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Diretrizes de Prtica Clnica Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica:para Doena Renal Crnica:

Avaliao, Classificao e Estratificao

RESUMO EXECUTIVO

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ISENO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI

Estas diretrizes esto baseadas nas melhores informaes disponveis pocade sua publicao. Elas foram concebidas para informar e auxiliar na tomada dedecises. No tm o propsito de estabelecer um padro de atendimento e nodevem ser interpretadas como tal. Tambm no devem ser tomadas comoprescrio de uma linha de conduta exclusiva.

Variaes na prtica ocorrero inevitvel e adequadamente sempre que o clnicolevar em considerao as necessidades de cada paciente, os recursos disponveise as limitaes peculiares de uma instituio ou tipo de prtica. Todo profissionalda assistncia mdica que fizer uso destas diretrizes ser responsvel pelaavaliao da adequao em aplic-las no mbito de cada situao clnica emparticular.

As recomendaes referentes a pesquisa contidas neste documento so gerais eno tm o propsito de implicar algum protocolo especfico.

Ao citar este documento, o seguinte formato dever ser usado: National KidneyFoundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Executive Summary (Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica:Resumo Executivo). New York, 2002; pp. xx xx (citar as pginas relevantes).

O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI,podem ser acessados pela Internet no site: www.kdoqi.org

A NKF agradece o apoio da Amgen, Inc.,Fundadora e Principal Patrocinadora da K/DOQI.

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NDICE

INTRODUO A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica daK/DOQI...........................................................................................8

ESTRUTURA BSICA.............................................................................1 0

REVISO DAS EVIDNCIAS .................................................................15

VISO GERAL ........................................................................................16

PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA (DRC) NOS ESTADOSUNIDOS...................................................................................................18

CONCLUSES DAS DIRETRIZES.........................................................1 9

DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENALCRNICA................................................................................................19

Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica......20 Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento...........................................25 Diretriz N 3. Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal

Crnica.....................................................................................................30

AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAO CLNICA DADOENA RENAL .....................................................................................33

Diretriz N 4. Estimativa da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)..33 Diretriz N 5. Medida da Proteinria ..............................................39Diretriz N 6. Outros Marcadores da Doena Renal Crnica alm da Proteinria..................................................................................43

ASSOCIAO ENTRE NVEL DE TFG COM COMPLICAES EMADULTOS..................................................................................................50

Diretriz N 7. Associao do Nvel da TFG com Hipertenso......53 Diretriz N 8. Associao do Nvel da TFG com Anemia.............56 Diretriz N 9. Associao do Nvel da TFG com EstadoNutricional.......................................................................................59 Diretriz N 10. Doena ssea e Distrbios do Metabolismo do Clcio e doFsforo............................................................................................68 Diretriz N 11. Neuropatia .............................................................71Diretriz N 12. Associao do Nvel da TFG com ndices de Capacidadefuncional e Bem-Estar....................................................................73

ESTRATIFICAO DO RISCO DE EVOLUO DA DOENA RENAL EDESENVOLVIMENTO DE DOENA CARDIOVASCULAR......................78

Diretriz N 13. Fatores Associados Perda da Funo Renal na Doena Renal Crnica............................................................................... 79

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Diretriz N 14. Associao da Doena Renal Crnica com Complicaes do Diabetes..................................................................................... 87 Diretriz N 15. Associao da Doena Renal Crnica com Doena Cardiovascular..............................................................................9 0

FIGURAS

Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA...8 Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e Estratgias Teraputicas............................................................................... 11Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e Estratgias Teraputicas............................................................................... 14Figura 4. Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) vs. Idade...........................23 Figura 5. Nvel da TFG no Incio da Terapia de Substituio (USRDS)....24 Figura 6. Relao do Clearance (Depurao) de Creatinina e Creatinina Srica com a TFG (Clearance de Inulina) em Pacientes com Doena Glomerular .................................................................................34Figura 7. Estimativas da TFG vs. TFG na Corte Controle do Estudo MDRD.............................................................................35 Figura 8. Preciso das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos..........35Figura 9. Avaliao da Proteinria em Pacientes sem Doena RenalConhecida..................................................................................................... 42 Figura 10. Prevalncia de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o Nvel da TFG (NHANES III).........................................................50 Figura 11. Proporo de Pacientes por Nmero de Anormalidades segundo o Nvel da TFG (NHANES III).........................................................51Figura 12. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG no Estudo MDRD..........................................................................................54Figura 13. Prevalncia de Presso Arterial Elevada por Nvel de TFG, Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III).......................................54 Figura 14. Prevalncia de Creatinina Srica Elevada por Categoria JNC-VI de Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes Anti- Hipertensivas (NHANES III).........................................................55 Figura 15. Nmero Estimado de Indivduos com Creatinina Srica Elevada por Categoria JNC-VI de Presso Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicaes Anti-Hipertensivas (NHANES III).....................55 Figura 16. Pesquisa de Anemia em Pacientes com Doena Renal Crnica.57 Figura 17. Percentis de Hemoglobina Sangnea por TFG Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)............................................................58Figura 18. Prevalncia Ajustada de Hemoglobina Baixa em Adultos por TFG (NHANES III).................................................................................58Figura 19. Percentis de Hemoglobina por TFG............................................. 59 Figura 20. Prevalncia de Hemoglobina Baixa por Categoria de TFG..........59 Figura 21. Associao entre Ingesto Alimentar e TFG................................63 Figura 22. Associao entre Albumina Srica e TFG....................................64 Figura 23. Associao entre Transferrina Srica e TFG................................64 Figura 24. Associao entre Colesterol Srico e TFG...................................65 Figura 25. Associao entre Composio Corporal e TFG............................66

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Figura 26. Percentis de PTHi por TFG............................................................69 Figura 27. Prevalncia de PTHi Elevado por Categoria de TFG.....................69 Figura 28. Prevalncia de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG..70 Figura 29. Nveis Sricos de Fsforo vs. TFG (NHANES III)..........................70 Figura 30. Prevalncia de Clcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria deTFG...................................................................................................................71 Figura 31. Percentis de Produto Clcio-Fsforo por TFG (NHANES III).........71 Figura 32. Funo Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar...................................75 Figura 33. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Andar por Categoria de TFG (NHANES III)......................................................................76 Figura 34. Prevalncia Ajustada da Incapacidade Fsica de Levantar por Categoria de TFG (NHANES III).......................................................................76Figura 35. Inclinaes da TFG no Estudo Modificao da Dieta na Doena Renal(MDRD).............................................................................................................81Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabetes.....................................89 Figura 37. Microalbuminria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 2.89 Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte......................................................93 Figura 39. Proteinria e Risco Relativo de Doena Cardiovascular................93 Figura 40. Proteinria e Risco Relativo de Morte por DCV.............................94 Figura 41. Proteinria e Risco Relativo de Morte............................................95

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TABELAS

Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica (DRC).............................................................................................................9 Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica...........................................12 Tabela 3. Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e SeusDesfechos.......................................................................................................1 3 Tabela 4. Abordagem da Reviso de Evidncias........................................16 Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.....................17 Tabela 6. Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)..19Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica.............................................20Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica..........................21 Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria......................................22 Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens................................23 Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis de Funo Renal nos EUA................................................................ 25 Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica.26Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica porDiagnstico......................................................................................................27 Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir do Histrico do Paciente....................................................................28 Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica.29 Tabela 16. Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e Desencadeamento da Doena Renal Crnica.............................31Tabela 17. Prevalncia de Indivduos com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica..........................................................................................3 1Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado para Doena Renal Crnica................................................................................33Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianas com Base na Creatinina Srica......................................................36 Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 pelas Equaes Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault .37 Tabela 21. Situaes Clnicas nas Quais podem ser Necessrios Medidas deClearance (Depurao) para Estimar a TFG....................................................39 Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de Albumina ou Protena Total na Urina............................................... 43 Tabela 23. Interpretao da Proteinria e das Anormalidades do Sedimento Urinrio como Marcadores da Doena Renal Crnica.....................44 Tabela 24. Interpretao de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem como Marcadores da Doena Renal Crnica..................................46 Tabela 25. Apresentaes Clnicas da Doena Renal.......................................47 Tabela 26. Relao entre Tipo de Doena Renal e Apresentao Clnica........49 Tabela 27. Intervenes Clnicas Adicionais para Adultos com TFG < 60ml/min/1,73m2 ..............................................................................52Tabela 28. Classificao da Presso Arterial para Adultos com Idade > 18 anos (JNC-VI)............................................................................................53Tabela 29. Domnios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos porInstrumentos

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Especficos........................................................................................74Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78Tabela 31. Anos at a Insuficincia Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no Nvel da TFG e Taxa de Declnio da TFG........................................ 81 Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progresso da Doena Renal Crnica em Adultos.......................................................................................8 3 Tabela 33. Recomendaes para o Controle da Glicemia em Diabticos*.......83Tabela 34. Estratificao do Risco e Indicao para Tratamento Anti-Hipertensivo........................................................................................................84 Tabela 35. Presso Arterial, Objetivos, Terapias No-Farmacolgicas e Farmacolgicas Recomendadas pela Fora-Tarefa da NKF para Doena Cardiovascular na Doena Renal Crnica..........................86 Tabela 36. Diretrizes e Relatrios Referentes ao Atendimento de Complicaes do Diabetes..................................................................................... 90Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doena Renal Crnica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doena Cardiovascular..................................................................................91 Tabela 38. Fatores de Risco Tradicionais para Doena Renal Crnica e Intervenes Associadas..................................................................96

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INTRODUO

A Doena Renal Crnica como Problema de Sade Pblica A Doena Renal Crnica um problema de sade pblica no mundo inteiro. NosEstados Unidos, a incidncia e a prevalncia da insuficincia renal avanada socrescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1). A prevalncia deestgios precoces da doena renal crnica ainda mais alta.

Figura 1. Incidncia e Prevalncia da Doena Renal Terminal nos EUA

Traduo: [na vertical]: Nmero de pacientes (em milhares) - - - - Projeo ------- Nmero de pacientes ........ Intervalo de confiana de 95%

Prevalncia de pontos

Incidncia

Evidncias crescentes, obtidas em dcadas passadas, indicam ser possvelprevenir ou retardar o desfecho desfavorvel da doena renal crnica, tal como ainsuficincia renal avanada, a doena cardiovascular e a morte prematura. Osestgios iniciais da doena renal crnica podem ser detectados por meio deexames laboratoriais. O tratamento dos estgios iniciais da doena renal crnica eficaz em retardar a evoluo para a insuficincia renal. O incio do tratamentodos fatores de risco da doena cardiovascular em estgios precoces da doenarenal crnica deve ser eficaz em reduzir os eventos da doena cardiovascular,tanto antes como depois do incio da insuficincia renal.

Infelizmente, nos Estados Unidos, a doena renal crnica sub-diagnosticada esub-tratada, resultando na perda de oportunidades para preveni-la. Uma das

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razes a falta de acordo quanto definio e classificao dos estgios daevoluo da doena renal crnica. Uma classificao clinicamente aplicvel seriabaseada na avaliao laboratorial da gravidade da doena renal, na associaoentre o nvel da funo renal e complicaes e na estratificao dos riscos deperda da funo renal e do desenvolvimento de doena cardiovascular.

Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doena Renal Crnica daK/DOQI No ano 2000, o Conselho Consultivo da National Kidney Foundation (NKF) KidneyDisease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [Plano de Qualidade dos Desfechosdas Doenas Renais da Fundao Nacional do Rim] aprovou a elaborao dediretrizes para a prtica clnica, destinadas a definir a doena renal crnica e aclassificar os estgios de evoluo da doena renal crnica. O Grupo de Trabalhoencarregado de elaborar essas diretrizes foi constitudo por especialistas emnefrologia, nefrologia peditrica, epidemiologia, medicina laboratorial, nutrio,servio social, gerontologia e sade da famlia. Uma Equipe de Reviso dasEvidncias, composta de nefrologistas e metodologistas, foi a responsvel pelareunio das evidncias. As metas adotadas pelo Grupo de Trabalho esto listadasna Tabela 1.

Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho de DRC

Definio da doena renal crnica e classificao dos estgios da doena renal crnica, independentemente da causa subjacente

Avaliao das dosagens laboratoriais para a determinao clnica da doena renal

Associao entre o nvel de funo renal e complicaes da doena renal crnica

Estratificao do risco de perda da funo renal e de desenvolvimento de doena cardiovascular

A definio da doena renal crnica e a classificao dos estgios de gravidadeproporcionariam uma linguagem comum de comunicao entre prestadores deassistncia, pacientes e suas famlias, pesquisadores e responsveis pelaspolticas de atendimento, bem como em uma estrutura bsica para a elaboraode uma abordagem de sade pblica que atingisse o atendimento e melhorasseos desfechos da doena renal crnica. Uma terminologia uniforme permitiria:

1. Estimativas mais confiveis da prevalncia dos estgios precoces dadoena e da populao de risco mais alto para doena renal crnica.

2. Recomendaes para exames laboratoriais destinadas a detectar osestgios precoces e a evoluo para estgios mais tardios.

3. Associao entre estgios e manifestaes clnicas da doena.

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4. Avaliao dos fatores associados com um alto risco de evoluo de umestgio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorvel.

5. Avaliao de tratamentos para retardar a evoluo ou prevenir outrosdesfechos desfavorveis.

Com isso, diretrizes para a prtica clnica, medidas de execuo clnica e esforoscontinuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estgiosda doena renal crnica.

O Grupo de Trabalho no tratou especificamente da avaliao e do tratamento dadoena renal crnica. Entretanto, estas diretrizes contm uma breve referncia aodiagnstico e s intervenes clnicas, podendo servir de mapa que conduz aoutras diretrizes de prtica clnica e evidenciando os pontos em que se faznecessria a elaborao de outras diretrizes. Futuramente, o K/DOQI incluirdiretrizes para a interveno.

As Diretrizes de Prtica Clnica para Doena Renal Crnica contm um resumo deinformaes acumuladas, disponveis poca em que o Grupo de Trabalhoiniciou suas deliberaes, as 15 diretrizes e seus fundamentos, sugestes paramedidas de execuo clnica, uma abordagem clnica da doena renal crnicautilizando estas diretrizes e apndices que descrevem os mtodos de reviso dasevidncias. Estas diretrizes baseiam-se na reviso sistemtica da literatura e noconsenso do Grupo de Trabalho. Elas foram revistas pelo Conselho Consultivo doK/DOQI e por grande nmero de organizaes e sociedades profissionais,especialistas selecionados e membros da sociedade com interesse no assunto,tendo sido aprovadas pela Diretoria da NKF.

ESTRUTURA BSICAModelo do Curso da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doena renal crnica(Figura 2). Este modelo define estgios da doena renal crnica (elipsessombreadas), bem como condies prvias (indivduos normais e indivduos comrisco aumentado de vir a apresentar doena renal crnica) e tipos de desfecho(complicaes da doena renal crnica e seu tratamento e morte devido doenarenal crnica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transies,podendo ser considerados como fatores de risco para um desfechodesfavorvel. Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prtica clnica aquidescritas e prev-se que futuras diretrizes para intervenes destinadas a reduziros desfechos desfavorveis da doena renal crnica tambm possam serbaseadas neste modelo.

Figura 2. Estgios da Evoluo da Doena Renal Crnica e EstratgiasTeraputicas

Traduo:

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Complicaes

Normal Risco Leso da TFG Insuficincia Morte Aumentado renal

por DRC

Triagem Reduo do Diagnstico e Estimar Substituiopara fatores risco para DRC, tratamento, progresso, por dilise ede risco Triagem para Tratar Tratar transplantepara DRC DRC condies complicaes,

comrbidas, Preparar para Retardar substituio Progresso

Modelo de evidncias dos estgios do incio e da evoluo da doena renal crnica eintervenes teraputicas. As elipses sombreadas representam estgios da doena renalcrnica; as elipses no sombreadas representam potenciais antecedentes ouconseqncias da DRC. As setas largas entre as elipses representam fatores associadoscom o desencadeamento e a progresso da doena, que podem ser afetados oudetectados por intervenes: fatores de suscetibilidade (preto), fatores dedesencadeamento (cinza escuro); fatores de evoluo (cinza claro); e fatores terminais(branco). As intervenes para cada estgio so indicadas abaixo do respectivo estgio.Indivduos aparentemente normais devem passar por triagem para fatores de risco paraDRC. Indivduos sabidamente com risco aumentado para DRC devem passar por triagempara DRC. Modificado e reproduzido com autorizao1.

Definio da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho definiu a doena renal crnica de modo a incluir condiesque afetam o rim e tm o potencial de causar seja a perda progressiva da funorenal, sejam complicaes resultantes da diminuio da funo renal. Assim, adoena renal crnica foi definida como sendo a presena de leso renal ou denvel reduzido de funo renal durante trs meses ou mais, independentementedo diagnstico (Tabela 2).

Tabela 2. Definio da Doena Renal Crnica

Critrios

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1. Leso renal durante perodo > 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da TFG, manifestada por: Anormalidades patolgicas; ou Marcadores de leso renal, incluindo anormalidades

na composio do sangue ou da urina, ou anormalidades em exames por imagem

2. TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante perodo > 3 meses, com ou sem leso renal

Abreviatura: TFG = taxa de filtrao glomerular

Todos os indivduos com TFG < 60ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 mesesso classificados como tendo doena renal crnica, sem levar em considerao apresena ou ausncia de leso renal. O fundamento para incluir tais indivduos que a reduo da funo renal a um nvel igual ou ainda mais baixo que esserepresenta a perda de metade ou mais do nvel adulto da funo renal normal, oque pode estar associado a uma srie de complicaes.

Todos os indivduos com leso renal so classificados como tendo doena renalcrnica, independentemente do nvel da TFG. rara a realizao de bipsia renal,de modo que, na maioria dos casos, a leso renal determinada pela presenaou ausncia de marcadores tais como proteinria ou anormalidades no sedimentourinrio (hematria ou piria com cilindros), anormalidades sangneaspatognomnicas da doena renal, tais como sndromes tubulares (p. ex., acidoserenal tubular ou diabetes inspido neurognico) e achados anormais em estudosnefrognico por imagem, tais como a hidronefrose. O fundamento para se incluirindivduos com TFG > 60ml/min/1,73m2 que a TFG pode ser mantida em nveisnormais ou elevados a despeito de uma leso renal importante e que pacientescom leso renal tm risco aumentado de apresentarem os dois principaisdesfechos da doena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento dedoena cardiovascular.

Fatores de Risco para Desfecho Desfavorvel da Doena Renal Crnica Define-se como fator de risco um atributo que esteja associado a um riscoaumentado para determinado desfecho. Em princpio, existem quatro tipos defatores de risco para um desfecho desfavorvel da doena renal crnica, definidospelo Grupo de Trabalho como fatores de risco para DRC (Tabela 3). Esta diretrizvisa primariamente a identificao de fatores de suscetibilidade edesencadeamento, a fim de definir quais os indivduos com risco alto dedesenvolver doena renal crnica, e de fatores de evoluo, a fim de definir quaisos indivduos com risco alto de agravamento da leso renal e subseqente perdada funo renal. Diretrizes K/DOQI anteriores tratam dos fatores terminais.

Tabela 3. Fatores de Risco para Doena Renal Crnica e Seus Desfechos

Tipo Definio Exemplos . Fatores de Suscetibilidade aumentada Idade avanada, histria

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suscetibilidade para leso renal familiar ................................................................................................................................................Fatores Desencadeiam diretamente Diabetes, presso arterial desencadeantes leso renal elevada, doenas autoimunes,

infeces sistmicas, infeces do trato urinrio, toxicidade de drogas

.............................................................................................................................................

...Fatores de Causam piora da leso renal e Nvel mais alto de proteinria, progresso declnio mais rpido da funo nvel mais alto de presso,

renal, uma vez iniciada a leso arterial, controle precrio da renal glicemia em diabetes,

tabagismo ................................................................................................................................................Fatores de Aumentam a morbidade e a Dose mais baixa de

dilise Doena Avanada mortalidade na insuficincia (Kt/V), acesso vascular

renal em fase final temporrio, anemia, albumina srica baixa, encaminhamento tardio

.

Desfechos da Doena Renal Crnica O Grupo de Trabalho levou em considerao dois importantes desfechos dadoena renal crnica: perda da funo renal e desenvolvimento de doenacardiovascular.

Perda da funo renal. Na maioria dos pacientes com doena renal crnica, onvel da funo renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo. Odesfecho mais grave da doena renal crnica a insuficincia renal; entretanto,h muito mais indivduos com funo renal diminuda do que com insuficinciarenal avanada. A funo renal diminuda est associada com complicaes emvirtualmente todos os sistemas de rgos. Em geral, o risco de complicaesdepende do nvel da funo renal e do risco de perda subseqente da funorenal. Intervenes teraputicas em estgios precoces da doena renal crnicapodem retardar a evoluo para a insuficincia renal e prevenir ou abrandar ascomplicaes decorrentes da funo renal diminuda.

Doena Cardiovascular. A doena cardiovascular foi considerada em separadoporque: (1) nos pacientes com doena renal crnica, eventos de doenacardiovascular so mais comuns do que a insuficincia renal; (2) nos pacientescom doena renal crnica, a doena cardiovascular pode ser tratada epotencialmente prevenida; e (3) a doena renal crnica parece ser fator de riscopara doena cardiovascular. O Relatrio de 1998 da Fora Tarefa da NKF sobreDoena Cardiovascular em Doena Renal Crnica recomendou que pacientescom doena renal crnica fossem considerados como estando no grupo de risco

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mais alto para eventos subseqentes de doena cardiovascular (DCV). O riscoadicional para doena cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalncia maisalta das condies reconhecidas como fatores de risco para doenacardiovascular na populao geral (fatores de risco tradicionais para DCV) e afatores hemodinmicos e metablicos caractersticos da doena renal crnica(fatores de risco para DCV relacionados com DRC). A Fora Tarefa tambmelaborou um modelo para o curso da doena cardiovascular (Figura 3) e elaboroucritrios de extrapolao das evidncias de eficcia das terapias de reduo dosfatores de risco, desde a populao geral at pacientes com doena renal crnica.A Fora Tarefa concluiu que a maioria das intervenes que se mostram eficazesna populao geral tambm devem ser aplicadas em pacientes com doena renalcrnica.

Figura 3. Estgios da Evoluo da Doena Cardiovascular e EstratgiasTeraputicas

Traduo:Complicaes

Normal Risco ASDCV Eventos CHF Morte Aumentado LVH da ASDCV por DCV

Triagem Reduo do Retardar Diagnstico Diagnstico para fatores risco de DCV, progresso, e tratamento, e tratamento, de risco Triagem para Preveno Preveno de Substituio para DCV DCV de eventos eventos por aparelhos

clnicos recorrentes e transplante

So dignas de nota as semelhanas entre os modelos para doena renal crnicae para doena cardiovascular e tambm as semelhanas entre os fatores de riscopara desfecho desfavorvel de ambas as doenas. Estratgias mais eficazes dereduo dos fatores de risco abrem esperanas de reduo da evoluodesfavorvel de ambas as doenas.

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Populao Alvo A populao alvo destas diretrizes inclui indivduos com doena renal crnica oucom risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. A maioria dostpicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmosprincpios aplicam-se tambm s crianas. A classificao dos estgios e osprincpios dos exames diagnsticos, em particular, so similares. Umasubcomisso do Grupo de Trabalho examinou questes relacionadas comcrianas e participou da elaborao das primeiras seis diretrizes do presentedocumento. Existem, todavia, diferenas suficientes entre adultos e crianasquanto associao da TFG com sinais e sintomas de uremia e estratificaodo risco para desfecho desfavorvel, para que estas questes sejam tratadassomente em relao aos adultos. Futuramente, poder ser elaborado um conjuntoseparado de diretrizes para crianas.

Pblico Alvo O pblico alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivduos: aqueles quetm doena renal crnica ou tm risco aumentado de vir a desenvolv-la (apopulao alvo) e suas famlias; profissionais da assistncia mdica que atendema populao alvo; fabricantes de instrumentos e laboratrios de diagnstico quemedem a funo renal; rgos e instituies que planejam, prestam a assistnciamdica necessria populao alvo ou pagam por ela; e pesquisadores queestudam a doena renal crnica.

Intervenes As diretrizes contm somente breves referncias a intervenes clnicas,suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prtica clnica,relevantes para a avaliao e conduo da doena renal crnica. Futurasdiretrizes K/DOQI de prtica clnica sero baseadas na estrutura bsica aquielaborada.

REVISO DAS EVIDNCIAS

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As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma revisosistemtica da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimentodelineado pela Agency for Healthcare Research and Quality [Agncia dePesquisa e Qualidade em Sade] (antiga Agency for Health Care Policy andResearch) [Agncia de Polticas e Pesquisa em Sade], com modificaesadequadas aos seus objetivos. A NKF nomeou uma Equipe de Reviso dasEvidncias, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realizao de umareviso sistemtica da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes. ATabela 4 resume a abordagem da reviso das evidncias. Foi elaborado umformato nico para resumir a fora das evidncias, usando-se quatro dimenses:tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodolgica. Almdisso, cada concluso foi classificada de acordo com o nvel de evidncias noqual se baseou: a anlise dos dados individuais dos pacientes de um nico estudogrande e generalizvel, de alta qualidade metodolgica; a compilao de artigosoriginais, reviso de artigos de reviso e de artigos originais selecionados, oupareceres. A explicao detalhada destes mtodos apresentada nos apndicesdestas diretrizes.

Tabela 4. Abordagem da Reviso das Evidncias

Desenvolver e refinar os tpicos;

Determinar a abordagem dos tpicos: Conceitos estabelecidos resumo de revises publicadas

e artigos originais selecionados;

Conceitos novos reviso sistemtica de artigos originais e anlise de dados primrios, se estiverem disponveis.

Obteno de evidncias (reviso da literatura);

Anlise de dados primrios do Terceiro Levantamento Nacional de Exames de Sade e Nutrio (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) e de outras fontes;

Avaliao das evidncias (tipos e qualidade);

Sntese das evidncias (tabelas);

Transposio das evidncias em diretrizes para a prtica clnica;

Identificao de diretrizes adequadas transposio em medidas de aplicao clnica;

Reviso e introduo de emendas em pblico;

Aprovao pela Diretoria da NKF.

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VISO GERAL

A Tabela 5 mostra a classificao dos estgios da doena renal crnica elaboradapelo Grupo de Trabalho, incluindo a populao de alto risco para doena renalcrnica, bem como aes para prevenir o aparecimento da doena renal crnica emelhorar a sua evoluo em cada um de seus estgios. Antes de enumerar asdiretrizes, cabe responder algumas perguntas freqentes sobre a classificaogeral.

Tabela 5. Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica

TFG Estgio Descrio (ml/min/1,73m 2 ) Ao*

Com risco aumentado > 90 Investigao; (com fatores de Reduo de risco risco para DRC) de DRC

.............................................................................................................................................

..1 Leso renal com TFG > 90 Diagnstico e tratamento,

normal ou aumentada Tratamento de condies comrbidas,

retardo da progresso,

reduo do risco de DCV

.............................................................................................................................................

...2 Leso renal (discreta) com 60 - 89 Estimativa da

ligeira da TFG progresso ......................................................................................................................................

3 moderada da TFG 30 - 59 Avaliao e tratamento das complicaes

.............................................................................................................................................

...4 grave da TFG 15 - 29 Preparao para terapia

de substituiorenal ................................................................................................................................................

5 Insuficincia renal < 15 Substituio (se houver terminal (ou dilise) uremia)

.

A rea sombreada identifica pacientes que tm doena renal crnica; a rea nosombreada indica indivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renalcrnica. A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de umaTFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como apresena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindo

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anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico porimagem.

* Inclui aes de estgios anteriores.

Abreviaturas: TFG = taxa de filtrao glomerular; DRC = doena renal crnica; DCV = doena cardiovascular

(Why Kidney?Nota da Traduo: Trata-se de uma discusso sobre termos usados parareferncia s doenas renais em ingls (Kidney ou renal ou nephrology). Emportugus h preferncia por utilizar o termo renalde origem latina em detrimentodo termo nefrolgico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes efamiliares ainda desconhecem o que nefrologia ou doenas nefrolgicas, sendomelhor utilizar o termo doenas renais.

Por que Elaborar uma Nova Classificao? Atualmente, no existe uma classificao uniforme dos estgios da doena renalcrnica. A reviso de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostraclaramente ambigidade e superposio dos significados dos termos correntes. OGrupo de Trabalho concluiu que definies uniformes dos termos e dos estgiosiriam melhorar a comunicao entre pacientes e aqueles que os atendem,favorecer a educao do pblico e promover a divulgao dos resultados depesquisa. Alm disso, considerou-se que definies uniformes iriam intensificar arealizao de pesquisas clnicas.

Por que Basear um Novo Sistema de Classificao na Gravidade daDoena? Desfechos desfavorveis da doena renal baseiam-se no nvel da funo renal eno risco de perda da funo no futuro. A doena renal crnica tende a se agravarcom o tempo.Consequentemente, o risco de evoluo desfavorvel aumenta como passar do tempo e com o agravamento do problema. Muitas disciplinasmdicas, da doena incluindo especialidades correlatas como as que tratam dahipertenso, das doenas cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaramsistemas de classificao baseados na gravidade do quadro para orientar asintervenes clnicas, a pesquisa e a educao de profissionais e do pblico. Ummodelo desse tipo essencial para qualquer abordagem de sade pblica dadoena.

Por que Classificar a Gravidade pelo Nvel da TGF? O nvel da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceito como sendo amelhor medida global da funo renal, seja o indivduo sadio ou doente. Osprofissionais da assistncia mdica e as famlias esto familiarizados com oconceito de que o rim como um filtro. A TFG a melhor medida da capacidadedo rim de filtrar o sangue. Alm disso, expressando-se o nvel da funo renal pormeio de uma escala contnua, torna-se possvel elaborar programas de educaodo pblico que incentivem os indivduos a conhecer seu nmero.

18

O termo TFG no intuitivamente bvio para todo mundo. Pelo contrrio, umtermo aprendido, que permite a expresso final das complexas funes do rim emuma nica expresso numrica. Por outro lado, nmeros so conceitos intuitivos ede fcil compreenso para todos. Assim, uma sorte que, uma vez aprendido otermo TFG, a expresso Conhea seu nmero! se torne intuitiva e de fcilcompreenso.

Por que Incluir um Plano de Ao? Melhorar os desfechos, meta mxima da NKF, requer ao. Nenhuma diretriz deprtica clnica, qualquer que seja o rigor de sua elaborao, alcanar a melhorado desfecho pretendida sem um plano de implementao. Esta foi a tarefa doConselho Consultivo do N/KDOQI. O processo foi iniciado paralelamente ao deelaborao das diretrizes.

PREVALNCIA DA DOENA RENAL CRNICA NOS ESTADOS UNIDOS

Usando a definio e os estgios da doena renal crnica, o Grupo de Trabalhoconseguiu obter estimativas grosseiras da prevalncia de cada estgio emadultos, a partir da Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Sade e Nutrio(Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) (Tabela 6).Os mtodos para estimar a prevalncia esto detalhados nas diretrizes. Combase nesses dados, h mais de 20 milhes de adultos com doena renal crnicanos EUA. O nmero de indivduos com risco aumentado de desenvolveremdoena renal crnica maior ainda. A prevalncia da doena renal crnica emcrianas baixa demais para permitir estimativas precisas de prevalncia paracada estgio, com base nos dados da NHANES III.

Tabela 6. Estgios e Prevalncia da Doena Renal Crnica (Idade > 20)

TFG Prevalncia* Estgio Descrio (ml/min/1,73m 2 ) N (x1000) %

1 Leso renal com TFG > 90 5.900 3,3normal ou

.............................................................................................................................................

...2 Leso renal com 60 - 89 5.300 3,0

leve da TFG ......................................................................................................................................

3 moderada da TFG 30 - 59 7.600 4,3 ................................................................................................................................................

4 grave da TFG 15 - 29 400 0,2 ................................................................................................................................................

5 Insuficincia renal < 15 300 0,1 terminal (ou dilise)

19

.

* Dados dos Estgios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 1994). Populao de 177milhes de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estgio 5, provenientes doUSRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise epresumem outros 70.000 pacientes sem dilise. TFG estimada a partir da creatininasrica, usando a equao do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raa e creatininasrica. Para os Estgios 1 e 2, foi definida como leso renal a presena, em amostraisolada de urina, de uma razo albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g emmulheres, obtida em duas dosagens.

CONCLUSES DAS DIRETRIZES

As concluses destas diretrizes esto agrupadas em quatro partes,correspondentes aos quatro objetivos do Grupo de Trabalho sobre DRC. Asconcluses das diretrizes esto reproduzidas neste Resumo Executivo. Osnmeros de pginas referem-se s pginas do American Journal of KidneyDiseases, volume 39, Supplement 1, de fevereiro de 2002. Recomenda-se aoleitor que procure os fundamentos, as tabelas de evidncias e a bibliografia naspginas especficas.

DEFINIO E CLASSIFICAO DOS ESTGIOS DA DOENA RENALCRNICA

A doena renal crnica um importante problema de sade pblica. Paramelhorar a evoluo das pessoas com doena renal crnica, necessria umaabordagem mundial coordenada de preveno das evolues desfavorveis, quedefina a doena e sua evoluo, estime a prevalncia da doena, identifique osestgios precoces da doena e os fatores de risco prvios, bem como a detecoe o tratamento das populaes com risco aumentado para evoluo desfavorvel.O objetivo desta seo criar uma definio operacional e uma classificao dosestgios da doena renal crnica e oferecer estimativas da prevalncia da doenapor estgios, elaborar uma ampla viso geral de um plano de ao clnica para aavaliao e conduo de cada estgio da doena renal crnica e definir osindivduos com risco aumentado de desenvolverem doena renal crnica. OGrupo de Trabalho analisou trabalhos sobre a prevalncia da doena. Paraelaborar estimativas de prevalncia da doena em adultos, foram usados dadosda NHANES III.

Diretriz N 1. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica

A evoluo desfavorvel da doena renal crnica pode freqentemente serprevenidas ou retardada por meio da deteco e do tratamento precoces. Osestgios precoces da doena renal crnica podem ser detectados por meiode dosagens laboratoriais de rotina.

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A presena da doena renal crnica deve ser estabelecida com base napresena de leso renal e no nvel de funo renal (taxa de filtraoglomerular [TFG]), independentemente do diagnstico.

Nos pacientes com doena renal crnica, o estgio da doena deve serdeterminado com base no nvel de funo renal, independentemente dodiagnstico, segundo a classificao de DRC do K/DOQI.

Tabela 7. Estgios da Doena Renal Crnica

TFGEstgio Descrio (ml/min/1,73m 2 )

1 Leso renal com > 90TFG normal ou

.................................................................................................2 Leso renal com 60 - 89

leve da TFG...........................................................................................

3 moderada da TFG 30 - 59..................................................................................................

4 grave da TFG 15 - 29..................................................................................................

5 Insuficincia renal < 15 ou dilise terminal A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou deuma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um perodo > 3 meses. A leso renal definida como a presena ou de anormalidades patolgicas ou demarcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue oude urina ou em exames de diagnstico por imagem.

A Tabela 8 ilustra a classificao dos indivduos com base na presena ouausncia de marcadores de doena renal e no nvel de TFG, segundo a definioe diviso em estgios propostas nesta diretriz. Alm disso, em vista da complexarelao entre presso arterial elevada e doena renal crnica, ela inclui colunasreferentes presena ou ausncia de presso arterial elevada.

Tabela 8. Definio e Estgios da Doena Renal Crnica

TFG Com Leso Renal* Sem Leso Renal* .

(ml/min/1,73m 2 ) Com HAS** Sem HAS** Com HAS** Sem HAS** > 90 1 1 Presso Normal

arterial elevada .

60 89 2 2 Presso da TFGa arterial elevada

. com da TFG .

21

30 59 3 3 3 3 .

15 29 4 4 4 4 . < 15 (ou dilise) 5 5 5 5 . A rea sombreada representa doena renal crnica; os nmeros designam os estgios dadoena renal crnica.

* A leso renal definida como a presena de anormalidades patolgicas ou demarcadores de leso, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou emexames de diagnstico por imagem. ** A presso arterial elevada definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para aaltura e o sexo, em crianas.

a Pode estar normal em lactantes e idosos.

A leso renal definida como a presena de anormalidades estruturais oufuncionais do rim, inicialmente sem diminuio da TFG, podendo levar diminuio da TFG com o passar do tempo. Os marcadores da leso renalincluem anormalidades na composio sangnea ou urinria ou anormalidadesem exames por imagem. Estas diretrizes salientam a proteinria como marcadorde leso renal, por ter sido estudada mais a fundo, inclusiva na NHANES III. ATabela 9 traz as definies mais comuns de proteinria e albuminria.

Tabela 9. Definies de Proteinria e Albuminria

Mtodo de Albuminria ou Coleta de Urina Normal Microalbuminria Proteinria Clnica

Protena Excreo de 24hs. 300mg/dia Total (varia conforme o

mtodo) . Fita reagente para urina isolada 30mg/dl . Razo protena/ creatinina em urina isolada 200mg/g (varia conforme o

mtodo) .

Albumina Excreo de 24hs. 300mg/dia .

Fita reagente especfica para

albumina em urina isolada 3mg/dl NA

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. Razo Protena/ Creatinina em 250mg/g Urina isolada (homens) (varia conforme 355mg/g

o sexoa) (mulheres) .

Os valores de corte especficos para cada sexo so de um nico estudo. O uso domesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalncia maisaltos nas mulheres do que nos homens. As atuais recomendaes da AssociaoAmericana de Diabetes definem como valores de corte para a razo albumina/creatinina,em urina isolada, 30mg/g para microalbuminria e 300mg/g para albuminria,independentemente do sexo.

O nvel da TFG aceito como sendo a melhor medida da funo renal global,tanto em indivduos sadios como em doentes. O nvel normal da TFG varia deacordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFGnormal em crianas e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade emadultos. Foi selecionado o nvel de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definio dedoena renal, independentemente da presena ou ausncia de leso renal, poiseste nvel representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal,que pode estar associada a complicaes.

Tabela 10. TFG Normal em Crianas e Adultos Jovens

TFG mdia + DP Idade (sexo) (ml/min/1,73m 2 )

1 semana 40,6 + 14,8 (homens e mulheres) .

2-8 semanas 65,8 + 24,8 (homens e mulheres) .

>8 semanas 95,7 + 21,7 (homens e mulheres) .

2-12 anos 133,0 + 27,0 (homens e mulheres) .

13-21 anos (homens) 140,0 + 30,0 .

13-21 anos (mulheres) 126,0 + 22,0 .

*Dados baseados em trs estudos 2-4.Abreviatura: DP = desvio padro

Figura 4. TFG vs. Idade

23

[Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

[Abscissa] : Idade (anos)

[Interior do grfico]: Inulina (Davies e Shock, 1950)

TFG Estimada pelo NHANES III (mediana, percentis 5 e 95)

A insuficincia renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nvel de TFG 15ml/min/1,73m2, pode ser necessria a realizaode dilise ou de transplante, sendo eles tambm classificados como tendoinsuficincia renal terminal. A Figura 5 mostra o nvel da TFG ao iniciar-se adilise nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a dilise comTFG < 15ml/min/1,73m2.

Nos Estados Unidos o termo Insuficincia Renal Crnica Terminal (end-stagerenal disease) tambm um termo administrativo, baseado no pagamento peloprograma Medicare para ESRD. Assim o termo insuficincia renal crnicaterminal nos EUA inclui pacientes tratados com dilise e transplante,independente da TFG, mas no inclui pacientes no tratados com dilise outransplante mesmo com TFG

[Ordenada]: % de Pacientes [Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2)

A Tabela 11 apresenta a prevalncia dos estgios da doena renal crnica e osnveis correspondentes de funo renal na populao adulta dos EUA, baseadanas definies elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III.

Tabela 11. Prevalncia dos Estgios da Doena Renal Crnica e Nveis deFuno Renal nos EUA

Estgios da DRC Nveis de Funo Renal . TFG

N (x1000)* % (ml/min/1,73m 2 ) N (x1000)* (%) . 1 10.500a 5,9 a >90 114.000 64,3

5.900 3,3 . 2 7.100 a 4,0 a 60-89 55.300 31,2

5.300 3,0 . 3 7.600 4,3 30-59 7.600 4.3 . 4 400 0,2 15-29 400 0,2 . 5 300 0,2 20 anos. Dados para o Estgio 5, provenientes do USRDS(1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com dilise e presumeoutros 70.000 pacientes sem dilise. Porcentagens totais >100% porque o NHANES IIIpode no ter includo pacientes em dilise. A TFG foi estimada a partir da creatinina

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srica, usando a equao do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raa ecreatinina srica.

a Para os Estgios 1 e 2, a leso renal foi determinada com base nos valores da razoalbumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g(mulheres) em uma ocasio (estimativa de prevalncia maior) ou em duas dosagens(estimativa de prevalncia menor). A albuminria foi persistente em 54% dos indivduoscom TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivduos com TFG de 60-89ml/min/1,73m2 (n = 44).

A prevalncia da doena renal crnica em crianas no foi estimada usando-seesta definio e classificao. A compilao de vrios estudos mostra que 1-10%das crianas podem ter proteinria por ocasio da pesquisa inicial com fitareagente (dipstick) urinria, porm menos de 1% tm proteinria persistente,como demonstrado por resultados positivos de exames repetidos.

Diretriz N 2. Avaliao e Tratamento

A avaliao e o tratamento de pacientes com doena renal crnica requer acompreenso de conceitos separados porm correlacionados dediagnstico, condies comrbidas, gravidade da doena, complicaes dadoena e riscos de perda da funo renal e de doena cardiovascular.

Pacientes com doena renal crnica devem ser avaliados a fim de sedeterminar:

Diagnstico (tipo de doena renal); Condies comrbidas; Gravidade, determinada pelo nvel de funo renal; Complicaes, relacionadas com o nvel de funo renal; Risco de perda da funo renal; Risco de doena cardiovascular.

O tratamento da doena renal crnica deve incluir: Terapia especfica, baseada no diagnstico; Avaliao e cuidados das condies comrbidas; Retardo da perda da funo renal; Preveno e tratamento da doena cardiovascular; Preveno e tratamento das complicaes decorrentes da funorenal diminuda;Preparo para falncia renal e terapia de substituio renal; Substituio da funo renal por dilise e transplante, na presena desinais e sintomas de uremia.

Um plano de ao clnica deve ser elaborado para cada paciente, combase no estgio da doena, como definido pela classificao K/DOQI paraDRC (ver Tabela 12).

A medicao deve ser revista a cada consulta, para: Ajuste da dosagem, com base no nvel de funo renal; Deteco de efeitos potencialmente prejudiciais funo renal ou decomplicaes da doena renal crnica;

26

Deteco de interaes entre drogas; e Monitorizao de drogas teraputicas, se possvel.

Comportamentos de cuidados pelo prprio paciente devem serincorporados no plano de tratamento em todos os estgios da doenarenal crnica.

Pacientes com doena renal crnica devem ser encaminhados a umespecialista para consulta e conduta conjunta, caso no possa serpreparado o plano de ao clnica, no possa ser realizada a avaliaoprescrita do(a) paciente ou no seja possvel fazer o tratamentorecomendado. Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 devemser encaminhados para um nefrologista.

Tabela 12. Estgios da Doena Renal Crnica: Um Plano de Ao Clnica

TFG Estgio Descrio (ml/min/1,73m 2 ) Ao* .

1 Leso renal com TFG > 90 Diagnstico e tratamento, normal ou Tratamento de condies

comrbidas,retardo da

progresso,reduo do

risco de DCV . 2 Leso renal com 60 - 89 Estimativa da

ligeira da TFG progresso . 3 moderada da TFG 30 - 59 Avaliao e tratamento

das complicaes .

4 grave da TFG 15 - 29 Preparao para terapia de substituio renal .

5 Insuficincia renal < 15 Substituio (se houver terminal (ou dilise) uremia)

.

A doena renal crnica definida como a presena ou de leso renal ou de uma TFG 3 meses. A leso renal definida como apresena ou de anormalidades patolgicas ou de marcadores de leso, incluindoanormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnstico porimagem. * Inclui aes de estgios anteriores.

Abreviaturas: DCV = doena cardiovascular

A maioria das recomendaes contidas nestas diretrizes no especfica para umtipo (diagnstico) de doena renal. Entretanto, existem terapias especficas para areverso de anormalidades estruturais e funcionais de alguns tipos de doenarenal crnica. Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa decausas reversveis da doena renal crnica.

27

A classificao do tipo de doena renal baseia-se na patologia e na etiologia. ATabela 13 apresenta uma classificao simplificada. A doena renal diabtica um tipo de doena glomerular, colocada em destaque aqui por ser a maior causaisolada de insuficincia renal nos EUA. Uma srie de doenas, incluindo outrasdoenas glomerulares, vasculares, tbulo-intersticiais e csticas, freqentementeso colocadas no mesmo grupo rotulado como doenas renais no-diabticas,para fins de estudos epidemiolgicos e clnicos. Destas, a nefrosclerosehipertensiva e a doena glomerular so a segunda e terceira causas maisfreqentes de insuficincia renal nos EUA. A doena renal no transplante provavelmente a quarta maior causa de insuficincia renal. Tanto fatoresimunolgicos como no-imunolgicos parecem ter um papel importante naevoluo da doena renal no transplante.

Tabela 13. Classificao Simplificada da Doena Renal Crnica porDiagnstico

Doena Tipos Principais (Exemplos)

Doena renal Diabetes Tipo 1 e tipo 2 diabtica

Doenas renais Doenas glomerulares no-diabticas (doenas autoimunes, infeces

sistmicas, drogas, neoplasia)

Doenas vasculares (doena dos grandes vasos, hipertenso, microangiopatia)

Doenas tbulo-intersticiais (infeco do trato urinrio, clculos, obstruo, toxicidade de drogas)

Doenas csticas (doena renal policstica)

Doenas do Rejeio crnica transplante

Toxicidade de drogas (ciclosporina ou tacrolimus)

Doenas recorrentes (doenas glomerulares)

Glomerulopatia do transplante

A doena renal crnica em geral silenciosa. Por isso, a avaliao clnica baseia-se em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnstico por

28

imagem. Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqentemente ir revelarindcios para um diagnstico correto (Tabela 14). A avaliao laboratorial depacientes com doena renal crnica apresentada na Tabela 15.

Tabela 14. Indcios para o Diagnstico de Doena Renal Crnica a partir doHistrico do Paciente

Indcio Possvel Diagnstico

Reviso dos Sistemas Sintomas ao urinar Geralmente sugerem distrbios do trato urinrio,

tais como infeco, obstruo ou clculos

Infeces recentes Podem sugerir glomerulonefrite ps-infecciosa ou

nefropatia associada com HIV

Erupo cutnea ou artrite Sugere doena autoimune, tal como lupus

eritematoso sistmico ou crioglobulinemia

Fatores de risco para doena Podem sugerir HIV, infeco por hepatite B ou C e transmitida por via parenteral doenas renais associadas

Doenas Crnicas

Insuficincia cardaca, cirrose Geralmente sugerem perfuso renal reduzida ou perdas gastrintestinais de (fatores pr-renais)

lquidos

Diabetes a Como causa de doena renal crnica: Anefropatia

diabtica, uma vez iniciada, geralmente segue umcurso clnico tpico, primeiro com albuminria,seguida de proteinria clnica, hipertenso e declnio da TFG.

Hipertenso a Como causa de doena renal crnica: Anefrosclerose

hipertensiva geralmente caracterizada por medidasgravemente elevadas da presso arterial durante perodos prolongados de tempo, com leso

associada de rgos-alvo, alm da doena renal. Um agravamento recente da hipertenso, associado a achados de aterosclerose difusa, sugere doena dos grandes vasos devido aterosclerose. O aparecimento recente de hipertenso grave em mulheres jovens sugere doena dos grandes vasos

devido a displasia fibromuscular

Histrico Clnico Pregresso Achados de exames Podem revelar um histrico de hipertenso ou de

29

de rotina anteriores proteinria na infncia, durante a gravidez ou por ocasio de exames feitos para a escola, o servio

militar ou companhia de seguros.

Avaliaes urolgicas Detalhes podem revelar anormalidades radiolgicas

anteriores associadas doena renal.

Histrico Familiar de Doenas Renais Em todas as geraes; Sugere doena autossmica dominante, como a suscetibilidade igual em doena renal policstica.

homens e mulheres

Em todas as geraes; Sugere doena recessiva ligada ao sexo, como a suscetibilidade predominante sndrome de Alport.

nos homens

Freqncia menor do que Sugere doena autossmica recessiva, como a em todas as geraes doena cstica da medula renal ou a doena

renal policstica autossmica recessiva.

a Extremamente comum em pacientes idosos e, muitas vezes, inespecfica.

Tabela 15. Avaliao Laboratorial de Pacientes com Doena Renal Crnica

Todos os Pacientes

Creatinina srica para estimar a TFG

Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira urina da manh ou isolada,

colhida aleatoriamente e sem tempo determinado

Exame do sedimento urinrio ou fita reagente para

hemcias e leuccitos

Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som

Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)

O nvel da TFG um guia para o restante do plano de ao para doena renalcrnica. As intervenes para o tratamento das condies comrbidas, para oretardamento da evoluo da doena renal e para a reduo do risco de doenacardiovascular devem comear assim que for feito o diagnstico de doena renal

30

crnica. A estimativa da taxa de declnio da TFG pode ser feita a partir domomento em que a TFG comea a declinar. Em geral, pacientes com TFG 20 anos 10,2 milhes

No diagnosticados: 2,7% dos adultos com idade > 20 anos 5,4 milhes

.

Hipertenso 24,0% dos adultos com idade > 18 anos 43,1 milhes .

Lupus eritematoso sistmico ~0,05% certos ou com suspeita ~239.000 .

Transplante renal funcionante ~0,03% 88.311 em 31/12/98 .

Afro-americanos 12,3% 34,7 milhes

.

32

Hispnicos ou Latinos(de qualquer raa) 12,5% 35,3 milhes

.

ndios americanos e nativos do Alasca 0,9% 2,5 milhes

.

Idade de 60-70 anos 7,3% 20,3 milhes .

Idade >70 anos 9,2% 25,5 milhes

.

Insuficincia renal aguda ~0,14% ~363.000 permanncias em hospitais no federais em 1997

.

Uso dirio de DAINE ~5,2% com artrite reumatide ou ~13 milhes com osteoartrite (uso dirio presumido) uso dirio presumido

~30% uso anual ~75 milhes com uso anual

. Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatria no-esteride .

A Academia Americana de Pediatria recomenda que se faam exames de rotinapara pesquisa de proteinria nas crianas. Para crianas e adultos comhipertenso ou diabetes, recomendam-se exames de urina e dosagem decreatinina srica para estimativa da TFG. Todavia, a Fora Tarefa de Servios deSade Preventiva dos EUA (USPHS) atualmente no recomenda que se realizemexames de urina ou dosagem de creatinina srica em adultos sem outrosproblemas de sade. Estas recomendaes basearam-se na baixa prevalncia efalta de terapia eficaz para doena renal crnica em adultos. Diante dos dadosapresentados nesta diretriz, referentes prevalncia mais alta da doena renalcrnica do que previamente reconhecido, o Grupo de Trabalho de opinio que aquesto da realizao rotineira de mais exames em adultos deve serreconsiderada.

O Grupo de Trabalho era de opinio que uma adequada avaliao clnica dosadultos com risco aumentado para doena renal crnica deveria incluir os itensapresentados na Tabela 18. A maioria desses itens rotineiramente realizada emindivduos com risco aumentado para doena renal crnica. Alm disso, a maioriadesses itens de baixo custo. Estas diretrizes devem permitir uma clara avaliaodo risco e classificao dos indivduos.

Tabela 18. Avaliao Clnica de Pacientes com Risco Aumentado paraDoena Renal Crnica

33

Todos os Pacientes Medida da presso arterial

Creatinina srica para estimativa da TFG

Razo protena/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira

urina da manh ou isolada aleatria, sem tempo determinado

Exame do sedimento urinrio ou de fita reagente para hemcias e leuccitos

Pacientes Selecionados, Dependendo dos Fatores de Risco

Exame de imagem por ultra-som (por exemplo, em pacientes com sintomas de obstruo do trato urinrio, infeco ou clculo ou histrico familiar de

doena policstica dos rins)

Eletrlitos sricos (sdio, potssio, cloreto e bicarbonato)

Concentrao ou diluio urinria (densidade ou osmolalidade)

Acidez urinria (pH)

AVALIAO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICOCLNICO DA DOENA RENAL

A definio da doena renal crnica e a identificao de seus estgios dependeda determinao da TFG, da proteinria e de outros marcadores da doena renal.Esta seo tem por objetivos avaliar a preciso das equaes preditivas para aestimativa do nvel da TFG a partir da creatinina srica, a preciso das razes deconcentrao protena/creatinina em amostras isoladas de urina sem tempodeterminado (spot) para determinar a taxa de excreo proteica, e a utilidade demarcadores de leso renal alm da proteinria. O Grupo de Trabalho avaliouestudos segundo os mtodos aceitos de avaliao de exames diagnsticos. A fimde oferecer uma reviso mais abrangente, o Grupo de Trabalho procurou integrara reviso sistemtica de questes especficas com diretrizes e recomendaes jexistentes. Diretriz N 4. Estimativa da TFG

A estimativa da TFG o melhor ndice para avaliar o nvel da funo renal. O nvel da TFG deve ser estimado por meio de equaes preditivas que

levam em conta a concentrao de creatinina srica e algumas ou todasdas seguintes variveis: idade, sexo, raa e dimenso corporal. Asseguintes equaes fornecem estimativas teis da TFG:

Em adultos, as equaes do Estudo MDRD e de Cockroft-Gault; Em crianas, as equaes de Schwartz e de Counahan-Barratt.

A concentrao de creatinina srica isoladamente no deve ser usadapara avaliar o nvel de funo renal.

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Os laboratrios de anlises clnicas devem fornecer uma estimativa daTFG, obtida por meio de uma equao preditiva, alm de informar adosagem de creatinina srica.

Os fabricantes de auto-analisadores e os laboratrios de anlises clnicasdevem calibrar as dosagens para creatinina srica utilizando um padrointernacional.

A medio da depurao (clearance) da creatinina atravs de coleta deurina em tempo determinado (por exemplo, 24 horas) no melhora aestimativa da TFG em relao quela fornecida pelas equaespreditivas.

Uma amostra de urina de 24 horas fornece informaes teis para: Estimativa da TFG em indivduos com ingesto alimentar especial(dieta vegetariana, suplementos com creatina) ou massa muscular forado padro usual (amputao, m nutrio, perda muscular); Determinao da dieta e do estado nutricional; Necessidade de iniciar dilise.

A TFG no de fcil medio na prtica clnica. A medida da TFG maisamplamente usada baseia-se na concentrao da creatinina srica. Como mostraa Figura 6, a creatinina srica por si s no fornece uma estimativa acurada donvel da TFG. A depurao de creatinina em urina de 24 horas mais precisa,mas inconveniente.

Figura 6. Relao da Depurao de Creatinina e Creatinina Srica com aTFG (Depurao de Inulina) em Pacientes com Doena Glomerular

Traduo:[Ordenada]: Ccreatinina, ml/min/1,73m2 [Ordenada]: Creatinina srica, mg/dl

[Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2 [Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

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As Figuras 7 e 8 mostram que as estimativas da TFG baseadas em equaescomo a equao de Cockcroft e Gault ou a equao do Estudo MDRD fornecemuma estimativa mais precisa da TFG do que a creatinina srica isolada. A Tabela19 apresenta as equaes recomendadas para a estimativa da TFG em adultos eem crianas.

Figura 7. Estimativas da TFG vs. Medidas da TFG na Coorte Basal do EstudoMDRD

Traduo[Ordenada 1]: Recproca da Concentrao de Creatinina Srica (100dl/mg)

[Abscissa 1] : TFG (ml/min/1,73m2)

[Ordenada 2]: Depurao de Creatinina Estimada Atravs da Equao de Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m2)


[Ordenada 3]: TFG Prevista Utilizando a Equao 7 (ml/min/1,73m2)


Figura 8. Acurcia das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos [Ordenada]: Acurcia, %

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[Abscissa] :

Recproca Equao Depurao Recproca Equao Depurao da CrS Cockcroft- de Creatinina CrS [C] Cockcroft- de Creatinina

Gault de 24 Horas Gault [C] de 24 Horas [C]

Equao 7 Equao do Estudo MDRD MDRD Abreviada

[No interior do grfico]: % Dentro de 50%

o % Dentro de 30%

Tabela 19. Equaes Desenvolvidas para Predizer a TFG em Adultos eCrianas com Base na Creatinina Srica

Equao Autor, Ano (N de indivduos) Equao Equao de Cockcroft-Gault CCr (ml/min) = (140 Idade )x Peso x 0,85 (se for mulher) Cockcroft, 1976 (N = 236) 72 x CrS Equao do Estudo MDRD, TFG (ml/min/1,73m2) = 170 x (CrS )-0,999x (Idade)-0,176somente variveis sricas x (NUS)-0,176 x (Alb)-1,318 x (0,762 se for mulher) x (1,180 se fornegro) Levey, 1999 (N = 1070, 558 no grupo de validao) Equao do Estudo MDRD TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203

Abreviada x (0,742 se for mulher) x (1,210 se for afro-americano) Levey, 2000 (N = 1070, 558 no grupo de validao) Frmula de Schwartz CCr (ml/min) = 0,55 x Altura Schwartz, 1976 CrS

(N = 186) Equao de Counahan-Barratt Counahan, 1976 TFG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x Altura

(N = 108) CrS

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Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular; CCr = depurao decreatinina; CrS = creatinina srica em mg/dl; Idade, em anos; Peso, em kg; NUS =nitrognio urico srico em mg/dl; Alb = albumina srica em g/dl..

A equao de Cockcroft-Gault provavelmente a frmula mais usada paraestimar a TFG em adultos. A equao de Cockcroft-Gault foi desenvolvida paraestimar a depurao da creatinina e, por isso, superestima a TFG. Esta equaofoi desenvolvida em uma amostra de homens e um fator de correo foi propostopara as mulheres. A acurcia desta equao em predizer a depurao decreatinina na urina de 24 horas foi avaliada em muitas publicaes. Ela requer amedida do peso corpreo, o que pode ser um inconveniente, e d o resultado daTFG na unidade ml/min em vez de ml/min/1,73m2, o que til para a dosagem dedrogas, mas dificulta a comparao com valores normais ou com nveis de TFGque correspondam aos estgios da doena renal crnica, como definidos peloGrupo de Trabalho. Alguns estudos padronizaram os resultados por rea desuperfcie corprea. Outros estudos sugeriram que se usasse a massa corpreamagra em vez do peso total, especialmente para indivduos obesos.

A equao do Estudo MDRD fornece uma estimativa clinicamente til da TFG (ataproximadamente 90ml/min/1,73m2). A equao do Estudo MDRD tem asvantagens de ter sido derivada com base em: TFG medida diretamente pelo depurao urinria do 125I-lotamalato; Uma amostra grande com mais de 500 indivduos portadores de diversas

doenas renais; Incluso de participantes euro-americanos e afro-americanos; Validao em outro grupo grande de indivduos (n>500), como parte de sua

elaborao.

Esta equao fornece estimativas da TFG padronizadas por rea de superfciecorprea, tornando desnecessria a medio da altura ou do peso. A versoabreviada fcil de implementar, uma vez que requer apenas a creatinina srica,idade, sexo e raa. Em um estudo, ela foi mais acurada do que a medida dadepurao de creatinina de 24 horas. possvel que a equao do Estudo MDRDseja superior s equaes anteriores, mas, por enquanto, os dados ainda sobastante limitados. Embora esta equao seja mais difcil de memorizar e decalcular mo do que a equao de Cockcroft-Gault, ela est disponvel naInternet (www.kdoqi.org), podendo ser facilmente programada ou importada paracalculadoras e sistemas laboratoriais.

A Tabela 20 mostra os valores de creatinina srica que podem ser utilizados paraidentificar indivduos com TFG estimada de 60ml/min/1,73m2 ou menos, paraadultos de diferentes idades, sexos e etnias. Todos os valores esto bem abaixode 2,0mg/dl, o que corresponde a uma TFG estimada na faixa de 25-51ml/min/1,73m2, dependendo da idade, sexo e grupo tnico. Em outras palavras,mesmo com elevaes pequenas da concentrao da creatinina srica, o nvel defuno renal pode estar substancialmente reduzido.

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Tabela 20. Creatinina Srica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2pelas Equaes do Estudo MDRD Abreviado e de Cockcroft-Gault

Equao do Estudo MDRD

Euro-americanos Afro-americanos Equao de Cockcroft-

Gault

Idade (Anos) Homens Mulheres Homens Mulheres Homens

Mulheres

30 1,47 1,13 1,73 1,34 1,83 1,56

40 1,39 1,08 1,65 1,27 1,67 1,42

50 1,34 1,03 1,58 1,22 1,50 1,28

60 1,30 1,00 1,53 1,18 1,33 1,13

70 1,26 0,97 1,49 1,15 1,17 0,99

80 1,23 0,95 1,46 1,12 1,00 0,85

Os clculos desta tabela pressupem um peso de 72kg e uma rea de superfcie corporal(ASC) de 1,73m2. Para a creatinina srica, as unidades so mg/dl (multiplicando por 88,4mol/l = 1mg/dl).

Equao abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se formulher) x (1,210 se for negro)

Equao de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 Idade ) x Peso x (0,85 se for mulher)

72 x CrS

Abreviaes e unidades: TFG = taxa de filtrao glomerular em ml/min/1,73m2; CrS= creatinina srica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depurao decreatinina.

Vrias frmulas foram desenvolvidas para estimar a TFG em crianas. Duasdelas, a frmula de Schwartz e a frmula de Counahan-Barratt, utilizam aproporcionalidade entre TFG e altura/creatinina srica (Tabela 19). As constantesutilizadas nas equaes so diferentes, provavelmente em funo dos diferentesensaios na determinao da creatinina. Para uma criana de 5 anos com estaturadentro da mdia para a idade (percentil 50), a creatinina srica correspondente auma TFG de 60ml/min/1,73m2 de 1,0mg/dl pela frmula de Schwartz e de0,8mg/dl para a frmula de Counahan-Barratt. Este exemplo demonstra queambas as frmulas podem ser usadas para estimar a funo renal e que mesmonveis de creatinina srica

seriamente prejudicada, tanto em crianas pequenas como em adultos commassa muscular reduzida ou desnutridos.

Devido falta de padronizao na calibragem dos aparelhos autoanalisadoresnos ensaios de creatinina srica, todas essas equaes podem ser imprecisas emindivduos com creatinina na faixa normal ou baixa. Esta impreciso pode sermelhorada se o laboratrio de anlises clnicas utilizar, para o ensaio decreatinina, a mesma calibragem do laboratrio usado na elaborao da equaopreditiva.

Alm disso, existem outras limitaes para a estimativa da TFG por meio deequaes preditivas que usam a concentrao da creatinina srica. A Tabela 21apresenta uma lista de situaes clnicas em que medir a depurao pode sernecessrio para estimar a TFG.

Tabela 21. Situaes Clnicas em Que Medir a Depurao Pode serNecessrio para Estimar a TFG

Idades e dimenses corporais extremas

Desnutrio ou obesidade graves

Doena do msculo esqueltico

Paraplegia ou tetraplegia

Dieta vegetariana

Funo renal com mudanas bruscas

Antes ajustar doses de drogas com grande toxicidade que so excretadas pelos rins

Diretriz N 5. Determinao da Proteinria

Indivduos normais geralmente excretam quantidades muito pequenas deprotena na urina. A excreo persistente de quantidades aumentadas deprotena usualmente um marcador de leso renal. A excreo de tiposespecficos de protenas, como albumina ou globulinas de baixo pesomolecular, depende do tipo de doena renal existente. A excreoaumentada de albumina um marcador sensvel da doena renal crnicacausada por diabetes, doena glomerular e hipertenso. A excreoaumentada de globulinas de baixo peso molecular um marcador sensvelde alguns tipos de doena tbulo-intersticial. Nesta diretriz, o termoproteinria refere-se excreo urinria aumentada de albumina, outrasprotenas especficas ou protena total; albuminria refere-seespecificamente excreo urinria aumentada de albumina.Microalbuminria refere-se excreo de albumina acima da faixa normal,

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mas abaixo do nvel de deteco atravs de exames de protena total. Asdiretrizes para a deteco e a monitorizao da proteinria em adultos e emcrianas so diferentes por causa de diferenas na prevalncia e no tipo dedoena renal crnica.

Diretrizes para Adultos e Crianas:Na maioria das circunstncias, amostras isoladas de urina devem serutilizadas para detectar e monitorar a proteinria, tanto em crianas comoem adultos.

Geralmente, para essas avaliaes no necessrio coleta deurina em tempo determinado (durant

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