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MODELOS DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO:
HABILITAÇÃO PARA CUSTEIO DE UPA NOVA - RECURSO PRÓPRIO
Observação:Cada documento deverá ser preenchido, assinado, escaneado e inserido no campo
específico do SAIPS
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
COMPROMISSO DE IMPLANTAÇÃO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Conforme exigência do Art. 20, inciso VI, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de
2013, declaro que há implantado o protocolo de classificação de risco no acolhimento dos
usuários da UPA 24h, de acordo com padrões nacionais e/ou internacionais reconhecidos.
Firmo o presente.
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor________________________
Identificação do gestor
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
COORDENAÇÃO DA REDE DE URGENCIA
Conforme exigência do Art. 14, inciso VIII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março
de 2013, segue em anexo a Resolução nº _________(ou portaria, ou decreto ou outro ato
oficial) que nomeia o Coordenador da Rede de Urgencia Municipal (ou estadual conforme o
caso).
Obs1. Favor retirar as observações em vermelho do documento oficial.
Obs 2. Inserir obrigatoriamente o documento anexo citado.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor___________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
DECLARAÇÃO DE EFETIVO FUNCIONAMENTO
Conforme exigência do Art. 34, inciso I, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, declaro o efetivo funcionamento da UPA .........., com inicio de suas atividades no
dia ...........; em conformidade com as regras definidas para UPA 24h.
Firmo o presente.
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor
___________________________Identificação do gestor
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
Programação para implantação do Protocolo de Classificação de Risco
FASE DATA AÇÃO
Fase 1 XX dias após/antes a inauguração da UPA Definição do protocolo de classificação de risco a ser implantado
Fase 2 XX dias após/antes a inauguração da UPA Contratação de consultoria
Fase 3 XX dias após/antes a inauguração da UPA Instalação de software
Fase 4 XX dias após/antes a inauguração da UPA Treinamento da equipe
Fase 5 XX dias após/antes a inauguração da UPA Início da utilização do protocolo de classificação de risco
Fase 6 XX dias após/antes a inauguração da UPA
Fase 7 XX dias após/antes a inauguração da UPA
Fase 8 XX dias após/antes a inauguração da UPA
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor________________________
Identificação do gestor
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
DECLARAÇÃO DE EQUIPAMENTOS INSTALADOS
Conforme exigência do Art. 34, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342
de 04 de março de 2013, declaro que todos os equipamentos estão
instalados e em efetivo funcionamento na UPA .........., nos termos desta
Portaria e das diretrizes e regras técnicas fixadas.
Firmo o presente.
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor
___________________________Identificação do gestor
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
COMPROMISSO GARANTIA DE RETAGUARDA HOSPITALAR
Conforme exigência do Art. 14, inciso VII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março
de 2013, segue(m) anexo(s) o(s) termo(s) de compromisso formalmente estabelecido pela(s)
unidade(s) de referência em que esta(s) aceita(m) essa referência e comprometem-se com a
retaguarda hospitalar da UPA 24 horas implantada no município de XXXXXXXXXXX/XX, bem
como comprometem-se com o adequado acolhimento e atendimento dos casos encaminhados
pelas Centrais Reguladoras do SAMU de cada localidade e em articulação com os Complexos
Reguladores instalados.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
___________________________Assinatura do Gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
PAPEL TIMBRADO DO HOSPITAL
TERMO DE COMPROMISSO GARANTIA DE RETAGUARDA HOSPITALAR
Conforme exigência do Art. 14, inciso VII da Portaria MS/GM nº 342, de 03 de março
de 2013, o Hospital ________________ assume fazer a retaguarda hospitalar da UPA, e
compromete-se com o adequado acolhimento e atendimento dos casos encaminhados pela
Central Reguladora do SAMU de cada localidade e em articulação com os Complexos
Reguladores instalados.
Firmo o presente.
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor
___________________________ Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
GRADE DE REFERÊNCIA E CONTRAREFERÊNCIA
Conforme exigência do Art. 14, inciso VI da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de
2013, segue anexa a grade de referências e contra-referências pactuada em nível locorregional
com a esfera de Atenção Básica à Saúde, com os hospitais de retaguarda, com o Serviço de
Atendimento Móvel às Urgências e, quando houver, com o transporte sanitário.
Firmo o presente.
Cidade , XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor___________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
GRADE DE REFERÊNCIA/CONTRAREFERÊNCIA
Especialidade (listar especialidades conforme realidade local)
Hospitais terciários por especialidade
Listar as Unidades. Exemplo:
Hospital Universitário
Hospitais secundários e ambulatório de especialidades
Listar as Unidades. Exemplo:
Centro de Especialidades Médicas, Hospital Universitário e Hospital Nossa Senhora das Graças
Unidade Básica de Saúde
Listar as Unidades. Exemplo:
Unidade Básica de Saúde de São Vicente
BroncoscopiaBucomaxilo
Clínica médica
Cirurgia geral
Cirurgia ortopédica / Traumato-ortopedia
Cirurgia pediátrica
Cirurgia vascular
Diálise peritoneal
EndoscopiaGestação alto risco
Gestação baixo risco
Ginecologia
Moléstias infecciosas
Neuroclínica
Neurocirurgia
Oftalmologia
OrtopediaOtorrino
Pediatria
Politrauma adulto
Psiquiatria
Queimados
Tomografia
Trauma pediátrico
UTI adulto
UTI infantil
UTI neonatal
SAMU 192 TRANSPORTE SANITÁRIO
CENTRAL DE REGULAÇÃO: a qual central de regulação o município está ligado
Descrever como o transporte sanitário do município é realizado
Cidade, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor_________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
INFORMAÇÃO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA
Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de ............... é de xx% da
população.
(a cobertura mínima deverá ser de 50%)
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________
Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica
Assinatura do Gestor__________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
INFORMAÇÃO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA
Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de ............... é de xx% da
população.
(a cobertura mínima deverá ser de 50%)
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________
Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica
Assinatura do Gestor__________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
Informação de existência de SAMU 192
Conforme exigência do Art. 20, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, informo que o município de ......................dispõe de cobertura do SAMU 192 cuja Central
de Regulação das Urgências está situada no município ...............
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor
___________________________Identificação do gestor
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
DECLARAÇÃO DE OCUPAÇÃO REGULAR DO IMÓVEL
O município de XXXXXXXXXXXXXX/XX inscrito no CNPJ nº XXXXXXXXXXXX, por meio de seu representante legal abaixo assinado, declara, para fins de comprovação junto ao Ministério da Saúde e sob as penas da lei, que detém a documentação probatória da ocupação regular*, bem como do exercício pleno dos poderes inerentes à propriedade do imóvel informado na proposta nº XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, destinado à construção de uma unidade pronto atendimento – UPA 24 horas, em consonância com os ditames da portaria nº 342, de 04 de março de 2013.
FIRMO A PRESENTE DECLARAÇÃO NA FORMA DA LEI
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor___________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PREFEITO
* A COMPROVAÇÃO DO EXERCÍCIO PLENO DOS PODERES INERENTES À PROPRIEDADE DO IMÓVEL DEVERÁ SER FEITA MEDIANTE CERTIDÃO DE REGISTRO EMITIDA PELO CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS COMPETENTE OU ALTERNATIVAMENTE POR TERMO DE DOAÇÃO DE FORMA IRRETRATÁVEL E IRREVOGÁVEL POR NO MÍNIMO 20 (VINTE) ANOS AO MUNICÍPIO OU AINDA MEDIANTE DOCUMENTAÇAO ADMITIDA EM LEI COMO HÁBIL PARA A PROVA DE PROPRIEDADE E OCUPAÇÃO REGULAR DO IMÓVEL.
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
TERMO DE COMPROMISSO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA
Conforme exigência do Art. 20, inciso V, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de
2013, assumo o compromisso de implantação de cobertura de atenção básica do município
de ............... de 50% da população no prazo de implantação da UPA 24 horas.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________
Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica
Assinatura do Gestor__________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
TERMO DE COMPROMISSO DE INSERÇÃO DA UPA 24 H. NO PLANO DE AÇÃO REGIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS
Conforme exigência do Art. 14 inciso X da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de 2013, assume o compromisso de que a UPA 24 h estará inserida no Plano de Ação Regional de Atenção Integral às Urgências quando da elaboração deste.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
___________________________Assinatura do Gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
TERMO DE COMPROMISSO DO GESTOR DE PROVER A UPA COM EQUIPE HORIZONTAL DE GESTÃO DO CUIDADO
Conforme exigência do Art. 20, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, assumo o compromisso de prover a UPA 24h com equipe horizontal de gestão do
cuidado na unidade para garantir retaguarda médica, de enfermagem, de pessoal técnico e de
apoio administrativo nas 24 horas do dia e em todos os dias da semana, incluídos feriados e
pontos facultativos, possibilitando o primeiro atendimento e a estabilização de pacientes
acometidos por qualquer tipo de urgência.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
Assinatura do Gestor ________________________
Identificação do gestor
Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde
MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO
TERMO DE COMPROMISSO DE IMPLANTAÇÃO DE SAMU 192
Conforme exigência do Art. 20, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 04 de março de
2013, assumo o compromisso de implantar o SAMU 192 dentro do prazo de implantação da
UPA 24 h.
Firmo o presente.
Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).
___________________________Assinatura do Gestor