Norte,

acompanhado do Sr ____________________________________, Membro do Conselho

Consultivo do Capítulo ____________________________________, identidade

nº________________, órgão expedidor____________, conforme o artigo 83, § 1º, b, 2, da

Lei 8069, de 13 de julho de 1990, Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA.

_______________, ____ de____________ de 2015.

______________________________________

(Assinatura do genitor ou genitora ou responsável)

(Reconhecer firma por semelhança ou autenticidade)

( ) Esta autorização é válida apenas para ida.

( ) Esta autorização é válida para ida e volta.

Esta autorização é válida:

( ) até_____/05/2015.

( ) por__________dias.

ATENÇÃO: Apresentar Certidão de Nascimento da criança ou Documento de Identidade com foto.