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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MANUAL DE ROTINAS

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TRABALHO DE PARTO

I. Admissão: A paciente para ser admitida ao Centro Obstétrico (CO) deverá ser previamente avaliada na sala de exames, onde serão feitos uma anamnese sucinta e exame clínico para diagnostico do trabalho de parto ou outro diagnóstico que demande internação. Esta avaliação deverá ser feita pelo médico interno e/ou residente plantonista que deverá preencher e assinar o laudo para emissão de AIH, de forma legível, colocando ainda o número do seu CRM ou apondo o seu carimbo. O interno e/ou residente deverá preencher ainda os dados de identificação na folha de acompanhamento obstétrico e a anotação inicial no Partograma.

A realização de enteroclisma só deverá ser prescrita quando o plantonista perceber a presença de fezes na ampola retal. O cartão da gestante, bem como todos os resultados de exames que ela portar, deverão ser anexados ao seu prontuário. II. Centro Obstétrico: Ao chegar ao CO a paciente deverá passar por uma anamnese completa e deverão ser solicitados os exames laboratoriais de rotina: VDRL para todas as pacientes e Teste Rápido para HIV, para aquelas que não estiverem com o resultado da sorologia para HIV do pré-natal. As pacientes com tipagem sanguínea desconhecida também deverão, imediatamente, serem submetidas a este exame. Estes exames deverão ser solicitados e realizados em caráter de urgência. Outros exames que se fizerem necessários serão também solicitados imediatamente. Estes procedimentos deverão ser realizados pelos internos e/ou residente do plantão. A assistência ao trabalho de parto deverá incluir vigilância constante de enfermagem e avaliação médica periódica que inclua: aferição da dinâmica uterina, pressão arterial e pulso maternos e, ainda, ausculta dos BCF pelo menos de 30/30 minutos, toque vaginal de 1/1 hora ou mais amiúde, se houver justificativa. Nas pacientes com bolsa rota os toques deverão ser reduzidos ao número mínimo possível. Todas as avaliações deverão ser anotadas na folha do Partograma e na folha de evolução. Amniotomia: só deverá ser realizada com a paciente em fase avançada do trabalho de parto, com dilatação cervical de, pelo menos, seis centímetros, com apresentação insinuada e durante a contração. Este procedimento poderá ser realizado, a qualquer momento, quando houver necessidade de se avaliar o líquido amniótico, no DPP e no polidrâmnio. Medicações: a paciente deverá receber o mínimo possível de medicações. Os sedativos e opiácios deverão ter uso muito restrito e seu uso deve ser justificado no prontuário. Poderão ser usados analgésicos comuns, tais como dipirona, buscopan, etc. e antibióticos, quando necessários. A infusão de solutos fica a critério do médico plantonista. O trabalho de parto poderá ainda ser conduzido com ocitocina, na vigência de prolongamento excessivo e/ou atividade uterina diminuída ou quando se necessita ultimar o parto com rapidez. Intercorrências: as pacientes que apresentarem alguma intercorrência deverão ser assistidas conforme o protocolo de condutas, para cada uma delas, constante deste manual.

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ROTINA PARA PRESCRIÇÃO NOS ATOS OBSTÉTRICOS I. Pós-parto Normal Imediato: 1. Methergin - 1 ampola logo após a dequitação 2. Dieta livre 3. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas 4. Voltaren - 50 mg VO de 8/8 horas, se houve episiotomia Se necessário: 5. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas, se houver sangramento aumentado 6. Ampicilina - 500 mg de 6/6 horas, se amniorrexe há mais de 12 horas, etc. Segundo dia: mesma prescrição anterior Alta após 24 horas do parto ou quando a Pediatria liberar o RN. Prescrever Sulfato Ferroso (1 comp. VO/dia/30 dias) e Voltaren (50 mg de 8/8 horas/3 dias, se houve episiotomia). Manter antibiótico, se necessário (500 mg de 6/6 horas, até completar 7 dias). Prescrever e orientar anticoncepção com minipílula, iniciando no 30º dia pós-parto. II. Cesariana Trans-operatório: Cefazolina 1g EV ou Cefalotina 1g EV, ao iniciar a anestesia. Pós-operatório imediato:

1. Dieta zero até 8 horas do término da cirurgia, livre após. 2. Soluto glicosado 5% - 1.500 ml EV 3. Soro fisiológico 1.000 ml EV 4. Dipirona - 2 a 3 ml EV de 6/6 horas 5. Tilatil - 1 ampola diluída em 10 ml de água destilada EV de 8/8 horas. 6. Cefazolina 1g EV com 8 horas e com 16 horas após a dose trans-

operatória ou Cefalotina 1g EV com 4 e com 8 horas após a primeira dose 7. Methergin - 1 ampola IM de 8/8 horas

Segundo dia: 1. Dieta livre 2. Methergin - 1 comp. VO de 8/8 horas 3. Buscopan - 1 comp. VO de 6/6 horas 4. Voltaren 50 mg - 1 comp. VO de 8/8 horas

Se necessário: 5. Ampicilina - 500 mg de 6/6 horas ( Amniorrexe, etc) 6. Luftal - 1 comp. Vo de 6/6 horas (distensão abdominal) 7. Mathergam - 1 amp IM (gestante Rh negativo com Coombs indireto

negativo e RN RH positivo) Terceiro dia: Alta com Sulfato Ferroso, Buscopan e Voltaren. Prescrever cefalexina ou ampicilina se necessário. Orientar para retirada de pontos com 7 dias (pontos simples ou Donatti) ou 10 dias (intradérmico) III. Curetagem Uterina Pós-curetagem imediata:

1. Dieta zero até 4 horas após o ato cirúrgico e livre após. 2. Soluto glicosado 1.000 ml EV 3. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas

Se necessário: 4. Cefalotina- 1g no trans-operatório e 1g após 4 e após 8 horas. Segundo dia: Alta hospitalar.

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ABORTAMENTO Conceito: é a interrupção da gestação antes de atingida a 20ª semana. Classificação:

1. Abortamento evitável ou ameaça de abortamento: sangramento trans-vaginal, em gestante de menos de 20 semanas, com orifício cervical interno fechado e embrião ou feto vivo e viável ao ultra-som. Conduta: repouso físico, psíquico e sexual. Medicação sintomática, antiespasmódicos, se necessária. Reavaliação clínica e ultra-sonográfica quinzenal, acompanhamento ambulatorial.

2. Abortamento inevitável: gestação de menos de 20 semanas com sangramento trans- vaginal, orifício cervical interno dilatado, com ou sem partes embrionárias/fetais no canal cervical. Conduta: em gestações até 14 semanas completar o esvaziamento uterino por curetagem ou AMIU. Em gestações acima de 14 semanas fazer indução com misoprostol e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessário.

3. Abortamento incompleto: presença de restos placentários intra-útero, após a expulsão espontânea ou induzida do concepto. Conduta: completar o esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.

4. Abortamento retido: morte do embrião/feto sem que ocorra sua expulsão do útero. Conduta: em gestações até 14 semanas fazer dilatação e esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Em gestações de mais de 14 semanas fazer indução com misoprostol e completar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem, se necessário.

Observações:

1. após o esvaziamento uterino, atentar para o tipo de fator Rh materno e fazer imunoglobulina anti Rh, antes da alta, se a paciente for Rh negativo, com teste de Coombs indireto negativo.

2. Todo material biológico proveniente de abortamento deverá ser encaminhado para exame anátomo-patológico.

Prescrição pós Curetagem Uterina Pós-curetagem imediata:

i. Dieta zero até 4 horas após o ato cirúrgico e livre após. ii. Soluto glicosado 1.000 ml EV iii. Buscopan - 1 comp. ou 40 gotas VO de 6/6 horas

Abortamento infectado: . Acrescentar:

iv. Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas v. Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL É uma proliferação trofoblástica anormal, exclusiva da raça humana, caracterizada por edema das vilosidades placentárias e proliferação trofoblástica, com graus variáveis de hiperplasia. As DTG englobam um grupo de tumores biológica e morfologicamente relacionados que têm um alto percentual de cura, se manejados adequadamente. Entretanto, uma abordagem médica inadequada pode levar ao óbito, por disseminação da doença.

Tipos de DTG: I. Mola Hidatiforme: I.1. Completa( 95% das molas): Resultante da fecundação de um óvulo sem núcleo por um espermatozóide que então se duplica ou por dois espermatozóides. O cariótipo é sempre 46 XX, com o patrimônio genético sendo todo paterno. Não há desenvolvimento embrionário e a degeneração placentária é global. I.2. Parcial (5% das molas): fecundação de um óvulo por dois espermatozóides, resultando em cariótipo 69 XXY ou 69 XXX. Embrião ou saco gestacional podem estar presentes e a degeneração placentária é focal. Diagnóstico: Sinais clínicos: sangramento transvaginal, ausência de BCF (na completa), útero maior que o esperado para IG pela DUM, eliminação de vesículas (raro). Sinais de pré-eclâmpsia antes de 20 semanas. Exames Laboratoriais: USG com aspecto típico ("miolo de pão" ou "flocos de neve") e ausência de embrião (na completa). Níveis de Beta-HCG muito elevados. Conduta: 1. Esvaziamento uterino por curetagem para útero com tamanho inferior a 12 semanas ou AMIU, de preferência para útero com tamanho superior a 12 semanas. Fazer revisão cuidadosa do endométrio com cureta, após a realização de AMIU. Solicitar dosagem quantitativa de Beta-HCG e Raios X de tórax antes do esvaziamento. O misoprostol poderá ser usado previamente ao esvaziamento, em úteros volumosos. Todo material obtido deverá, obrigatoriamente ser enviado para exame histopatológico. 2. Controle pó-molar: Avaliação ginecológica e dosagem de quantitativa de beta-HCG sérica semanalmente, até atingir níveis inferiores a 10 mUI/ml, por três semanas consecutivas. A partir daí realizar avaliações mensais por mais 12 meses. Repetir Raios x de tórax com 30 dias do esvaziamento. Na vigência de cistos teca-luteínicos é recomendado exame ecográfico mensal, até a remissão. Prescrever anticoncepção por 12 meses (durante o controle pós-molar). II. Neoplasias Trofoblásticas: II.1. Mola Invasora II.2. Coriocarcinoma II.3. Tumor trofoblástico de sítio placentário

As neoplasias trofoblásticas deverão ter conduta e acompanhamento especiais, traçados com acompanhamento de oncologista.

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PRENHEZ ECTÓPICA

I - TIPOS - Tubária: 98 a 99 % das ectópicas (as istmo-ampulares correspondem a 95 a 99 % das tubárias) - Ovariana: 0,2 a 0,9 % - Abdominal : 0,03 a 1 % - Cervical : 0,1 a 0,2% II - CAUSAS - DIP - Endometriose - Cirurgias anteriores - Mal-formações tubárias - DIU III - EVOLUÇÃO A - Abortamento tubário B - Rotura tubária (4-12 sem) C - Resolução espontânea D- Desenvolvimento do ovo até viabilidade fetal (raro, sendo que 1/3 tem malformação grave) E - Degeneração molar ou coriocarcinomatosa IV - DIAGNÓSTICO A - Clínico: - Dor abdominal : 95-100% TRÍADE - Atraso menstrual : 75-95% CLÁSSICA - Sangramento vaginal : 50-80% - Massa anexial dolorosa : 30-50% - Mobilização dolorosa do colo uterino : 50-75% B - Dosagem de Beta - HCG: - Na fase inicial da gestação normal seus níveis dobram a cada 2 dias; - Na PE a elevação dos níveis é menor; - Se em 2 dosagens consecutivas com intervalo 48 horas, o aumento nos títulos for inferior à 66%, teremos PE ou gestação, tópica que culminará em abortamento, em 85% dos casos; C – Ultra-som trans-vaginal (USG TV): - Sensibilidade: 54 à 94% ; - Imagens : SG extra-uterino com embrião; SG extra-uterino com vesícula vitelina; anel tubário - formação anecóide circundada por halo hiperecogênico ; massa sólida ou complexa, hematos-salpinge, líquido livre na pelve. - Doppler : avaliação do fluxo vascular trofloblástico; - Através do USTV vê-se SG intra-útero sempre que o nível do beta-HCG estiver acima de 1.000mUI/ml (5 semanas de prenhez) - Espessamento do eco endometrial. D - Padrão ouro no diagnóstico : associação entre USG TV/ beta-HCG: E – Laparoscopia: - Certeza diagnóstica - Fases muito iniciais : 4% de falso negativo - Permite possibilidade de tratamento no momento do diagnóstico F - Culdocentese : - Nos casos de suspeita de PE rôta

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V - TRATAMENTO A – Tratamento Clínico (methotrexate sistêmico): Critérios: - Pacientes hemodinâmicamente estáveis, sem suspeita de ruptura; - Massa anexial igual a 4 cm; - Beta-HCG menor que 5.000 mUI/ml; - Líquido livre na pelve ausente ou menor que 50ml; - Ausência de contra-indicações ao uso da medicação: - Doença. renal : creatinina < 1,5 - Doença. hepática - Doença da crase sangüínea: leucopenia (< 2000) e/ou trombocitopenia (< 100.000); - Se possível realizar doppler: fluxo vascular trofloblástico menor que 2/3 da massa anexial; Dose: - 50 mg/m² dose única I.M; - Sucesso no tratamento: 70 - 95% ; Controle: - Beta-HCG no dia da administração do MTX no quarto e no sétimo dia: se houver queda de 15% ou mais nos níveis entre o quarto e o sétimo dia, dar alta hospitalar mantendo controle ambulatorial com beta-HCG semanal até atingir valores pré-gravídicos; - Controle da crase sangüínea e enzimas hepáticas pré-tratamento e no sétimo dia; - Anticoncepção nos próximos 3 meses (risco de mal-formações); - Caso haja queda < 15% fazer nova dose do MTX no sétimo dia acrescido de ácido folínico (dose: 0,1mg/kg 30hs após o MTX ; tem potencial de minimizar os efeitos tóxicos, porém não o efeito terapêutico) ; - Histerossalpingografia após 3 meses ( 85% de trompas permeáveis) ; - Controle USTV em 60 dias (regressão da massa anexial em 2 a 3 meses); Efeitos tóxicos: - Afetam em média 5% dos pacientes; - Mielodepressão, - Sintomas do trato gastrointestinal: estomatite, úlceras, hemorragias, diarréia, náuseas e vômitos - Hepatotoxicidade - Nefrotoxicidade - Pneumonite - Dermatite e prurido; Critérios de insucesso: - Queda insuficiente ou aumento dos níveis de b-HCG; - Sintomas de ruptura tubária; - Aumento da massa anexial ao USTV; C – Tratamento Cirúrgico: Critérios : - massa anexial maior que 4,0 cm - b-HCG acima de 5.000 mUI/ml - sinais clínicos / USTV de Prenhez Ectópica rota - fluxo trofloblástico maior que 2/3. 1. Tratamento Cirúrgico Conservador: - Tem por objetivo preservar ao máximo a função tubária - Só utilizado quando as condições clínicas permitem; a - Técnicas : a.1- Salpingostomia linear: incisão de 1 a 2 cm de extensão sobre a massa tubária, na região anti-mesentérica com cicatrização por segunda intenção) ; a.2- Salpingotomia linear mais sutura ( igual a a.1 , porém com sutura); a.3- Ordenha

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a.4- Ressecção tubária segmentar: o segmento da tuba onde localiza-se a PE é extraído com anastomose dos cotos proximal e distal - no ato cirúrgico ou a posteriore); Obs: dependendo do caso, após o ato cirúrgico, fazer MTX (se o beta-HCG não diminuir ou aumentar em 24 hs). b – Tratamento Cirúrgico Radical: - Garantia homeostática; - Certeza da retirada de todo tecido trofloblástico; Técnicas: b.1- Salpingectomia: - Prole definida; - Casos com instabilidade hemodinâmica; - Tentativa frustada de tratamento conservador; b.2- Ressecção cornual: - PE na porção intersticial da tuba: Risco de sangramento, às vezes evoluindo para histerectomia.

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TRABALHO DE PARTO PREMATURO Conceito: é o trabalho de parto instalado entre 20 semanas completas e 36 semanas e 6 dias de gestação. Diagnóstico: presença de contrações uterinas dolorosas e ritmadas, com ou sem modificações cervicais (apagamento e/ou dilatação). Fatores predisponentes: ITU, vaginose bacteriana, gestação múltipla, macrossomia, anomalias uterinas. Conduta:

1. Internação. 2. Repouso absoluto no leito, de preferência em decúbito lateral esquerdo. 3. Propedêutica: hemograma, EAS, urocultura, ultra-sonografia, CTG (quando acima de 28

semanas), Dopplerfluxometria. 4. Tocólise 5. Corticóide (entre 24 e 34 semanas)

Condições para tocólise: feto vivo, dilatação < 4 centímetros, bolsa íntegra, ausência de sofrimento fetal, ausência de contra-indicação materna ou corio-amnionite. Esquema para tocólise: Primeira escolha- Betamiméticos: Terbutalina – 5 ampolas, diluídas em 500 ml de SG a 5%. Correr inicialmente 20 gotas/min. Monitorar Freqüência Cardíaca (FC) e Pressão Arterial (PA) e diminuir o gotejamento caso FC > 120 ou PA sistólica < 90 mmHg. Contra-indicações para uso de Betamiméticos: hipertireoidismo, taquicardia, cardiopatia, diabetes, sangramento de moderado a profuso. Segunda Escolha – Nifedipina – dose de ataque: 30 mg VO e manutenção com 20 mg de 8/8 horas ou 10 mg de 4/4 horas. Controlar Pressão Arterial. Terceira escolha (para pacientes cardiopatas) – Sulfato de Magnésio em esquema Zuspan (ver esquema para eclâmpsia), por até 48 horas. Condições para interromper a tocólise: paciente há 24 horas sem atividade uterina. Esquema para uso de corticóide Primeira escolha – Betametasona (Celestone Soluspan) - Betametasona (Celestone Soluspan) 12 mg IM de 24/24 horas (duas doses). Na falta do Celestone Soluspan, fazer Celestone simples 4mg IM de 8/8 horas (seis doses). Segunda escolha – Dexametasona - 6 mg EV de 12/12 horas (quatro doses) Sendo possível, aguardar 24 horas da última dose do corticóide para evolução do parto. Utilizar a Dexametasona APENAS NA FALTA de Betametasona. Condições para alta: paciente há 48 horas sem atividade uterina com vitalidade fetal preservada. Assistência ao Parto Prematuro: Não usar ocitócicos ou sedativos Vigilância constante dos BCF Amniotomia tardia Episiotomia ampla Indicações para cesariana: as habituais ou se o feto estiver em apresentação pélvica ou com peso estimado de menos de 2.000 gramas.

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AMNIORREXE PREMATURA CONCEITO: Rotura da membrana amniótica antes do início do trabalho de parto, em qualquer idade gestacional. DIAGNÓSTICO: 1. História Clínica: Caracterização do líquido exteriorizado, quantidade e continuidade do mesmo, odor, etc. 2. Exame obstétrico: - Altura uterina diminuída - Diminuição do LA à palpação 3. Exame ginecológico: 3.1 – Não realizar toque vaginal antes da investigação diagnóstica. 3.2 – Observar exteriorização do líquido pelo intróito vaginal. 3.3 – Exame especular: exteriorização de líquido pelo OE do colo com caracterização do mesmo. Se necessário mobilizar a apresentação ou comprimir o fundo uterino. 4. Ultra-sonografia: oligoâmnio em paciente sem outras causas para que o justifiquem. CONDUTA 1. Gestação abaixo de 24 semanas: - Propor interrupção por via baixa (após esclarecimentos e discussão do caso com a paciente e com seu consentimento) - Ocitocina: 20 unidades em 500 ml de SG 5% - 8 gotas por minuto - Prostaglandinas: Misoprostol 2 comprimidos (50mcg) via vaginal inicialmente e depois, 2 comprimido de 4/4 horas. 2. Gestação com 24 a 34 semanas: - Conduta expectante se não houver contra-indicações. Seguimento: 2.1. Internação hospitalar + repouso DLE. 2.2. Não realizar toque vaginal exceto se há Trabalho de Parto franco. 2.3. Rastreamento de infecção: - Leucograma 2/2 dias ou de 3/3 dias, se anterior normal. - EAS / urocultura na internação - Curva térmica (Temperatura axilar de 4/4 horas) 2.4. Sedação com benzodiazepínicos, se necessário. 2.5. CTG a partir de 28 semanas, diária se LA diminuído e 3/3 dias se LA normal. 2.6. Dopplerfluxometria semanal. 2.7. Corticoterapia: - Indicado entre 24 e 34 semanas. - Celestone soluspan 12 mg (duas ampolas) IM e repetir após 24 horas, ou, celestone 1 ampola (4mg) 8/8 horas por 2 dias. Repetir apenas uma vez, após 2 semanas do primeiro ciclo. Não repetir se o segundo ciclo cair com 32 semanas ou mais. 2.8. Uso de antibióticos: - Profilaxia: Não utilizado. - Interrupção: Ampicilina 1g EV 6/6 horas por 48 horas e VO por mais 5 dias (2g/d) - Infecção: Interrupção imediata com uso de: Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas

Manter este esquema até 48 horas sem febre ou outro sinal clínico de infecção. Obs.: trabalho de parto com mais de 12 horas de bolsa rota, sem sinais clínicos de infecção, utilizar antibioticoterapia com ampicilina (1 g EV de 6/6 horas nas primeiras 24 horas e 500 mg VO de 6/6 horas, até 7 dias). 2.h. Tocólise: Acima de 24 semanas, se não houver contra-indicações (infecção, alteração da vitalidade fetal), fazer por período que permita fazer um ciclo de corticoterapia. Não inibir TP na inviabilidade fetal (IG <24 semanas).

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3. Gestação superior a 34 semanas: iniciar indução, se o parto não ocorrer espontaneamente. Na falha (24 horas), cesariana. OBS.: Para indução observar Vitalidade Fetal, volume de LA e condições do colo ( Índice de Bishop) DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: Temperatura >38°C em duas tomadas. Taquicardia materna. Taquicardia fetal (>160 bpm). Aumento da sensibilidade uterina. Secreção vaginal purulenta e fétida. Laboratório: Leucocitose >19.000 ou 20% maior que os valores anteriores. Desvio à esquerda. Neutrófilos >80%. OBS.: Considerar alterado se dois ou mais dados forem positivos. Repetir o exame quando alterado para confirmação

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PÓS - DATISMO 1. CONCEITO : PÓS-DATISMO qualquer prolongamento da duração da gravidez além da data prevista para o parto ( 40 semanas ) . GESTAÇÃO PROLONGADA é gravidez prolongada aquela com duração igual ou superior a 42 semanas completas (294 dias completos), contados a partir do primeiro dia do último período menstrual (OMS, FIGO, 1976) GRAVIDEZ PROLONGADA FISIOLÓGICA: ultrapassando o termo cronológico sem disfunção

placentária. GRAVIDEZ PROLONGADA PATOLÓGICA: quando apesar do complexo endócrino -

metabólico gravídico e o desenvolvimento do concepto terem alcançado o termo, o parto não se dá, surgindo a disfunção placentária com repercussões graves para o produto.

PÓS - MATURIDADE (Clifford 1954 ) é empregado para o quadro sindrômico de sofrimento fetal, que ocorre em parte das gestações prolongadas. É primariamente neonatal, uma vez que as características do concepto pós-maturo somente podem ser apreciadas após o nascimento. 2. INCIDÊNCIA Maior ou igual a 42 semanas: 4 a 14% Maior ou igual a 43 semanas: 5% 3. ETIOLOGIA FATORES MATERNOS idade e paridade condição sócio - econômica antecedente de gravidez prolongada ganho ponderal materno à ocasião do parto

FATORES FETAIS deficiência de sulfatase placentária anencefalia: insuficiência adrenocortical - producão inadequada de cortisol pelo feto

7 . PROTOCOLO Com 40-42 semanas monitorização Com 41 semanas Avaliação da vitalidade fetal:

* normal aguardar 42 semanas * alterada: interrupção por via alta.

Com 42 semanas: interrupção por cesariana

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DOENÇA HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO I- DHEG ou Hipertensão Gestacional Conceito: é o desenvolvimento de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação, em paciente previamente normotensa. Causa mais comum de complicação na gestação. Incide em 5 a 10% de todas as gestações. Caracterizada por: Hipertensão arterial com ou sem edema Classificada como leve e grave. Pré-eclâmpsia: quando associada à proteinúria. Eclâmpsia: quando associada à convulsão. II- PARÂMETROS DE GRAVIDADE 1. Pressão Arterial igual ou maior que 160 x 110 mmHg. Valorizar mais a pressão diastólica. 2. Proteinúria igual ou maior que 2g/l 3. Oligúria (<400 ml/24 hs) 4. Creatinina no soro aumentada (> 1,3 mg%) 5. Manifestações cerebrais (cefaléia, torpor, obnubilação) e visuais (turvação, escotomas, diplopia, amaurose) 6. Dor epigástrica 7. Edema agudo de pulmão e cianose 8. Síndrome HELLP III – DHEG ou Hipertensão Gestacional LEVE A- Controle Ambulatorial: 1. No diagnóstico: Hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, proteínas séricas, proteinúria de 24 h, TGO, DLH, hematócrito, Hemoglobina e hematoscopia. 2. Dieta hiperproteica, hipercalórica e normossódica. 3. Repouso em DLE. 4. Sedação com Benzodiazepínicos – 5mg vo de 12/12 h. 5. Controle no pré-natal de 7/7 dias. 6. Solicitação de ácido úrico, creatinina, TGO, DLH, hematócrito, hemoglobina, hematoscopia e proteinúria de 24 h de 15/15 dias. 7. Fundoscopia mensal. 8.Cardiotocografia de 7/7 dias a partir de 34 semanas. B- Interrupção: 1. Ao iniciar o trabalho de parto, não ultrapassando 40 semanas. 2. Via de parto: Indicação obstétrica. VI – DHEG ou Hipertensão gestacional GRAVE A- Conduta Clínica: 1. Caracterizar DHEG grave após hospitalização e observação da PA após 6 h de repouso e sedação. 2. Dieta normossódica, hiperproteica e hipercalórica. 3. Peso e altura uterina diários. 4. PA e pulso de 3/3 hs até estabilização, a seguir de 4/4 h. 5. Controle da diurese. 6. Ausculta de BCF de 12/12 h. 7. Repouso em DLE. 8. Hipotensores: Oral: a) Aldomet: Iniciar com 1g/dia podendo se usar dose máxima de 2g/dia. b) Nifedipina (Adalat Retard): Iniciar com 20mg de 12 em 12hs com dose máxima de 80mg/d (usar quando não houver controle de PA com Aldomet ou quando necessitar de controle rápido da PA).

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Quando PA diastólica >120 mmHg fazer Adalat SL 10mg, podendo ser repetido após 2 h (aferir PA 10, 20 e 30 minutos após).

9. CTG: Acima de 30 semanas fazer de 3/3 dias. Dopplerfluxometria semanal. 10. Diuréticos: Apenas na ICC, edema agudo de pulmão e insuficiência renal. 11. Corticoterapia: Em gestações entre 24 e 34 semanas. 12. Laboratório: Hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, TGO, DHL, proteínas totais e frações, proteinúria de 24 hs semanal. 13. No Diagnóstico: Fundoscopia, ECG, RX de tórax. B- Conduta Obstétrica: AVALIAR: Vitalidade: CTG acima de 28 semanas a cada 3 dias. Maturidade: Pesquisa em gestação acima de 34 semanas: a) Maturidade comprovada: Interrupção. b) Com feto imaturo: - Com vitalidade comprometida: Corticoterapia e Interrupção. - Com vitalidade comprometida indicando morte fetal iminente: Interrupção. - Com vitalidade normal: Tratamento clínico. - Boa resposta materna: Aguardar maturidade. - Má resposta materna (48 h): Corticoterapia e Interrupção. C- Interrupção: Via de parto: Obstétrica com maior liberabilidade para cesariana. VII - IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA Cefaléia, obnubilação, distúrbios visuais, sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, epigastralgia), excitabilidade, hiperreflexia. CONDUTA: Profilaxia da eclâmpsia: Sulfato de magnésio – Esquema de Zuspan: 4 gramas EV em 20

,minutos e a seguir 2 gramas/hora EV. Monitorar freqüência respiratória, reflexos patelares e diurese. Interromper o sulfato de magnésio se FR< 14 irpm, reflexos abolidos ou diurese abaixo de 25 ml/hora. Antídoto: gluconato de cálcio.

Laboratório: o mesmo da Pré-eclâmpsia grave. Interrupção: 1 hora após início do sulfato de magnésio. Via de parto: Cesariana. VIII - CONDUTA NA ECLÂMPSIA 1. Dieta zero. 2. Ambiente silencioso. 3. Sonda vesical. 5. Aspiração orofaringeana. 6. Valva de Guedel. 7. Hipotensores igual na pré-eclâmpsia grave. 8. Nos casos de oligúria administrar expansores do plasma (albumina ou plasma) e diuréticos. 9. Sulfato de magnésio: esquema de Zuspan 10. Avaliação clínica: neurológica, cardiológica, oftalmológica. 11. Interrupção por cesariana 2 a 4 horas após instalação do sulfato. Não interromper na vigência ou logo após uma convulsão, aguardar a estabilização da paciente. 12. Não usar derivados do ERGOT a não ser que não haja resposta ao Syntocinon. 13. Syntocinon 10 u em cada soro no PO imediato. IX - HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 1. Dieta hipossódica. 2. Hipertensão arterial leve a moderada: Conduta da DHEG leve. 3. Hipertensão arterial grave: Conduta obstétrica igual a DHEG grave. 4. Hipotensor: metildopa: Iniciar com 1g/dia até o máximo de 2g/dia. Se necessário, associar nifedipina.

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5. Se a paciente já vem em uso de diurético, manter usando furosemida 1 comprimido pela manhã. 6. Avaliação clínica: Cardiológica e nefrológica 7. Não usar derivados do ERGOT no puerpério. X - SÍNDROME HELLP A- Diagnóstico laboratorial: Plaquetas < 100.000/mm3

Bilirrubinas > 1,2 mg/dl TGO > 70 U/l DLH > 600 U/l Hemograma com esquisócitos CONDUTA:

1. Dexametasona – 10 mg EV de 12/12 horas até retorno das plaquetas a 100.000 ou mais. 2. Interrupção imediata da gestação por cesariana. Na prematuridade extrema (< 28

semanas) avaliar utilização de corticóide por 48 horas antes da interrupção. UTI no pós-parto.

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HIV E GESTAÇÃO

DIAGNÓSTICO Prévio: pacientes já diagnosticadas, que engravidaram e foram encaminhadas ao pré-natal pelo Infectologista ou outros No pré-natal: pacientes com sorologia positiva em exame realizado durante o pré-natal. O exame sorológico deve ser realizado em toda paciente, sem diagnóstico prévio, na primeira consulta de pré-natal. Considerar positiva apenas a paciente com teste confirmatório positivo: Westernblot ou imunofluorescência. No trabalho de parto: toda gestante que procurar o serviço, já em trabalho de parto, com sorologia para HIV desconhecida, deve ser submetida ao “Teste Rápido” (cromatográfico) para HIV e caso este seja positivo, a paciente deverá receber os cuidados e medicamentos preconizados para a paciente soropositiva. Vale ressaltar que este resultado não é definitivo e a paciente deverá ser submetida a teste confirmatório posteriormente. EXAMES NO PRÉ-NATAL DAS SOROPOSITIVAS Rotina mais: VDRL e sorologia para toxoplasmose trimestrais Hemograma + TGO e TGP mensais Ultra-sonografia Trimestral Carga viral e Linfócitos CD4 e CD8 trimestrais CUIDADOS Recomendar uso de condom Evitar procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial.

MEDICAMENTOS

1. Paciente assintomática, carga viral e CD4 desconhecidos ou carga viral abaixo de 1.000 e CD4 acima de 350: a partir de 14 semanas iniciar AZT via oral, 600 mg;dia (300 mg de 12/12 h ou 200 mg de 8/8 h). Associar ácido fólico com 10 mg dia.

2. Paciente assintomática com carga viral maior que 1.000 cópias/ml e CD4 acima de 350 células/ml: a partir de 14 semanas iniciar terapia antiretroviral combinada, com 3 drogas, de preferência com AZT+3TC+Nelfinavir ou AZT+3TC+nevirapina. Associar ácido fólico com 10 mg/dia. DE PREFERÊNCIA: agendar a paciente para a Infectologia e solicitar que o infectologista estabeleça o esquema. Iniciar apenas o AZT e ácido fólico até que a Infectologia defina o restante das drogas.

3. Demais casos: a partir de 14 semanas iniciar AZT+ácido fólico e encaminhar para Infectologia.

4. Casos especiais: paciente com dois testes ELISA positivos e exame confirmatório inde- determinado, iniciar esquema com AZT e manter até a realização de novos exames confirmatórios, suspendendo a droga se o resultado definitivo der negativo.

Observações: 1.Condições para iniciar AZT: hemoglobina igual ou maior que 8, plaquetas em 50.000/ml ou mais, leucócitos em 1.000 ou mais, transaminases até 5 vezes os valores normais. Este critério vale também para interromper o uso do AZT. 2. Pacientes já em uso de TARV combinada: manter o esquema, trocando uma das drogas por AZT, se este não fizer parte do esquema em uso. Não há necessidade de introduzir o AZT se o esquema incluir Estavudina (d4T) Drogas contra-indicadas na gestação: EFAVIRENZ, HIDROXIURÉIA e AMPRENAVIR (solução oral). Evitar ainda a associação de DIDANOSINA (DDI) e ESTAVUDINA (D4T) Droga a ser evitada na gestação: INDINAVIR.

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RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO Medicamentos durante o trabalho de parto e parto: AZT por via endovenosa Dose: 2mg/kg de peso na primeira hora e 1mg/kg de peso a cada hora subseqüente, até o clampeamento do cordão. Na falta de AZT endovenoso: fazer AZT oral, na dose de 300mg de 3/3 horas, até o clampeamento do cordão. VIA DE PARTO: 1. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000, em exame realizado com 34 semanas ou mais: CESARIANA ELETIVA (paciente fora do trabalho de parto, com bolsa íntegra) entre 38 e 39 semanas. Paciente em uso apenas de AZT. 2. Paciente com carga viral menor que 1.000 cópias/ml, em exame realizado com 34 semanas ou mais usando terapia antiretroviral tríplice: VIA OBSTÉTRICA. 3. Paciente com carga viral desconhecida: CESARIANA ELETIVA entre 38 e 39 semanas. Considerar como desconhecida a carga viral de exame realizado antes de 34 semanas. 4. Paciente com carga viral igual ou maior que 1.000 ou desconhecida, em exame realizado com 34 semanas ou mais, em trabalho de parto, com bolsa íntegra: realizar cesariana. O uso do AZT endovenoso, neste caso, será ditado pela avaliação da provável duração do trabalho de parto. Caso se prenuncie o desfecho do parto em menos de 3 horas, instalar o AZT e realizar a cesariana imediatamente. Observações: quando indicar a cesariana eletiva, programar para fazer AZT endovenoso com pelo menos 3 horas antes do início da cesariana, até o clampeamento do cordão. Na cesariana eletiva fazer antibioticoprofilaxia com 2 gramas de cefalotina ou cefazolina administradas ao início da cesariana. De preferência realizar a extração fetal “IMPELICADA”. CUIDADOS NO PARTO POR VIA VAGINAL:

2. Amniotomia tardia: apenas no período expulsivo ou realizar o parto impelicado. 3. Evitar grande número de toques 4. Abreviar o trabalho de parto, principalmente após a ruptura das membranas, evitando

que a amniorrexe exceda 4 horas. 5. Evitar o uso de fórceps ou vácuo-extrator. 6. Evitar a episiotomia 7. Laqueadura precoce do cordão (também na cesariana) 8. Antibioticoprofilaxia com cefazolina ou cefalotina, se manipulação excessiva ou

amniorrexe prolongada (mais de 6 horas). CUIDADOS NO PUERPÉRIO:

1. Proscrever a amamentação 2. Inibir a lactação com cabergolina, na dose de 2 comprimidos de 0,5 mg, em tomada

única. 3. Não isolar a paciente 4. Agendar retorno como de rotina e encaminhar para a infectologia. Obs.: Fazer teste rápido para HIV em toda parturiente sem exame prévio do pré-natal, no ato da internação.

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INFECÇÃO PUERPERAL Definição: dois ou mais picos febris ( > 38 ° C) do segundo ao décimo dia do puerpério, durante dois dias. Etiologia:

Infecção do sítio cirúrgico Endometrite Mastite ou abscesso mamário. Infecção urinária Trombose venosa profunda Tromboflebite pélvica séptica

Sinais e sintomas da endometrite pós-parto:

Febre (> 38 ° C) 24 horas pós-parto Taquicardia Lóquios fétidos Sub-involução uterina Dor e amolecimento uterino

Fatores de risco:

Amniorrexe de mais de seis horas Múltiplos toques Corioamnionite Trabalho de parto prolongado

Propedêutica: Exame clínico Hemograma completo EAS Ultra-sonografia pélvica

Tratamento Clínico: Gentamicina – 80 mg EV de 8/8 horas Clindamicina – 600 mg EV de 6/6 horas

Manter até 48 horas sem febre. Sem melhora após 48 horas considerar os diagnósticos de abscesso pélvico ou tromboflebite pélvica séptica. Tratamento Cirúrgico:

Histerectomia Curetagem Uterina Laparotomia para drenagem de abscesso pélvico

Mastite ou abscesso mamário: Tratamento Clínico: Oxacilina – 1 g EV de 12/12 horas Tratamento Cirúrgico: Incisão e drenagem

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TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ

I- ETIOLOGIA: Toxoplasma gondii

A transmissão vertical só ocorre na infecção aguda da gestante durante a gestação ou no pe- ríodo próximo à concepção.

II- Manifestações Clínicas: Incubação de 10 a 17 dias Linfadenopatia Fadiga, cefaléia, mialgias, febre, coriza Hemograma pode apresentar linfócitos atípicos Assintomática em até 80% dos casos

III- Diagnóstico Sorológico:

ELISA: IgG e IgM IV- Conduta no Pré-Natal: IgG Positiva IgG Negativa IgG Positiva IgM Negativa IgM Positiva IgM Positiva

Imune Suscetível Infecção Aguda?*

Rotina OHDD** Confirmada Afastada Pré-Natal +SSS*** Ou duvidosa (20ª e 30ª sem)

Soroconversão Suspender Espiramicina

Espiramicina 1g de 8/8 h Amniocentese (a partir de 18 sem)

Infectado Não Infectado

Tratamento**** Espiramicina até o termo

USG 2/2 sem USG 4/4 sem Tratamento pós-natal Investigação pós natal ****Sulfadiazina 3g dia + Pirimetamina 50mg/dia + Ác. Folínico 10 mg/dia a cada 21 dias Espiramicina 3g dia até o termo

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V) Orientação Higieno-Dietéticas: 1) Evitar o consumo de carnes e ovos crus ou mal cozidos.

2) Evitar o contato com mucosas da boca e dos olhos ao manusear carnes cruas

3) Lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las.

4) Evitar o contato com gatos ou com locais que possam conter suas fezes. Caso isso não seja possível, evitar utilizar carnes cruas na sua alimentação e desprezar diariamente os seus excrementos lavando o recipiente onde ficam depositados com água fervente.

5) Usar luvas ao manusear a terra.

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ASSISTÊNCIA PRÉ- NATAL

FREQUÊNCIA DAS CONSULTAS: mensais, quinzenais, a partir de 32 semanas e semanais a partir de 36 semanas. 1. PRIMEIRA CONSULTA * Anamnese Geral * Anamnese Obstétrica: I. Gestação anterior: número de gestações, evolução das gestações, patologias intercorrrentes Parto e puerpério. II. Gestação atual: a. DUM - DEP b. Sinais e Sintomas c. Exame fisico: c.1. Exame físico geral c.2. Exame obstétrico: Palpação abdominal: manobras de Leopold Mensuração abdominal: 4 cm/mes a partir de 16 semanas até 34 semanas Ausculta fetal: Pinard ou Doppler c.3. Exame das mamas c.4. Exame pélvico - exame especular - colheita de cco. Repetir entre 32 e 36 semanas - toque: avaliar bacia óssea c.4. Membros inferiores: edema, etc. Exames De Rotina # Hb e Ht; # Abo-Rh, # VDRL: consulta inicial e repetir entre 28 e 34 semanas # GLICEMIA JEJUM: se maior ou igual a 90 mg/dl fazer TTG 50 . Repetir entre 24 e 28 semanas # TTG 50 entre 24 e 28 semanas # SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (Ig G e IgM ): na consulta incial e, se IgG negativa, repetir entre 20 e 24 semanas e entre 28 e 32 semanas. # SOROLOGIA PARA RUBEOLA (IgG) na primeira consulta , # PESQUISA DE HIV na primeira consulta # TRIAGEM PARA HEPATITE B: HBsAg entre 28 e 32 semanas e de urgëncia durante o trabalho de parto nas paciente que não tenham realizado durante o pré natal. Se HBsAg positivo fazer imunoglobulina e vacinação no RN imediatamente ao parto # EAS # EPF # ULTRASSONOGRAFIA: na primeira consulta e, se possível, repetir no 2º e 3º trimestres 2. Consultas Subsequentes A. AUMENTO PONDERAL: Tabela de Rezende-Nahoun 6 Kg + 5% do peso inicial sendo: 3500g do feto, 1000g do L.A., 1000g do útero e 500g da placenta B. Controle da Pressão Arterial. C. Nutrição: Dieta: hiperproteica, normocalórica e normoglicidica Cálcio: ingesta de 3 copos de leite ao dia

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Ferro: 60 mg dia rotineiramente a partir de 16 semanas ou se Hb abaixo de 10 . Nestes casos, após descartar parasitoses intestinais, pesquisar hematopatias Acido fólico: 2 mg dia. Em paciente com historia de má formação de Tubo neural em gestação anterior, fazer profilaticamente 5 mg por dia, 12 semanas antes de engravidar e durante a gravidez. Em paciente em uso de anticonvulsivante, fazer ácido fólico 5 mg por dia, se possível iniciar 12 semanas antes de engravidar (FOLAN ou FOLACIN - 1 comprimido por dia) D. Vacinação: ATT (16, 24 e 32 semanas). Se vacinada anteriormente, há menos de 5 anos, fazer dose de reforço com 32 semanas E. Outras Recomendações . Asseio corporal . Atividade física: estimular atividade física moderada. Proscrito se com ameaça de abortamento ou de trabalho de parto prematuro . Atividade sexual: proscrita em ameaças de abortamento e trabalho de parto prematuro e nos casos de amniorexe prematura. . Viagens: companhias aéreas as proíbem após 32 semanas . Tabagismo: proscrito . Álcool e drogas: proscritos E. Pequenos Distúrbios Da Gravidez:

Náuseas e vômitos: metoclopramida, bromopride Pirose: antiacidos(hidróxido de aluminio) Cãimbras: aumentar de Ca. Associações com vit B1 ,B2 B6

F. Intercorrências Na Gravidez: . Leucorréias Trichomoniase: metronidazol tópico(por 10 dias) e Tinidazol(2 g.dose única) para parceiro Moniliase: Nistatina por 14 dias Gardnerella vaginalis: metronidazol tópico, por 10 dias mais Ampicilina 2g/dia, por 7 dias e Tinidazol (2g dose única) para o parceiro . Parasitoses Intestinais: tratar apos 20 semanas Amebiase: Extrato hidroalcoolico de mentha crispa(Giamebil 2 comp VO 8/8 hs) Giardíase: idem Demais parasitoses: mebendazol(Necanin, Panthelmin 1 comp 12/12hs por 3 dias) Sífilis: Tratar se título maior ou igual a 1/8 : Benzetacil 7.200.000 (3 doses de 2.400.000 UI, com intervalos de 7 dias). Se título menor que 1/8 fazer FTA-ABS IgG e IgM

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INFECÇÃO URINÁRIA NA GESTAÇÃO

1 - Definição Compreende 3 entidades clínicas diferentes, porém interligadas: A - Bacteriúria assintomática urocultura positiva (mais de 100.000 col/ml) na ausência de sintomas. B - Cistite aguda urocultura positiva, associada a sintomas do trato urinário baixo, na ausência de sinais de infecção sistêmica. C - Pielonefrite aguda urocultura positiva, associada a sinais e sintomas do trato urinário superior. 2 - Etiopatogenia E. coli Klebsiela-Enterobacter Proteus Enterobacter sp. Staphylococus saprophytus Salmonela, Gardinerella vaginalis, Micobacterium sp, Chlamydia Trachomatis, Ureoplasma

urealylicum. 3 - Fatores pré disponentes Alterações anatômicas e funcionais do trato urinário. Nível sócio econômico Paridade (mais comum em nulípara e primípara) Presença de infecções genitais Diabetes Hipertenção arterial Anemia Mal formações congênitas do trato urinário Litíase renal Relação sexual

Diagnóstico Clínico Físico Laboratorial Por imagem

A - Clínico: Dores lombares, no baixo ventre ou fossas ilíacas

Polaciúria Disúria Poliúria Febre Dispareunia Antecedentes de infecções urinárias Antecedentes de litíase renal

B - Físico: Giordano positivo, dor à palpação do hipogástrico, dor ao toque, contratilidade uterina (útero irritável) C - Laboratorial: EAS, urocultura com antibiograma e hemograma completo

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Alterações encontradas nos exames laboratoriais: E A S: Leucócitos acima de 10 por campo Presença de nitritos pH urinário neutro Presença de cilindros Proteinúria Presença de hemoglbina

Urocultura: colher amostra de urina do jato médio. Mais de 100.000 col/ml é patognomônico de infecção urinária. Entre 10.000 e 100.000 col/ml, repetir exame. Menos de 10.000 é considerada negativa Sonda Vesical positiva, quando bacteriúria maior que 10.000 col/ml Punção Supra Púbica quando positiva independe do valor.

Hemograma: Leucopenia ou leucocitose Linfopenia Monocitose Anemia Desvio à esquerda

D - Por imagem (Rx e USG): solicitar nas seguintes situações: Pacientes com peristência bacteriana e com ITU de repetição. Pacientes com pielonefrite aguda ou ITU associadas a hematúria Pacientes com antecedentes de doenças urológica ou de manipulação do trato urinário (litíase

renal, bexiga neurogênica, cirurgias prévia do trato urinário e uso prolongado de sonda). 5 - Tratamento: Paciente com EAS infeccioso, porém assintomática aguardar resultado de urocultura, se

positivo tratar. Paciente com EAS infecçioso associado a sintomatologia de ITU baixo Solicitar urocultura

e entrar com tratamento. Paciente com EAS infecçioso associado a sintomatologia de ITU alta Internar para melhor

avaliação e tratamento. Paciente com EAS francamente infeccioso (presença de cilindros, nitrítos, hemoglobina,

leucócitos acima de 100/campo), porém assintomática com TPP internar par inibir o TPP, solicitar urocultura e tratar.

Obs.: Se urocultura negativa, suspender o antibiótico. Tratamento A - Baixa Ampicilina 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias Cefalexina – 500mg VO de 6/6 horas por 10 dias Nitrofurantoína 100mg VO de 6/6 horas por 10 dias Ácido nalidixico 500mg VO 6/6 horas por 10 dias

Obs.: Controle de tratamento colher urocultura após 48 hs do término do tratamento.

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B - Alta 1ª Escolha: Cefalotina -1g EV de 4/4 horas por 48 horas. Quando afebril por 24 horas, passar

para cefalexina - 500 mg VO de 6/6 horas até completar 10 dias 2ª Escolha: Gentamicina 80mg EV de 8/8 horas por 10 dias. 3ª Escolha: Amicacina 500mg IM de 12/12 horas por 10 dias.

Profilaxia: 1º Escolha: Nitrofurantoína (Macrodantina) 100mg VO à noite. 2º Escolha: Acido nalidíxico (Wintomilon) 500mg VO à noite. 3º Escolha: Cefalexina 250mg VO à noite até o final da gestação Obs.: Controle do tratamento colher urocultura mensalmente. *O tratamento profilático com a ac. nalidíxico ou nitrofurantoína deve ser suspenso na 37ª semana de gestação, pois tem risco de ocasionar hepatotoxidade materna e icterícia no RN.

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DDiiaabbeetteess ee GGrraavviiddeezz

Definição: Diabetes melito é a síndrome clínica caracterizada por hiperglicemia devido a deficiência da efetividade ou da diminuição de insulina, carreando distúrbios metabólicos de carboidratos, lípides, proteínas, água e eletrólitos.

I- Pré-Natal: Classificação do diabetes proposta pela American Data Group (1979):

1- Grupo de risco para o desenvolvimento do diabetes:

a) Anormalidade prévia de tolerância à glicose.

b) Anormalidade potencial de tolerância à glicose.

2- Diabetes com tolerância diminuída à glicose:

a) Não obesa.

b) Obesa.

c) Associada a outras doenças.

3- Diabetes melito:

a) Tipo 1 ou insulino dependente

b) tipo 2 ou não insulino dependente

I) Não obesa.

II) Obesa.

c) Diabetes gestacional (diabetes associada à gravidez)

d) Diabetes melito associado a outras doenças

Classificação prognóstica de Priscilla White (1978):

Classe A – Diabetes Químico.

Classe B – Diabetes surgido após os 20 anos de idade e com menos de 20 anos de duração.

Classe C1 – Diabetes surgido entre 10 e 19 anos de idade.

Classe C2 – Diabetes com 10 a 19 anos de duração.

Classe D1 – Diabetes surgido antes dos 10 anos de idade.

Classe D2 – Diabetes com mais de 20 anos de duração.

Classe D3 – Diabetes com retinopatia benigna.

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Classe D4 – Diabetes com calcificação dos vasos dos MMII.

Classe D5 – Diabetes com hipertensão.

Classe E – Diabetes com calcificação dos vasos pélvicos (artérias ilíacas ou uterinas)

Classe F – Diabetes com nefropatia.

Classe G – Diabetes com comprometimento de vários órgãos.

Classe H – Diabetes com cardiopatia.

Classe R – Diabetes com retinopatia maligna.

Classe T – Diabetes com transplante renal.

Fatores de risco na caracterização do diabetes em gestantes:

Idade > 35 anos.

Obesidade, hipertensão arterial.

Antecedentes familiares de diabetes.

Antecedentes obstétricos:

- Diabetes e outros estados mórbidos em gestação anterior.

- Multiparidade, aborto habitual, polidrâmnio, prematuridade.

- Toxemia gravídica de repetição.

- Macrossomia.

- Morte fetal nas últimas semanas de gestação.

Morbidade e mortalidade neonatal:

- Hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia.

- Síndrome do desconforto respiratório.

- Malformações.

Gravidez atual:

- Excesso de ganho de peso, glicosúria.

- Macrossomia, polidrâmnio.

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Rastreamento em todas as gestantes:

- Gestação de risco (1ª consulta)

Gestantes de Risco

Rastreamento na 1ª consulta

TOTG 50g

< 130 mg/dl > 130 mg/dl

GRUPO NORMAL TOTG – 100g

Acompanhamento clínico

de rotina pré-natal

Normal Alterada

Diabetes na gravidez

Repetir com 24-28 sem

e 32 – 34 sem Internação para Perfil Glicêmico

Normal Alterado

Dieta Dieta ou

Dieta e insulina

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Gestantes sem fatores de risco:

Rastreamento com 24 – 28 semanas

TOTG 50g

<130 mg/dl >130 mg/dl

GRUPO NORMAL TOTG – 100g

Acompanhamento clínico

de rotina pré-natal

Normal Alterada

Repetir com 24-28 sem Diabetes na gravidez e 32 – 34 semanas

Internação para Perfil Glicêmico

Normal Alterado

Dieta Dieta ou

Dieta e insulina

OBS: Se durante a gestação antes de 24 - 28 semanas houver ganho de peso excessivo pedir glicemia de jejum para rastreamento ; se 90 pedir TOTG – 100g se <90 pedir TOTG - 50g com 24 - 28 semanas.

Teste de Tolerãncia à Glicose (TOTG – 100g)

Sangue Plasma Jejum 90 105

1ª hora 165 195

2ª hora 145 165

3ª hora 125 145

OBS: É considerado diabetes gestacional, quando 2 ou mais desses valores forem atingidos ou ultrapassa

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Conduta (quando confirmado o diabetes gestacional)

Internação

Perfil Glicêmico com Dieta Normal

Normal Anormal

Controle ambulatorial Dieta para diabetes

com dieta para diabetes ou dieta e insulina

OBS: O perfil glicêmico deve ser colhido no jejum e 2horas após almoço, lanche, jantar e

ceia.

HORA mg/dl Antes do desejum 60-90

Antes do almoço, do jantar e do lanche dormir 60-105

2h após as refeições <120

2h-6h da manhã >60

Controle ambulatorial: - Consultas quinzenais (solicitar: EAS e glicemia de jejum e pós prandiais).

- Uroculturas mensais.

- Ultrassonografia em torno de 10 – 12 semanas nas hestantes de risco e a partir daí mensais.

- Cardiotocografia a partir da 28ª semana de gestação.

Indicações de internação: - Mensais para realização do perfil glicídico.

- Pacientes descompensadas (clínico e laboratorialmente).

- Infecções (ITU, outras).

- Toxemia.

- Negligência da dieta

- Polidrâmnia.

- Macrossomia.

- Complicações cardiovasculares.

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( Conduta obstétrica: - Avaliação do bem estar fetal

. Movimentos fetais.

. Cardiotocografia fetal a partir de 28 semanas.

. Ultrassonografia – O mais precocemente possível.

( Idade da gestação.

( Diagnóstico de malformações.

( Avaliação mensal.

. Perfil biofísico fetal.

. Dopplerfluxometria

( Iniciado com 28 semanas.

( Avaliação das circulações uterina, umbilical e cerebral.

- Avaliação da maturidade fetal - Após 36 sem. Em diabetes tipo I.

Amniocentese - Teste de Clements.

( Conduta no parto e puerpério: - Paciente controlada – Aguardar trabalho de parto.

- Interrupção do parto – Pacientes descompensadas.

- Vitalidade fetal comprometida.

- Maturidade comprovada em diabetes tipo I.

- Controle no dia do parto:

Administrar 1/3 da dose de insulina da manhã.

Jejum com infusão venosa de soro glicosado 5% (120 a 150 ml/h)

Controlar glicemia com glicofita de hora em hora se > 120mg/dl administrar insulina simples.

As doses requeridas variam de 0,5 a 2 u/h, de acordo com a resposta de cada paciente.

- Controle no puerpério – Controle da glicemia a cada 2 horas.

OBS: Recomenda: Se pacientes com diabetes gestacional no puerpério (40º dia) faça o teste de tolerância a glicose – 75g em 2h:

- Jejum ( 140 mg/dl ou 2h> 200ml/dl ( Diabetes: Encaminhar ao endocrinologista.

- 2h entre 140 a 200 ml/dl ( Tolerância à glicose diminuída.

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Educação da gestante diabética: - Autocontrole e assiduidade as consultas.

- Orientação nutricional.

- Exames laboratoriais.

- Ajustes de terapia.

- Manipulação da insulina.

- Reconhecimento dos sintomas de hiper e hipoglicemias.

- Preparo para a gravidez, parto e lactação.

-

Conduta na gestante diabética: - Conduta clínica.

- Conduta laboratorial.

- Conduta obstétrica.

- Conduta no parto e puerpério.

Conduta clínica: Dieta: - Avaliar as necessidades calóricas de cada paciente, de acordo com o peso e altura.

- Fracionar a dieta em seis refeições diárias, com maior isgestão no almoço e no jantar.

- Controlar a ingestão calóricas com curvas de ganho de peso e altura uterina

- Ingestão média de 1800 a 2200 calorias.

Insulina: - Preferência para as de ação lenta (NPH humana).

- Fracionar em duas etapas – 2/3 pela manhã e 1/3 a tarde.

- Início da insulinoterapia: Dece-se calcular a necessidade de insulina da seguinte forma: 0,7u/kg/24, no início da gestação a 0,8u/kg/24h na 26ª semana e chegar até 1,0 ao redor de 36 semanas (BROWN E COL., 1992).

Conduta laboratorial: - Controle da glicemia:

. Jejum e pós prandial quinzenal.

. Perfil glicêmico mensal.

. Hemoglobina glicosilada.

- EAS quinzenal.

- Urocultura mensais.

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA I - CONCEITO A doença inflamatória pélvica (DIP), síndrome infecciosa do trato reprodutor feminino, atribuída à ascensão de cicroorganismos da vagina e endocérvice em direção ao dendométrio, tubos uterinas e estruturas pélvicas adjacentes. Esta sindrome pode manifestar-se de froma aguda, sub-aguda, recorrente ou crônica. Seu conceito exclui as infecções pelvicas anociadas à complicações da gravidez ou cirurgias pélvicas. II - FORMAS CLÍNICAS 1.Endometrite 2.Celulite pélvica 3.Salpingites 4.Abscessos do ligamento largo; tubo-ovariana; defundo de saco de Douglas; Pelviperitonite. 5.Peri-hepatite 6.Septicemia III - DIAGNÓSTICO A – ANAMNESE: Características da dor; - início dos sintomas; atividade sexual; peso de contraceptivos ; - uso de DIV; história cirúrgica; DST; presença ou não de febre; sintomas: gastrintestinais outros aparelhos - gastrintestinais, vias urinárias, trato genital. B - EXAME FÍSICO: 1 - Geral = achados 2 - Ginecológico = achados C - EXAMES COMPLEMENTARES: 1 - T I G 2 - Hemograma completo / VHS 3 - Bacterioscopia e cultura secreção canal endocervical 4 - P C R 5 - E A S afastar causas urológicas 6 - Urocultura 7 - Raio X abdomen 8 - U S G quando há suspeita massa pélvica ou abscesso 9 - Culdocentese - cultura 10 - Biópsia Endométrio (critérios histológicos para diagnóstico endometrite) - presença simultãnea de 1 ou + plasmácitos no estroma endometrial e, - presença de 5 ou + leucócitos polimorfonucleares no epitélio de superfície. 11 - Laparoscopia: - inspeção direta das tubas - estadiamento - aspiração de líquido. IV - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (C.D.C. 2003) 1 -Dor abdominal à palpação superficial e / ou profunda, com ou sem sinais de irritação peritoneal; 2 - Dor à mobilização da cérvice e / ou corpo uterino;

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3 - Dor e / ou hipersensibilidade anexial Obrigatória presença dos 3 V - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ASSOCIADOS (C.D.C. 2003) 1 - Presença de diplococos gram - (negativo) introcelulares no esfregaço endocervical 2 - Temperatura acima de 38º C 3 - Leucocitose acima 10.000 / ml 4 - Material purulento da cavidade abdominal, obtido por laparoscopia ou culdocentese 5 - Abscesso ou massa pélvica ao exame bimanual ou ecográfico 6 - V H S elevada 7 - P C R elevada 8 - Alterações laparoscópicas compatíveis com DIP 9 - Evidência histopatológica de endometrite na biópsia endometrial 10 - Corrimento vaginal ou cervical anormal

(Um ou mais associados) VI - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apendicite aguda, Cisto folicular hemorrágico, Endometriose, Prenhez Ectópica, Tumor de Ovário, Infecção Urinária, Torção ou rotura de cisto ovariano, Aderências Pélvicas, Nefrolitiase, Gastroenterite, Color irritável, Diverticulite, Rotocolite ulcerativa, Osteocuti culares VII - ESTADIAMENTO DA DIP AGUDA (MONIF - 1993) Estadio I - Salpingite aguda sem peritonite Estadio II - Salpingite aguda com peritonite Estadio III - Salpingite aguda com evidência de oclusão tubária ou complexo tubo - ovariano Estadio IV - Complexo tubo - ovariano roto VIII - TRATAMENTO CLÍNICO E AMBULATORIAL (Após o hospitalar) 1. Tratamento em dose única para gonococcia não complicada Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia ou Tetraciclina 500 mg (VO), 4 X / dia + Metronidazol 400 mg - 500 mg (VO), 2 X / dia (10 dias) 2. Trimetoprim 80 mg / Sulfametoxazol 400 mg 10 comprimidos / dia - 3 dias e, à seguir 2 comprimidos / duas X ao dia = até dias. + Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia ou Tretraciclina 500 mg, (VO), 4 X / dia por 10 dias. + Metronidazol 400 - 500 mg (VO), 2 X / dia (10 dias) 3. Ofloxacina 400 mg (VO), 2 X / dia + Clindamicina 450 mg (VO), 4 x / dia + Metronidazol 500 mg (VO), 2 X / dia (14 dias) 4. Cefoxitina 2 gr. (IM) + Probenicide 1 Gr (VO) ou cefalosporina de 3ª geração + Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia (14 dias) 5. Tianfenicol 2,5 gr (VO) - dose única + Doxiciclina 100 mg (VO), 2 X / dia (14 dias) ou Azitromicina 1 gr (VO) - dose única.

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IX - CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO PARA DIP AGUDA (CDC - 1993) (OMS - 1993) 1 - Dignóstico incerto (emergências cirúrgicas como apendicite e gestação ectópica não podem ser excluídas) 2 - Suspeita de abscesso pélvico 3 - Paciente grávida 4 - Paciente adolescente 5 - Paciente infectada pelo HIV 6 - Doença grave, ou náuseas e vômitos que impeçam o tratamento ambulatorial 7 - Falha na resposta clínica ao tratamento ambulatorial 8 - Não foi possível seguimento clínico 72 horas após início do tratamento antibiótico X - TRATAMENTO CLÍNICO HOSPITALAR 1. Clindamicina 900 mg (EV) de 8/8 horas+ Gentamicina 80 mg (EV), de 8/8 horas. 2 - Ciprofloxacina 1 gr (IM), 4 X / dia + Doxiciclina 100 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia ou Tetraciclina 500 mg (VO), 4 X / dia + Metronidazol 400 - 500 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia ou Cloranfenicol 500 mg (VO) ou (EV), 4 X / dia 3 - Penicilina Cristalina 4/5 milhões (EV) 4/4 horas + Cloranfenicol 1 gr (EV), 4 X / dia (4 dias) À seguir Ampicilina 500 mg (VO), 4 X / dia + Cloranfenicol 500 mg (VO), 3 X / dia (10 dias) 4 - Penicilina Cristalina 4/5 milhões (EV), 4/4 horas + Clindamicina 600 mg (EV) 6/6 horas ou Metronidazol 500 mg (EV) 8/8 h + Gentaminina 3 a 5 mg / kg e manutanção 1,5 mg / kg (EV) 8/8 horas À seguir Clindamicina 450 mg (VO), 4 x / dia ou Metronidazol 500 mg (VO), 2 X / dia + Doxiciclina 100 mg (VO), 4 X / dia (10 dias) 5 - Gentamicina 80mg (IM) ou (EV) 8/8 horas + Metronidazol 500 mg (VO) ou (EV) 2 X / dia (14 dias) 6 - Cefoxitina 2 gr (EV) 6/6 horas ou Cefotetan 2 gr (EV) 12/12 horas + Doxiciclina 100 mg (EV) ou (VO) 12/12 horas XI - TRATAMENTO CIRÚRGICO Falhas ou resultados insuficientes do tratamento clínico Massas volumosas maior ou igual a 8 cm. Massas residuais após tratamento clínico Não havendo melhora clínica ou laboratorial após 72 horas LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA

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TRATAMENTO DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS E DAS

VULVOVAGINITES I - LINFOGRANULOMA VENÉREO Doxiciclina: 100 mg de 12/12 hs por 10 dias Tetraciclina: 500 mg de 6/6 hs por 21 dias Sulfadiazina ou sulfisoxale: 2 g / dia por 21 dias Eritromicina: 500 mg de 6/6 hs por 21 dias(na gravidez usar a forma Estearato) OBS. 1. aspirar com agulha grossa os linfonodos flutuantes 2. Tratar o parceiro II - HERPES GENITAL A - Compressa de solução aquosa de acetato de alumínio a 5% ou solução aquosa de resorcina a 1% para alivio da dor B - ACICLOVIR 5% creme - uso tópico 6 x ao dia( na forma primária da doença) C - Inativação fotodinâmica do vírus(vermelho neutro) em solução aquosa a 1% ou sulfato de praflavina em solução aquosa a 0,1% fazer 3 a 4 aplicações em duas alternado e lâmpada de luz fria a 20 cm por 15 minutos D - Formas recidivantes: LEVAMIZOLE 150 mg 3 vezes/dia a cada 10 dias por 6 meses E - Lesões herpéticas ativas ou cultura cervical positiva 4 semanas antes do parto: PARTO CESARIANA, a não ser quando existe bolsa rota há mais de 4 horas III - SÌFILIS A - Sífilis recente (primária, secundaria ou latente com punção lombar negativa e com menos de 1 ano de evolução) - Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM B - Sífilis recente sem punção lombar ou sífilis tardia - Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI de 7/7 dias total de 6 doses - Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI de 7/7 dias total de 3 doses C - Nas pacientes alérgicas a penicilina - Eritromicina(usar a forma Estearato na gravidez): 500 mg de 6/6 hs por 15 dias - Cefaloridian 500 mg a 1,0 g /dia por 10 dias IV - CANCRO MOLE A - Doxiciclina: 100 mg de 12/12 hs por 10 dias B - Tetraciclina: 500 mg de 6/6 hs por 10 dias C - Tianfenicol: 5,0 g VO dose unica

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V - CONDILOMA ACUMINATO A - Lesões pequenas: - Podofilina oleosa ou alcoolica à 25%: 1 aplicação de 5/5 dias (Não usar na gravidez) - Ácido Tricloroacético 80% : 1 aplicação de 5/5 dias - Crioterapia OBS. Tratamento das vulvovaginites associadas. B - Lesões grandes - Tratamento das vulvovaginites associadas - Excisão cirurgica com eletrocauterio de alta frequencia( usar uterolitico venoso durante o procedimento e imediatamente apos) - Ampicilina 2,0 g dia profilaticamente - Cuidados locais VI - GONORRÉIA - Penicilina procaina 4.800.000 UI IM( 2.400.000 em cada nádega) + 1,0 g de Probenicide VO 1 hs antes - Ampicilina 3,5 g dose unica + 1,0 g Probenicide - Amoxaciclina 3,0 g dose unica + 1,0 g Probenicide - Tianfenicol 2,5 g dose unica por 2 dias Nos casos resistentes a penicilina: - Espectinomicina 4,0 g IM - Cefoxitina 2,0 g IM + probenicide 1,0 g VO - Cefazolina sódica 2,0g IM + probenicide 1,0 g VO - Cefotaxime 1,0 g IM + probenicide 1,0g VO VII - GARDENERELLA VAGINALIS Oral (não usar no primeiro trimestre da gravidez): - Secnidazol – 2 g dose única - Metronizadol : 750mg a 1200mg /dia por 7 dias + metronidazol tópico - Tinidazol: 2 g dose única + metronizadol tópico Local: - Metronizadol creme ou óvulo vaginal Pacientes grávidas: Ampicilina ou cefalosporina 2,0 g/ dia por 7 dias Parceiro: - Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dose unica Obs. durante o tratamento oral não ingerir bebidas alcoólicas VIII - MONILIASE Local: - Nistatina creme vaginal por 16 dias - Miconazol creme vaginal por 14 dias - Tioconazol óvulo dose única - Fenticonazol óvulo (dose única) ou creme por 7 dias

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Oral: (não usar durante a gravidez) - Cetoconazol : 400 mg /dia dose unica por 5 dias - Itraconazol: 200 mg 12/12 hs por 1 dia - Fluconazol 150 mg dose única Geralmente trata-se o parceiro nos casos recidivantes ou quando com balanopostite IX - TRICOMONIASE Local: Metronizadol creme ou óvulo por 10 dias Oral:( não usar durante o primeiro trimestre da gravidez) Metronizadol: 750 a 1200mg /dia por 7 dias Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dose única Parceiro: Tinidazol ou Secnidazol: 2,0 g dia dose única Obs. durante o tratamento oral evitar ingestão de bebidas alcoólicas X - COLPITE BACTERIANA - Tetraciclina + Anfotericina B creme vaginal - Sulfa creme vaginal

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ENDOMETRIOSE

Presença de tecido que possui a estrutura histológica e a função da mucosa uterina. Podendo ser: - Interna ou Adenomiose.

- Externa. Incidência: 20 a 30% das ginecopatias ETIOLOGIA: Teorias: 1.Regurgitação transtubária. 2.Propagação linfática. 3.Metaplasia celômica. 4.Difusão hematogênica. 5.Teoria dos restos embrionários 6.Síndrome de luteinização do folículo intacto (Sind de LUF). 7.Alterações imunológicas. Classificação: 1. Leve: a) Apresenta lesões livres e dispersas no fundo de saco anterior ou posterior ou peritônio pélvico. b) Raros implantes na superfície do ovário, sem endometrioma, sem cicatriz superficial ou retração e sem aderências periovarianas. c) Sem aderências peritubulares. 2. Moderada: a) Endometriose envolvendo um ou ambos os ovários, com algumas lesões na superfície, com cicatriz ou retração ou pequeno endometrioma. b) Aderências peritubulares mínimas associadas as lesões ovarianas descritas. c) Implantes superficiais no fundo de saco anterior e posterior com cicatriz e retração. Algumas aderências, porém sem invasão do sigmóide. 3. Severa: a) Endometrioma envolvendo um ou ambos ovários maior que 2 cm. b) Um ou ambos ovários limitados por aderências associadas com endometriose, com ou sem aderências tubárias ao ovário. c) Uma ou ambas tubas uterinas limitadas ou obstruídas por endometriose, lesões ou aderências associadas. d) Obliteração do fundo de saco com aderências ou lesões associadas com endometrioses. e) Engrossamento do ligamento útero-sacral e lesões do fundo de saco com endometriose invasiva sem obliteração do fundo de saco. f) Significativo envolvimento intestinal ou trato urinário. DIAGNÓSTICO 1.História clínica 2.Exame físico 3.Histerosalpingografia 4.Laparoscopia 5.Laparotomia 6.USG

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TRATAMENTO CLÍNICO DA ENDOMETRIOSE Fatores que Determinam a Escolha do Tratamento: 1.Extensão da doença 2.Desejo de gravidez 3.Patologias coexistentes 4.Duração da esterilidade 5.Presença de anticorpos 6.Características e concentração de receptores pa E, P, A.. Fatores que Determinam a Eficácia do Tratamento Clínico: 1.Melhora da sintomatologia 2.Regressão dos focos endometrióticos 3.Taxas de gravidez 4.Taxas de recorrência Estratégia de Tratamento: 1.E2 – 10 a 20 pg/ml induz atrofia dos focos endometrióticos. 2.E2 - maior que 60 pg/ml estimula focos endometrióticos. 3.E2 – 30 a 50 pg/ml - Faixa terapêutica. LEMBRAR: 1.E2 menor que 100 pg/ml – Ação sobre lipoproteínas 2.E2 entre 30 e 50 pg/ml – Aparecimento de fogachos. 3.E2 abaixo de 30 pg/ml – Osteoporose. ALTERNATIVAS PARA TRATAMENTO CLÍNICO Pseudogradidez: 1. Associação Estro-progestínica: Anticoncepcional hormonal oral: 0,05 mg de EE + 0,5 mg de LNG por 9 a 12 meses ou associações com Desogestrel, Gestodene Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos e amenorréia. 2. Progestogênios: Medroxiprogesterona: Oral: 30mg/dia/90dias Injetável: 150 a 500 mg/mês/180 dias Efeitos colaterais: Spotting, ganho de peso, prolongado intervalo para retorno à fertilidade. Pseudomenopausa: 1. Danazol (Ladogal): Dose: 400 a 800 mg/dia/6 a 9 meses Obs.: Usar no mínimo de 8/8 hs Ação: Inibe os níveis de LH e FSH. Diminui a esteroidogênese ovariana (ação indireta). Inibe as enzimas ovarianas (ação direta). Mantém níveis de E2 menor que 40 pg/ml. Liga-se à SHBG elevando a testosterona livre. Modula as funções imunológicas (macrófagos). Efeitos colaterais: Aumento de peso, edema, diminuição do tamanho das mamas, aparecimento de acne,

hirsutismo, engrossamento da voz.

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OBS.: Os efeitos androgênicos anabólicos são minimizados e/ou abolidos com atividade física (aeróbica). 2. Gestrinoma (Dimetrose) Dose: 5 a 10 mg/semana/6 a 9 meses. Ação: Progestágeno fraco: Diminuição dos níveis de LH e FSH (ação antigonadotrópica), por se

ligarem aos receptores. Efeitos Colaterais: Aumento de peso, acne, engrossamento da voz. OBS.: Valem as mesmas observações para o Danazol. Hipofisectomia Farmacológica: 1. GnRH agonista Ação: Ocupa os receptores do GnRH Ação contínua leva a desestabilização da hipófise. Induz a catração bioquímica reversível. Drogas: Triptorelina (Neo decapeptil): 3mg/28 dias. Acetato de Luprolide (Lupron) SC: 0,1 mg/dia IM (Depot) 3,5 mg/28 dias Acetato de Buserilina (Suprefact) IM 0,5 mg/dia Nasal: 300 mg/3x dia Efeitos colaterais: Fogachos Atrofia genital Diminuição da libido Fadiga Cefaléia Osteoporose. Estratégia para minimizar os efeitos colaterais: Exercício Associação de progestinicas Associação de estro-pogestinicas PROTOCOLO DE USO DE GnRH Endometriose mínima e leve: GnRH po 4 meses Endometriose moderada e grave: Protocolo I GnRH agonista por 12 meses +

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Estrogênio: EC ou E2 por 9 meses (iniciar no 4º mês de tratamento agonista) 0,3 – 0,625 mg EC/dia (premarim) 50 mg estradiol/dia (estraderm ou ginedisc) Progestogênio: Acet. Noretindrone (NE) ou AMP 2,5 – 5,0 mg AMP/dia 0,35 – 2,0 mg Ne/dia (micronor) Protocolo II GnRH agonista por 12 meses + Estrogênio: EC 0,3 a 0,625 mg/dia/26 dias + AMP 5mg/dia nos últimos 10 dias por 9meses (iniciar no 4º

mês de tratamento do agonista). OBS.: Com esse esquema a paciente irá ciclar mensalmente. Protocolo III GnRH agonista por 12 meses + Progestogênio: 0,35 – 2,0 mg/dia NE por 9 meses (iniciar no 4º mês de tratamento do agonista). Protocolo IV GnRH agonista por 3 meses + GnRH menor dose por 9 meses OBS.: Todas as associações de estrogênio e progesterona ou somente progesterona tem o

intuito de minimizar os efeitos colaterais dos agonistas, porém a dose de Estradiol deverá ser monitorizada para manter-se na faixa terapêutica da endometriose que é de 30 a 50 pg/ml.

Nos casos de endometriose mínima poderemos sem sintomatologia adotar uma conduta expectante ou quando desejar gravidez deveremos fazer estimulação ovariana.

VANTAGENS DO TRATAMENTO CLÍNICO 1.Disponibilidade de vários agentes, permitindo individualizar o tratamento. 2.Eficazes na regressão dos focos e no alívio da dor. 3.Não alteram a anatomia pélvica. 4.Tratamento de escolha nas jovens. DESVANTAGENS DO TRATAMENTO CLÍNICO 1.Efeitos colaterais dos agentes. 2.Existência de lesões recorrentes. 3.Recorrência após supressão do tratamento. 4.Eficácia não comprovada na fertilidade. 5.Custo e duração do tratamento

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TRATAMENTO CIRURGICO DA ENDOMETRIOSE Laparoscopia: Geralmente o tratamento cirurgico é realizado durante a laparoscopia e consiste da cauterização dos focos endometrióticos. Nos casos de cistos endometrióticos deve-se proceder a cistectomia prioritariamente e cauterização dos focos pélvicos. Laparotomia: Usa-se esta via quando da impossibilidade do uso de laparoscopia ou se a endometriose é um achado durante uma laparotomia, nestes casos deve-se cauterizar os focos, se possivel, com pinça bipolar, e ressecção dos cistos. Nos casos de endometriose de cicatriz ou sub aponeuróticos o tratamento é realizado por laparotomia com ressecção do foco

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CONCEITO

Hemorragia Uterina Anormal: é uma síndrome caracterizada por aumento do fluxo menstrual

(sangramento excessivo, prolongado ou freqüente), tendo como causas tanto alterações orgânicas quanto funcionais.

Hemorragia Uterina Disfuncional: é uma síndrome caracterizada por aumento do fluxo menstrual (sangramento excessivo, prolongado ou freqüente), devido a uma alteração do mecanismo neuroendócrino que controla o ciclo menstrual; excluindo as complicações da gravidez e as doenças orgânicas dos genitais. OBJETIVOS NO DIAGNÓSTICO

l - Excluir as possíveis complicações da gravidez 2 - Identificar as doenças sistêmicas 3 - Avaliar as condições dos órgãos pélvicos 4 - Verificar a função do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal 5 - Excluir uso de medicamentos (hormônios, anticoagulantes,...) 1) Ações para a exclusão de complicações da gravidez a) - Anamnese: - idade, uso de métodos contraceptivos, atividade sexual, cirurgia pélvica, etc... b) - Exame Físico:

Sinais de Gravidez (presuntivos, probabilidade e de certeza) c) - Exames Complementares

- teste imunológico da gravidez (TIG) - Beta - hCG - USG transvaginal - laparoscopia

2) Ações para afastar as doenças sistêmicas

- renal, hepática, diabetes, tireóide e distúrbios da coagulação.

a) - Anamnese: - momento do início, sintomas específicos b) - Exame Físico: - sinais específicos de cada doença. c) - Exames Complementares) - Insuficiência Renal: uréia, creatinina, cleariance de creatinina, USG das vias urinárias

- Hipo/Hipertireoidismo: TSH, tiroxinalivre, ITL, cintilografia tireóide

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- Hiperprolactinemia: dosagem de prolactina, raio x sela turcica, TM ou RM se PRL 100ng/ml

- Insuficiência Hepática: transaminases, bilirrubinas, TAP, proteínas totais e frações.

- Coagulopatias

- teste de agregação plaquetária com ristocetina e outros, pesquisa fator antígeno de Von Willebrand, TTPA, TAP, TP, TS, contagem de plaquetas

Diabetes: Glicemia de jejum, insulina basal, curva glicêmica, curva insulínica.

3) Ações para avaliar as condições dos órgãos pélvicos a - Anamnese Dor hipogástrio, dismenorreia, sacrolombalgias, características do sangramento. b - Exame Físico Inspeção: Lesões na vulva Exame especular: vagina, cervice uterina Toque bimanual. c - Exames Complementares

- Exame à fresco do conteúdo vaginal - Colpocitologia oncótica, inflamatória - Bacterioscopia conteúdo vaginal - Colposcopia - Ultrassonografia - Histerossalpingografia - Biópsia colo, endométrio - Curetagem fracionada - Laparoscopia/histeroscopia

4) Ações para Verificar a função do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (ciclos ovulatórios ou não)

a) - Anamnese Hábitos, atividade física, estresse, galactorreia, acne, hirsutismo b) - Exame Físico

Pulso, pressão arterial, peso, distribuição gordura (andróide, ginecoide), galactorreia, hirsutismo, acne.

c) - Exames Complementares -Curva de Temperatura basal - FSH - LH - Prolactina - Progesterona - Estradiol - Androgênios - Raio X sela turcica, SNC - USG transvaginal: monitorar crescimento e rotura folicular - TC SNC, sela turcica - RM SNC, sela turcica

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5) Excluir uso de medicamentos

Anamnese: uso de anticoagulantes, hormônios, outros

TRATAMENTO/CONDUTA Considerar: 1 - a forma de apresentação clínica 2 - o agente etiológico 3 - as metas da paciente 4 - a histologia endometrial

1 - Segundo a forma de apresentação clínica a) URGÊNCIA

1. cateterizar veia calibrosa. 2. Infusão de sangue , expansores, soluções salina ou glicosada. 3. Parar o sangramento: clinica ou cirurgicamente.

I - Estrógenos em altas doses Premarin 1,25 mg VO de 8/8 horas, até parar o sangramento. Manutenção com premarin 1,25 mg/dia - durante 30 dias ou mais. Associar AMP (provera, farlutal, cycrin) 10mg/dia - durante os últimos 14 dias. Manter ciclos artificiais até completar a investigação.

II - Curetagem Uterina

Pacientes com idade maior que 40 anos Iatrogênicas: uso incorreto de estro-progestínicos

b) - NÃO URGÊNCIA – Tratamento Ambulatorial Provisório

Seguir protocolo diagnóstico para identificar a causa

I - Inibidores da Síntese de Prostaglandinas Acido mefenâmico (Ponstan) – comprimidos de 500mg de 8/8 horas Diclofenaco sódico (Voltarem ) - 50mg/75mg = até 8/8 horas Piroxicam (Piroxene ) - 10mg/20mg - 12/12 horas.

II - Inibidores dos Ativadores plasminogênio ou Antifibrinolíticos

- Acido Aminocapróico (EACA) - (Ipsilon ) - 5 a 12g/dia - durante os dias da menstruação: 1 comprimido - 500mg, frasco/ampola 5ml - 500mg, 20 ml - 1g 20ml - 4g. - Acido tranexâmico - (Transamin ) - 3 - 6g/dia, 1 cp-250mg, 1 amp-5ml-250mg, 1 amp-10ml-1.000mg

III - Estabelecer ciclos artificiais para controle do endométrio (Após diagnóstico da função ovariana):

- pílula combinada - estrogênio conjugado 0,625 mg/dia + Acetato de Medroxiprogesterona - 5 a 10mg - durante 14 dias.

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2 - Tratamento Segundo agente etiológico ESSENCIAL: Clínico: - Inibidores do ativador plasminogênio

- Antifibrinolíticos - Inibidores prostaglandinas

Cirurgico: - Ablação endométrio

- Histerectomia IATROGÊNICO: suspender as drogas

SISTÊMICAS: Doenças específicos às causas diagnosticadas

PATOLOGIA GENITAL: Mioma, Pólipo, Adenomiose, Endometrite, Endometriose, DIP

I - Clínico: - Inibidor ativador plasminogênio

- Agonista GnRH * Neodecapeptyl - 1 amp 28/28 dias. * Gestrinona - 5-7,5mg / semana

- GnRH + E2 +P4 (“add back”)

- Antibioticoterapia (endometrite,dip) II - Cirúrgico: -Ablação endométrio

- Miomectomia - Polipectomia - Histerectomia

- Pan-histerectomia 3 - Tratamento segundo as metas da paciente

a) Preservar a função reprodutiva - conservadora

- Indução ovulação - Ciclos artificiais

b) Não preservar a função reprodutora - Cirurgico: histerectomia, ablação endometrio 4 - Tratamento segundo a histologia endometrial

a) Lesões Benígnas - Tratamento específicas às causas

* Hiperplasias: - simples - complexas

b) Lesões Malígnas * tratamento específico à lesão

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ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA

I - CONCEITO: É definida como um conjunto de manifestações clínicas caracterizadas por mastalgia e graus variados de espessamento e nodularidade do parênquima mamário, que aparecem no menacme, geralmente na segunda metade do ciclo menstrual e com regressão após a menopausa. II - FORMAS CLÍNICAS: 1 - mastalgia : - cíclica - acíclica - não mamária 2 - adensamentos 3 - nodular : - sólida - cística III - DIAGNÓSTICO: História clínica: mastalgia cíclica, mais comumente , geralmente perimenstrual, raramente associada à secreção mamária (5%) . Exame físico: parênquima pode ser normal, espessado, tendendo à nodularidade ou revelando nódulo dominante ( mais comumente cístico ). O derrame papilar quando presente pode ser seroso, esverdeado, amarelado ou marrom. Mamografia: Método de screening radiológico facilitando o diagnóstico diferencial de lesões palpáveis ou não. Indicações: Aos 35 anos para as pacientes com fator de risco para câncer de mama. Se não, somente aos 40 anos. Com fator de risco: anual a partir dos 40 anos. Sem fator de risco: bianual dos 40 aos 49 anos e anual após os 50 anos. Ecografia: Pouco eficaz como screening . Completa o diagnóstico por imagem nas AFBM. Indicada para mulheres com menos de 35 anos e para esclarecer a natureza dos nódulos ( sólidos ou císticos ). Limitações: mamas muito adiposas e microcalcificações. Citologia: Realizada com punção com agulha fina ( PAF ) , quando nódulos maiores que 1 cm ao US e/ou palpáveis. Indicações: fluxo papilar monorificial, espontâneos, aspecto sanguinolento ou aquoso. Complicações: hematoma, infecção, pneumotórax. Método: esfregaço fixado em álcool etílico, para coloração de Papanicolau. Pouco útil para punção esvaziadoras de cistos com outros aspectos.

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Histologia: Indicações: - AFBM forma tumoral - citologia suspeita - líquido com aspecto hemorrágico no esvaziamento de cistos - nódulo residual pós-punção - recorrência em 30 dias - volume 50 ml. Tipos: cirúrgicas: - Diferida (excisional ou incisional ): reservada para nódulos benignos. Geralmente são excisionais pela benignidade característica do nódulo. Deve ser realizada toda vez que a avaliação anterior não puder afastar câncer. - contemporâneas : pode ser transoperatória ou de congelação. Indicado sempre que há suspeita de câncer sem certeza do diagnóstico. - percutâneas: realizadas com dispositivos especiais como Forage e pistola de core-biopsy, este, com melhores resultados. Indicados para tumores maiores, que levam a dúvida diagnóstica. IV - CONDUTA NA MASTALGIA : A conduta assistencial das AFBM está relacionada à intensidade da sintomatologia e à resposta diante da conduta não medicamentosa inicial. A primeira abordagem da mastalgia deve ser sempre baseada em convincente esclarecimento sobre a natureza do processo, seus fatores determinantes e sua evolução benigna. A orientação verbal melhora 80% dos casos. Na persistência da mastalgia pode-se recomendar as seguintes opções: 1. Orientação dietética: cafeínas e metil-xantinas ( chocolates, chás) da ingesta; e sal na segunda metade do ciclo menstrual. 2. Vitaminoterapia: Não tem embasamento científico, parecendo exercer apenas algum efeito como placebo. Pode ser indicado para pacientes muito ansiosas que não responderam à orientação inicial. Apresentações: Esclerovitan plus® 2 cp dia – 6 meses ( vitamina A, B1, B6 e E) Vita E 400® 1cp dia – 2 a 3 meses. 3. Analgésicos e AINE: 4. Tranqüilizantes: - Indica-se o tratamento proposto para a paciente em questão pôr 3 meses. Se houver boa resposta, mantém-se o esquema; se não, parte-se para o fármaco seguinte. - Nos casos de mastalgia intensa ou refratária às medidas anteriormente referidas, pode-se recorrer ao uso de substâncias mais potentes, porém nem sempre desprovidas de efeitos colaterais. Podem ser usados ( propõe-se esta seqüência e, conforme a resposta da paciente, passar ou não para o fármaco seguinte ) : 1- Óleo de Prímula: (Gamaline V® , Primoris®) Alto custo, mas com bons resultados. Dose: 500 mg/dia por 2 meses. 2 - Danazol (Ladogal ®): 100 a 400 mg/dia por 3 a 6 meses.

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3 - Dopaminérgicos: - Bromoergocriptina (Parlodel ®) - 2,5 a 10 mg ao dia, com doses progressivas por 3 a 6 meses. - Lisurida ( Dopergin ®) - 0,3 a 0,6 mg/dia por 3 a 6 meses. 4 - Tamoxifen (Tamoxifeno ®, Nolvadex ®, Tecnotax ®): 10 mg ao dia por 3 a 6 meses. 5 - Não usar progestogênios. V - CONDUTA NOS CISTOS MAMÁRIOS: Os cistos mamários sintomáticos ou palpáveis devem ser aspirados (maiores que 1 cm). Aqueles com conteúdo hemorrágico devem ser analisados citologicamente. Nas pacientes portadoras de múltiplos cistos, não há necessidade de puncionar todos, desde que se disponha de adequado monitoramento com ecografia. A ressecção está indicada: - volume 50 ml. - cistos recidivantes. - tumor residual ou vegetação cística. - citologia suspeita. Outra opção: Danazol. O seguimento deve ser rigoroso. VI - CONDUTA NAS AFBM GRANULARES: Afastando neoplasia, não requer terapêutica adicional. OBSERVAÇÕES GERAIS 1. A mamoplastia redutora e a adenomastectomia com inclusão de silicone não estão indicadas no tratamento das AFBM. Na avaliação pré-operatória de qualquer mamoplastia deve-se proceder a investigação por mamografia e/ou ultrassonografia para excluir patologia mamária subclínica. A peça operatória deve ser encaminhada para exame histopatológico.) 2. As lesões hiperplásicas atípicas (que não fazem parte das AFBM) quando detectadas deverão ser ressecadas com ampla área de segurança. As típicas, devem ser acompanhadas. VII - FIBROADENOMAS SIMPLES CONCEITO: É uma proliferação epitelial e estromal circunscrita com origem na unidade ducto terminal-lobular. DIAGNÓSTICO: Eminentemente clínico, podendo ser completado por citopunção ou ecografia. Ecografia: Citologia de material aspirado por agulha para mulheres com mais de 35 anos. Obrigatório excluir malignidade quando se optar pôr conduta expectante. TRATAMENTO: 1. Priorizar o desejo da paciente. 2.Pacientes jovens com nódulos pequenos podem ter conduta expectante pôr 6 meses a 1 ano.

Após esse período, se aumentarem de tamanho ou persistirem, devem ser retirados. 3.Pacientes com mais de 25 anos, indica-se excisão.

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CÂNCER DE MAMA DIAGNÓSTICO CLÍNICO I- ANAMNESE Geral e Ginecológica: a. Dirigida: Considerar fatores de risco: a1. Primários: Sexo: feminino idade: acima de 40 anos Antecedente pessoal de câncer de mama. História familiar: parente de primeiro grau ( mãe ou irmã ) especialmente bilateral ou na pré-

menopausa. Nuliparidade Primeiro parto após os 30 anos. Hiperplasia ductal ou lobular atípica. a.2. Secundários: Menarca precoce: abaixo de 11 anos. Menopausa tardia: acima de 55 anos. Raça caucasiana. Aumento de peso na pós-menopausa. Uso de hormônios, principalmente estrogênios. Dieta inadequada: alta ingesta de gorduras, uso crônico de álcool Fatores ambientais: radiação ionizante, poluentes ambientais. II - EXAME FÍSICO 1. Geral: 2. Loco-regional: Inspeção Estática (forma, simetria e alteração de pele, mamilo e aréola). Inspeção Dinâmica. Palpação (mamas, axilas, fossas supra e infra-claviculares). Expressão mamilar: descarga sanguinolenta ou “água de rocha.” III -EXAMES COMPLEMENTARES 1. Mamografia: Para diagnóstico diferencial com outras lesões (com estereotaxia para lesões subclínicas). 2. Ultra-som da mama. 3. Punção aspirativa com agulha fina (PAAF): Tumores para avaliação citológica ou Tumores císticos p/ avaliação do conteúdo. 4. Biópsia: a. Extemporânea: Biópsia Percutânea: (core biopsy ) = indicação formal em tumores maiores, candidatos à

quimioterapia neoadjuvante. Biópsia Incisional. Biópsia Excisional.

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b. Contemporânea: Biópsia por Congelação (pré-operatória): nos casos clinicamente considerados positivos, após estadiamento completo e que vá instituir tratamento cirúrgico definitivo. IV - ESTADIAMENTO 1. Exame Físico: 2. Exames Complementares: 2.1. Raios X de tórax (PA e Perfil) 2.2. US de abdome total 2.3. Cintilografia óssea 3. Outros exames: 3.1. Raiso X de áreas suspeitas, tomografia computadorizada, na suspeita de metástase, de acordo com a disponibilidade. 3.2. Quando disponível, podemos usar mamografia bilateral para mensuração do tumor. TNM Resumo Esquemático da Classificação TNM________MAMAS____TX _Tumor primário não pode ser avaliado ( oculto )___T0_Não há evidência de tumor primário___Tis_Carcinoma in situ___T1_( 2 cm___T1a_( 0,5cm___T1b_> 0,5 - 1 cm___T1c_> 1 - 2 cm___T2_> 2 - 5 cm___T3_> 5 cm___T4_Parede torácica ou pele___T4a_Parede torácica___T4b_Edema da pele* /ulceração, nódulos satélites ( restritos à mama )___T4c_Ambas (T4a e T4b)___T4d_Carcinoma inflamatório___NX_Linfonodos regionais não podem ser avaliados**___N0_Ausência de metástase em linfonodos regionais___N1_Metástases aos linf. axialares ipsilaterais, móveis.___N2_Metástases aos linf. axialares ipsilaterais, fixos.___N3_Metástases aos linf. mamários internos___Mx_Não pode ser avaliada metástase à distância ___M0_Ausência de metástase à distância___M1_Metástase à distância___*  incluindo peau d’órange ** Ex. = Remoção cirúrgica A categoria M1 pode ser descrita com a seguinte conotação: PUL - pulmonar MAR- medula óssea OSS- ossos PLE- pleura HEP- hepática PER- peritoneal BRA- cérebro SKI- pele LIM- linfonodos OTH- outros Grupamento por Estádios: ESTÁDIO 0_Tis _N0_M0__ESTÁDIO I_T1_N0_M0___T0_N1_M0__ESTÁDIO IIA_T1_N1_M0___T2_N0_M0__ESTÁDIOIIB_T2_N1_M0___T3_N0_M0___T0_N2_M0__ESTÁDIOIIIA_T1_N2_M0___T2_N2_M0___T3_N1,N2_M0__ESTÁDIO IIIB_T4_Qualquer N_M0___Qualquer T_N3_M0__ESTÁDIO IV_Qualquer T_Qualquer N_M1__ VI - TRATAMENTO: VI.1. CA in situ: Ressecção segmentar ampla com radioterapia. Condições: margens amplas (1 cm) livres; Acesso à radioterapia complementar; Padrão mamário favorável a seguimento clínico e mamográfico; Consciência do risco; Seguimento confiável; Mastectomia total.

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VI.2. Situações: Microcalcificacões difusas na mamografia; Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia; Indisponibilidade de tratamento radioterápico complementar; Seguimento incerto; Desejo da paciente.

ESTADIO I Quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia pós operatória da mama. No caso de linfonodos axilares positivos, fazer: Quimioterapia adjuvante com CMF ou CAF. Nas pós-menopausadas, sem condições clínicas de QT, fazer hormonioterapia com Tamoxifen.

ESTADIO II A e II B A - Como em E-I para casos selecionados e de baixo risco (quando a relação tamanho do Tu X tamanho da mama permitir boa radicalidade e reconstrução). Mastectomia radical para o restante dos casos. B -Nos casos com linfonodos axilares positivos e/ou Tu > 2 cm, fazer tratamento quimio ou hormonioterápico adjuvante como no E-I.

ESTADIO III Tumores Operáveis: São considerados operáveis os tumores que localmente ou na sua drenagem axilar possam ser removidos cirurgicamente com radicalidade. Quimioterapia Neoadjuvante, nas lesões mais avançadas, Mastectomia Radical Radioterapia pós-operatória sobre plastão e axila se houver dúvida da boa radicalidade cirúrgica e posteriormente à QT. QT Adjuvante , devido ao alto risco de aparecimento de metástases à distância. Tumores Inoperáveis: São considerados inoperáveis os tumores que localmente ou na sua extensão para áreas de drenagem não possam ser tratados cirurgicamente com radicalidade satisfatória. Estes casos deverão ser individualizados e decididos isoladamente, tendo tratamento inicial preferencialmente quimioterápico levando-se em conta o estado geral do paciente, “status” hormonal, área e forma de comprometimento, não estando afastado o uso de tratamento cirúrgico de acordo com a resposta (ex: mastectomia radical, mastectomia higiênica, ressecção de bloco axilar, etc.) com posterior avaliação e complementação terapêutica.

ESTADIO IV Pacientes na Pré-menopausa: 1. Ooforectomia bilateral: observar por 2 meses. Se tiver boa resposta, aguardar. 2. Hormonioterapia: com Tamoxifen, na falência da ooforectomia. 3. Quimioterapia: nos casos sem resposta à HT, rápida progressão da doença ou risco de vida. Pacientes na Pós-menopausa: 1. Hormonioterapia: com Tamoxifen.

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2.Quimioterapia: CMF ou CAF após a parada de resposta com HT, rápida progressão da doença ou risco de vida.

Casos especiais: 1. Metástase Cerebral: fazer radioterapia e corticóide. 2. Linfangite Carcinomatosa Pulmonar e Mestástases Hepáticas extensas são tratadas preferencialmente com quimioterapia. 3. Derrames Pleurais: além da terapêutica sistêmica devem ser drenados e tentado a pleurodese com substâncias irritantes (p.ex. talco cirúrgico, quimioterápico, etc.). VII - CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO CIRURGIAS VII.1. Mastectomia tipo Halsted: mastectomia com ressecção da musculatura peitoral e linfadenectomia axilar em monobloco VII.2. Mastectomia tipo Pattey: resseca o pequeno peitoral e preserva o grande peitoral. Linfadenectomia axilar em monobloco VII.3. Mastectomia tipo Madden: preserva ambos, o grande e o pequeno peitoral. Linfadenestomia axilar em monobloco. VII.4. Mastectomia simples: Ressecção exclusiva da mama, com intenção paliativa. VII.5. Quadrantectomia com esvaziamento axilar. VIII - QUIMIOTERAPIA C (ciclofosfamida)_600 mg/m²___M (methotrexate)_40 mg/m²_A cada __F (fluorouracil)_600 mg/m²_21 dias______C (ciclofosfamida )_600 mg/m²___A (adriamicina)_40 mg/m²_A cada __F (fluorouracil )_600 mg/m²_21 dias__ Considerações Gerais: 1. Deve ser feita após rigorosa avaliação de toda linha hematológica.( Quando leucócitos < 4000 ou plaquetas < 150.000 ( Não fazer. Deve ser aumentado o intervalo. 2. Pacientes com indicação de CAF mas sem condições cardiológicas ou com dose total de Adriamicina de aproximadamente 500mg deverão fazer CMF. 3. Pacientes considerados de alto risco, fazer CAF IX - RADIOTERAPIA:Dose: 50 Gy X.1. Deve ser feita no caso em que não há boa radicalidade cirúrgica, ressecção da axila não ideal ou doença residual na parede. X.2. Paliativa: nas metástases ósseas ( regressão da lesão e analgesia. Quando as metástases ocorrem em ossos de sustentação, com iminência de fratura, a radioterapia deve ser iniciada imediatamente, independente da instituição de outras terapêuticas antineoplásicas. IDEM para metástases cerebrais. X - HORMONIOTERAPIA 4.3.1. Drogas: Tamoxifeno, 20 mg/dia (até 40 mg/dia nos casos de alto risco). Acetato de Megestrol, 160 mg/dia

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4.3.2. Dosagem de receptores hormonais (estrogênicos e progesterônicos), quando disponível, importantes para indicação do tratamento. 4.3.3. Pré-Menopausadas: a ooforectomia é a escolha inicial. Se não houver resposta (nova opção hormonal. Pacientes com até 2 anos de início da menopausa são consideradas pré-menopausas). XI - FORMAS ESPECIAIS DE CA MAMA XI.1. Carcinoma Bilateral Primário das Mamas: cada lado será tratado de acordo com o estádio clínico correspondente, segundo orientação já apresentada. XI.2. Carcinoma na Gravidez e Lactação: serão tratados como o carcinoma fora da gravidez e lactação. Nos casos menos favoráveis e de acordo com a idade gestacional, deverá ser avaliada a possibilidade de interrupção da gravidez com a finalidade de permitir a utilização de armas terapêuticas mais agressivas ( radioterapia e quimioterapia). XI.3. Carcinoma Inflamatório: o diagnóstico é feito clinicamente pela presença de edema e eritema cutâneo que comprometa mais de 1/3 da superfície da mama, não podendo coexistirem soluções de continuidade com a pele, nem supuração. Muitas vezes se assemelha com mastites. É de rápida evolução e mau prognóstico. É melhor tratado com quimioterapia (FAC - 3 ciclos), cirurgia (quando exeqüível) e posterior complementação radioterápica. XI.4. Moléstia de Paget do Mamilo: é tratada de acordo com o estádio clínico quando houver tumor palpável. Os casos sem tumor palpável ou demonstrável pela mamografia, serão tratados pela mastectomia de Madden. XI.5. - Carcinoma Mamário no Homem: é tratado segundo as linhas gerais propostas para o tratamento do carcinoma de mama feminino. XII - SEGUIMENTO XII.1. Semestral. XII.2. Exame Físico. XII.3. Exames complementares: Cintilografia óssea, Rx de tórax US de abdome total Ca 15.3 e CEA Mamografia anual.

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CÂNCER DE COLO UTERINO DIAGNÓSTICO CLÍNICO I- ANAMNESE a) Geral e ginecológica b) Dirigida: Hábitos de higiene, infecções venéreas, atividade sexual (idade do 1º coito, freqüência e variações de parceiros), patologia cervical e tratamentos anteriores, etc... II- EXAME FÍSICO a) Geral b) Loco-regional: Inspeção Exame especular (citologia oncótica, colposcopia, Teste de Schiller, biópsia dirigida para

lesões mais extensas) Toque vaginal Toque retal (avaliação de paramétrios com completa descrição e forma destes). II- DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 1- Biopsia da área suspeita ou lesões aparentes para exame em bloco de parafina. III- ESTADIAMENTO 1- Exame físico (o mais importante). 2- Exames complementares Urografia excretora (*) Cistoscopia (*) Retossigmoidoscopia (*) (*) na dificuldade dos exames nos casos iniciais em que se observe com segurança a impossibilidade de extensão da doença para regiões vizinhas podemos dispensá-los. 3- TNM (ver quadro)

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IV- TRATAMENTO Ca “in situ”: Amputação cônica do colo (que terá função diagnóstica na avaliação do estroma ou função terapêutica no caso de confirmação do diagnóstico inicial). Ca Micro-invasor: Amputação cônica nas pacientes jovens com desejo de engravidar e que o estudo histopatológico mostrou ser I A1. Demais casos ou estádio I A2 fazer histerectomia total ampliada. Na eventualidade de invasão franca do estroma fazer radioterapia. EC IB e II: Radioterapia pré-operatória, seguida de histerectomia total ampliada após 3 a 4 semanas, complementada com radium e/ou radioterapia de acordo com o achado cirúrgico e exame histopatológico da peça. Casos selecionados (lesões muito pequenas) do EC IB poderão ser tratadas diretamente pela cirurgia e radioterapia pós operatória de acordo com o exame histopatológico. *Obs.: radioterapia exclusiva para os estádios anteriores nas pacientes sem condições cirúrgicas. EC III e IV: Radioterapia exclusiva. Condições Gerais: Adenocarcinoma de colo: Sempre que possível deve realizar-se, pelo menos pan-histerectomia

devido a baixa radiossensibilidade com intenção de retirar o núcleo central do tumor. Carcinoma de colo deve ser tratado da mesma maneira. Carcinoma de colo e gravidez: CA “in situ”: Aguardar o parto e posterior tratamento. CA invasor: 1º trimestre: Ignorar a gravidez; 2º trimestre: individualizar cada caso e 3º

trimestre: Aguardar a viabilidade fetal. Quimioterapia em casos selecionados com parcos resultados, sendo possível fazer

radioterapia quando não houver indicação cirúrgica. Observar terapêutica de Reposição Hormonal.

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Resumo Esquemático da Classificação TNM

TNM Colo do útero FIGO Tis Carcinoma in situ 0 T1 Confinado ao colo do útero I T1a Diagnosticado somente pela microscopia Ia T1a1 Invasão mínima do estroma Ia1 T1a2 Profundidade <5 mm, extensão horizontal < 7mm Ia2 T1b Lesão maior que T1a2 T2 Além do útero, mas não à parede pélvica ou 1/3 inferior da vagina II T2a Sem paramétrio IIa T2b Paramétrio IIb T3 1/3 inferior da vagina ou parede pélvica, hidronefrose III T3a 1/3 inferior da vagina IIIa T3b Parede pélvica ou hidronefrose IIIb T4 Mucasa da bexiga/reto além da pélvis verdadeira IVa M1 Metástase à distância IVb

Grupamento por Estádios

Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio IA T1a N0 M0 Estádio IB T1b N0 M0 Estádio IIA T2a N0 M0 Estádio IIB T2b N0 M0 Estádio IIIA T3a N0 M0

Estádio IIIB T1 T2 T3a T3b

N1 N1 N1

Qualquer N

M0 M0 M0 M0

Estádio IVA T4 Qualquer N M0 Estádio IVB Qualquer T Qualquer N M1

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PROTOCOLO PARA ESTERILIZAÇÃO FEMININA

Protocolo geral Podem ser candidatas à esterilização via laqueadura tubaria bilateral, as pacientes matriculadas no Ambulatórios de Ginecologia e do Ambulatório de pré-natal, que após esclarecidas sobre o método solicitado, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e as outras opções de contracepção reversíveis existentes, optem por este método definitivo. As pacientes deverão ainda estar enquadradas nas normas previstas na legislação nacional sobre planejamento familiar e deverão ser encaminhadas à Comissão Municipal de Planejamento familiar, para obtenção da autorização. 1. È vedada a esterilização cirúrgica em mulher DURANTE O PERÍODO DE PARTO PÓS-PARTO OU PÓS-ABORTO (até 42 dias do parto ou aborto). A Laqueadura durante a cesariana só é permitida nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou quando a paciente é portadora de doença que a coloque em risco em um futuro ato cirúrgico 2. A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada através de histerectomia ou ooforectomia 3. Todos os casos deverão ser propostos pelo docente responsável pelo ambulatório e encaminhadas à Comissão Municipal de Planejamento Familiar através da Central de Regulação. 4. Só será realizada esterilização cirúrgica após autorização da Comissão Municipal de Planejamento Familiar. 5. Deverá ser observado o período mínimo de 60(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico. 6. A técnica a ser utilizada na esterilização cirúrgica deverá ser proposta pelo docente do ambulatório, podendo ser por laparoscopia, laparotomia ou mini-laparotomia; poderá ser efetuada concomitantemente à colpoperineoplastia ou outras cirurgias, desde que necessárias e préviamente propostas.

PACIENTES COM INDICAÇÃO MÉDICA 1. Pacientes com indicação médica precisa e comprovada de esterilização, poderão submeter-se a laqueadura tubária, independente da idade da paciente ou do número de filhos. Nestes casos deverá ser realizada conferência médica por no mínimo 2 médicos, além do médico que acompanha o caso, que deverão relatar o caso e assinar o prontuário 2. Como nos demais casos, deverá constar do Prontuário o documento de Autorização de Laqueadura, assinado pela paciente e pelo esposo ou companheiro, se houver 3. A esterilização cirúrgica em pessoa absolutamente incapaz, somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. OBS. Não serão permitidas cirurgias esterilizadoras em pacientes que não se enquadrem nos itens previstos neste protocolo.