02 adenomastectomia - conservadora x radical

José Luiz B. Bevilacqua MD PhD

Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO)

Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia

Adenomastectomia:

Conservadora x Radical

• Nenhum conflito de interesse

Conflitos de Interesse

Necessidade de uniformização e terminologia

Nipple Sparing Mastectomy (NSM)

Mastectomia com preservação de papila e aréola

Adenomastectomia

Adenectomia mamária

Etc....

Mastectomia Preservadora do Complexo Aréolo-papilar no Tratamento do Câncer de Mama

Autor Ano Número de mastectomias

Envolvimento da papila (%)

Smith 1976 541 12Parry 1977 200 8Andersen 1979 40 50Lagios 1979 149 30Wetheim 1980 1000 23Quinn 1981 45 25Morimoto 1985 141 31Luttges 1987 166 38Santini 1989 1291 12Menon 1989 33 58Verma 1997 26 0Vyas 1998 140 16Laronga 1999 286 6Simmons 2002 217 11Schecter 2006 31 42Michaelson 2007 164 21Barnerjee 2008 219 20

“Média” ~20 a 30%

Mastectomia com preservação de papila e aréola – Estudos Anatomopatológicos – Envolvimento da Papila

Complicações• Necrose parcial de papila 1% a 20%

• Necrose total de papila 0 a 8%

• Perda de implante (prótese) 5%

• Alterações da cor da papila 20%

• Radiodistrofia 6%

• Perda de sensibilidade (parcial ou total) >80%

Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast

cancer (Protocol)

Salani B, Atallah AN, Riera R, Bevilacqua JLB.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932. DOI:

10.1002/14651858.CD008932.

Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de mama

• Racional

Mapear a melhor evidência científica sobre a NSM para

tratamento do câncer de mama

Salani B, Atallah ÁN, Riera R, Bevilacqua JLB. Nipple-, areola- and skin-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD008932.

Mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do câncer de

mama

• Objetivos

• Avaliar a efetividade e a seguranca da mastectomia preservadora do complexo areolo papilar para tratamento do carcinoma invasivo ou in situ de mama



• Desfechos• Primários

• Sobrevida global

• Secundários• Recorrência Local• Eventos adversos • Resultados cosméticos• Qualidade de vida



• Metodologia • Seleção dos estudos

• Termos Mesh para nipple Sparing Mastectomy• Bases de dados:

The Cochrane Central Register of controlled trial (CENTRAL)1.Medline (via pubmed)2.EMBASE (via ovid)3.LILACS4.The WHO internacional clinical trials registry platform (ICTRP) 5.Pesquisa Manual 6.Dados nao publicados



• Extração de dados e Análise

✔ Seleção dos estudos - 2 pesquisadores independentes (BS e RS)✔ Discordância - 3o pesquisador (JLBB) .✔ Software – Revman 5.0✔ Extração de dados – Cochrane Handbook for systematic reviews Version 5.0.✔ Análise descritivas dos dados.



– Avaliacao do risco de vies

– Black instrument• Questionario epidemiologico• Qualidade do dados

• Validade interna • Validade externa • Risco de vies• Fatores de confusao • Poder estatistico


Resultados – Até 24/02/20121088 articles

30

24

Excluido: 1058Razao: nao relacionado com o topico.

Excluido: 6 Razao: • 4 impossibilidade de extracao de

dados, • 1 duplicidade de bancos de dados, • 1 apenas com NSM profilatica.



3 Coortes comparativas10 Coortes nao comparativas11 Série de casos


– Resultados de duas análise

• Incluindo série de casos

• Excluindo série de casos


Resultados – Incluindo série de casos

• N pacientes - 3862

• Procedimentos - 4288

426 bilaterais

• Idade - 48 anos

• Follow up 39,2 (180-8 meses)



3


Indicação da cirurgia

64,2%8,6%

27,2%

Carcinoma Ductal Invasivo

Carcinoma Ductal in situ

Profilatica



10 Estudos Pacientes com qualquer tamanho do tumor e sem comprometimento clínico da pele ou aréola

4 Estudos Pacientes com tumores com menos de 2 cm de distância do complexo areolo-papilar (CAP) e com qualquer tamanho de tumor

3 Estudos Pacientes com T1 e / ou T2

2 Estudos Pacientes com qualquer tamanho do tumor e pelo menos 1 cm de distância da aréola

2 Estudos Pacientes com tumores a mais de menos 2 cm do CAP e tumores com menos de 3 cm de diâmetro

1 EstudosPacientes que previamente submetidos à cirurgia conservadora de mama com margens positivas e / ou multifocalidade e tumores com mais de 3 cm de diâmetro

1 EstudosPacientes com tumores maiores de 3,5 cm de diâmetro, com exceção da localização central, tumor, in situ, os tumores T1 e T2, a menos de 2,5 cm de distância da aréola

1 Estudos Pacientes com tumores em estágio inicial sem o envolvimento da aréola




FU, Follow up; OS, Overall Survival; LR, Local Recurrence; SC, Surgical complications; QoL, Quality of life; Min, Minimum value; Max, Maximum value




Sobrevida Global

Literatura:

• Taxa de sobrevida global ≅ 80%• 240 Meses

Veronesi U, N.Engl.J.Med. 2002;347:1227-32.



Revisão:

• Taxa de sobrevida global 80%≅• Somente 4 estudos follow-up > 60

meses

Recorrência Local – Incluindo série de casos

• 96 recidivas locais seguimento médio de 42 meses (8-180 meses).

• 44 mesmo quadrante que o tumor inicial • 3 na parede torácica• 7 na axila e fossa supraclavicular• 12 CAP• 30 localização não foi descrita



Complicações do CAP – Incluindo série de casos

• A taxa de complicação CAP foi relatada em 16 dos 24 estudos.

• Observou-se uma média de 8,3% (n = 163) complicações NAC

• 5,7% (n = 113) considerado necrose parcial

• 2,6% (n = 38) com necrose total.

• Taxa de remoção cirúrgica do CAP foi de 31,5% quando não havia necrose total



Resultados Estéticos – Incluindo série de casos

• O resultado estético após NSM foi realizada em 10 estudos.

• Em nove deles, este foi realizado através da opinião pessoal e avaliado como excelente, boa, média ou pobres.

• No geral, 79,6% dos pacientes apresentaram resultados excelentes ou boas (58,6% - 100%)

• Maus resultados foram observados em 3% dos pacientes




– Resultados de duas análise

• Incluindo série de casos

• Excluindo série de casos – Avaliação metodológica dos estudos– Sobrevida Gobal e Recidiva Local


ReportingExternal Validity

Internal Validity

Confounding (selection bias)

PowerQuality Index

Gerber 0,7 0,33 0,86 0,50 0,00 0,63

Kim 0,9 1,00 0,71 0,50 0,00 0,74

Benediktisson 1,20 0,67 0,86 0,67 0,00 0,89

Caruso 1,00 0,33 1,00 0,83 0,00 0,85

Crowe 0,90 0,33 0,86 0,33 0,00 0,67

Garwood 1,00 0,33 0,71 0,67 0,00 0,74

Petit 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67

Rache Simons 0,80 0,33 0,86 0,50 0,00 0,67

Radovanovic 0,80 1,00 0,86 0,50 0,00 0,74

Regolo 0,70 0,33 0,43 0,50 0,00 0,52

Wijayanayagam 1,00 1,00 0,86 0,67 0,00 0,85

Reefy 0,9 0,33 0,71 0,17 0,00 0,59


Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte (Downs and Black instrument)

Excluindo série de cados


Reporting of data

• A distribuição dos principais fatores de confundimento nos estudos não foram bem descritos

• Nem todos os estudos descreveram as características de perdas ou exclusões durante o follow-up

External Validity of data

• A maioria dos estudos não descreveram se os pacientes que foram incluídos são representativos da população de que foram recrutados

Internal Validity of data

• As diferenças entre os follow-up foram ignorados e não houve ajustes• Um dos desfechos principais nào foi medido de forma acurada (resultado

estético) e a maioria foi classificada de acordo com a opinião pessoal do pesquisador




Confounding

• Nos principais achados (sobrevida e recidiva local) não houve ajuste para as

variáveis de confundimento (por exemplo uso de radioterapia)• Em 9 estudos, os abandonos do estudo não foi relatada

Power

• Em todos estudos o cálculo amostral não foi calculado para detectar um

efeito clínico importante onde o valor de probabilidade pudesse ter ocorrido

ao acaso.




Avaliação da qualidade metológica dos estudos de coorte

• Com relação à validade externa, que aborda a reprodutibilidade dos dados em outras populações, oito dos 13 estudos pontuaram somente 0,3.

• Em nenhum estudo foi realizado cálculo da amostra para a obtenção dos resultados, e, portanto, todos os estudos marcados zero na categoria de potência.



N FU NSM ASM SSM MRM

Gerber 246 100 6% (11/60 - 12% (5/48) 11% (15/130)

Kim 520 60 2% (3/152) - 0,8% (3/368) -

Reefy 137 36 0% (0/10) - 0% (0/127) -

Benediktisson 216 312 24% (52/216) - - -

Caruso 50 66 2% (1/50) - - -

Crowe 149 41 3% (5/149) - - -

Garwood 170 13 0,6% (1/170) - - -

Petit 861 50 4% (36/861) - - -

Rache Simons 17 26 - 0% (0/17)

Regolo 102 16 0% (0/102) - - -


Recidiva Local



Possibilidade de subestimação >10% NSM eram mastectomias profiláticas

Forest Plot – Sobrevida Global

Somente Coortes Comparativas



25% a mais de morte em NSM



Forest Plot – Recorrência Local

Somente Coortes Comparativas

40% a mais de recidiva local em NSM

Cirurgia do Câncer de Mama e Reconstrução Mamária

Estética Radicalidade

Maior Segurança Oncológica

Maior taxa de complicações

Pior resultado Estético???

Menor Segurança Oncológica

Menor taxa de complicações

Melhor resultado Estético???

Outras Críticas

• Quantidade de tecido mamário ressecado nas

NSM (e em SSM??)

– Anatomia da Mama

– Vascularização da Pele e do CAP

• Aumento de risco de complicações


Anatomia da Mama


Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman, Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Breast Anatomy and Development. Michael P. Osborn. Pagina. 5.

A mama adulta está compreendida,

no eixo vertical, entre as segunda e

sextas costelas; e no eixo horizontal,

entre a borda do osso esterno e a

linha média axilar. (...) O tecido da

mama também projeta na axila como

a cauda de Spence.

Técnica Cirúrgica de Mastectomia (Qualquer Técnica)

A dissecção deve continuar

superiormente até o nível da clavícula,

inferiormente até bainha do músculo

reto abdominal, medialmente até o

esterno, e lateralmente até o músculo

grande dorsal.Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 67


Atlas of Breast Surgery Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann and Jean Y. Petit - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Pagina 62

Vascularização da Mama

Vascularização da Pele da Mama


Os retalhos cutâneos superior e inferior de

mastectomia são, então, levantados com

eletrocautério; ganchos de ponta fina pele são

usados para a retração da pele. O plano de

dissecção usualmente dever ser aproximadamente

3 mm abaixo da pele para garantir o fornecimento

de sangue adequado.

S. Eva Singletary. Techniques in surgery: Therapeutic and Prophylactic

Mastectomy. Diseases of the Breast, 3rd Edition. Editors: Harris, Lippman,

Morrow, Osborne. 2004 Lippincott Williams & Wilkins. Pagina 836.


Torresan et al. Annals of Surgical Oncology, 12(12): 1037-1044, 2005

• A presença de tecido glandular mamário e doença residual foram significativamente associadas com as retalhos de pele mais espessos

• Retalhos >5 mm de espessura:– 82% de tecido mamário residual– 9,5% de doença residual (câncer residual)

• Conclusões: A alta prevalência de tecido glandular mamário e doença residual no retalho cutâneo foi associado com uma espessura de retalho de pele> 5 mm.

Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama

Porque evitar recidiva local é importante no tratamento do

câncer de mama?

Impacto da recidiva local no tratamento do câncer de mama

Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. Lancet 378 (9804): 1707-16, 2011

• 25%, ou 1 em cada 4 mulheres que desenvolve recidiva na mama morrerá por câncer.

• Para cada quatro recorrências evitadas em 10 anos após o tratamento, uma morte por câncer é evitada em 15 anos.

Implicações para prática clínica

• Apenas dados preliminares sobre a eficacia e efetividade foram publicados até o momento

• Há necessidade de mais estudos com rigor metológico – controle de variaveis de confusão e tamanho de cálculo amostral

• NSM nao deve ser considerada tratamento padrão

• Este procedimento deve ser realizado em protocolos de estudo


Conclusão

• NSM para o tratamento do câncer de mama parace ser promissora

• Estudos prospectivos com controle das variaveis de confusão são necessários para compará-la ao tratamento cirúrgico convencional

• NSM não está em nenhum guideline internacional como modalidade cirúrgica que substitua a mastectomia.


Conclusão – Perguntas

• Com base nos dados apresentados podemos definir a NSM como um tratamento cirúrgico padrão?

• Devemos fazer RXT em todas pacientes de NSM?

• Quando se discute com uma paciente a indicação de NSM, o profissional tem explicado qual o nível de evidência de segurança oncológica?

• Se alguma paciente recorrer localmente e entrar com processo contra o médico qual a justificativa este vai dar, baseada na melhor evidência atual?


Conclusão Final

• As sociedades relacionadas: SBM, SBCO, SBOC, SMR devem se posicionar de forma conjunta sobre as indicações de NSM

• Necessidade de Fórum Nacional específico para se discutir o tema

• NSM nãoestá em


Obrigado

José Luiz B. Bevilacqua

[email protected]

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