PROCEDIMENTO ESPECIALIZADO PADRÃO - PEP

ÁREA CÓDIGO

LABORATÓRIO DE PATOLOGIA – Validado: Diretor Técnico/Dr. Rodolfo Skrivan

PEP CLAB/DT Nº 054 - 001-12/2017

PROCESSO RESPONSÁVEL

Líquor - Líquidos Serosos - Urina Rodrigo Alves de Oliveira

OBJETIVO

Realização de atividade prática nas rotinas laboratoriais.

ATIVIDADES DO PROCESSO

PRINCÍPIO DE AÇÃO

1-Exame ou objeto, sinonímia e mnemônica

Líquido cefalorraquidiano, LCR,Líquidos serosos (Líquido pleural, Líquido peritoneal (ascítico), Líquido pericárdico),Líquido sinovial

2-Indicação médica do exame

Líquor: Infecção meninge, hemorragia subaracnóidea, neoplasias de SNC, doenças desmielinizantes.Líquido pleural: Transudatos-fatores sistêmicos (ICC, imobilismo pulmonar, cirrose). Exudatos-fator local (infecções, neoplasias).Líquido pericárdio: Causas de pericardites (bacteriana, viral, tuberculose, uremia, neoplasia).Líquido ascítico: Cirrose, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose peritoneal.Líquido sinovial: Distúrbios articulares degenerativos, problemas imunológicos, como artrite reumatóide e lupus eritrmatoso, infecção bacteriana, gota, traumatismo.

3-Princípio

A análise do líquor e líquidos biológicos consistem na identificação de suas características físicas, citológicas, bioquímicas, imunológicas, bacteriológicas e micológicas.

4-Amostra

4.1 Preparo do Paciente

4.2 Tipos de amostra

Líquor, Líquido pleural, líquido ascítico, líquido sinovial.

4.3 Armazenamento e estabilidade da amostraProcessar a amostra o mais rápido possível. As amostras destinadas à análise

bioquímica e sorológica devem ser congeladas se não forem processadas logo. A amostra destinada à contagem celular deve ser refrigerada. Amostras conservadas em geladeira permitem resultados morfológicos satisfatórios até 24 horas após a coleta. A amostra destinada para microbiologia deve ser mantida à temperatura ambiente.

4.4 Volume mínimo

4.5 Volume ideal

Ideal 3 frascos numerados e destinados para:1- exames bioquímico e imunológico2- exames microbiológico3- exames citológico

4.6Critérios para rejeição da amostra

Amostra com presença de coágulo produz interferência nos resultados.

5-Produto utilizado

5.1 Características gerais

5.2 Características específicas

5.3 Precauções e cuidados especiais

6-Outros insumos

Câmara de Fuchs-Rosenthal ou NeubauerLamínulas para câmara de contagemPipetas automáticasTubos de ensaioMicroscópio

7-Equipamentos

Microscópio

7.1Manutenção

7.2Calibração

8-Controle de qualidade

Duplo cego

8.1Materiais

8.2Limites e de qualidade interno de tolerância

8.3Verificação de novo lote de controles e/ou reagentes

8.4Critérios de aceitação

9-Procedimentos

9.1Manual

_ Observar a aparência (aspecto e cor) do líquido antes e após a centrifugação. Se o aspecto e a cor forem diferentes após centrifugação, referir os dois resultados._ Quanto à aparência a amostra pode ser cristalino, opaco, turvo, leitoso, sanguinolento, xantocrômico (termo usado para descrever o sobrenadante do LCR cuja coloração é rosada, laranja ou amarela)._Homogeneizar bem a amostra antes de colocar na câmera de contagem ou fazer diluições. Usar pipetas calibradas para fazer diluições. Usar câmera de contagem e lamínulas limpas, desengorduradas e secas._ A amostra deve ser centrifugada durante 5 a 10 minutos em baixa rotação; separar o sobrenadante para as análises bioquímicas e imunológicas. Preparar duas lâminas com o sedimento suspenso. Quando a amostra tiver muitas células prepararem duas lâminas do sedimento e duas da amostra pura.

Câmera de Fuchs-Rosenthal

A câmera de Fuchs-Rosenthal apresenta uma área de contagem quadriculada que consiste de um quadrado de 4mm x 4mm. Esta área de 16mm² está dividida em 16 quadrados de 1mm². Cada quadrado de 1mm² está subdividido em 16 pequenos quadrados de 1/16mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula confina o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade é 0,2mm. O volume é 3,2 (16mm² x 0,2mm).

Câmera Neubauer

A câmera de Neubauer consiste de uma lâmina retangular de vidro espessa que temduas plataformas centrais elevadas, rodeadas por depressões em 3 lados. Cada plataforma elevada contém uma área de contagem quadriculada, que consiste de um quadrado grande de três mm x mm. Esta área de 9mm² está dividida em nove quadrados de 1mm². Quatro dos quadrados laterais se 1mm² estarão divididos cada um em 16 quadrados de 1/16mm². Oquadrado central de 1mm² está dividido em 25 quadrados de 1/25mm², sendo cada um destes subdivididos em 16 quadradinhos de 1/400mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas Quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula comprime o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade do líquido na câmera é 0,1mm.

Como encher a câmera de contagem

A lamínula para câmera de contagem previamente limpa é posicionada de tal modo que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A câmera é preenchida tocando a ponta de uma micropipeta ou tubo capilar no ponto onde a lamínula e a plataforma se encontram em um lado. O líquido da pipeta (aproximadamente 10μl) é deixado fluir por ação capilar. As características de um bom enchimento não permitem o excesso ou falta de líquido ou presença de bolhas de ar.

Como examinar no microscópio

Colocar a câmera de contagem na plataforma do microscópio. Focalizar a área quadriculada com a objetiva de 10x e o botão de ajuste máximo. Com o botão de ajuste mínimo ajustar o foco. A área quadriculada fica mais visível quando o condensador é baixado e a intensidade da luz diminuída. Girar para a objetiva de 40x cuidadosamente. Sempre que for remover a câmera de contagem girar para a objetiva 10x.

Como contar as célulasContar da esquerda para direita e da direita para a esquerda (como uma serpente). Se os quadrados estiverem limitados por linhas triplas o limite é a linha central, e se estiverem limitados por linhas duplas o limite é a linha externa. Contar as que tocam o limite inferior e direito.

9.2Automatizado

Não é possível utilizar contadores eletrônicos no LCR devido às variações nas contagens de fundo e à possibilidade de elevar falsamente contagens normais ou moderadamente altas.

9.3Precauções e cuidados especiais

Todas as amostras devem ser tratadas com extremo cuidado porque podem ser altamente contagiosas sendo imprescindível o uso de luvas, máscaras, ou de protetores durante o manejo das amostras.

10-Cálculos

Câmara de Fuchs-Rosenthal

Se toda a área quadriculada for contada sem diluição da amostra, dividir o número final de células contadas por 3,2.Células por mm³ (μL)= nº de células contadas x diluição

3,2Câmera de Neubauer

Hemácias/ mm³ = hemácias contadas x 10 x diluição / 0,20 = hemácias contadas x 10.000, logo é só acrescentar quatro zeros ao número de hemácias contadas.Contar 5 quadrantes centrais da Câmara de neubauer que contêm 16 divisões. OBS: Se necessário fazer diluição.

Diluição pelo líquido de Hayen - 0,02 ml de sangue para 4,0 ml de líquido diluente.

Substituindo-se as constantes na fórmula:A A

no. de eritrócitos/mm3 = ----------- , teremos --------------- = A x 10.000 D x V 1/200 x 1/50

Onde A= nº de células contadas, D= Diluição com o líquido de Hyen e V= Volume da área

Leucócitos/ mm³ = leucócitos x 10 x 20 / 4 = leucócitos contados x 50, logo é só multiplicar 50 pelo número de leucócitos contados.

Diluição de Leucócitos - 0,02 ml de sangue para 0,4 ml de líquido diluente de Turk;

Substituindo-se as constantes na fórmula:A A

No. de leucócitos /mm3 = ------------, teremos ----------- = A x 50 D x V 1/20 x 2/5

Onde A= nº de células contadas, D= Diluição com o líquido de Turk e V= Volume da área

11-Resultados

11.1Unidade de medidamm³ (μL)11.2Valores de referênciaLíquor

Celularidade:Adultos: 0 a 5 leucócitos /μL.RN: 0 a 30 leucócitos /μL

Líquido peritoneal(ascítico)Celularidade:Eritrócitos: < 100.000 /μL. Contagens mais altas podem indicar trauma hemorrágico.Leucócitos: < 300/ μL

Líquido pericárdicoCelularidade:Eritrócitos: úteis nas efusões hemorrágicasLeucócitos: < 1000 / μL

Líquido SinovialCelularidade:Eritrócitos: 0 a 2000/ μLLeucócitos: < 200/ μL

Líquido pleuralCelularidade:Transudato: < 500/ μLExsudato: > 500/ μL

11.3Valores críticos

Contagem de células elevadas, analisarem a clínica e exames correlacionados: cultura, bacterioscopia, pesquisa de fungos, reações imunológicas.

12-Ações corretivas em caso de não conformidades

Pode ser difícil distinguir células mesoteliais, macrófagos e células neoplásicas; as lâminas duvidosas deverão ser encaminhadas à citologia ou à patologia.

13-Limitações do procedimento

13.1LinearidadeNA13.2SensibilidadeNA13.2EspecificidadeNA13.4InterferênciasPresença de coágulos

14-Significado clínico

Células presente no líquor

Tipos de células Significado clínico Aspecto microscópicoLinfócitos/ Monócitos Normal

Meningite viralMeningite tuberculosaMeningite fúngicaInício meningite bacterianaEsclerose múltipla

Encontrados em todos osestágios de maturação. Muitas vezes reacionais.

Neutrófilos Meningite bacterianaInício da meningite viralHemorragia cerebral

Podem ter menos grânulosque no sangue, se desintegram rapidamente.

Eosinófilos Infecções parasitáriasReações alérgicasVálvulas intracranianas

Idênticos ao sangue

Macrófagos Meningite bacteriana crônicaMeningite bacterianatratadasHemorragia subracnóide

Podem conter hemáciasFagocitadas, Grânulos dehemossiderina.

Plasmócitos Inflamações subagudas ecrônicasEsclerose múltiplaMieloma múltiplo

Aparecem na forma clássicae forma transitória, maiores,menos coradas.

Células ependimárias e doplexo coróide

TraumasCirurgia do SNCVálvulasNeonatos

Geralmente agrupadas

Blastos LeucemiasLinfomas

Algumas vezes formasalteradas, com núcleoslobulados, nucléolosevidentes, mas commorfologia mono mórfica.

Células neoplásicas Tumores do SNCMetástases (mama, pulmão,melanoma).

Geralmente observadasagrupadas com fusão debordas s dos núcleos

Células eritóides imaturas(eritroblastos, precursoresmielóides).

Punção acidental davértebra

Como no sangue ou medulaóssea

Meningites

Meningites bacterianas_ Leucócitos até mais de 15000/ μL_ Presença maciça de neutrófilos (Neisseria meningitidis-diplococos intracelulares)_ Proteínas de 100 – 500 mg/ dL_ Glicose inferior a 40mg/ dL_ Gram: identifica agente em 70 a 80% dos casos_ Cultura: identifica em 80%Meningites virais_ Leucócitos geralmente < 1000/ / μL_ Presença de linfócitos ou monócitos_ Início neutrofilia, após 6 a 12 horas: linfócitos._ Proteínas normais ou levemente aumentadas (80-200 mg/dL)_ Glicose normalMeningite tuberculosa_ Leucócitos 50-500/ / μL_ Linfo-monócitos, às vezes, linfócitos reacionais._ Início neutrófilos_ Proteínas 100- 500 mg /dL_ Glicose baixa até < 20 mg/dL_ ADA aumentada_ Diagnóstico definitivo: cultura_ Presença de coágulo

Meningite sifilítica_ Leucócitos 100- 1000/ μL_ Predomínio de linfócitos_ Proteínas moderadamente elevadas < 200mg/dL_ Glicose diminuída_ VDRL e FTA_ABS usualmente positivos

Meningite fúngica_ Pleocitose linfocítica de até mais das 1000/μL_ Também pode ocorrer contagem normal_ Início pode ter polimorfo nucleares_ Aspergillus produz reação neutrofilíca_ Na câmera de Fuchs obeserva-se presença de fungos_ Na lâmina corada grupamentos escuros_ Proteínas inicialmente normais, depois até 200 mg/dL_ Glicose normal ou diminuída, raramente < 10mg/dL_ Coloração pela tinta da china revela cápsula do criptococo

Líquido PleuralA contagem global de células tem valor limitado no auxílio do diagnóstico.

Diferencial dos derrames pleurais. Valores acima de 1.000 células são encontrados nos exudatos. A citologia específica apresenta como valores de referência:

polimorfonucleares 25% e mononucleares 75%. O predomínio de neutrófilos acontece em 90% dos casos de pneumonia, infarto do miocárdio e pancreatite. Apenas 10% dos transudatos apresentam predomínio de polimorfonuclear. O predomínio de linfócitos ocorre nas inflamações crônicas, tuberculose, lúpus eritema toso sistêmico, linfoma, uremia e artrite reumatóide. A eosinofilia acontece em processos inespecíficos como: pneumotórax, traumas, derrames pós-operatórios, infarto pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Aparecem também, em doenças parasitárias, infecções por fungos e síndromes de hipersensibilidade.

Líquido AscíticoÉ um filtrado do plasma que se forma por um aumento da pressão hidrostática

capilar ou diminuição da pressão oncótica do plasma (Transudatos) e por aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da reabsorção (Exudatos). A presença de transudatos e exsuda tos ocorrem:

Transudatos ExudatosInsuficiência cardíaca congestiva TuberculoseCirrose hepática Neoplasias primáriasPericardites Neoplasias metásticaHipoalbuminemia PancreatitesSíndrome nefrótica Carcinoma de pâncreas e ovárioObstrução de veia hepática Esquistossomose

Citologia diferencial do líquido Ascítico_ Predomínio de linfócitos/monócitos, raras ou ausência de células mesoteliais(Tuberculose)._ Presença de vários macrófagos e células mesoteliais_ Cirrose_ Presença maciça de neutrófilos_ Peritonite bacteriana_ Presença de células LE, _ Derrame por lupus

Líquido SinovialO líquido sinovial normal não apresenta hemácias e encontra-se no máximo 200

leucócitos por mm³. O diferencial de leucócitos apresenta 20% de polimorfonucleares e os outros 80% de mononucleares: monócitos, linfócito se e histiócitos. Valores aumentados de polimorfonuclear podem ser encontrados nas artrites sépticas, gota e artrite reumatóide. O predomínio de linfócitos pode ser observado na artrite reumatóide.

15-Referência Bibliográfica

STRANSINGER, S. King. Uroanálise Fluidos Biológicos.Editorial Premier, 2003.MOTTA, T. Valter. Bioquímica clínica para o laboratórioEditora médica Missau, 2003.

MUNHOZ, P. Terezinha. Curso 01: Citologia dos líquidos biológicosXXV congresso brasileiro de análises clínicas. Porto Alegre- RS, 1998POP funcional: Como operar câmera de contagem Neubauer e Fuchs-Rosenthal (Hemocitômetros) do laboratório Emilio Ribas

Urina tipo I – EAS (Elementos Anormais e Sedimentoscopia)

1. Indicação Clínica do Exame:

O exame de urina é um dos mais antigos testes laboratoriais descritos na história da

medicina, fornecendo uma ampla variedade de informações úteis com relação às doenças

que envolvem os rins e o trato urinário inferior. Pode ser usado para elucidação

diagnóstica de distúrbios funcionais (fisiológicos) e estruturais (anatômicos) dos rins e

trato urinário inferior, bem como para acompanhamento e obtenção de informações

prognósticas. São vários os procedimentos envolvidos para a avaliação do exame urina:

avaliação física, química, citológica e microbiológica.

Uso: diagnóstico de infecções urinárias, litíases, diabetes, hepatites, insuficiência

renal, etc.

2. Coleta e manipulação de amostras

Há três regras importantes quanto aos cuidados com a amostra de urina que, na

realidade, aplicam-se a todas as amostras recebidas pelo laboratório:

1. A amostra deve ser colhida em recipiente limpo e seco. Recomenda-se o uso de

recipientes descartáveis por serem econômicos e por eliminarem a possibilidade de

contaminação decorrente da lavagem incorreta.

2. O recipiente de amostra deve ser devidamente etiquetado com o nome do

paciente, data e hora da colheita e, se conveniente, informações adicionais tais como: a

identificação do hospital e o nome do médico.

3. A amostra deve ser entregue imediatamente ao laboratório e analisada dentro de

uma hora deverá ser refrigerada ou receber conservante químico apropriado.

2.1 Conservação

O método de conservação mais usado é a refrigeração, capaz de evitar a

decomposição bacteriana da urina pelo período de uma noite. É preciso deixar que a

amostra volte à temperatura ambiente antes da análise química com fitas reativas.

Quando a amostra tiver de ser transportada a grandes distâncias e não for possível

refrigerar, deve-se acrescentar conservantes químicos. O conservante ideal deve ser

bactericida, inibir a uréase e conservar os elementos figurados do sedimento.

Alterações na urina não-conservada

1. Aumento de pH decorrente da degradação da uréia e sua conversão em amônia por

bactérias produtoras de uréase;

2. Diminuição da glicose em decorrência de glicólise e de sua utilização pelas bactérias;

3. Diminuição das cetonas em decorrência de volatização;

4. Diminuição da bilirrubina por exposição à luz;

5. Diminuição do urobilinogênio por sua oxidação e conversão em urobilina;

6. Aumento do nitrito em decorrência da redução do nitrato pelas bactérias;

7. Aumento do número de bactérias;

8. Aumento da turvação;

9. Desintegração das hemácias e dos cilindros;

10- Alterações na cor devido à oxidação ou à redução de metabólitos.

2.2 Tipos de amostras

- Amostras aleatórias (ao acaso)

Trata-se do tipo mais comum, devido à facilidade de coleta e ao menor desconforto para

o paciente.

- Primeira amostra da manhã

A primeira amostra da manhã é concentrada, o que garante a detecção de substâncias

e elementos figurados que podem estar presentes nas amostras aleatórias mais diluídas.

Deve-se instruir o paciente para colher a amostra logo que se levantar e entregá-la ao

laboratório dentro de uma hora.

- Amostra em jejum (segunda da manhã)

A amostra em jejum difere da primeira da manhã por ser resultado da segunda

micção após um período de jejum. Não conterá metabólitos provenientes de alimentos

ingeridos antes do início do período de jejum, sendo recomendada para monitoração da

glicosúria.

- Amostra colhida duas horas após a refeição (pós-prandial)

Institui-se o paciente para urinar pouco antes de se alimentar normalmente e para colher

uma amostra duas horas depois de comer.

- Amostra para teste de tolerância à glicose (TTG)

As amostras de urina são colhidas no mesmo instante em que se escolhe o sangue para

fazer o TTG.

- Amostra de 24 horas (ou com tempo marcado)

É necessário medir a quantidade exata de determinada substância químicas na urina, ao

invés de registrar apenas sua presença ou ausência. Deve-se usar uma amostra colhida

segundo cronometragem exata, para conseguir resultados quantitativos precisos.

* 1º dia – 7 hs da manhã: O paciente urina e descarta a amostra. O paciente então colhe

toda a urina nas próximas 24 hs.

* 2º dia – 7 hs da manhã: O paciente urina e junta esta urina com as outras micções

colhidas.

- Amostra colhida por cateter

A amostra é colhida em condições estéreis passando-se pela uretra um cateter que

chegue a bexiga. A finalidade mais comum é a cultura bacteriana.

- Coleta estéril de jato médio

Deve-se dar ao paciente material de assepsia apropriado e um recipiente estéril, no

material de assepsia não devem ser usados agentes bactericidas fortes. Para mulheres

recomenda-se o uso de gaze absorvente estéril, e, em seguida, água estéril, para homens,

lavar com uma solução anti-séptica fraca.

Também deve orientá-los minuciosamente sobre os métodos de higiene da genitália, com

instrução para coleta apenas da parte média do jato de urina.

- Aspiração supra-púbica

A urina é colhida por introdução de uma agulha que, do exterior, atinge a bexiga.

Amostras para cultura de bactérias isentam de contaminação externa.

- Prova de Valentine (Coleta dos três frascos)

É usada para a detecção de infecção de próstata. A urina que sai antes do jato médio não

é descartada, mas guardada num recipiente estéril, colhendo a parte média do jato em

outro recipiente estéril. Em seguida massageia-se a próstata para que suas secreções

passem para a urina restante, que é colhida num terceiro recipiente estéril.

- Amostras pediátricas

Existem coletores de plásticos transparente com adesivos que se prendem a área genital

de meninos e meninas, para a coleta de amostras de rotina.

3.4 Exame Físico da Urina

Coloração:

A coloração da urina varia, desde a quase ausência da cor até o negro. Essas variações

podem ser devido às funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas

ou doenças.

1. Coloração normal:

As descrições normais comuns são: amarelo, amarelo-claro, amarelo-escuro e âmbar. A

cor amarela da urina é devido a presença de pigmento denominado urocromo.

2. Coloração anormal da urina:

A urina amarelo-escura ou âmbar (marrom verde abacate) nem sempre significa

concentração normal, mas pode ser causada pela presença anormal do pigmento

bilirrubina. A amostra de urina que contém bilirrubina pode também conter o vírus da

hepatite.

Outra coloração freqüente é a coloração amarelo-alaranjada causada pela administração

de derivados de pirimidina para tratar infecções urinárias. Uma das causas mais comuns

de coloração anormal na urina é a presença de sangue que, na maioria das vezes atinge a

urina de vermelho, mas seus matizes podem variar do rosado até o negro.

Muitas colorações anormais da urina são de natureza não-patogênica e são causados pela

ingestão de alimentos (beterraba, goma de mascar), vitaminas e medicações bastante

pigmentadas.

A aparência é um termo geral que se refere à transferência da amostra de urina. Os

termos comumente usados para descrever a aparência são: incolor, opaca, ligeiramente

turva, turva, leitosa.

A urina normal recém-eliminada, geralmente é transparente, porém aparece certa

opacidade causada pela precipitação de fosfatos amorfos e carbonatos em forma de

névoa branca.

Além dos cristais amorfos, as quatro substâncias que mais comumente causam turvação

na urina são: leucócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias. Outras substanciais que

provocam turvação na urina são: lipídios, sêmen, muco, linfa, cristais, leveduras,

materiais fecais e contaminação externa como: talco, cremes vaginais e materiais de

corante radiográfico.

Densidade

Utilizada para avaliar a capacidade de reabsorção renal assim como, detectará uma

possível desidratação ou anormalidade do hormônio anti-diurético. A densidade urinária

é uma medida da densidade das substâncias químicas dissolvidas na amostra, é

influenciada não só pelo número de partículas nela presentes, mas também pelo

tamanho dessas partículas.

Odor

A urina recém-eliminada tem um leve odor de seus componentes aromáticos. As causas

de odores freqüentes: infecções bacterianas e a presença de corpos cetônicos do

diabetes. Além disso, odores freqüentes podem ser causados por anormalidades

metabólicas, ingestão de alimentos dentre os outros.

3.5 Exame Químico da Urina

Leucócito:A presença de leucócitos na urina, indica uma possível infecção do trato

urinário

Nitrito

A prova para detecção de nitrito é útil para o diagnóstico precoce das infecções de bexiga

(cistite), pois muitas vezes os pacientes são assintomáticos ou tem sintomas vagos, que

levariam o médico a pedir uma cultura de urina. Além disso, pode ser empregado para

avaliar o sucesso da terapia com antibióticos e para examinar periodicamente as pessoas

que tem infecções recorrentes, os diabetes e as gestantes.

Significado clínico:

1. Cistite

2. Pielanefrite

3. Avaliação de terapia com antibiótico

Urobilinogênio

Aparece na urina porque, ao circular no sangue o caminho do fígado, pode passar pelos

rins e ser filtrado pelos glomérulos. Assim, normalmente se encontra pequena

quantidade de urobilinogênio na urina, menos de 1 mg/dl ou uma unidade de Elvilich.

Significado clínico:

Detecção precoce de doenças hepáticas

Distúrbios hemolíticos

Proteína

A urina normal contém quantidade muito pequena de proteínas, em média menos de 10

mg/dl ou 150 mg por 24 hs. A presença de proteinúria, muitas vezes é indicativo de

doenças renais incipientes, o que torna essa análise muito importante como parte do

exame físico.

Significado clínico:

1. Mieloma múltiplo

2. Lesão da membrana glomerular

3. Comprometimento da reabsorção tubular

4. Nefropatia diabética

1. Proteína de Bence Jones:

Um dos principais exemplos de proteinúria decorrente do aumento dos níveis séricos de

proteína é a excreção da proteína de Bence Jones por pessoas com mieloma múltiplo.

Porém nem todos os pacientes com mieloma múltiplo produzem quantidade detectáveis

dessa proteína na urina, e a quantidade excretada aumentada com a lesão tubular. Assim

deve-se fazer a dosagem no soro por, imunoeletroforese e na urina.

2. Microalbuminúria:

Esse termo designa uma proteinúria que não pode ser detectada pelas tiras reativas

usados rotineiramente. Assim, é necessário empregar métodos imunológicos, já que as

técnicas baseadas em corantes e em precipitação não são suficientemente precisas.

Existem métodos que utilizam radiaimunoensaio, imunoensaio, fluorescente e enzimático

e nefelometria.

3. Proteinúria ortostática (postura):

A proteinúria benigna geralmente é provisória (transitória) e pode ser produzido por

exposição ao frio, exercício vigoroso, febre alta, desidratação etc. Nos últimos meses da

gravidez, a proteinúria pode indicar estado de pré-eclâmpsia e deve ser considerada em

conjunto com outros sintomas clínicos para determinar se o problema realmente existe.

Em adultos Jones, observa-se, com freqüência proteinúria benigna persistente,

denominada ortostática ou postural. Ocorre quando a pessoa fica em pé por muito tempo

e desaparece quando ela se deita.

Quando existe suspeita, pede-se ao paciente que colha uma amostra imediatamente após

levantar-se pela manhã e outra depois de ficar em pé por várias horas. Se houver

proteinúria ortostática, o resultado será negativo na primeira amostra da manhã e

positivo na segunda.

pH

Embora um indivíduo sódio geralmente produz a urina da manhã com pH ligeiramente

ácido entre 5,0 e 6,0 o pH normal das outras amostras do dia por variar de 4,5 a 8,0.

Assim, não existe olores normais para o pH urinário e deve-se levar em consideração

outras informações do paciente tais como: valor do equilíbrio ácido-básico do sangue,

função renal do paciente, presença de infecção no trato urinário dentre outros.

Significado clínico:

1. Acidose respiratória ou metabólica

2. Alcalose respiratória ou metabólica

3. Anormalidades na secreção e reabsorção de ácidos e bases pelos túbulos

renais.

Sangue

O sangue pode estar na urina em forma de hemácias integras (hematúria) ou de

hemoglobina, que é o produto da destruição das hemácias (hemoglobinúria). A hematúria

produz urina vermelha e opaca e a hemoglobinúria apresenta-se em forma de urina

vermelha e transparente.

O método mais preciso para determinar a presença de sangue é a análise química, uma

vez detectado, utiliza-se o exame microscópio para distinguir a hematúria e

hemoglobinúria.

Significado clínico:

A hematúria tem mais relação com distúrbios de origem renal ou urogenital. As principais

causas são: calculados renais, doenças glomerulares, tumores, traumatismos, pielanefrite

e exposição a produtos tóxicos ou drogas.

A hemoglobinúria pode ocorrer como resultado da lise das hemácias no trato urinário, ou

pode ser causado por hemólise intravascular.

Densidade

Não é recomendado substituir a osmametria ou a refraetometria pelas tiras no exame de

líquidos biológicos vitais.

Significado clínico:

1. Estado de hidratação do paciente.

2. Incapacidade de concentração pelos túbulos renais.

Bilirrubina

A sua presença na urina pode ser a primeira indicação de hepatopatia, e muitas vezes são

detectadas bem antes do desenvolvimento da icterícia. A bilirrubinúria permite fazer a

detecção precoce da hepatite, cirrose, doenças da vesícula biliar e câncer.

Significado clínico:

1. Hepatite

2. Cirrose

3. Outras doenças hepáticas etc.

Glicose

O teste de glicosúria é análise bioquímica realizada com maior freqüência na urina. A

prova para detecção de glicose na urina está incluída em todos os exames físicos e muitas

vezes é o principal objetivo dos programas preventivos de saúde pública. O diagnóstico

precoce do diabetes melito pelos exames de glicosúria e de glicemia melhoram muito

prognóstico dessa doença.

Significado clínico:

1. Diabetes melito

2. Lesão do sistema nervoso central

3. Distúrbios da tireóide

4. Gravidez com possível diabetes melito latente

Corpos Cetônicos

Normalmente não aparecem quantidades mensuráveis de cetonas na urina, pois toda a

gordura metabolizada é completamente degrada e convertida em dióxido de carbono e

água.

As razões clínicas para o aumento do metabolismo das gorduras são: incapacidade de

metabolismo dos carboidratos, como ocorre no diabetes melito, aumento da perda de

carboidratos por vômito; e ingestão insuficiente de carboidratos associados a carência

alimentar e redução de peso.

Significado clínico:

1. Acidose metabólica

2. Carência alimentar

3. Controle da dosagem de insulina

4. Perda excessiva de carboidratos

Resumo das analises Químicas feitas por Tiras reativas

Possíveis interferências

Analise Principio Reação falsa -

positiva

Reação falsa -

negativa

Correlação c/ outras

analises

PH Sistema de duplo

indicador

Nenhuma Invasão do

conteúdo da

área de

proteínas pode

reduzir

Nitrito, Leucócitos,

microscopia

Proteínas Erros dos

indicadores

Urina muito

alcalina

Grande

concentração

Sangue, nitrito,

causados por

proteínas

compostos

quaternários de

amônia (anti-

sépticos),

detergentes

de sais leucócitos, microscopia.

Glicose Glicose – oxidase,

reação enzimática

seqüencial dupla.

Peróxido,

detergentes

oxidantes

Ac. Ascórbico.

Ac. 5-HIAA –

homogentístico,

ac.

Acetilsalicilico,

levodopa,

cetonas,

densidade

elevada c/

baixo pH.

cetonas

Cetonas Reação c/ nitrito

prussiato de sódio

Levodopa,

ftaleína, corantes

fenilcetonas.

Glicose

Sangue Atividade de

pseudoperoxidase

da hemoglobina

Agentes

oxidantes,

peroxidase

vegetais e

bacterianas

Ac. Ascórbico,

nitrito,

proteínas, pH

abaixo de 5,0

alta densidade,

captopril.

Proteínas, microscopia.

Bilirrubina Reação de

diazotização

Lodine, urina

pigmentada,

Ac. Ascórbico,

nitrito

Urobilinogenio

Indicon.

Urobilinogênio Reação de Ehrlich Compostos que

reagem com o

reagente de

Ehrlich (multisitx),

cor de

medicamentos

Nitrito,

formalina

Bilirrubina

Nitrito Reação de Griess Urina pigmentada

em Leitores

automatizados

Ac. Ascórbico

grande

densidade

Proteínas, leucócitos,

microscopia.

Leucócitos Reação com

esterases

granulociticas

Detergentes

oxidantes

Glicose,

proteínas,

grande

densidade, ac.

Oxálico,

gentamicina,

tetraciclina,

cefalexina,

cefalotina.

Proteínas, nitrito,

microscopia.

Densidade Mudança de pk

do polieletrólito.

Proteinas Urina alcalina. Nenhuma.

Tipos de amostras:

Tipo Finalidade

Aleatória (ao acaso) Urina tipo I ou de rotina

Primeira da manhâ Urina tipo I ou de rotina teste de gravidez

Em jejum (segunda da manhâ) Monitorização de diabetes

2 horas (pós – prandial) Monitorização de diabetes de glicosúria

Teste de tolerância à Acompanha as amotras de

Glicose (GTT) Sangue no teste de tolerância à glicose

24 horas (tempo marcado) Testes bioquímicos quantitativos

Por cateterização Cultura de bactérias

Coleta de jato médio Urina tipo I ou rotina cultura de bactérias

Aspiração suprapúbica Coleta de urina da bexiga para cultura de

bactérias citologia

Prova de Valentine Infecção de próstata

Para colher uma amostra que seja realmente representativa do estado metabólico do

paciente, muitas vezes é necessário controlar certos aspectos da coleta, como hora,

duração, dieta e medicamentos ingeridos e métodos de coleta.

3.6 Exame Microscópio

Células epiteliais

Não é comum células epiteliais na urina, já que elas provêm dos tecidos de revestimento

do sistema urogenital. Na urina encontram-se 3 tipos de células epiteliais, que são

classificados de acordo com seu local de origem no sistema urogenital.

As mais freqüentes e menos significativas são as células pavimentosas. Em geral, são

registradas como raras, poucas, muitas e agrupadas e não em número reais por campo de

grande aumento.

Leucócitos

Geralmente são encontrados menos de cinco leucócitos por campo de grande aumento

na urina normal, mas na urina feminina esse número pode ser maior. O número elevado

de leucócitos na urina é chamado de puiria e indica a presença de infecção ou inflamação

no sistema urogenital. Entre as causas freqüentes de puiria estão às infecções

bacterianas, tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, mas a presença de

leucócitos também pode ser observada em doenças não-bacterianas, como a

glomerulonefrite, o lúpus eritomatose e os tumores.

Os leucócitos são maiores que as hemácias medindo cerca de 12 microns de diâmetro. Os

leucócitos lisam-se rapidamente em urina alcalina diluída, o que também produz células

brilhantes.

A presença de eosinófilos na urina tem relação principalmente com nefrite interticial

medicamentosa.

Hemácias

A existência de hemácias na urina tem relação com lesões na membrana glomerular ou

nos vasos do sistema urogenital. O seu número também ajuda a determinar a extensão

da lesão renal: grande quantidade de hemácias costuma decorrer de glomérulo nefrite,

mas também é observada em muitos outros quadros clínicos, como infecções agudas,

reações tóxicas e imunológicas, neoplasias e etc. A observação de hematúria

microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é preciso

considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina femininas.

As hemácias aparecem na urina como discos incolores com diâmetro aproximadamente

de sete mícrons. Na urina concentrada, elas encolhem e muitas vezes se mostram

crenadas, ao passo que na urina alcalina diluída incham e lisam-se rapidamente, soltando

a hemoglobina e ficando só a membrana. As hemácias são freqüentemente confundidas

com leveduras em geral mostram formação em brotamento e as gotículas de óleo são

altamente refringentes quando micrometradas com foco para cima e para baixo.

As hemácias de tamanhos variados, as que tem protusões celulares ou são fragmentadas,

denominam-se dismórficas, sua presença decorre principalmente de o número e a

aparência dessas células, pois esses aspectos são afetados pela concentração urinária

anormal, observando-se pequeno número de hemácias dismórficas na hematúria não-

glomerular.

Cilindros

São os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário. O

principal componente dos cilindros é a glicoproteína de Tamm – Horsfall, excretada pelas

células dos túbulos renais.

Cilindros hialinos:

São os mais freqüentes e constituídos quase inteiramente por proteína de Tamm –

Horsfall. A presença de 0 a 2 é considerada normal, assim como o achado de quantidade

elevada após exercício físico intenso, desidratação, exposição ao calor e estresse

emocional. Assume significado clínico quando seu número é elevado: glomerulonefrite,

pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.

Os cilindros hialinos são incolores nos sedimentos não corados e sua morfologia é

variável: formas normais, enrugadas e contorcidas.

Cilindros hemáticos:

O achado de hemácias na urina indica alguma área com sangramento do sistema

urogenital, a existência de cilindros hemáticos é muito mais específica, indicando que o

sangramento provém do interior do néfron. Sua presença relaciona-se principalmente

com a glomerulonefrite. Os cilindros hemáticos são facilmente reconhecidos por serem

refringentes e terem uma cor que varia do amarelo ao marrom.

Cilindros leucocitários:

Significa infecção ou inflamação no interior dos néfrons. São observados com mais

freqüência na pielanefrite, mas ocorrem em qualquer doença que causem inflamação dos

néfrons, acompanhando também os cilindros hemáticos na glomerulonefrite. A presença

de cilindros leucocitários indica a necessidade de realizar cultura de bactérias.

Cilindros de Células Epiteliais:

Muitas vezes são acompanhados por cilindros hemáticos e leucocitários, pois tanto a

pielonefrite como a glomerulonefrite produzem lesão tubular. Eles podem ser

distinguidos dos cilindros leucocitários pela existência de núcleo redondo.

Cilindros Granulares:

São freqüentemente cilindros grosseiros e finos no sedimento urinário, podem ter

significado clínico ou não, não se considera necessário fazer a distinção entre grosseiros e

finos. Observam-se cilindros granulares ao lado de hialinos após períodos de estresse e de

exercício físico vigoroso, são observados com ou sem cilindros celulares nos distúrbios

glomerulares e tubulares.

Cilindros céreos:

Trata-se de cilindros refringentes, com textura rígida, e por isso se fragmentam ao passar

pelos túbulos. A presença de cilindros céreos indica extrema estase urinária.

Cilindros adiposos:

São encontrados juntamente com corpos adiposos ovais, em distúrbios que provocam

lipidúria, como a síndrome nefrótica. São formados pela agregação, à matriz, de gotículas

lipídicas livres, de corpos gordurosos ovais e de lipídeos provenientes da desintegração

destes. São ligeiramente refringentes e contêm gotículas gordurosas de cor marrom –

amarelada.

Cilindros largos

Todos os tipos de cilindros podem ser largos, e a presença de muitos cilindros céreos

largos sugere prognóstico desfavorável. As vezes, esse tipo de cilindro é chamado de

“cilindro da insuficiência renal”.

Filamentos de muco

Não é considerado clinicamente significativo e sua quantidade é maior quando há

contaminação vaginal. A análise imunológica demonstrou que um dos principais

componentes do muco é a proteína de Tamm – Horsfall.

Cristais

Cristais anormais:

- Urina ácida: Os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os uratos,

constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e uratos de sódio. São várias as suas formas:

losangular, rosetas, cunhas e agulhas. A identificação é melhor pela cor que se forma. Os

cristais de ácido úrico são birrefringentes em luz polarizada. Como o nome indicado, os

uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados. Os cristais de

oxalato de cálcio também são freqüentes na urina acida. São facilmente reconhecidos

como ectaedios incolores em forma de envelopes, mas também pode ocorrer em forma

de halteres ovóides. Ocorrem em pessoas que ingerem alimentos ricos em ácidos ovólico

e na intoxicação com produtos químicos sendo também observados em pessoas

geneticamente susceptíveis que ingerem grandes doses de ácido Ascórbico.

- Urina alcalina: a maioria dos cristais observados na urina alcalina é formada por

fosfatos, como o fosfato triplo, amorfo e o de cálcia. Os cristais de fosfato triplo são

talvez os mais facilmente identificáveis porque costumam ser construídos por prismas

incolores denominados “tampa de caixão”. Os cristais de fosfato de cálcio não são

freqüentes, são incolores tem forma de prisma fino, placas ou agulhas.

Outros cristais normalmente encontrados na urina alcalina são o biurato de amônio e o

carbonato de cálcio. Assim como os cristais de urato, os de buirato de amônio têm cor

castanho-amarelada. São freqüentemente descritos como “ouriço do mar”. Os cristais de

carbonato de cálcio são pequenos e incolores, com forma de halteres ou de esfera.

Cristais anormais:

Os mais importantes são: cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina,

sulfonamidas, corantes rodiográficos e medicamentos.

A maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também encontrados

em urina ácidos ou neutros. Os cristais de cistina, são encontrados nos casos do erro

metabólico congênito que impede a reabsorçãso da cistina pelo túbulo contorcido

proximal. Os portadores de cistenúria tendem a formar cálculos renais.

É raro encontrar cristais de colesterol, a menos que as amostras tenham sido com o que

os lipídios assumem forma de gotículas.

Os cristais de leucina e Tirosina são vistos só em casos de hepatopatia grave, assim como

os de bilirrubina. Os pacientes em cuja urina são encontrados cristais de corantes

radiográficos ou de ampicilina poderão ter problemas se não ingerirem quantidade

suficiente de líquidos.

3.7 Parâmetros Analisados

- Exame Físico - Exame Microscópico

Cor Células epiteliais

Aspecto Células tubulares

Depósito Leucócitos / piócitos

Densidade Hemácias

Cilindros

Muco

Cristais

Exame Químico

Leucócitos

Nitrito

Urobilinogênio

Proteína

pH

Sangue

Corpos cetônicos

Bilirrubina

Hemácias

EXAMES PADRONIZADOS PARA REALIZAR O SEDIMENTO URINÁRIO:

1 - Volume de urina: 10 ml

2 - Velocidade de centrifugação: 1500 a 2000 RPM

3 - Tempo de centrifugação: 5 minutos

4 - Volume que deve ficar no fundo do tubo de centrifugação: 0,20 ml

5 - Tipo de lamínula a ser utilizada: 22x22 mm

6 - Volume do sedimento homogeneizado para ser colocado sob a lamínula: 0,020 ml

7 - Procedimento: Contar os elementos figurados em 10 campos microscópicos e calcular

a média e expressar os resultados conforme relacionado abaixo:

8 - As células epiteliais, cilindros, cristais, fosfatos e uratos amorfos (só para PNCQ)

devem ser observados com aumento de 100 x e os resultados expressos do seguinte

modo:

a. Ausente - nenhum elemento;

b. Raras - até 3 elementos por campo;

c. Algumas - de 4 a 10 por campo;

d. Numerosas - acima de 10 por campo;

e. Maciça - quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados, impedindo

a visualização dos outros elementos.

9 - Os leucócitos e as hemácias devem ser observada com o aumento de 400 x e média

dos resultados expressos como:

a. Por campo microscópico: Observar 10 campos microscópicos, calcular a média e

expressar o número de elementos por campo microscópico.

b. Piúria maciça: quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados,

impedindo a visualização dos outros elementos.

c. Hematúria maciça: quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados,

impedindo a visualização dos outros elementos.

d. Por mililitro: Observar no mínimo 10 campos microscópicos, calcular a média e

expressar o número de elementos por mililitro, multiplicando pelo fator 5.040.

e. Outros elementos, como muco, leveduras, espermatozóides e Trichomonas sp citar

como presentes quando forem detectados.

f. Para bactérias, para a avaliação do PNCQ, quando presente, adotar:

a. Bacteriúria aumentada (FBA): acima de 99 por campo (400 x);

b. Bacteriúria moderadamente aumentada: de 11 a 99 por campo (400 x);

c. Raras bactérias: de 1 a 10 por campo (400 x);

d. Ausente.

Bibliografia

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11 Susan K. Strasinger, Marjorie S. Di Lorenzo. Urinálise e Fluídos Corporais. 5ª Edição - Editora LMP - Livraria Médica Paulista. 2009

12 QUIBASA: Dados do Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento.