03 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

06/03/2013

1

Estudos epidemiológicos Objetivos de aprendizagem

• Entender a classificação dos estudos

epidemiológicos;

• Compreender e diferenciar os desenhos

dos estudos descritivos e analíticos;

observacionais e experimentais;

• Diferenciar as aplicações e limitações de

cada tipo de estudo.

Estudos Epidemiológicos

Loyola Filho

Objetivos

- Conhecer o estado de saúde da população.

- Descrever a evolução das doenças/agravos/mortalidade no tempo. - Investigar as relações determinantes das condições de saúde da população.

- Avaliar o impacto das intervenções em saúde.

Diversidade Metodológica Descrição x Análise Experimentação x Observação Transversal x Longitudinal



Agregados Populacionais

Indivíduos

Descritivos ou Analíticos

Observacional Experimental

Estudos Ecológicos

Inquéritos ou surveys

Seccionais, de Corte Transversal ou de

Prevalência

Experimental Observacional

Longitudinal Transversal Longitudinal

Estudos de Séries Temporais

Longitudinal Transversal Longitudinal

Caso-controle (retrospectivo)

Ensaios comunitários

Ensaios clínicos

Coorte (prospectivo)

Analíticos Analíticos Descritivos ou Analíticos


Loyola Filho

Estudos Descritivos • constituem o primeiro passo na investigação epidemiológica e não pretendem estabelecer conexões entre exposição e efeito.

• descrevem a distribuição dos eventos de saúde segundo tempo, lugar e pessoa (características individuais).

• geram hipóteses a serem investigadas em estudos analíticos.

Com qual intensidade uma doença se inicia (incidência) ou permanece (prevalência) numa população?

Quem, Onde e Quando adoece?

Quais as características do subgrupo populacional que adoece?


Loyola Filho

Estudos Descritivos


Loyola Filho

Estudos Descritivos

06/03/2013

2


Loyola Filho

Estudos Analíticos • investigam a existência de associação entre uma determinada característica (exposição) e uma doença ou evento de saúde (efeito). • explica a dinâmica de ocorrência da doença na população: associação e fatores de risco

•envolve teste de hipóteses (estatística).

E X P O S I Ç

Ã O

DOENÇA

+ a b - c d

+ -

Como e por que adoece?


Loyola Filho

Estudos Experimentais •O pesquisador “controla” ou é responsável pela exposição dos indivíduos a uma medida terapêutica ou preventiva.

• Os grupos experimental e controle são formados aleatoriamente, ou seja, todos os participantes têm a mesma probabilidade de serem incluídos em um ou outro grupo.

• Muito útil para comprovar relações de causa e efeito. Mas existem situações em que o teste experimental é impossível, por exemplo: expor um ser humano a um fator causador de doença ou negar tratamento padronizado para o grupo controle sob a justificativa de testar novas drogas

POPULAÇÃO DE ESTUDO

Grupo Experimento Grupo Controle

Aleatorização

Melhora Não Melhora Melhora Não Melhora


Ensaios clínicos •Também conhecidos como Ensaios Clínicos Randomizados ou Estudos de Intervenção.

• Controlado x Não controlado

•Randomizado x Não randomizado

•Aberto x Simples cego x Duplo cego

•Estão sujeitos às regras da Resolução 196/96 e da Resolução 304/2000 do Conselho Nacional de Saúde (Bioética).

•Exige análises estatísticas sofisticadas.

•Rigor metodológico.

•Alto custo para realização.

•Revisões sistemáticas e Metaanálises: Saúde Baseada em Evidências


Ensaios clínicos

Duas pesquisadoras e um pesquisador de Pernambuco executaram um ensaio clínico controlado, randomizado, duplo-cego com 90 mulheres entre 45 e 60 anos de idade para verificar o efeito da isoflavona de soja sobre sintomas do climatério e espessura endometrial. Um grupo recebia a isoflavona e outro o placebo, sendo que nem o pesquisador nem as participantes sabiam em qual grupo seriam colocadas. Após a análise estatística dos resultados, aplicando vários testes, as responsáveis concluíram que não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto aos eventos pesquisados .

(SENA; COSTA; COSTA, 2007, p.532-537).


Ensaios clínicos

Assis e Barreto (2002) realizaram um ensaio clínico controlado randomizado para avaliar se a suplementação de mega-doses de vitamina A em crianças pré-escolares reduzia a severidade de episódios de diarreia. A vitamina A mostrou um efeito protetor em relação aos episódios de diarreia sendo estes 29 a 39% inferiores no grupo que recebeu a suplementação vitamínica.

(ASSIS; BARRETO, 2002, p.1-9).

06/03/2013

3


Loyola Filho

Ensaios clínicos


Loyola Filho

Estudos Ecológicos • São abordados agregados populacionais, delimitados no espaço e no tempo, e são comparados indicadores globais (agregados) de exposição e eventos.

• É de fácil execução, permitindo a coleta rápida de dados a custo baixo.

• Permite avaliar a influência do contexto social e ambiental sobre a saúde de grupos populacionais.


Loyola Filho

Objetivos • Gerar hipóteses de relações etiológicas para ocorrência de doenças e agravos.

• Testar hipóteses etiológicas (ensaios comunitários) ou de associações (transversais) para ocorrência de doenças e agravos em saúde. • Avaliar intervenções em saúde na população (efetividade de intervenções voltadas para a prevenção ou controle de doenças ou agravos em saúde.

Problemas • Pode apresentar problemas de confiabilidade dos dados (fontes diferentes) e as técnicas de análise ainda estão pouco desenvolvidas. • Dificuldade para controlar efeito das variáveis de confusão. • Estão sujeitos à Falácia Ecológica.

Transferir para o nível individual atributos que são coletivos (da população);

Quanto maior o tamanho do agregado, maior o

risco de ocorrência


Loyola Filho

Estudos Ecológicos


Loyola Filho

Estudos Ecológicos


Loyola Filho

Estudos analíticos: tempo e a relação exposição-efeito

TEMPO

E X P O S I Ç Ã O

E F E I T O

Estudo Transversal

Estudo de Coorte

Estudo Caso-Controle

06/03/2013

4


Loyola Filho

Estudos Transversais • São também chamados de Seccionais, de Corte Transversal ou de Prevalência.

• Aborda a população (delimitada geograficamente) num determinado momento no tempo, e os dados sobre doença e exposição são coletados simultaneamente junto aos indivíduos. • Permite estimar a prevalência (magnitude) do evento de saúde e da exposição na população, além de identificar quais exposições estão associadas ao evento investigado.

População-alvo

Amostra

Exposto Doente

Exposto Não-doente

Não-exposto Não-doente

Não-exposto Doente

a b c d


Loyola Filho

Características dos Estudos Transversais • Dados sobre exposição e doença são coletados ao mesmo tempo, ignorando diferenças temporais entre a coleta junto ao primeiro e último participante. • Rapidez na coleta de dados, com instrumentos simplificados e equipe de coleta bem treinada. Baixo Custo. Alto potencial descritivo. • Mais adequados para investigação de doenças de longa duração.

• Medida de associação utilizada é a Razão de Prevalências (Risco Relativo-RR) Simplicidade analítica.

RAZÃO DE PREVALÊNCIAS

a

a + b

c

c + d


Loyola Filho

Usos dos Estudos Transversais • Conhecimento de estimativas de parâmetros (médias, proporções) populacionais para eventos de saúde e características relacionadas a eles (planejamento em saúde). • Determinação de presença de antígenos, anticorpos e marcadores biológicos (estudos soro-epidemiológicos), úteis para o planejamento de campanhas de imunização e/ou prevenção em saúde.

Limitação dos Estudos Transversais • Problemas de memória para relembrar exposições passadas que sejam relevantes para explicar a ocorrência da doença hoje. • Não é possível saber se exposição é causa ou conseqüência do evento investigado, sendo impróprio para estabelecer relações etiológicas (associações causa-efeito). • Necessidade de grandes amostras para investigação de eventos ou exposições raras.


Estudos Transversais

Matos e Vera (2007) verificaram a prevalência da perda auditiva em 238 idosos com 65 anos ou mais de uma universidade que estavam cadastrados em cursos para idosos no Rio de Janeiro (critério para seleção da amostra). Para medir a audição, foi usado um aparelho chamado audiômetro, devidamente calibrado e um questionário apropriado para a pesquisa. Encontrou-se uma prevalência de perda auditiva entre 39,4% e 61,6%, para a melhor e a pior orelha em mulheres, e entre 60% e 77,5% para homens.

Este estudo não apontou os fatores associados à perda auditiva, apenas verificou a frequência do evento e a distribuição por

sexo do evento.



Em outro estudo, buscou-se conhecer a freqüência e os fatores envolvidos na ocorrência de anemia em lactentes nas creches públicas e filantrópicas de São Paulo. Os instrumentos de investigação foram: entrevista da mãe, coleta de sangue por punção digital e antropometria (realização da medição das partes do corpo humano) realizadas em 218 crianças menores de dois anos regularmente matriculadas e freqüentando as creches selecionadas. A prevalência encontrada foi de 51,9% de crianças anêmicas, sendo que os fatores que mais contribuíram para a doença foram a presença de mais irmãos menores de cinco anos, estar frequentando uma creche de administração pública, aleitamento materno inferior ao tempo de dois meses de vida e idade inferior a 15 meses.

Nesse exemplo, além do cálculo de prevalência, buscou-se uma associação entre fatores observados ou medidos

com ocorrência de doença. Para todos os fatores de risco pesquisados, usou-se o cálculo da razão de

prevalências, sendo que os resultados acima de 1 se deram para os fatores mencionados acima.


Loyola Filho


06/03/2013

5


Loyola Filho

Estudos Caso-Controle • Caracteriza-se pela constituição de dois grupos de comparação; Caso (indivíduos que sofreram o evento) e Controle (indivíduos que não sofreram o evento), que são comparados com relação à exposição.

• Parte do efeito (no presente) em busca da exposição (no passado).

• Não permite o cálculo de qualquer medida de ocorrência do evento.

População-alvo

Serviços de Saúde

CASOS CONTROLES

a b c d

Expostos Expostos Não expostos Não expostos


Loyola Filho

Características dos estudos Caso-Controle • Dados podem ser obtidos mais rapidamente e o custo do estudo é mais baixo.

• Não demanda população de estudo muito grande (máximo 4 controles por caso) e nem seu acompanhamento.

• Ideal para investigação de doenças raras.

• A seleção do grupo controle pode ser difícil e está sujeito a viés de seleção e memória, aumentando a complexidade analítica (medida de associação é o Odds Ratio).

ODDS RATIO

a

c

b

d

E X P O S I Ç

Ã O

DOENÇA

+ a b - c d

+ -

= ODDS RATIO

ad

bc


Loyola Filho

Cálculo do “Odds Ratio” em estudos Caso-Controle

Uso de contraceptivo oral antes da primeira gestação a termo e ocorrência de Câncer de Mama

Uso de

Contraceptivo Oral

Casos

(de Câncer)

Controles

(não-casos)

Usou 120 90

Não Usou 240 270

Total 360 360

Fonte: Gordis L, 1996 (com modificações)


Estudos Caso-Controle

Um grande marco na história a respeito da importância em se verificar reações adversas de medicamentos foi a descoberta da relação entre aparecimento de anormalidades em bebês cujas mães haviam usado a talidomida. Foi na Alemanha entre 1961, pesquisadores formaram dois grupos de crianças que apresentavam malformações congênitas e sem a anormalidade. Observou-se, retrospectivamente, que, entre a quarta e a nona semana de gestação, 41 mães de crianças com a deformidade haviam tomado a droga, enquanto 300 mães, no mesmo período, mas que não ingeriram talidomida, deram a luz a crianças sem a anormalidade.

(BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖN, 2003, p.35).


Loyola Filho

Estudos de Coorte • São constituídos dois grupos distintos entre si com relação à exposição, que são acompanhados para comparação da intensidade de ocorrência do evento.

• O termo coorte tem origem no conjunto de soldados do império romano, que seguiam juntos para uma batalha.

• Parte da exposição em direção ao evento, permitindo o cálculo da incidência do último.

População-alvo

Amostra

EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS

a c b d

Adoece Adoece Não adoece Não adoece


Loyola Filho

Características dos estudos de Coorte • Permite a investigação simultânea de muitos desfechos clínicos e não apresenta problemas éticos com relação à exposição dos participantes a fatores de risco.

• Não está sujeito a viés de memória. Melhor para estudos sobre etiologia e riscos, e de incidência, especialmente de doenças que necessitam longa exposição.

• Apresentam custo elevado (especialmente de longa duração) e demandam amostras grandes (especialmente em eventos menos frequentes).

• Possibilidade de perdas de seguimento (recusa ou migrações) e de mudança de exposição durante o seguimento. Não é útil para doenças raras.

E X P O S I Ç

Ã O

DOENÇA

+ a b - c d

+ -

RISCO RELATIVO

a

a + b

c

c + d

> 1 = associação positiva (fator de risco) < 1 = associação negativa (fator de proteção)

06/03/2013

6


Loyola Filho

Tipos de Estudos de Coorte • Existem diferentes tipos de estudos, de acordo com a relação temporal entre desenvolvimento do estudo e a ocorrência de exposição e efeito.

2003 2023 2013

PASSADO PRESENTE FUTURO

E +

E -

t 0 t 1 t 2

PESQUISA Não-Concorrente Concorrente

Misto


Loyola Filho

Estudos de Coorte


Loyola Filho

Resultados de um hipotético estudo de coorte sobre Tabagismo e Doença Coronariana

Estudos de Coorte

Tabagismo

Desenvolveu Doença Coronariana

TOTAL

Sim Não

Fuma 84 2.916 3.000

Não Fuma 87 4.913 5.000

TOTAL 171 7.829 8.000

FONTE: Gordis, L. 1996


Estudos de Coorte

O Estudo de Framingham, nome de uma cidade do estado de Massachussets, EUA, na década de 40, pesquisando uma série de fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares, entre os quais: colesterol sérico, hipertensão arterial, obesidade, hábito de fumar, idade, sexo, etc. De uma população na época de 28.000 habitantes, determinou-se um coorte de 6.500 participantes de ambos os sexos entre 30 e 65 anos. O seguimento persiste até hoje.

(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003, p.165-166).


Estudos de Coorte

O clássico estudo de Doll & Hill, na década de 60, acompanhou 59.500 médicos de ambos os sexos que constavam nos registros britânicos. Foi encaminhado a eles um questionário sobre uso de tabaco e suas características (idade, início do hábito de fumar, quantidade de cigarros fumados, modo com que fumavam e quando deixaram de fumar, entre outras) e 40.637 responderam a ele completamente. Dois grupos foram divididos em: fumantes e não-fumantes. Após cinco anos, os pesquisadores verificaram em bancos de dados oficiais sobre quantos deles eram médicos. O resultado foi a confirmação de uma associação positiva entre hábito de fumar e câncer de pulmão.

(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003, p.165-166).


Loyola Filho

Análise de dados epidemiológicos Estudos epidemiológicos apresentam três tipos de medidas: 1. Ocorrência do evento

“Com que intensidade um evento ocorre na população?” (INCIDÊNCIA)

““Com que força um evento persiste na população?” (PREVALÊNCIA)

2. Associação entre exposição e evento

“Qual a intensidade da “coincidência” entre exposição e evento na população?”

3. Significação estatística “A associação pode ser debitada ao acaso?”

INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

1,0

> 1,0 < 1,0

Fator de proteção ou

Associação Negativa

Fator de risco ou

Associação Positiva

06/03/2013

7


Loyola Filho

Referências Bibliográficas 1. Lima-Costa MF & Barreto SM. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e

aplicações na área do envelhecimento. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2003; 12(4): 189-201.

2. Marques AP & Peccin MS. Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e

modelos de estudos. Fisioterapia e Pesquisa 2005; vol II (1): 43-48. 3. Medronho R (editor-chefe). Epidemiologia. Editora Atheneu 2002; pp: 115-191. 4. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Ed. Guanabara-Koogan 2000; pp: 269-288. 5. Rouquayrol MZ & Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. Ed. MEDSI, 6ª Edição 2003;

pp: 149-178.

03 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Documents

Transcript of 03 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS