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� �Desnutrição no internamento hospitalar – implicações económicas

AGRADECIMENTOS �

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Gostaria de agradecer à Professora Doutora Teresa Amaral por todas as sugestões

e conselhos dados ao longo da elaboração da presente monografia. À Dra. Helena

Vale do Serviço de Codificação do Hospital de Santo André – Leiria, um bem-haja

pela disponibilidade demonstrada na realização da simulação


ÍNDICE

AGRADECIMENTOS ................................................................................................................. iii

ÍNDICE........................................................................................................................................ v

LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................................... vii

RESUMO .................................................................................................................................... 1

ABSTRACT ................................................................................................................................ 2

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 3

DESNUTRIÇÃO EM MEIO HOSPITALAR – DIMENSÃO DO PROBLEMA ............................. 4

FACTORES DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO ........................................................................... 5

CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO .................................................................................. 7

AVALIAÇÃO DOS CUSTOS ECONÓMICOS DA DESNUTRIÇÃO........................................ 10

O sistema dos grupos de diagnóstico homogéneos .................................................... 10

Codificação da Desnutrição ............................................................................................. 12

Simulação para a realidade Portuguesa ........................................................................ 16

IDENTIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO .................................................................................... 19

Rastreio ............................................................................................................................... 19

Documentação ................................................................................................................... 21

INTERV ENÇÃO NUTRICIONAL.............................................................................................. 23

ESTRATÉGIAS NOUTROS PA ÍSES...................................................................................... 25

CONCLUSÃO E ANÁLISE CRÍTICA ....................................................................................... 27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 29


LISTA DE ABREVIATURAS

SGA - Subjective Global Assessment

NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 2002�

OR – Odds Ratio

IC – Intervalo de Confiança

RR – Risco Relativo

BAPEN – British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

DRGs – Diagnosis Related Groups

GDHs – Grupos de Diagnóstico Homogéneos

GDH – Grupo de Diagnóstico Homogéneo

CC – Comorbilidade

CID-9-MC – Codificação Internacional das Doenças, 9.ª revisão, Modificação Clínica

NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence

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� ��Desnutrição no internamento hospitalar – implicações económicas

RESUMO

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A desnutrição continua a ser um problema comum em meio hospitalar. Associada a

um aumento da morbilidade, do tempo de internamento e da mortalidade, traduz-se

numa maior utilização de recursos hospitalares.

Apesar da elevada prevalência, a desnutrição continua a não ser identificada e

documentada pelos profissionais de saúde, procedimento que poderá levar a que

muitos hospitais não reclamem o financiamento adequado. A inclusão de códigos de

diagnóstico de desnutrição definidos pela Codificação Internacional das Doenças, 9ª

revisão, Modificação Clínica, permitirá em algumas situações a atribuição de um

grupo de diagnóstico homogéneo associado a um maior financiamento.

Este trabalho teve como objectivo identificar o impacto económico da desnutrição

em ambiente hospitalar. Para esse efeito procedeu-se a uma revisão da literatura e,

realizou-se uma simulação, de forma a perceber como a codificação da desnutrição

poderá influenciar o reembolso hospitalar a nível nacional.

De acordo com o descrito previamente, a codificação da desnutrição afecta

positivamente o reembolso, o que se comprovou na simulação realizada ao

verificar-se um aumento do financiamento hospitalar em 61,90% (22 857,10 €). Além

do aumento do reembolso, a identificação e tratamento da desnutrição poderá levar

a uma redução dos custos hospitalares, ao reduzir o tempo de internamento e

complicações clínicas, o que torna mandatório a implementação de um programa de

rastreio da desnutrição.

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Palavras-chave: desnutrição, grupos de diagnóstico homogéneos, reembolso,

rastreio nutricional, custos hospitalares.

�� Desnutrição no internamento hospitalar – implicações económicas �

ABSTRACT

�

Undernutrition remains a common problem in hospitals and is associated to

increased morbidity, longer hospital stays, higher mortality and health care costs and

the unwarranted use of health care resources.

Despite its high prevalence, undernutrition, frequently goes unrecognized and

undocumented by medical professionals, possibly leading many hospitals to fail to

claim the maximum reimbursement. Correct coding of undernutrition using the

International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification will, in

some cases, allow the attribution of a disease related group with a higher revenue.

The aim of this study was to identify the economic impact of undernutrition in a

hospital environment. To achieve this aim, the corresponding literature was reviewed

and a simulation was carried out to determine the effect of correctly coding

undernutrition on hospital reimbursement on a national level.

As noted in previous studies, the correct coding of undernutrition can positively affect

hospital reimbursement, the simulation in question showed an increase in medical

funding of 61.90% (22 857.10 €).

In addition to the additional income for the hospital, correctly identifying and treating

undernutrition may result in lower hospital costs through shorter hospital stays and

fewer clinical complications, which makes the establishment of a screening program

mandatory.

Keywords: undernutrition, disease related groups, reimbursement, nutritional

screening, hospital costs.


INTRODUÇÃO

�

Numa época de contenção de custos e cortes orçamentais, a economia não pode

deixar de influenciar as decisões ao nível da saúde. Os hospitais são actualmente

empresas prestadoras de cuidados de saúde complexas e, como tal, têm que

assegurar que os recursos que dispõem são utilizados apropriadamente. As

avaliações económicas relativas aos custos e benefícios económicos assumem

assim especial importância (1) .

Em ambiente hospitalar, a desnutrição está associada a um maior risco de

complicações clínicas e a um prolongamento do tempo de internamento. Na

comunidade, os indivíduos desnutridos apresentam maior taxa de consultas com

médicos de Clínica Geral e de prescrição de fármacos. Recorrem também mais

frequentemente aos serviços hospitalares (2, 3). A desnutrição aumenta os custos

directos e indirectos na área da saúde. No entanto, as consequências clínicas e

económicas da desnutrição continuam a ser subvalorizadas (4-6).

As várias recomendações relativas ao rastreio nutricional, continuam a não ser

implementadas.

Dada a conjuntura económica actual, poderão surgir alguns constrangimentos na

implementação das medidas de rastreio e diagnóstico da desnutrição recomendadas

por diversas instituições e organizações. Deste modo, reveste-se da maior

importância uma análise do impacto da desnutrição, da respectiva identificação e

tratamento nos custos e no reembolso hospitalar.

A presente monografia têm como objectivo avaliar as incidências económicas que a

desnutrição determina em meio hospitalar. Procedeu-se assim a uma revisão da

literatura disponível em bases de dados informatizadas, livros e revistas


especializadas. Realizou-se ainda uma simulação de modo a observar o efeito da

codificação da desnutrição no financiamento hospitalar.

DESNUTRIÇÃO EM MEIO HOSPITALAR – DIMENSÃO DO PROBLEMA

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Ironicamente, numa sociedade caracterizada por um consumo alimentar excessivo é

frequente encontrarem-se doentes desnutridos em meio hospitalar (7). A desnutrição

atinge 20 a 50% dos doentes hospitalizados (5). Vários trabalhos recentes confirmam

estes dados. Meijers et al.(8) demonstraram através da utilização do índice de massa

corporal, da perda de peso não intencional e da redução da ingestão alimentar, que

23,8% dos doentes internados em 57 hospitais Holandeses (n=8028) se

encontravam desnutridos, sendo os valores de desnutrição especialmente elevados

nas enfermarias geriátricas, de 32,9%. Waitzberg et al. (9) utilizando o Subjective

Global Assessment (SGA), descrevem uma frequência de 48,1% de desnutridos em

4000 doentes Brasileiros, sendo que destes, 12,6% se encontravam severamente

desnutridos. Por aplicação da mesma metodologia Penie et al.(10) apresentam uma

frequência da desnutrição de 41,2% em 12 hospitais Cubanos (n=1905), sendo que

11,1% dos doentes estavam severamente desnutridos. Na Alemanha após aplicação

do SGA a 1073 doentes a frequência da desnutrição foi de 27,4% (5). Matos et al.(11)

utilizaram como ferramenta de rastreio o Nutritional Risk Screening 2002 (NRS

2002) e observaram uma elevada frequência de doentes em risco nutricional no

momento da admissão em 6 hospitais Portugueses (n=1152), entre 28,5% e 47,3%.

Apesar de estes valores serem dependentes da amostra estudada e das

ferramentas usadas para a sua identificação (5, 10, 12), dificultando as comparações ao


nível da prevalência da desnutrição em diferentes estudos e países, eles mantêm-se

inaceitavelmente elevados (8).

FACTORES DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO

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Um dos principais factores de risco para a desnutrição é a doença. Qualquer

condição aguda ou crónica pode alterar o apetite, metabolismo, absorção e

assimilação de nutrientes. As razões para desenvolver desnutrição numa situação

de doença são multifactoriais. Contudo, um decréscimo da ingestão alimentar, o

aumento das necessidades proteicas e energéticas, o aumento das perdas e a

inflamação, parecem desempenhar um papel central no ciclo vicioso da desnutrição

e doença (13, 14).

A desnutrição é frequente em doentes com patologia hepática, insuficiência renal,

infecção por HIV, doença pulmonar obstrutiva crónica, fibrose cística, cancro (15) e

doenças neurodegenerativas (13, 14). Meijers et al.(8) usando a regressão logística

multivariada demonstraram a associação a nível hospitalar da desnutrição com

doenças hematológicas, doenças do tracto gastrointestinal, demência, infecção,

doença pulmonar obstrutiva crónica e cancro, sendo que os doentes com neoplasia

apresentam um risco particularmente elevado de desenvolverem desnutrição em

meio hospitalar (Odds ratio (OR) = 2,74 Intervalo de Confiança a 95% (IC 95%) 2,39-

3,15) e em lares (OR=4,19 IC 95%=3,32-5,29). Pirlich et al.(5) encontraram maior

percentagem de doentes desnutridos em enfermarias de gastrenterologia,

oncológicas e geriátricas.

A idade está também associada a um aumento do risco nutricional (10, 16, 17). Pirlich et

al.(5) mostraram ainda que a idade avançada constituía um factor de risco para a


desnutrição. Nos doentes com menos de 30 anos, apenas 7,8% foram classificados

como desnutridos, já em doentes com uma idade igual ou superior a 70 anos, este

valor é superior a 43%. Observaram ainda que o subgrupo de doentes com idade

superior a 65 anos apresenta um OR=1,078 (P<0,001) para a desnutrição, quando

comparado com os restantes doentes.

O número de fármacos prescritos, a polimedicação, associa-se também

directamente à desnutrição, funcionando como um marcador indirecto da gravidade

da doença (5, 17).

A hospitalização dos doentes pode também contribuir para uma deterioração do

estado nutricional (14, 18). McWhirter et al.(19) descreveram que em 40% dos doentes

identificados como desnutridos no momento de admissão hospitalar, cerca de 75%

continuaram a perder peso durante o internamento. Num estudo envolvendo 404

doentes, Braunschweing et al. (15) por aplicação do SGA observaram que 31%

experimentaram um declínio do estado nutricional desde a admissão até ao

momento de alta. Trinta e oito por cento dos doentes considerados adequadamente

nutridos (70 de 185), 33% dos moderadamente desnutridos (25 de 125) e 33% dos

severamente desnutridos (31 de 94) aquando admissão hospitalar, sofreram um

agravamento do estado nutricional durante o internamento. De salientar que foi o

grupo de doentes com um estado nutricional considerado adequado que sofreu em

maior percentagem uma alteração do estado nutricional e apresentou maior risco de

desenvolvimento complicações clínicas (OR=3,8 IC 95%=1,2–1,14). Penie et al.(10)

constataram um aumento da taxa de desnutrição com um aumento do tempo de

internamento, descrevendo uma frequência de desnutrição aquando da admissão

hospitalar de 36,8% que após 30 dias de internamento aumentou para 49,7%

(P<0,005). Waitzberg et al.(9) mostraram que um tempo de internamento igual ou


superior a 15 dias estava associado a um risco três vezes superior de desnutrição

(OR=3,09 IC 95%=2,55-3,74).

CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO

As consequências físicas da desnutrição incluem a perda de massa muscular, a

diminuição da absorção intestinal, a redução da capacidade respiratória e cardíaca,

o comprometimento da resposta imunitária e da função renal (7, 16) . A desnutrição

conduz ainda a situações de apatia, fadiga, atrasando assim a recuperação e

exacerbando a anorexia (16).

A desnutrição aparece associada a um aumento da morbilidade, mortalidade e a um

prolongamento do tempo de internamento (4, 5, 13, 20-22). Middleton et al.(23) observaram

que 12 meses após aplicação do SGA a um grupo de 857 doentes a incidência de

mortalidade era significativamente superior nos doentes considerados desnutridos,

de 29,7% versus 10,1%.

A maior morbilidade verificada nestes doentes traduz-se num maior tempo de

internamento e num maior uso de recursos, o que se traduz em implicações

financeiras (7, 12, 13, 16, 20, 24-29).

Robinson et al. (25) num estudo prospectivo efectuado em 100 doentes do foro

médico mostraram que os doentes desnutridos apresentavam um aumento de 30%

no período de hospitalização (15,6 ± 2,2 versus 8,2 ± 0,7 dias), sendo este o grupo

com maior despesa hospitalar (16 691± 4389 US$ versus 7 692 ± 687 US$).

Chima et al.(24) observaram que o tempo e custo médio de internamento nos doentes

considerados em risco de desnutrição eram significativamente maiores. Assim


nestes doentes verificou-se um aumento em 50% no tempo de permanência

hospitalar (6 versus 4 dias) e um aumento de 36% nos custos por doente, estes

apresentavam ainda maior probabilidade aquando de alta de necessitarem de apoio,

quer médico quer ao nível de lares. Apenas 41% dos doentes desnutridos foram

enviados para o domicílio sem necessidade de qualquer apoio.

Num estudo de coorte retrospectivo envolvendo 709 adultos hospitalizados, Correia

e Waitzberg (4) verificaram que a incidência de complicações era superior no grupo

de doentes desnutridos, 27% versus 16,8%, (Risco Relativo (RR) =1,60 IC

95%=1,20-2,14), estes apresentavam ainda maior tempo de internamento (16,7 ±

24,5 dias versus 10,1 ± 11,7 dias). A análise conduzida mostrou também que os

doentes desnutridos representavam uma despesa média diária de 228 US$

comparativamente com os restantes doentes, 138 US$. A desnutrição representava

assim, um aumento dos custos em 60,5%, no entanto este valor subia para 308,9%

nos doentes com infecção respiratória desnutridos versus doentes com infecção

respiratória sem desnutrição. Os autores concluíram que a desnutrição por si só era

responsável por um aumento da morbilidade, da mortalidade, do tempo de

internamento e custos hospitalares.

Braunschweing et al.(15) descreveram um aumento de 60% nos custos nos doentes

que sofreram um declínio do estado nutricional desde a admissão (45 762 ± 4 021

US$ versus 28 631 ± 1 835 US$).

Um estudo conduzido em dois hospitais Portugueses calculou o custo médio da

hospitalização para doentes em risco nutricional avaliado no momento da admissão

em 4 890,6 ± 8 435,2€, um valor superior ao dos doentes que não se encontravam

nessa situação, de 2 203,6 ± 2 453,4 €. A desnutrição foi responsável por um

aumento independente dos custos em cerca de 20%, o que de acordo com o


case-mix em causa, poderia representar um aumento entre 200 a 1500 euros para

cada doente (6).

Como já foi referido, a desnutrição surge frequentemente associada à doença, assim

é razoável considerar que o custo da desnutrição e doença estão associados (30).

Contudo, num período em que a economia da saúde assume um lugar de destaque,

a desnutrição começa a ser encarada como uma causa “escondida” responsável

pelo aumento dos gastos.

A British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) calculou pela

primeira vez o custo da desnutrição no Reino Unido. Estimou assim uma despesa

anual superior a 7,3 biliões de libras, o que representa 10% dos gastos totais ao

nível da saúde. Um valor quase duas vezes superior ao valor gasto com a obesidade

e respectivas comorbilidades (3,3-3,7 biliões de £), sendo que grande parte é

utilizada no tratamento da desnutrição em meio hospitalar (3,8 biliões de £) e em

lares (2,6 biliões de £) (1, 30). Cerca de 5 milhões de £ são gastos em indivíduos com

idade superior a 65 anos (1). Estes autores observaram ainda que os indivíduos

desnutridos necessitavam de mais assistência médica em ambulatório, registavam

maior percentagem de admissões hospitalares, tinham um tempo de internamento

maior relativamente aos indivíduos que não se encontravam naquela situação e

apresentavam maior probabilidade de ingresso em lares (1, 30) .

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AVALIAÇÃO DOS CUSTOS ECONÓMICOS DA DESNUTRIÇÃO

O sistema dos grupos de diagnóstico homogéneos

Os Diagnosis Related Groups (DRGs) foram idealizados e criados nos finais da

década de 60, na Universidade de Yale, contudo com objectivos diferentes daqueles

com que actualmente são utilizados (31, 32). Actualmente, constituem o sistema de

classificação de doentes mais popular a nível internacional. Além dos Estados

Unidos da América, outros países utilizam os DRGs nos seus sistemas de saúde,

nomeadamente o Canadá, Alemanha, Espanha, Dinamarca, Itália, Bélgica, França,

Noruega, Inglaterra, Suécia, Irlanda e Portugal. Em Portugal os DRGs são

designados por Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDHs). De salientar que foi

Portugal o primeiro país europeu a implementar os DRGs como mecanismo de

financiamento dos hospitais públicos e de controlo da gestão hospitalar (31).

Os GDHs podem definir-se como “um sistema de classificação de doentes

internados em hospitais de agudos, em grupos clinicamente coerentes e

homogéneos do ponto de vista do consumo de recursos, construídos a partir das

características diagnósticas e dos perfis terapêuticos dos doentes, que explicam o

seu consumo de recursos no hospital” (31). A agregação dos doentes em grupos tem

por base um conjunto de atributos clínicos (diagnósticos principais e secundários,

intervenções cirúrgicas) e não clínicos (idade, sexo, destino após a alta) que

permitem o estabelecimento de previsões médias de consumo de recursos, sendo

utilizada como variável de referência o tempo de internamento. Após alta clínica é

atribuído ao doente um código relativo a um Grupo de Diagnóstico Homogéneo

(GDH) (31, 33).


Cada GDH está associado a um peso relativo - um coeficiente de ponderação que

não passa de uma medida que reflecte os recursos empregues esperados para o

tratamento de um doente típico desse GDH, expresso em termos relativos face à

intensidade de recursos utilizados pelo doente médio nacional, que tem por definição

um coeficiente de ponderação de 1 (31, 33). Assim, é de esperar que um doente

classificado com um GDH com um peso relativo de 2 custe duas vezes mais que do

que o doente médio (31). Os pesos relativos são valores fixos utilizados a nível

nacional, encontrando-se definidos na Tabela Nacional de GDH Internamento –

Diário da República, Portaria n.º 132/2009, de 30 de Janeiro de 2009 (34).

O preço correspondente a cada GDH compreende todos os serviços prestados

durante o internamento, quer em regime de enfermaria quer em unidades de

cuidados intensivos, incluindo todos os cuidados médicos, de hotelaria e meios

complementares de diagnóstico e terapêutica, definidos também em Diário da

República (34).

A produção de internamento hospitalar pode ser representada através do seu índice

de case-mix, um indicador que permite caracterizar o perfil de produção hospitalar

em termos de custos dos doentes tratados (31). O índice de case-mix é um

coeficiente global de ponderação da produção do internamento que reflecte a

posição de um hospital face aos outros em termos de complexidade da sua

casuística (35) , isto é, da sua maior ou menor proporção de doentes com patologias

complexas e consequentemente maiores consumidoras de recursos.

Embora não haja uma definição global de case-mix, numa perspectiva médica, um

case mix de maior complexidade refere-se a uma patologia de maior gravidade, com

pior prognóstico e maior dificuldade de tratamento. Do ponto de vista administrativo,

este refere-se à intensidade da necessidade de recursos que os doentes exigem à


instituição. Assim, uma maior complexidade do case-mix está associada a um maior

consumo de recursos por parte dos doentes hospitalizados, não significando

obrigatoriamente que estes apresentem uma patologia com maior grau de

gravidade, pior prognóstico, dificuldade de tratamento ou necessidade de

intervenção (32).

As comorbilidades (CC) são categorias importantes de diagnósticos secundários,

que levam a um aumento do peso relativo. Um peso relativo maior traduz-se num

aumento do reembolso final, para cada doente classificado com um GDH com CC

(36). Quando nenhum diagnóstico secundário se qualifica como CC, o paciente é

classificado como tendo um GDH sem CC, situação que terá um menor peso relativo

e consequentemente um menor financiamento que a mesma categoria de GDH com

CC (36).

Codificação da Desnutrição

A desnutrição é considerada uma CC se documentada como diagnóstico adicional

(20, 37). A identificação, documentação e codificação da desnutrição através da

utilização dos códigos de diagnóstico de desnutrição da Codificação Internacional

das Doenças, 9.ª revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC) (Tabela 1), poderá levar a

uma alteração do GDH inicialmente atribuído para um GDH com maior peso relativo,

aumentando consequentemente o reembolso (20, 36, 37).


Tabela 1:� Códigos da CID-9-MC relacionados com a desnutrição e sua descrição. (Adaptado de 36 e 47)�

Foram já desenvolvidos alguns estudos com o objectivo de quantificar o potencial

aumento no reembolso hospitalar quando a desnutrição é identificada e codificada.

Sayarath (38) verificou que a inclusão da desnutrição como CC em 10 doentes

identificados como desnutridos poderia aumentar o financiamento hospitalar em 34

174 US$, tendo observado um maior acréscimo no pagamento hospitalar nos

doentes com o GDH 211, relativo a procedimentos na anca e fémur.

Funk et al.(36) observaram que a adição de códigos de diagnóstico de desnutrição em

94 situações de desnutrição levou em 7 à modificação do GDH original para um com

maior peso relativo. O reembolso aumentou em média 1 761 US$ por doente, o que

permitiu um reembolso extra total de 12 326 US$. Se estes valores fossem

Códigos da CID-9-MC relacionados com a desnutrição e sua descrição

260. Kw ashiorkor: desnutrição proteica grave, atraso no crescimento, edema nutricional com

despigmentação da pele e cabelo.

261. Marasmo Nutr icional: perda tecidular severa, perda da gordura subcutânea,

desidratação frequente, carência energética grave, desnutrição grave.

262. Outras formas graves de desnutrição proteico-energética: edema nutricional, sem

menção de despigmentação da pele e cabelo.

263. Outras formas de desnutrição proteico-energética não especif icadas

263.0. Desnutrição de grau moderado

263.1. Desnutrição de grau leve

263.2. Paragem de desenvolvimento por desnutrição proteico-energética

263.8. Outras formas de desnutrição proteico-energética.

263.9. Desnutrição proteico-energética não especif icada.


extrapolados para o período de um ano, o hospital poderia ter o seu financiamento

aumentado em mais de 86 000 US$.

Após implementação de um programa de avaliação do estado nutricional numa

enfermaria de Gastroenterologia num hospital Alemão, Ockenga et al. (26) verificaram

que a percentagem de doentes identificados e documentados como desnutridos

aumentou de 4 para 19% num período de um ano. Em 27% (n=26) dos doentes

classificados como desnutridos (n=98) por aplicação do SGA, a inclusão da

desnutrição como CC foi economicamente vantajosa. Apesar da documentação da

desnutrição ser relevante apenas em 27% dos episódios de desnutrição, verificou-se

um aumento do case mix no grupo de doentes desnutridos de 1,53 ± 2,9 para 1,65 ±

2,9 e consequentemente no reembolso. Ou seja uma diferença média de +0,12 no

peso relativo de cada doente, traduziu-se num aumento do reembolso em cerca de

360€ por doente desnutrido.

Raja et al.(20) levaram a cabo um estudo no segundo maior hospital de Singapura,

que consistia inicialmente no rastreio e avaliação do estado nutricional, usando

respectivamente o Malnutrition Screening Tool e o SGA, e também na análise

retrospectiva dos registos médicos dos doentes identificados como desnutridos, no

sentido de procurar referências a esta situação clínica. Apenas 29 dos 105 casos de

desnutrição tinham sido documentados e codificados. A atribuição de códigos de

diagnóstico de desnutrição em 24 doentes levou à alteração do peso relativo dos

GDH atribuídos, um peso relativo médio inicial de 1,098 com a inclusão da

desnutrição passou para 1,753, consequentemente o financiamento esperado

aumentou em 59,7%. Se a incidência da desnutrição encontrada neste estudo,

14,7%, fosse extrapolada a todas as admissões do hospital, aproximadamente 2000


por mês, cerca de 3500 doentes poderiam ser potencialmente identificados

anualmente em rastreio.

Contudo, existem situações de doentes em que a atribuição de códigos de

diagnóstico de desnutrição não se traduz numa alteração do GDH, pois estão

presentes outras condições clínicas complexas (20, 26, 36)

Hernández et al. (39) de forma a perceberem qual seria a influência da codificação da

desnutrição no índice de case-mix hospitalar, analisaram processos clínicos relativos

a 134 doentes, dos quais 54 (40,3%) se encontravam desnutridos mas não tinham

sido codificados como tal, pois essa informação não constava na nota de alta.

Procederam à recodificação dos casos em que estavam presentes situações de

desnutrição através da atribuição dos códigos 262 e 263 e respectivas variantes e

observaram um aumento do índice de case-mix de 2,54% (+0,0351). Foi também

verificado por Lazarus e Hamlyn (40) um possível aumento no reembolso hospitalar,

após a inclusão de códigos de diagnóstico de desnutrição em 137 doentes,

observaram que em 30 (21,9%) este procedimento levou à alteração do GDH

inicialmente atribuído, para um GDH com CC, o que consequentemente levaria a um

potencial aumento do reembolso em 125 311 AU$. Considerando que anualmente

3224 doentes estariam desnutridos, que 21,9% teriam como única CC a desnutrição

e que cada um destes doentes terá o seu financiamento aumentado em 4 177 AU$,

o hospital poderia ver o seu reembolso aumentado em 2 948 962 AU$ num período

de 1 ano.

O facto de se estudarem grupos de doentes distintos, com case mix diferentes,

pertencentes a diferentes sistemas de saúde, de se aplicarem diversos métodos de

rastreio e avaliação do estado nutricional, de se utilizarem vários procedimentos de


cálculo e codificação, poderá explicar as diferenças observadas a nível de

reembolso, bem como impossibilitar as comparações (20, 26).

A oportunidade de poder aumentar o reembolso merece atenção, especialmente em

hospitais de menores dimensões. O reembolso adicional ajudará os hospitais a

suportar os cuidados que fornecem aos doentes desnutridos (36). Ockenga et al.(26)

calcularam o custo do suporte nutricional num grupo de 50 doentes, dos quais 44

estavam desnutridos, tendo sido codificados como tal. Em 11 dos doentes

desnutridos a codificação da desnutrição possibilitou um reembolso adicional de

7 869 €, o que permitiu cobrir 75% da despesa total, 10 268 €.

O aumento do reembolso pode parecer contraproducente numa altura de contenção

de gastos, mas esta estratégia poderá traduzir-se num controlo de custos ao nível

da saúde através da prevenção de possíveis complicações relacionadas com a

desnutrição (36).

Kelly et al.(7) observaram que dos 28 doentes identificados como desnutridos

aquando admissão hospitalar, a apenas 1 foi atribuído um código de diagnóstico de

desnutrição. Amaral et al.(6) num trabalho efectuado no nosso país, constataram que

apenas 9 doentes de uma amostra de 272 doentes considerados em risco de

desnutrição no momento da admissão hospitalar, receberam um diagnóstico

secundário de desnutrição. Estes resultados indicam a necessidade de melhorar o

sistema de identificação, documentação e codificação da desnutrição.

Simulação para a realidade Portuguesa

Procurou-se através de uma simulação objectivar de uma forma mais perceptível o

modo como a codificação da desnutrição ou a sua ausência pode influenciar o

reembolso hospitalar. Os dados que são apresentados na tabela 2 foram obtidos no


Serviço de Codificação do Hospital de Santo André, Leiria. Utilizaram-se as tabelas

de Preços da Portaria nº132/2009 de 30 de Janeiro e o agrupador de GDH, AP-

DRG’S All Patients Diagnostic Revenues Groups, versão 21,0 de 2004.

À semelhança dos estudos anteriormente citados a adição de códigos de

diagnóstico de desnutrição em 13 doentes levou em 8 a uma alteração do GDH

inicialmente atribuído para um GDH com maior peso relativo e consequentemente

maior pagamento, traduzindo-se num aumento do financiamento em 61,90% (22

857,10 €). Este valor é semelhante ao apresentado por Raja et al (20). De salientar

que num dos casos a variação do reembolso seria superior a 7000 euros. A

codificação da desnutrição em 8 doentes permitiu um aumento do índice de case-

mix da amostra de 1,19 para 1,90. Apesar de se tratar apenas de um exercício

prático com uma amostra reduzida, permite vislumbrar o potencial aumento do

reembolso hospitalar que poderá decorrer da identificação e codificação da

desnutrição a nível nacional.

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IDENTIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO

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Rastreio

Um potencial aumento no reembolso só poderá ocorrer se a desnutrição for

identificada.

O rastreio do estado nutricional é o primeiro passo de um processo integrado de

apoio nutricional, permitindo a identificação de doentes que beneficiarão de

acompanhamento nutricional, não sendo um procedimento aplicado por rotina na

maioria dos hospitais Europeus (22). Dos 6 hospitais Portugueses contemplados no

estudo de Matos et al.(11), em nenhum existia um rastreio formal do estado

nutricional.

Varias instituições profissionais e organizações governamentais (European Society

of Parental and Enteral Nutrition(41), BAPEN (30), Comité de Ministros do Conselho

Europeu (42)) defendem a necessidade de rastreio do estado nutricional, critério

exigido pela Joint Acreditation of Health Organisations para acreditação hospitalar

(43).

De forma a perceberem como se estava a efectuar o rastreio da desnutrição num

hospital de cuidados intensivos em Inglaterra, Lamb et al. (44) auditaram a aplicação

de uma ferramenta de rastreio localmente desenvolvida durante 1 dia. Observaram

que numa amostra de 328 doentes apenas 68,9% foram rastreados, destes, 13,7%

encontravam-se em elevado risco de desnutrição. No grupo de 31 doentes

identificados em elevado risco de desnutrição, apenas 45,2% foram referidos ao

serviço de nutrição e dietética do hospital. Em 38,7%, nenhum tipo de acção foi

levado a cabo. Dos 102 doentes não rastreados, 14 foram classificados como em

elevado risco de desnutrição, contudo não foram identificados.


Brungler et al.(45) descreveram vários benefícios após introdução de um programa de

rastreio num hospital comunitário, nomeadamente uma redução significativa no

tempo de internamento médio de 10,8 para 8,1 dias, na incidência de complicações

clínicas de 75,3% para 15,0% e uma diminuição na taxa de readmissão 30 dias após

alta de 16,5% para 7,1%. Estes resultados demonstram a poupança que poderá ser

alcançada com o rastreio e o tratamento da desnutrição.

A implementação de um programa de rastreio poderá estar associada a um aumento

dos gastos, uma vez que implica formação e treino dos profissionais de saúde,

tempo, compra e manutenção de equipamentos (balanças) e posterior

acompanhamento dos doentes identificados em risco de desnutrição. O investimento

necessário será facilmente justificável, se reduzido e associado a importantes

benefícios clínicos e económicos (43).

Um programa de rastreio poderá ajudar a criar um sistema de referenciação de

doentes mais eficiente e que permitirá uma melhor gestão do tempo por parte dos

profissionais de saúde. Em termos práticos pode possibilitar uma redução do tempo

necessário para avaliação do estado nutricional de 25 para 5 minutos (43).

Kruizenga et al.(46) desenvolveram um estudo com o objectivo de perceber as

vantagens económicas do rastreio precoce e da aplicação de um plano de

tratamento padronizado a doentes desnutridos. Verificaram que a percentagem de

doentes referidos ao dietista era significativamente superior no grupo de intervenção

(76% versus 46%), e que estes iniciavam o tratamento dietético numa fase mais

inicial do internamento. Este grupo apresentava ainda menor percentagem de

utilização de suplementação nutricional (28% versus 37%). Observaram que para a

redução de um dia no internamento dos doentes desnutridos era necessário um


investimento de 76,160 €. No caso dos doentes desnutridos com reduzida força

muscular, o investimento necessário seria de 50,40 €. Considerando que o custo

diário médio de internamento num hospital universitário era de 476 € e num hospital

periférico de 337 €, pode afirmar-se que o rastreio e tratamento nutricional foram

economicamente vantajosos.

No sentido de aumentar o reconhecimento da desnutrição, Bavelaar et al.(12)

sugerem a inclusão das questões constituintes de ferramentas de rastreio como o

Malnutrition Universal Screening Tool ou o NRS 2002, em protocolos padronizados a

serem aplicados por médicos e/ou enfermeiros aquando da admissão hospitalar,

garantido assim que todos os doentes são alvo de rastreio.

A escolha da ferramenta de rastreio do estado nutricional deverá ser baseada na

evidência, ter em conta o sexo e idade dos doentes, de forma assegurar a

identificação dos doentes que beneficiarão de apoio nutricional. O processo de

rastreio deverá ser repetido regularmente durante o internamento, em intervalos de

tempo definidos de acordo com o risco nutricional (42).

Documentação

Os codificadores necessitam de informação documentada acerca de cada

diagnóstico no processo clínico do doente, de forma a procederem à codificação.

A informação relativa ao estado nutricional falta frequentemente nos processos

clínicos. Singh et al.(27), após revisão de registos hospitalares, observaram que

apenas 2 doentes dos 69 avaliados apresentavam menções directas sobre o estado

nutricional. No momento de admissão hospitalar o peso e altura foram registados

respectivamente em 58% e 45% dos indivíduos. Matos et al.(11) encontraram uma

baixa frequência de registos do peso nos processos clínicos, de 34,9%, sendo estes


menos frequentes nos doentes que foram identificados pelos autores como estando

em risco nutricional. As menções relacionadas com a ingestão alimentar e com a

prescrição dietética foram mais frequentes que as relacionadas com o peso.

A atribuição de um código de diagnóstico de desnutrição requer um diagnóstico

estabelecido da mesma, apoiado por uma documentação adequada (47).

Na CID-9-MC são contemplados 6 códigos de diagnóstico de desnutrição. Assim

deverão estar bem definidos critérios que permitam aos profissionais de saúde

determinar o tipo e gravidade da desnutrição (36). Contudo, apenas 3 dos 6 códigos

se encontram claramente definidos, sendo as definições usadas desenvolvidas em

relação a síndromes clínicos de desnutrição característicos de idades pediátricas em

países em desenvolvimento, e não em relação a adultos hospitalizados (37, 47), razões

que geram alguma confusão e inconsistências aquando do processo de codificação

(37). Swails et al.(37) propuseram uma nova definição para cada uma das 6 categorias

de desnutrição consideradas na CID-9-MC. A Sociedade Espanhola de Nutrição

Entérica e Parentérica e a Sociedade Espanhola de Documentação Médica

sugeriram em 2008 alguns critérios de classificação da desnutrição hospitalar, de

forma a permitir uma definição mais clara dos diferentes tipos de desnutrição e

respectiva codificação. Pretendem assim um maior consenso e concordância entre

os Serviços de Nutrição e Documentação (47).

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INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Numa perspectiva económica é ainda necessário averiguar os custos e benefícios

económicos inerentes ao acompanhamento e apoio nutricional.

Stratton et al. (48) após análise de 9 ensaios clínicos randomizados demonstraram

que a utilização de suplementação em doentes idosos e com doenças do foro

cardíaco, cirúrgico e ortopédico permitiu uma poupança média entre 352 £ e 8 179 £

por doente.

Russel (1) procedeu a uma revisão da literatura relativa ao uso de suplementação

nutricional em doentes hospitalizados, procedimento simples que se revelou

economicamente vantajoso em alguns grupos de doentes. Os cálculos foram

baseados nos custos associados ao tempo de internamento e complicações clínicas.

Após cirurgia abdominal, a utilização de suplementação traduziu-se numa poupança

superior a 700 £ por doente, considerando a diária de internamento. Permitiu ainda

uma economia de aproximadamente 200 £, de acordo com os custos associados às

complicações. Em doentes submetidos a cirurgia ortopédica e idosos, a

suplementação também se traduziu em poupanças. Em doentes idosos que se

encontravam em risco de desenvolver úlceras de pressão, a administração

profiláctica de suplementação resultou numa poupança de 5 £ a 460 £, dependendo

do grau de ulceração. Gunnarsson et al.(49) observaram que a administração de

suplementos em doentes com fractura da anca no período pré e pós-operatório

levou a um decréscimo de complicações pós-operatórias, nomeadamente de úlceras

de pressão, o que contribuiu para a melhoria da qualidade de vida do doente.

Considerando que o custo aproximado de tratamento de uma úlcera de pressão é de

1 780 €, a suplementação permitiu uma substancial poupança a nível hospitalar.


Um estudo efectuado em 19 hospitais (n=2337) mostrou que os doentes que

apresentavam pelo menos um factor de risco de desnutrição e que recebiam um

acompanhamento nutricional de “elevada qualidade”, que incluía uma intervenção

nutricional ao terceiro dia de hospitalização, visitas frequentes, reforço das refeições

e a administração de suplementação nutricional, nutrição entérica ou parentérica,

sempre que necessário, apresentavam um menor tempo de internamento

relativamente aos doentes cujo acompanhamento nutricional era de “baixa

qualidade”, com poucas ou nenhumas intervenções nutricionais (12,2 versus 14,4

dias). A nível hospitalar apenas 7,5% dos doentes (n=126) receberam apoio

nutricional de “elevada qualidade” (50). Se todos os doentes em risco de desnutrição

(n=1672) tivessem recebido cuidados nutricionais de “elevada qualidade” ocorreria

uma potencial poupança de 1 064 US$ por doente. Os hospitais em estudo

necessitavam de aumentar o suporte nutricional que fornecem em 101,5%, de forma

atingirem uma frequência de intervenção nutricional associada a um menor tempo

de internamento, 1 vez em cada 4 dias. Os autores concluíram que os hospitais

poderão reduzir custos através de uma melhoria do apoio nutricional, pelo que a

redução no investimento ao nível dos cuidados nutricionais, poderá levar ao

prolongamento do internamento de alguns doentes (50).

Kennedy et al. (51) mostrou que a existência a nível hospitalar de uma equipa de

suporte nutricional, num período de um ano se traduziu numa poupança de 50 715

£, cálculos baseados na diminuição dos episódios de utilização de nutrição

parentérica e na redução de complicações infecciosas ao nível de catéteres. A

equipa de suporte nutricional conseguiu evitar a utilização de nutrição parentérica

em 55 dos 133 doentes referidos para esta via de suporte nutricional, o que

representou uma poupança total de 42 741 £ (de 777 £ por doente). Estimaram o


custo das complicações associadas ao implante de catetéres em 227,83 £ por

doente, considerando o custo do antibiótico e análises sanguíneas, ao conseguirem

evitar 35 episódios de complicações economizaram um total de 7 974 £. Os autores

observaram ainda com a introdução de uma equipa de suporte nutricional um

decréscimo da mortalidade nos doentes submetidos a nutrição parentérica de 43%

(23 de 54) para 24% (18 de 75). As poupanças registadas justificam os salários de

um dietista sénior e de um enfermeiro especializado em nutrição.

ESTRATÉGIAS NOUTROS PAÍSES

A pouca atenção dada à problemática da desnutrição no Reino Unido levou o

National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE) a estabelecer um conjunto

de recomendações relativas ao rastreio do estado nutricional e utilização de

suplementação nutricional, nutrição entérica e parentérica a implementar em

ambiente hospitalar e na comunidade (52). Estimaram ainda o investimento financeiro

necessário para implementação dessas recomendações no Reino Unido, bem como

a potencial poupança que adviria para o Sistema Nacional de Saúde (Tabela 3) (53).

Avaliaram os custos inerentes ao rastreio, à avaliação e às intervenções nutricionais,

ao treino de profissionais de saúde e à contratação de enfermeiros especialistas em

nutrição, como forma de ajudarem as organizações a planearem e a organizarem-se

no processo de implementação das mudanças. Calcularam que o número de

pessoas rastreadas aumentaria para cerca de 10 milhões, já que o rastreio terá que

ser feito a todos os doentes aquando admissão hospitalar e nas primeiras consultas

médicas em ambulatório. Excluíram dos cálculos doentes seguidos em

especialidades como Oftalmologia, Medicina Dentária, Dermatologia e urgências


médicas. Assumem que a nível hospitalar a população rastreada passaria de 30%

para 90%, o que significaria um aumento 2,379,909 doentes e um aumento no

investimento de cerca de 2,927 milhões de libras. A nível hospitalar e comunitário, a

melhoria da identificação das situações de desnutrição obrigaria a um investimento

de 12,264 milhões de libras. Consideram que o rastreio reduzirá o número de

referenciações incorrectas aos serviços de dietética, pelo que o aumento do número

de doentes indicados para avaliação nutricional será de 5%, o que implicará um

investimento de 4,618 milhões de libras. O custo associado ao tratamento nutricional

de doentes desnutridos ou em risco de desnutrição, através da utilização de suporte

entérico, parentérico ou suplementação nutricional seria de 13,113 milhões de libras.

Recomendam que todos os hospitais tenham pelos menos um enfermeiro

especialista em nutrição, visto que apenas 60% dos hospitais cumprem este

requisito, os gastos inerentes à contratação de enfermeiros para as restantes

unidades de saúde seria de 2,2 milhões de £. Apesar de alguma incerteza

relativamente ao nível de melhoria que poderá ser alcançado, assumem que o

estado nutricional melhoraria em 10% dos indivíduos desnutridos hospitalizados e

em 20% dos indivíduos na comunidade a quem fossem prescritos suplementos.

Estimaram assim, através de uma redução no tempo de internamento, das consultas

médicas e da taxa de admissão hospitalar uma poupança de 45,464 milhões de

libras. Calcularam que a implementação das recomendações se traduzirá numa

poupança de 13,251milhões de libras.


Recomendações do NICE Custos Anuais (milhões de Libras)

Rastreio do estado nutricional 12,264 Avaliação nutricional dos doentes desnutridos 4,618

Intervenções nutricionais 13,113 Custo total do rastreio, avaliação e tratamento nutricional 29,995 Custos adicionais em técnicos especializados 2,218 Custo anual total da implementação 32,213 Redução do tempo de internamento −44,842 Redução do número de visitas médicas −83

Redução do atendimento em ambulatório −60 Redução das admissões hospitalares −479

Potencial poupança anual −45,464 Poupança anual líquida −13,251 Tabela 3. Impacto económico das recomendações do NICE. (Adaptado de 53 )

�

CONCLUSÃO E ANÁLISE CRÍTICA

�

Actualmente, apesar de todos os conhecimentos relativos ao impacto negativo da

desnutrição na condição clínica, esta é uma situação que continua a não ser

identificada, mantendo-se inaceitavelmente alta a percentagem de doentes

desnutridos em ambiente hospitalar.

Com um sistema de pagamento prospectivo, baseado nos GDHs, os hospitais

deixam de ser financiados pelos seus gastos totais, passando a receber um valor

fixo por doente. A não identificação dos doentes desnutridos, terá um impacto

financeiro negativo a nível hospitalar, uma vez que os hospitais receberão o mesmo

pagamento por doentes que levam a maior despesa, dado que apresentam maior

tempo de internamento e requerem maior intensidade de cuidados. Por outro lado,

sendo a redução dos tempos de internamento uma tendência cada vez mais

presente, a desnutrição irá conduzir a resultados opostos. Estas razões justificam a

necessidade de implementar um sistema que melhore o reconhecimento e


documentação das situações de desnutrição. Só desta forma será possível a

atribuição de códigos de diagnóstico de desnutrição aquando da codificação,

procedimento que em alguns casos poderá levar a um aumento do reembolso

hospitalar, que poderá permitir cobrir os custos que esta situação determina. Muitas

instituições hospitalares podem não estar a reclamar o financiamento adequado.

Seria oportuno que à semelhança de países como a Alemanha, Singapura e

Estados Unidos da América, também as instituições de saúde nacionais

desenvolvessem um estudo sobre o impacto económico da codificação da

desnutrição.

A potencial maximização do financiamento hospitalar, deverá constituir um estímulo

junto de gestores e administradores de modo a investirem no rastreio e apoio

nutricional. Os profissionais de saúde deverão também ser sensibilizados sobre a

importância destes procedimentos, que ao mesmo tempo permitem prestar melhores

cuidados de saúde, com redução do tempo de internamento e, se revelam

economicamente vantajosos.

Particularmente e no que toca aos Nutricionistas, o seu papel poderá passar a ser

mais valorizado e reconhecido, pois, para além das vantagens que as suas

intervenções trazem directamente ao doente, as instituições verão neles parceiros

importantes numa estratégia de aumento de eficiência da sua gestão.

Sendo Portugal um país em que apenas 30% dos hospitais públicos dispõem de

nutricionistas (54), profissionais sensibilizados para esta problemática, parece sensato

que as administrações hospitalares equacionem o aumento da baixa percentagem

acima referida.


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