030_Esquizofrenia_Refrataria_13092012.pdf

Fale conosco: [email protected] Folha: 1/23

Diretrizes Clínicas

Procedimento Operacional Padrão Protocolo Clínico

30 Esquizofrenia Refratária

Responsáveis/Unidade: Adelaide Duarte Ubaldino Pereira - HGV

Márcia Amaral Montezuma - HGV Dante Galileu Guedes Duarte - HGV

Samir Melki - HGV, Eliane Mussel da Silva - HGV Dr. Hélio Lauar de Barros - IRS, Dra Maria Vilma S. Faria - CMT,

Dra Zilda Mª Nuñes Campos - CHPB, Dra Débora Corrêa Teixieira – HJXXIII/HGV

Colaboradores: Dr Helian Nunes de Oliveira - IRS,

JoãoVinicius Salgado - IRS Efa Valéria Fonseca Pinto - HGV,

Hairton Ayres Azevedo Guimmarães - HGV

Revisores agosto 2012: Dra Eliane Mussel - HGV

Drª. Vanuza Fortes - CCPC

AAcceessssoo oonnlliinnee:: Protocolos aprovados

www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos |Internet| http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php |Intranet|

Protocolos em elaboração / consulta http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/protocolos_em_consulta.php |Intranet|

Última revisão: 23/08/2012 Estabelecido em: 30/06/2009

Esquizofrenia Refratária Protocolo Clínico 030

Folha: 2/23 Fale conosco: [email protected]

INTRODUÇÃO / RACIONAL A esquizofrenia é uma doença mental grave que atinge 1% da população em geral e cursa com cronificação e déficits afetivos, cognitivos e sociais em cerca de 80 a 90% dos pacientes. A cronificação e a baixa adesão dos pacientes ao tratamento, seja por fatores ligados aos efeitos colaterais da medicação, seja por embaraços do serviço público de saúde (16) promovem a dificuldade no diagnóstico da refratariedade nestes quadros. Entretanto cerca de 30% dos pacientes esquizofrênicos não apresentam resposta adequada à medicação permanecendo com importantes sintomas positivos apesar do uso adequado de medicação. Para estes é reservado o termo de esquizofrenia refratária (7) e cuja medicação de escolha é a Clozapina.

OBJETIVOS

• Orientar o profissional no diagnóstico da esquizofrenia refratária;

• Normatizar a prescrição de Clozapina; • Orientar a prescrição de ECT na esquizofrenia refratária.

SIGLAS APA: American Psychiatric Association BPRS: Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica CAC: Centro de Acolhimento de Crise CID: Classificação Internacional de doenças CGI: Impressão Clínica Global ECT: Eletroconvulsoterapia EEG: Eletroencefalograma ER: Esquizofrenia Refratária FHEMIG: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais



NA: Neurolépticos Atípicos NPG: Neurolépticos Primeira Geração NSG: Neurolépticos Segunda Geração NT: Neurolépticos Típicos SAS – MS: Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. SNC: Sistema Nervoso Central TC: Tomografia Computadorizada TMAP: Texas Medication Algorithm Project

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO

• Médicos, Enfermeiro,Técnicos de Enfermagem e farmacêutico;

• Psicofármacos de primeira e segunda geração (típicos e atípicos) padronizados na rede hospitalar da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - quadro 01;

• Consultório médico; • Material médico hospitalar; • Material escritório.



ATIVIDADES ESSENCIAIS O diagnóstico clínico deve ser referenciado na Classificação CID-10 de Esquizofrenia: Quadro 01

Classificação CID 10

F 20.0 Esquizofrenia Paranóide

F 20.1 Esquizofrenia Hebefrênica

F 20.2 Esquizofrenia Catatônica

F 20.3 Esquizofrenia Indiferenciada

F 20.4 Depressão pós esquizofrênica

F 20.5 Esquizofrenia Residual

F 20.6 Esquizofrenia Simples

F 20.8 Outras esquizofrenias

F 20.9 Esquizofrenia não especificada

O critério mais utilizado para definir a esquizofrenia refratária (ER) é o de Meltzer e Kane,2007 (Anexo I) que apresenta uma visão tridimensional: Histórico Ausência de resposta e persistência dos sintomas particularmente os positivos, frequência maior entre pacientes do sexo masculino, início precoce, em média dois anos antes dos responsivos (17 e 20 anos respectivamente) com maior número de surtos e maior número de hospitalizações;



Atual Gravidade dos sintomas avaliada pelas escalas de gravidade (Brief Psychatric Raiting Skale) BPRSA e pela Impressão Clínica Global - CGI (Anexo II). Confirmatório Trratamento com dois antipsicóticos de primeira geração em doses médias (Quadro 2) consecutivamente em monoterapia por 4 a 6 semanas e/ou dois antipsicóticos de segunda geração em doses adequadas e também em monoterapia por 4 a 6 semanas sem resposta suficiente avaliadas pelas escalas BPRSA e CGI. Também são amplamente utilizados e basearam o algoritmo deste protocolo. Os critérios da American Psychiatric Association – APA - e o Texas Medication Algorithm Project – TMAP -www.ipap.org (6) (Anexo I) que estabelecem o diagnóstico de esquizofrenia refratária quando: • Não há resposta a dois ensaios clínicos de quatro a seis

semanas de duração em monoterapia com dois neurolépticos típicos (NPG) em doses médias ou a dois ensaios clínicos de quatro a seis semanas de duração em monoterapia com dois neurolépticos atípicos (NSG) em doses adequadas.

Deve-se descartar o diagnóstico de Esquizofrenia Refratária quando:

a) Há evolução insatisfatória da doença, embora responsiva ao tratamento;

b) Observamos a não-aderência ao tratamento; c) Há intolerância medicamentosa.



A Clozapina é o único medicamento que demonstrou eficácia clínica nos casos de esquizofrenia refratária. Este protocolo visa padronizar a indicação da Clozapina e de seu uso seguro (7). Embora não existam evidências suficientes para a indicação de eletrochoqueterapia (ECT), nos casos que não respondem à Clozapina, também não há nenhum medicamento ou associação terapêutica que tenha evidenciado benefícios. Portanto, o uso do ECT embora válido, permanece em avaliação o que torna ainda mais importante os ítens de controle deste tratamento (18,19). Quadro 02

Neurolépticos Típicos, de Primeira Geração ou Convencionais

Clorpromazina, Cloridrato

Comprimido 25 mg (VO) Comprimido 100 mg (VO)

Solução injetável 5mg/ml ampola 5ml (IM, IV) Solução oral gotas 40 mg/ml frasco 20ml (VO)

Haloperidol

Haloperidol, decanoato


Solução oral gotas 2mg/ml frasco 20 ml (VO) Solução Injetável 5 mg/ml ampola 1 ml (IM, IV) Solução injetável 50 mg de haloperidol/ml ampola

1 ml (IM)

Flufenazina, enantato

Solução injetável 25 mg/ml ampola 1 ml (IM, SC)

Levomepromazina, maleato


Solução oral gotas 40 mg/ml frasco 20 ml (VO)

Periciazina Solução oral gotas 40mg/ml frasco 20 ml (VO)

Pimozida Comprimido 4 mg (VO)



Tioridazina, cloridrato

Drágea 25 mg (VO) Drágea 50 mg (VO) Drágea 100 mg (VO) Drágea 200 mg (VO)

Trifluoperazina, dicloridrato

Comprimido 5 mg (VO)

Neurolépticos Atípicos ou de Segunda Geração

Risperidona Comprimido 1 mg (VO) Comprimido 2 mg (VO)

Olanzapina Comprimido 5 mg (VO) Comprimido 10 mg (VO)

Frasco ampola/ IM

Clozapina Comprimido 25 mg (VO) Comprimido 100 mg (VO)

Quetiapina Comprimido 25mg (VO) Comprimido 100mg (VO)

Ziprazidona Comprimido 40mg (VO) Comprimido 80mg (VO)

1.2 Diagnóstico laboratorial O diagnóstico é basicamente clínico. Exames laboratoriais podem ser úteis para diagnóstico diferencial dos transtornos referentes aos CIDs F00 à F09. Lembrar quadros clínicos com base orgânica, como sífilis, lupus, porfiria, hipoglicemia, tireotoxicose, toxoplasmose, encefalopatia hepática, epilepsia e outros. Podem ser sintomas e sinais de alerta; sudorese, pele fria, estigmas de hepatopatia, AIDS. Realizar exames elementares de laboratório além de tomografias e Eletroencefalogramas (EEG), se indicado.



1.3 Diagnóstico diferencial Para o diagnóstico diferencial com a esquizofrenia considerar os CID’s com as observações abaixo: F00 a F09: transtornos mentais orgânicos (demências, delirium e outros como os quadros clínicos sugeridos e os acima); F10 a F19: transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativa;

F21: transtorno esquizotípico;

F22: transtorno delirante persistente;

F25: transtorno esquizoafetivo;

F31: transtorno bipolar. 2. TRATAMENTO 2.1 Farmacológico A Clozapina é o único medicamento que demonstrou eficácia clínica nos casos de esquizofrenia refratária. Este protocolo visa padronizar a indicação da Clozapina e de seu uso seguro. Sendo a Clozapina o único neuroléptico que evidenciou benefícios nos quadros de esquizofrenia refratária, os pacientes que preencherem os critérios diagnósticos acima desritos devem ser beneficiados com seu uso. Orientações para prescrição de Clozapina constam no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêticas- Esqizofrenia



Refratária- Risperidona,Clozapina, Quetiapina e Olanzapina (Portaria SAS/MS nº 345, de 15 de maio de 2002) para liberação dos Antipsicóticos Atípicos que deverá ser adequadamente preenchido.

2.2 Utilização de CLOZAPINA para tratamento da Esquizofrenia Refratária / Critérios para a utilização:

• Pacientes que não responderam ao tratamento com dois neurolépticos convencionais em doses médias e por 4 a 6 semanas de uso ou dois atípicos em doses suficientes também por 4 a 6 semanas – por exemplo: Haldol, Melleril, ou Risperidona e Olanzapina (4 a 6 semanas);

• Preenchimento do formulário de solicitação de Clozapina para a Farmácia do Hospital com preenchimento da Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica referente aos itens 3,4,7,13,14 da Brief Psychiatric Rating Scale – Anchored –BPRS-A –Woemer et al,1998 –tradução de Romão e Elkis(1996 - Anexo II.

Efeitos colaterais Devem ser particularmente lembrados a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes, convulsão e sedação. Controle hematológico sempre ao iniciar tratamento conforme roteiro de acompanhamento (Anexo III). Dentre os efeitos colaterais cardiovasculares, a clozapina pode provocar taquicardia, hipotensão ortostática e distúrbios de condução. Beta-bloqueadores podem ser úteis na redução da taquicardia. A hipotensão, quando ocorre, é mais freqüentemente observada nas duas



primeiras semanas de tratamento. A hiper salivação, observada em cerca de 30% dos pacientes, costuma responder à redução da dose ou ao tratamento com anticolinérgicos. A clonidina, agonista alfa2-adrenérgico, pode também ser útil. Outro efeito adverso comum com o uso da clozapina é o ganho de peso que pode alcançar, em média, 6 kg ou 9% do peso corpóreo em 16 semanas. A magnitude do ganho de peso correlaciona-se positivamente com a resposta clínica.

Atenção à associação com benzodiazepínicos que elevam o risco de parada respiratória por efeito sinérgico e de carbamazepina que eleva o risco de agranulocitose.

Situações especiais de risco • Epilepsia: Interações medicamentosa importante com carbamazepina elevando risco de agranulocitose e com fenobarbital portanto portadores de convulsões e/ou retardo mental podem ser incluídos após, obrigatoriamente, o parecer de um neurologista;

• Interação com benzodiazepínicos elevando risco de parada respiratória por depressão central;

• Interação com ISRS elevando risco de síndrome neuroléptica maligna;

• Interação importante com quinolonas; • Para os pacientes que apresentarem citopenia, tanto a inclusão no protocolo quanto a continuidade do tratamento deverão ser acompanhados por hematologista.



Posologia O tratamento é iniciado de forma gradual com doses moderadas que são progressivamente aumentadas. A dose inicial recomendada da clozapina é de 12,5-25 mg/dia. Aumenta-se lentamente até que doses de 300-400 mg/dia sejam alcançadas, geralmente em 2-3 semanas, em duas tomadas (meia-vida de 12h a 16h). Entretanto, pode-se necessitar de até 800 mg/dia. Os pacientes idosos costumam responder a doses mais baixas, de até 300 mg/dia. A faixa terapêutica é de 200-500 mg.

2.3 Eletroconvulsoterapia (ECT) Apesar da Clozapina ser considerada o padrão ouro no tratamento da ER, cerca de 30% (Neto,JH,Elkis,H,2007) dos pacientes podem não responder adequadamente. Esses pacientes são denominados super-refratários, apresentando uma maior gravidade nos sintomas negativos. Nenhum medicamento ou associação medicamentosa evidenciou benefícios para estes pacientes até o momento. Por esta razão a indicação da Eletrochoqueterapia embora permitido deverá passar necessariamente por discussão em reunião de equipe e posterior autorização da Gerência Assistencial mediante relatório em formulário próprio (Ver Protocolo Clínico 042 – Eletroconvulsoterapia – FHEMIG). O procedimento será agendado e realizado no Instituto Raul Soares.



3. Outras terapias - psicoterapia, orientação familiar, terapia ocupacional, cuidados de enfermagem e atenção farmacêutica: Dentro das suas especificidades, e juntamente com o tratamento médico, constituem uma abordagem multidimensional e interdisciplinar que, a partir das necessidades de cada caso vão possibilitar a elaboração de um projeto terapêutico individual.

Encaminhamentos/integração • É absolutamente necessário trabalharmos junto aos serviços de referência e contra referência, onde o tratamento propriamente dito se desenvolverá;

• Preenchimento de formulário de encaminhamento SM03 (SIGH) conforme a contratualização;

• Quando indicado o tratamento com atípicos, agilizar o processo de obtenção do medicamento, preenchendo os formulários da Secretaria de Saúde de Medicamentos Excepcionais.

ITENS DE CONTROLE 1) Número total de pacientes com esquizofrenia refratária

por trimestre / Número total de paciente com esquizofrenia por trimestre;

2) Número total de pacientes com prescrição de ECT por trimestre / Número total de pacientes em uso de Clozapina;

3) Número de Formulários de solicitação de Clozapina na Farmácia do Hospital / Número de pacientes com esquizofrenia refratária tratados.



REFERÊNCIAS

Referências

Grau de Recomendação

/ Nível de Evidência

1. Andréa, C.,Mariana B., Corrado,B..Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment resistant schizophrenia . Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(3) ID:

2. CARMAN, J; PEUSKENS, J; VANGENEUGDEN, A. Risperidone in the of negative symptoms of schizophrenia: a meta-analysis. Int Clin Psycho-pharmacol 1995; 10: 207-2013.

3. ELKIS,H.; MELTZER,Y. Esquizofrenia refratária. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.29, suppl.2. São Paulo, out 2007.

4. FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS. Guia Funed de medicamentos 2009, Funed & Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, p. 1013 – 1016.

5. GOODMAN, L.S; GILMAN, A. (eds.). As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro: Editora McGraw Hill, 2002. p. 925.

6. IPAP Schizophrenia Algorithm. International Psychopharmacology Algorithm Project, 2006.

7. KANE, J.; et AL., Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A Double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen



Psychiatry, 1988.45(9):p.789-96.

8. KAYO, M. Manejo da Esquizofrenia Refratária e Super-Refratária Uso de clozapina e estratégias de potencialização. Rev Bras Psiquiatr. São Paulo 2011; 06: p.156-68.

9. NETO,JH, ELKIS,H. Clinical aspects of sper-refractory schizophrenia: a 6-month cohort observational study.Rev. Bras. Psiquiatr. ,vol.29 nº 3. São Palo Sept. 2007

10. OLIVEIRA, Irismar R. Antipsicóticos atípicos: farmacologia e uso clínico. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, 2000; 22 (Supl I): 38-40. ISSN 1516-4446.Available from <http://www.scielo.br.

11. PÁDUA, A.C.; GAMA, C.S.; LOBATO, A.I.; ABREU, P.B. ESQUIZOFRENIA: diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacológico. Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.343.

12. PORTARIA SAS/MS n° 345, de 15 de maio de 2002: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas- Esquizofrenia Refratária- Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina. Disponível in www.saude.mg.gov.br/atos-normativos/legislação-sanitaria/estabelecimentos-de-saude/sade-mental/Portaria-345.pdf

13. Ravanic DB, Pantovic´ DR, Dukic´-Dejanovic´ S, Janjic`V Ignjatovic´DR,Jovic`SD, Jurisic´V, Jevtovic´I. Long-term efficacy of



electroconvulsive therapy combined with different antipsychotic drugs in previously resistant schizophrenia.Psychiatri Danub,2009 Jun 21(2); 179-86

14. Robert W.B. et cols. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendatios and Sumary Statement. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no 1pp. 71-93-102

15. ROCHA, F.L.; HARA, C.; RAMOS, M.G. Refratariedade e situações clínicas de difícil abordagem em Psiquiatria. Belo Horizonte: Folium Editorial, p.190-191, 2011.

16. ROSA, M.A.; MARCOLIN, M.A.; ELKIS, H. Evaluation of the factors interfering with drug treatment compliance among Brazilian patients with schizophrenia. Ver Bras Psiquiatr, 2005.27(3):p.178-84.

17. SHIRAKAWA,I.; CHAVES,A.;MARI,J. O desafio da esquizofrenia. São Paulo: Lemos Editorial, 2001.

18. Tang WK, Ungvari GS. Efficacy of eletroconvulsive combined with antipsychotic medication in treatment-resistant schizophrenia: a prospective, open trial. J ECT. 2002 Jun:18(2): 90-4

19. Tnaq WK,Ungvari GS. Efficacy of eletroconvulsive therapy in treatment-resistant schizophrenia: a prospective open trial. Pro Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2003 May: 27(3): 373-9



20. Robert W.B. et cols. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendatios and Sumary Statement. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no 1pp. 71-93-1020



ANEXO I Fluxograma de Tratamento: Esquizofrenia Refratária



ANEXO II Solicitação de Clozapina conforme protocolo da Esquizofrenia Refratáraia - Fhemig

Medicamento solicitado: Clozapina

Apresentação:

Nome do paciente:

Ala: leito: idade: Prontuário:

cidade: UF:

Endereço do paciente:

Telefone(s):

Uma vez firmado o diagnóstico de esquizofrenia, diferenciar refrata-riedade de “cronicidade” e de não-adesão ao tratamento, responder:

1.Foram buscados os diagnósticos diferenciais sugeridos no protocolo e o Dr. /Dra confirma o diagnóstico de refratariedade? NÃO SIM

2. Foram usados neurolépticos de primeira geração (convencionais ou típicos) em monoterapia, em momentos distintos, por um período de pelo menos 4 a 6 semanas, em doses médias recomendadas, não necessariamente enquanto internado? NÃO SIM

QUAIS? ________________________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______

QUAIS? ______________________________________

QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______



3. O paciente foi medicado com dois antipsicóticos de segunda geração (atípicos) pelo mesmo período de tempo? NÃO SIM

QUAIS? _______________________________________ QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______ QUAIS? ______________________________________

QUANDO? de ___/___/______ a ___/___/______

Médico e CRMMG __________________________________

Data: ___/___/______

4. Parecer do farmacêutico e/ou do médico da CFT (considerar informações deste formulário e do prontuário): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

FARMACÊUTICO: PARECER / INTERAÇÃO:

1-( ) Evitar associação; riscos geralmente maiores que benefícios 2-( ) Associação geralmente deve ser evitada, utilizar em situações especiais 3-( ) Risco menores, sujeito a ajuste de dose e/ou via de administração

Assinaturas: ------------------------------------ --------------------------------- Farmacêutico(a) Médico CFT / Gerente Assistencial/DIH Data da liberação: ___/___/______



ANEXO III Escala Breve de Avaliação Psiquiatrica Referente aos itens 3,4,7,13,14 (variáveis) a serem analisadas (brief psychiatric rating scale –anchored – bprs-a –woermer et al,1998 –tradução de romao e elkis(1996): . MARCAR X .

1-Retraimento Afetivo Deficiência no relacionamento com o entrevistador e na situação da entrevista:

0-Não observado

1-Muito leve

2-Leve

3-Moderado

4-Moderadamente grave

5- Grave

6-Muito Grave

2-Desorganização Conceitual Grau de incompreensibilidade da fala. Inclui qualquer tipo de desordem formal de pensamento:

0-Não observado

1-Muito leve

2-Leve

3-Moderado


5- Grave

6-Muito Grave

3-MANEIRISMOS E POSTURA Comportamento motor incomum ou não natural: 0-Não observado

1-Muito leve

2-Leve

3-Moderado


5- Grave

6-Muito Grave



4 -Retardamento Motor Redução do nível de energia evidenciada por movimentos mais lentos:

0-Não observado

1-Muito leve

2-Leve

3-Moderado


5- Grave

6-Muito Grave

5 -Falta de Cooperação com a Entrevista Evidencia de resistência, indelicadeza, ressentimento e falta de prontidão para cooperar com o entrevistador: 0-Não observado

1-Muito leve

2-Leve

3-Moderado


5- Grave

6-Muito Grave

Nome Médico:____________________________________

Nº CRM:_______________________________________

Data:______________________

Assinatura:________________________



ANEXO IV Roteiro de Acompanhamento de Controle Hematológico no uso de Clozapina O efeito adverso mais sério é a agranulocitose, que ocorre em 1% dos pacientes tratados. Requer controle hematológico sempre que o paciente iniciar tratamento. Solicitar hemograma e contagem de plaquetas 1 vez por semana nas primeiras 18 semanas e, após, 1 vez por mês. Em casos de pacientes já em controle mensal e que interromperam o tratamento por 3 a 7 dias, recomenda-se reiniciar o controle semanal por 6 semanas e, após, voltar ao controle mensal. Se a interrupção foi superior a 4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na tabela abaixo.

Exame Antes

A cada 7 dias durante as primeiras 18 Semanas

A cada 30 dias durante todo o tratamento

Hemogramas Sim Sim Sim

Plaquetas Sim Sim Sim

Interromper tratamento do paciente que apresentar efeitos adversos como: convulsões, citopenia (leucócitos totais <3.000 e/ou neutrófilos< 1.500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do neurologista ou hematologista indicando suspensão do tratamento.



Governador do Estado de Minas Gerais Antônio Augusto Anastasia Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais Antônio Jorge de Souza Marques Subsecretaria de Políticas e Ações de Saúde Maurício Rodrigues Botelho Presidente da FHEMIG Antônio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo João da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimarães de Carvalho Procuradoria Júlio César Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicação Social Christina Guimarães Marândola Diretoria de Planejamento, Gestão e Finanças Mércia Fátima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lívia Mara Ferreira Diretoria de Gestão de Pessoas Flávia de Queiroz Lima

Diretoria de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comissão Central de Protocolos Clínicos

030_Esquizofrenia_Refrataria_13092012.pdf

Documents

Transcript of 030_Esquizofrenia_Refrataria_13092012.pdf