1. Abdomen Agudo Primera Parte
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SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Ciruga General Hospital de Emergencias de Rosario
PRIMERA PARTE
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SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio DiezJefe del Servicio de Ciruga General Hospital de Emergencias de Rosario
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SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
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PARA PENSAR
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"LAS MENTES SON COMO LOS PARACADAS...
SOLO SIRVEN CUANDO SE ABREN."
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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EL SECRETO DE ABURRIR A EL SECRETO DE ABURRIR A LA GENTE CONSISTE EN LA GENTE CONSISTE EN
DECIRLO TODO DECIRLO TODO (VOLTAIRE)(VOLTAIRE)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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ENTONCES.TRATAR DE EVITAR ESTO.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR1. ABDOMEN AGUDO WAISMAN Y GUTIERREZ EDIMED
2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO (GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO) NYHUS/VITELLO/CONDON.
3. ABDOMEN AGUDO NI MDICO NI QUIRRGICO. REFLEXIONES SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MD CHILE 2006; 134: 1197-1199.
4. PROYECTO ISS - ASCOFAME GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME
5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE CIRUGIA. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista
6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y RAZONES PARA SU APLICACIN EN CIRUGA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 5, Octubre 2002; pgs. 550-554.
7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH. CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:14968
8.8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.
9.9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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TICA EN MEDICINA: Preguntarse frente a un enfermo: ESTOY HACIENDO CON LO QUE ME GUSTARA QUE HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE?
Francisco Paco Maglio
TICA EN LA DOCENCIA: FRENTE A UN ENFERMOALUMNO ESTOY HACIENDO CON L LO QUE ME GUSTARA QUE
HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE ALUMNO?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Luis del Rio Diez
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Silvia Salinas
Uno escribe lo que quiere leer y ensea
lo que quiere aprender
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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ESTA ES LA CLASE QUE ME HUBIESE GUSTADO ESCUCHAR, CUANDO
ESTABA EN LA RESIDENCIA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MI PUNTO DE PARTIDA
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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DOLOR ABDOMINAL MDICO40% DE LOS PACIENTES SIN DIAGNSTICO
30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
30% DE LOS PACIENTES DIAGNSTICO DE CERTEZA40
30 30
sin diagnstico error diagnstico diagnstico correcto
Dra. Silvina Rojas
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EN EL 30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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EL ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOINTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICION
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL ABDOMEN AGUDO NO MEDICO
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ES UN SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA
EVOLUCIN DE UN PROCESO PATOLGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN
UN COMPROMISO ORGNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER
DE INSTALACIN AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIN Y DECISIN RPIDA.
CUYA RESOLUCIN ES QUIRRGICA, HABITUALMENTE URGENTE.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO (UN CONCEPTO)
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SNDROME DOLOROSODE INSTALACIN AGUDA
DE RESOLUCIN QUIRRGICAURGENTE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO (UN CONCEPTO)
RESUMIENDO
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICODEFINICIN
SNDROME CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DEAPARICIN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICODEFINICIN
DOLOR ABDOMINALDE APARICIN BRUSCA
Y TRATAMIENTO QUIRRGICOProf. Dr. Luis del Rio Diez
RESUMIENDO
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Se agrupa en 5 sndromes:INFLAMATORIO.OBSTRUCTIVO.PERFORATIVO.HEMORRGICO.VASCULAR.
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CLASIFICACIN DE FEDERICO CHRISTMANN
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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
INFLAMATORIO - INFECCIOSOISQUMICO O VASCULARHEMORRGICOOBSTRUCTIVOPERFORATIVO
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Cla
sific
aci
n
Inflamatorio
Perforativo
Hemorrgico
Obstructivo intestinal
Obstructivo enterovascular
Por torsin*
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DOLOR ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
EL SNTOMA
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EL DOLOR ABDOMINAL ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE CONSULTA QUIRRGICA EN LA URGENCIA. EN CASI EL 100% DE LOS CUADROS
QUIRRGICOS ABDOMINALES DE URGENCIA EL DOLOR ABDOMINAL EST
PRESENTE.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL SNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.
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PacientePaciente
LO IDEAL ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Medico Medico clasificadorclasificador
InternistaInternista Cuadro Cuadro mdicomdico
Cuadro Cuadro quirrgicoquirrgico
CirujanoCirujano
PrioridadPrioridad
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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HASTA AQU .....
PARECE FCILProf. Dr. Luis del Rio Diez
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MENOS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRRGICO
PERO HAY UN PROBLEMA
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NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA HISTORIA CLNICA (ANAMNESIS Y EXMENES FSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES Y LOS
IMAGENOLGICOS RUTINARIOS. (NYHUS/CONDON/VITELLO)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Y HAY OTRO PROBLEMA
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DOLOR ABDOMINAL
40
30 30
sin diagnstico error diagnstico diagnstico correcto
40% DE LOS PACIENTES SIN DIAGNSTICO30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
30% DE LOS PACIENTES DIAGNSTICO DE CERTEZA
Dra. Silvina Rojas
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ENTONCES?
QUE HACEMOS CON UN PACIENTE CON UN ABDOMEN AGUDO?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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QUE ELEMENTOS NOS PUEDEN AYUDAR A
PENSAR?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
NO EXISTE EL ABDOMEN AGUDOLOGO!!!
LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE
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ALGUNAS HERRAMIENTASCOMPRENDER EL VALOR DE LA CLNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATMICA, FISIO Y ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILSTICO. (EL VALOR DE LA ESTADSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FSICO),CON LA ESTADSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, USAR EL SENTIDO COMN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO, BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE ESE PACIENTE.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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OTRAS HERRAMIENTAS
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
LA BSQUEDA DE OTRA OPININ.
UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
EL DILOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
LA REEVALUACIN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
LA BUENA RELACIN CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
EL SENTIDO COMN
Y LA M.B.E.? , Y .LA C.B.E.?
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OPERO O ESPERO?
LA DUDA ES QUIRRGICA?
SI OPERO Y NO ERA QUIRRGICO, SE AGRAVAR EL CUADRO?
SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRRGICO, SE AGRAVAR?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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DECIDIR OPERAR ES FCIL, OPERAR ES RELATIVAMENTE FCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFCIL.Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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EMIL THEODOR KOCHER
"EL CIRUJANO ES UN MDICO CAPAZ DE OPERAR Y QUE SABE CUNDO NO DEBE HACERLO".Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un
cantn de Berna, un 25 de agosto de 1841 y muerto en la ciudad de Berna el 27 de julio de 1917.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGA.
LA CIRUGA ES LA NICA ESPECIALIDAD QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE
UN MEDICOProf. Dr. Luis del Rio Diez
BMJ 1999;319:1618-1618 - David Isaacs, Dominic Fitzgerald
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SER VERDAD?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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Jos Prez, nacido en Tejas de padres mejicanos, se inscribeen la lnea de pintores satricos de la medicina de las ltimasdcadas. Para l , la pintura satrica le llena como artista y,exenta de malicia, es la mejor manera de comunicarse. Estasimgenes forman parte de un serie de representacionessatricas que Prez pint sobre la salud y distintasespecialidades mdicas.
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EL VALOR DE LA CLNICA EL VALOR DE PENSAR ANATMICAMENTE EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE EL VALOR DE PENSAR PROBABILSTICAMENTE EL VALOR DE LAS ESTADSTICAS EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO EL VALOR DE LA EXPERIENCIA EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR SINDROMATICAMENTE EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA. LA M.B.E. ?
ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?
Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO DE CERTEZA ????Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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CMO ENCARAR EL ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA BSQUEDA DE UN DIAGNOSTICO?
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EL VALOR DE LA CLNICA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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El diagnstico en el abdomen El diagnstico en el abdomen agudo quirrgico es agudo quirrgico es
fundamentalmente clnico.fundamentalmente clnico.En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadsticas, ni anlisis de laboratorio!!!En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadsticas, ni anlisis de laboratorio!!!
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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UNA HISTORIA CLNICA LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE DEL DIAGNOSTICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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DOLOR ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
EL SNTOMA
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UMBRAL DEL DOLOR
Consumo de analgsicos Personalidad Droga dependencia Psicosis Gerontes Cuadros neurolgicos
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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TIPO DE DOLORPARIETAL O SOMTICO
VISCERAL
REFERIDO O VISCERO-PARIETAL
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DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALDOLOR VISCERAL: Originado en las vsceras y el peritoneo
visceral. Es un dolor de carcter sordo, intensidad
variable y MAL LOCALIZADO. Se puede acompaar de sintomatologa vagal. Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.
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DOLOR VISCERALDOLOR VISCERAL Los estmulos del dolor visceral son casi Los estmulos del dolor visceral son casi
siempre: dilatacin, traccin, estiramiento, siempre: dilatacin, traccin, estiramiento, torsin e isquemia: El dolor viceral verdadero es torsin e isquemia: El dolor viceral verdadero es probablemente protopatico, de naturaleza sorda probablemente protopatico, de naturaleza sorda o urgente e intensa.o urgente e intensa.
Ej.: Apendicitis aguda; la distensin de la luz de Ej.: Apendicitis aguda; la distensin de la luz de la visceral produce el dolor en la regin la visceral produce el dolor en la regin epigstrica o peri umbilical. epigstrica o peri umbilical.
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Dolor visceral: Est provocado por :
La distensin de la luz de las vsceras huecas Contraccin de una vscera hueca Traccin de peritoneo visceral. Distensin capsular. Isquemia. (por aumento de la concentracin de metabolitos
tisulares cerca de terminaciones nerviosas). Estrangulacin, trombosis.
Inflamacin (aunque en mas propio del peritoneo parietal como veremos).
Irritacin plexular. (solar, mesentrico, mesentrico inferior, o irradiacin especfica)
Es un dolor sordo, constante y de localizacin imprecisa en epigastrio, hipogastrio y periumbilical y siempre en lnea media.
No se acompaa de defensa ni hiperalgesia cutnea. Puede ser tipo clico.
Se puede acompaar de sintomatologa vagal: sudoracin, nauseas y vmitos, palidez y agitacin en busca de postura que alivie.
No hay hiperalgesia cutnea ni defensa muscular.
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DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALDOLOR SOMTICO: Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
Es un dolor AGUDO, INTENSO Y BIEN LOCALIZADO.
Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
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Dolor Somtico o Parietal:
La sensibilidad es comparable a la de la piel.
Los estmulos se originan en una zona determinada del peritoneo parietal por inflamacin. Es el dolor de las peritonitis
Se conducen por los nervios espinales de los dermatomas correspondientes y se establece un reflejo peritoneo cutneo con distensin abdominal y detencin de peristaltismo intestinal.
Se irritan de forma refleja los msculos abdominales y hay contractura muscular (llamada rigidez verdadera).
Se dan pues estas tres cosas adems del dolor: CONTRACTURA MUSCULAR ILEO DISTENSIN
Es un dolor agudo intenso, bien localizado, asimtrico, lateralizado circunscrito.
Se agrava con los movimientos y por la tos. El paciente no se mueve
El reposo le alivia.
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Dolor Somtico o Parietal:
Los agentes que irritan la serosa peritoneal son de mas a menos irritacin:
Jugo gstrico Bilis Sangre Orina
El grado a afectacin depende de: Las caractersticas del lquido vertido. Velocidad de vertido Extensin de la afectacin peritoneal.
Contaminacin bacteriana producida por: Perforacin Contigidad de otro proceso inflamatorio Hematgena Linftica
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DOLOR SOMATICO DOLOR SOMATICO Se produce por cambios en el pH y temperatura Se produce por cambios en el pH y temperatura
y su localizacin corresponde a la zona y su localizacin corresponde a la zona segmentara que se estimula. A veces se segmentara que se estimula. A veces se acompaa de espasmos constantes o de una acompaa de espasmos constantes o de una verdadera rigidez de la musculatura abdominal verdadera rigidez de la musculatura abdominal suprayacentesuprayacente. Este dolor es agudo y bien . Este dolor es agudo y bien localizado. Ej.: El dolor localizado en la fosa localizado. Ej.: El dolor localizado en la fosa iliaca derecha de la apendicitis aguda cuando hay iliaca derecha de la apendicitis aguda cuando hay inflamacin del peritoneo parietal.inflamacin del peritoneo parietal.
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DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALDOLOR REFERIDO: SE PERCIBE EN REGIONES
ANATMICAS DIFERENTES A LA ZONA DE ESTIMULACIN.
Se produce porque esta zona de estimulacin comparte el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrnico.
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Dolor referido:
Se percibe en regiones anatmicas lejanas de su lugar de origen.
En su percepcin participan tanto vas esplcnicas como cerebroespinales.
Suele ser debido a la inflamacin. Es lo que ocurre en el clico biliar.
Se refiere al rea cutnea correspondiente
Suele ser agudo epicrtico y bien localizado
Es desencadenado por un estmulo potente como la inflamacin, mas que a un trastorno funcional.
Es ms lateral que medial Puede haber zonas de defensa muscular
y dolor.
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DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO Es el dolor que se siente en zonas Es el dolor que se siente en zonas
anatmicamente distintas, pero inervadas por la anatmicamente distintas, pero inervadas por la misma metmera o segmento neural. misma metmera o segmento neural.
El dolor referido es agudo, epicritico y bien El dolor referido es agudo, epicritico y bien localizado.localizado.
Ej. Dolor referido al hombro derecho, homo Ej. Dolor referido al hombro derecho, homo lateral, en caso de clico vesicular o colecistitis lateral, en caso de clico vesicular o colecistitis aguda. aguda.
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DOLOR REFERIDO SINTOMA
Subescapular derecho
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Genitales
Sacro
PATOLOGIA
Patologa biliar
Ulcera perforada, absceso subfrnico Pancreatitis aguda, hemo o
neumoperitoneo
Patologa renal, apendicitis
Patologa rectal, genital, disectiva retroperitoneal
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SUCESIN DE LOS HECHOSCuando se producen estmulos dolorosos en abdomen pueden participar los tres tipos de dolor y en este caso la sucesin de los hechos sera:
Distensin de vscera hueca y dolor visceral mal localizado en lnea media.
Se inflama la vscera y se produce dolor lateral de tipo referido o viscerocutneo con hiperalgesia cutnea y defensa muscular
La inflamacin progresa y la vscera se pone en contacto con el peritoneo parietal. Se pone en marcha el reflejo peritoneo cutneo. Se localiza el dolor.
Se produce intenso dolor en la zona de irritacin peritoneal y al progresar el cuadro todo el peritoneo estar inflamado y tendremos la peritonitis generalizada.
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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CARACTERISTICAS DEL DOLOR
CLICO
CONTINUO
PERITONEAL
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ANAMNESIS DEL DOLOR
ANTECEDENTES O FORMA DE COMIENZO
LOCALIZACIN O IRRADIACIN INTENSIDAD CARACTERSTICAS ALIVIO O EXACERBACIN
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ANAMNESISANAMNESISEvolucin del dolor: Menos de 6 horas: patologas quirrgicas severas. 6 48 horas: patologas quirrgicas comunes
(apendicitis, colecistitis). Ms de 48 horas: patologas mdicas.
Intensidad del dolor: Severa: obstruccin, perforacin, isquemia. Leve a moderada: inflamatorias.
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ANAMNESISANAMNESISLocalizacin inicial del dolor: Si es localizado, pensar en estructuras que se
encuentren en el sitio doloroso. Si no es localizado, pensar en compromiso
peritoneal.
Migracin del dolor: Descartar patologa inflamatoria en el sitio de
migracin.
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ANAMNESISANAMNESISForma de iniciacin del dolor: Sbita: pensar en obstruccin, isquemia y/o perforacin. Lenta: causas inflamatorias.
Relaciones del dolor: Con comidas: patologa gastroduodenal, o vesicular y/o
pancretica. Movimientos respiratorios: patologa torcica o diafragmtica. Con la miccin Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas,
apendicitis retrocecal.
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EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR
Preguntaremos segn la palabra ALICIA para no olvidar nada
ALICIA:A - APARICIN
L - LOCALIZACINI - IRRADIACINC - CARCTERI - INTENSIDADA - ALIVIO
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A- APARICINInstantneo:
Roturas de vsceras huecasEmbolismosExtra abdominal:
Infartos miocardio
Rpido:Estrangulacin herniariaClico biliarPancreatitisExtra abdominal:
InfartoNeumona
Gradual:GastritislcusColecistitisPancreatitisOclusin intestinal
Relacionado con las comidas:lcusObstruccin de colonDispepsias y funcionales digestivas.
Relacionado con esfuerzos:HerniaRotura de bazo por tosEmbarazo ectpico.
Despierta por la noche:ApendicitisClico hepticoEnfermedad funcional digestivaPerforacin de lcus.
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A- APARICIN
Sntomas vegetativos y shock:Perforacin de lcus gstrico y/o duodenalPancreatitisRotura de embarazo ectpicoRotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolucin:Recordemos la definicin de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolucin que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronologa:Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al Hospital de referencia.
CRONOLOGA DE MURPHY de apendicitis: dolor epigstrico seguido de vmitos a las 4 h y luego localizacin del dolor en FID y leucocitosis con desviacin izquierda y febrcula.
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L- LOCALIZACIN
Hay una geografa de la localizacin
Hipocondrio derecho: Colecistitis aguda Colangitis Apendicitis subheptica Pancreatitis NH Absceso pancretico Hepatitis aguda Absceso heptico lcus duodenal Neumona con derrame pleural Angor Pielonefritis
Fosa ilaca derecha: Apendicitis aguda Adenitis mesentrica Ginecolgicas por problemas de
ovarios Hernias inguinales y de Spiegel Ileitis Perforacin de ciego, duodenal,
intestinal Absceso de Douglas Urolgicas Inflamatoria intestinal Otros
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L- LOCALIZACIN
Mesogastrio
Gastritis Obstruccin de I. delgado Divertculos de delgado Clico intestinal. Trombosis mesentrica Hernia umbilical estrangulada Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Rotura de aneurisma de aorta Uremia Extraabdominales:
Trombosis coronaria Crisis tabtica Herpes zster
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L- LOCALIZACION
Hipocondrio izquierdo Rotura de bazo lcus gstrico perforado Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma de aorta Colon perforado Rotura de aneurisma
esplnico Neumona Infarto de miocardio Pielonefritis Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilaca izquierdaApendicitis aguda
Divertculos de sigma Perforacin de colon Hernia inguinal o de Spiegel Ieitis regional Absceso de psoas Colitis isquemia Rotura de aneurisma de aorta Problemas ginecolgicos Problemas urolgicos
El H. Izq es el nico sitio donde no duele la apendicitis
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NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MS ALL DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN AGUDO.
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I- IRRADIACINEs consecuencia del REFLEJO VSCERO SENSORIALa nivel de la mdula espinal. Tenemos dolor en: Hombro por inundacin de cavidad abdominal por:
Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectpico. Por irritacin de frnico)
Pus: de piosalpingitis perforada Lquido cido: por perforacin de estmago.
Lumbar por: Caso de clico renal (sigue el trayecto de urter). Tambin de rotura de aneurisma aorta.
Sacro de: Procesos rectales y uterinos
Escapular: Clico heptico
Si hay dolor en la porcin superior del abdomen puede tambin deberse a dolor referido de un problema intratorcico como:
Neumona Pericarditis aneurisma disecante IAM Trastornos esofgicos
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SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
Diferenciar dolor de: Neumona y colecistitis Colecistitis y apendicitis IAM y peritonitis.
Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en epigstrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de apendicitis aguda, pero puede ocurrir en : Perforacin ulcerosa Pancreatitis Colecistitis
El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es sospechoso de rotura visceral y acumulacin de lquidos en pelvis.
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EL PUS Y LQUIDOS SE SITAN EN EL FONDO, DENTRO DEL ABDOMEN, LO MISMO QUE LOS LQUIDOS DENTRO DE UN VASO
apendicitis
pelviano
vescula
perforado
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C- CARACTER
URENTE: PERFORACIN DE LCUS ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA CONSTRICTIVO: CLICO HEPTICO Y CORTA LA RESPIRACIN DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA RETORTIJN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIN Y LUEGO DESAPARECER . CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUMICO. TRANSFIXIANTE: LCERAS PENETRANTES EN PNCREAS.
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C- CARACTER
Clico: - Es Intermitente. Espasmdico. Hace retorcer al paciente.
- Ocurre por contraccin peristltica de un conducto de musculatura lisa situado en:
EstmagoIntestinosConductos biliaresUrteresTrompas y tero
- Se asocia a sntomas de shock por estmulo del sistema simptico.- El clico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
- Por agotamiento (como el dolor de obstruccin intestinal)- Al cubrirse una perforacin intestinal. Lo mismo la
apendicitis perforada.Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin ms.
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I- INTENSIDAD
Muy intenso en clico renal Intenso e inmovilidad en peritonitis Espontneo e intermitente, mas que a la palpacin en
la adenitis mesentrica. Cada vez ms intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO Posturas antilgicas Fro local: Alivia el dolor de las inflamaciones Calor local: que alivia los dolores clicos pero no los procesos
inflamatorios Preguntar si ha aliviado con medicacin y de que tipo:
Anticido Al comer o tomar leche Analgsicos o antiespasmdicos
Al vomitar (ocluidos o retencin gstrica)
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
-
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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SNTOMAS Y SIGNOS IMPORTANTES
DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA
NUSEAS Y VMITOS
ESTREIMIENTO-CONSTIPACIN
AUSENCIA DE FLATOS
DIARREA
DISTENSIN ABDOMINAL
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ANAMNESIS- Dnde le duele?- Irradiacin del dolor?- El dolor es continuo o intermitente?- Cmo se inici? (brusco o progresivo)- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)- Desde cundo duele?-Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene laingesta, digestin, respiracin, miccin, defecacin, menstruacin, etc.- Sntomas acompaantes: - Enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.- Alergias.- Ingestin de frmacos.
Nuseas y/o vmitos. Anorexia Alteraciones del ritmo
intestinal. Caractersticas de las
heces. Hematemesis y/o
melenas. Rectorragias. Emisin de heces y
gases. Leucorrea. Metrorragia. Alteraciones
menstruales. Prdida de peso. Etc.
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SNTOMAS Y SIGNOS IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ICTERICIA
DISURIA - POLIURIA
DISMENORREA
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SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOSAnorexiaDolorFiebreVmitosAlteracin del trnsito intestinalAlteraciones hemodinmicas
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VMITOSAPARICIN ALTURA DE LA CAUSA
OBSTRUCCIN
TEMPRANA CONTENIDO PILORISMOGSTRICO
INTERMEDIA BILIAR LEOINTESTINAL
TARDA CONTENIDO DE OBSTRUCCINMATERIA FECAL BAJA
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OTROS SINTOMAS:VMITO
Puede ser: Reflejo. Se acompaa de eructos y nauseas.
Desaparece pronto Obstructivo Txico
El reflejo: se desencadena por una respuesta simptica por irritacin de nervios peritoneales o mesentricos y es frecuente en:
Inicio de apendicitis Comienzo de estrangulaciones Al comienzo de perforacin de lcus Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celaco. En
este caso son precoces y persistentes. El Obstructivo:
De clicos renales Uterinos Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritacin parieto-intestinal.
El txico: Perifrico por irritacin de mucosas Central por absorcin de toxinas.
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RELACION DE VMITOS CON EL DOLOR
SI HAY DOLOR ANTES QUE VMITO EL PROCESO ES QUIRRGICO.
SI EL VMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO ES DEL INTERNISTA.
CRONOLOGA DE MURPHY para las apendicitis: El dolor precede al vmito en la apendicitis en 4 horas.El vmito aparece poco despus o simultneamente con el dolor en: Clico renal Clico heptico Obstruccin alta digestivaEl vmito alivia: En la obstruccin intestinal alta e inclusive en las dilataciones de
intestino delgado por vlvula ileocecal incompetente.No alivia en : Pancreatitis y vas biliares
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CONTENIDO DEL VOMITOEl contenido nos ayuda al diagnstico: Sangre: Esfago gastroduodenal Bilis: Vmitos de repeticin tras ciruga gstrica u
obstruccin por debajo de papila de vater. Son generalmente matutinos y se acompaan de sabor amargo, quemazn retroesternal y nauseas intensas.
Alimenticios: Alteracin vaciado gstrico, bien funcional u orgnico. Alimenticio seguido de biliar: Obstruccin alta Biliar seguido de fecaloideo: Obstruccin intestinal y vlvula
ileocecal incompetente. Son mas raros: moco y pus.
CONSECUENCIA DEL VMITOTrastornos metablicos:
DeshidratacinAlcalosis metablica hipoclormicaHipocaliemia
Aspiracin pulmonar
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ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
DIARREA
CONSTIPACIN
ILEO
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OTROS SNTOMAS
DEPOSICIONES:
Ojo: El ocluido hace deposicin del contenido desde la oclusin al ano.Es importante saber si hay alteracin de ritmo intestinalPueden ir acompaadas de sangre en la trombosis mesentrica y otros
procesos con EII, divertculos, plipos y cncer y patologa anal.Sospechar absceso plvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor
hipogstrico y diarrea con dolor a la presin en dicha zona.
SHOCK: Puede ser:
Inicial o primitivo: En lceras perforadas y clico heptico. Tardo: Por hemorragia o absorcin de toxinas.Un shock en abdomen agudo refleja una gran alteracin vascular.En abdomen agudo con shock pensar en:
Aneurisma de aorta Embarazo ectpicoPancreatitis NH Infarto mesentricoHernia estrangulada Vlvulolcus
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ANTECEDENTES USO DE MEDICAMENTOS:
ANTIBITICOS
ANTICOAGULANTES
QUIMIOTERAPIA
DIURTICOS
PROCEDIMIENTOS PREVIOS: C.P.R.E. ENDOSCOPAS.
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ANTECEDENTES
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:ADHERENCIAS - BRIDASOBLITOS
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OTROS SINTOMAS
FIEBRE:Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torcico o renal.
En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta.
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Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DR. ENRIQUE O. MUIZFACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
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EXAMEN FSICO LA INSPECCIN DEL ABDOMEN
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Inspeccin general
FACIES:Facies abdominal: De shock inicial de lcus perforado o pancreatitis o estrangulacin
intestinal. Es una cara plida y sudorosaFacies plida de hemorragiaFacies peritontica avanzada o de una oclusin: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolticas.
ACTITUD EN LA CAMA:- Desasosiego: De clico grave o hemorragia intraperitoneal.- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado
correspondiente a la lesin inflamatoria en contacto con el msculo psoas.
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Inspeccin general
Volumen y distensin: Nivel de trax, circulacin colateral, ascitis, tumor, masas, oclusin.
Movilidad y respiracin abdominal. Asimetras. Cicatrices. Hernias y laparoceles. Hematomas y traumatismos. Signos de pancreatitis de Grey Turner (equimosis en flancos) o de
Cullen (equimosis periumbilical).
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EXAMEN FSICO DE ABDOMENEXAMEN FSICO DE ABDOMEN1. Inspeccin: valorar movimientos, la presencia de
hernias, eventraciones, cicatrices, distencin, rigidez muscular.
2. Auscultacin: valorar el aumento (obstruccin intestinal), disminucin o ausencia de ruidos intestinales (leo paraltico). Buscar soplos abdominales que indiquen aneurisma o estenosis arteriales.
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AUSCULTACIN ABDOMINALSilencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metlicos
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Auscultacin abdominal
Silencio abdominal: Hay silencio cuando hay afectacin peritoneal generalizada que
inhibe la actividad de todo el intestino. No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la
cavidad abdominal. Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de
sutura o herida intestinal por traumatismo.Ruidos aumentados: En oclusin intestinal y enteritis.Ruidos metlicos: En presencia de oclusin mecnica intestinal.
PercusinTimpanismo Matidez cambianteMatidez heptica Globo vesicalDistensin abdominal. Visceromegalias
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EXAMEN FSICO DE ABDOMENEXAMEN FSICO DE ABDOMEN3. Palpacin: iniciar una palpacin superficial
(hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y organomegalias), buscando sitios de mximo dolor y signos caractersticos:
Contractura abdominal. Signo de Blumberg. Signo de Murphy. Signo de Rovsing. Signo del psoas y signo del obturador.
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LA PALPACIN
PALPACIN SUPERFICIAL:
PALPACIN PROFUNDA:
CONTRACTURA ABDOMINAL
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Palpacin abdominal Abdomen blando y depresible. Contractura:
Como una tabla: en las perforaciones y peritonitis. No hay contractura en perforaciones cubiertas y en
apendicitis retrocecales y retroperitoneales. En clico (biliar o renal) hay contractura solo del recto
anterior del lado correspondiente. En la oclusin intestinal no estn contrados los msculos. En las lesiones inflamatorias de la pelvis falta con frecuencia la rigidez. En las peritonitis hay:
Silencio abdominal Contractura Defensa
En la enfermedad torcica si se hace presin continua para vencer la contraccin muscular el dolor abdominal no aumenta pero si hay debajo una zona inflamada abdominal el dolor se exagera a medida que aumenta la presin.
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Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con as intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la
enfermedad que mas lo produce es la apendicitis.Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiracin profunda y que hace detener la respiracin. Tambin lo describen los ecografistas.
Signo de BlumbergAl palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la
mano se produce este dolor de rebote intenso y tpico de la apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianasSigno de Rovsing
Es la presin ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
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Signo del ObturadorSe desencadena en apendicitis pelvianas.Consiste en colocar el muslo del paciente
en ngulo recto al tiempo que se le hace girar interna y externamente.
Significa inflamacin de msculo obturador interno.
Signo del psoasSe da en las sigmoiditis y apendicitis.Se hace levantar la pierna bien derecha
del lado donde el examinador tiene colocada la mano en FI. La inflamacin se acerca a la mano del explorador y causa dolor.
Otra maniobra es hacer flexionar el muslo mientras tenemos la mano ofreciendo resistencia a ello.
Prueba del saltoSi estamos en una apendicitis aguda el
saltar ocasiona dolor en FI.
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Punto de Mac Burney
Corresponde a la base del apndice.
Punto de LanzDa dolor en apendicitis descendentes.Est situado mas abajo e interno que el de Mac Burney. En la unin de tercio externo con el tercio medio de la lnea biespinosa.
Punto de MorrisEn las apendicitis ascendentes internas y anexitis.Es mas alto e interno que el Mac Burney.Cerca del ombligo, en la lnea espino-umbilical.
Punto de LecenePatognomnico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.A dos travses de dedo por encima y detrs de la espina ilaca anterosuperior.Podemos buscar y tocar el apndice con paciencia inclusive mediante tacto
rectal. Tambin en quirfano con el paciente relajado antes de la incisin
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Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con mas intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la
apendicitis.
Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiracin profunda y que hace detener
la respiracin. Tambin lo describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso
y tpico de la apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presin ejercida en FII y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
Signo de Cope o del dolor contralateral
Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es
intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio s es un dolor referido (por ejemplo
torcico), no se modificar.
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Percusin
Timpanismo Matidez cambianteMatidez heptica Globo vesicalDistensin abdominal. Visceromegalias
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Tacto rectalPuede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino:.- Decbito lateral izquierdo (posicin de Sims): - Decbito lateral derecho- Genitopectil: Para otros procedimientos como patologa anal (no es el caso actual).
Buscamos: - Existencia de masas: escaln de Blumer de carcinomatosis, neoplasias de recto o de ano, heces, fecalomas.- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apndice.- Color de las heces.- Existencia de sangre .
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Tacto rectalPuede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino: Es la que utilizo en paciente encamado y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es
aconsejable mover al paciente como hemorragias, peritonitis, ocluidos.- Decbito lateral izquierdo (posicin de Sims): Es la mas cmoda para el paciente. - Decbito lateral derecho: Se puede llegar a tocar unos cm ms arriba en sigma que con las otras maniobras. - Para otros procedimientos como patologa anal podemos utilizar la posicin de rodillas. (no es el caso actual).
Buscamos: - Existencia de masas: escaln de Bluner de carcinomatosis, neo de recto o de ano, heces, fecalomas.- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apndice.- Color de las heces.- Existencia de sangre .
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TACTO RECTALCon esta maniobra se desencadena un estmulo en la ampolla rectal que hace que el paciente emita gases y heces. Maniobra de San MartinoConsiste en hacer un tacto rectal en decbito supino introduciendo dos dedos en el ano. Con la otra mano sobre fosas ilacas realizamos una palpacin y una
maniobra de Blumberg. Se explica detenidamente al paciente lo que le vamos a hacer y le
pedimos colaboracin.El dolor generalizado que tenamos antes y que nos impeda localizar y
etiquetar el proceso, desaparece y queda dolor solo en la zona de afectacin peritoneal.
Si desaparece del todo el dolor, era un dolor reflejo sin mas.
RECORDAR UNA VEZ MAS QUE SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
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TACTO VAGINAL:
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Y SI DESPUS DE TODO ESTO, SIGUE LA DUDA?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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ABDOMEN AGUDOSEGUNDA PARTE
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ABDOMEN AGUDO
QUIRRGICO