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-~ Hipertensão Arterial Crônica Leve e Moderada na Gravidez: Práticas Terapêuticas Baseadas em Evidências Nelson Sass* Jorge Francisco Kuhn dos Santos* Alvaro Nagib Atallah** Luiz Camano* Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina * Departamento de Obstetrícia ** Departamento de Medicina - Centro Cochrane do Brasil Hipertensão arterial cromca na gestação determina complicações maternas e perinatais, incluindo a sobreposição de pré-eclãmpsia, restri- çãodocrescimento fetal,prematuridade, descola- mento prematuro da placenta e morte fetal, além de maior risco de morte materna. Jain (1997)re- gistrou, nos EUA,entre estas pacientes, coefici- entedemortalidadematerna de230/100.000 nas- cidos vivos, ao passo que pacientes com pressão arterial normalexibemtaxas de 10,6/100.000. Em nosso meio, a hipertensão arterial mantém-se comoimportante causa de mortalidade materna. Ainda que não se disponha de estatisticas precisas e freqüentemente atualizadas para nos- sopais, Ribeiroetal. (1982)observaram hiperten- são arterial em 6,6% de mulheres trabalhadoras dagrandeSãoPaulo.NosEUA,estima-sequeocor- ram 4 milhões de nascimentos a cada ano, sendo que,em1,0%a5,0%delesocorrehipertensão crô- nica (Mulrowet al., 2000). Em vista de uma nova dinãmica econômica e social, observa-se tendência de mulheres opta- rem pela gestação em idades mais tardias, mui- tas vezespróximas aos 40 anos, fazendo com que se registre prevalência crescente da hipertensão arterial crônica intercorrente na gestação. Baseadas nestas premissas, estratégias de assistência devem ser estabe1ecidas à luz das melhores evidências disponíveis, visando a redu- ção de riscos maternos e fetais. Observa-se, po- Femina - Agosto 2002 vai 30 7 rém, diversidade de recomendações terapêuticas, sendo preconizados diferentes tipos de drogas hipotensoras para situações diversas, sem que se registrem' de forma evidente os reais beneficios ou possíveis riscos ou mesmo se existem claras vantagens ao serem comparadas as diferentes opções. Algumas questões na assistência à hipertensa grávida necessitam ser melhor esclarecidas, com o objetivo de atingir os melho- res beneficios possíveis para mães e bebês: 1. Hipertensão arterial crônica representa risco real para mães e bebês? Existem riscos dife- renciados relacionados aos níveis de pressão arterial? 2.Autilização dehipotensores na hipertensão ar- terialleve ou moderada reduz os riscos mater- nos e fetais? 3. Existe algum hipotensor mais eficiente e/ou seguro na gestação? O objetivo desta revisão é procurar respon- der a estas questões, baseados na melhor infor- mação disponível, contribuindo para que se faça a melhor opção para a assistência às gestantes por- tadoras de hipertensão arterial leveou moderada. Amaiorparte dasinformaçõesqueservemdebase para tal revisão, tem origem em trabalho multi- disciplinar patrocinado peloDepartamento deSaú- de dos Estados Unidos (Mulrowet al., 2000) que procurou identificar evidências quanto a eficácia· 449

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Hipertensão Arterial Crônica Leve e Moderada naGravidez: Práticas Terapêuticas Baseadas emEvidências

Nelson Sass*Jorge Francisco Kuhn dos Santos*Alvaro Nagib Atallah**Luiz Camano*

Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina* Departamento de Obstetrícia** Departamento de Medicina - Centro Cochrane do Brasil

Hipertensão arterial cromca na gestaçãodetermina complicações maternas e perinatais,incluindo a sobreposição de pré-eclãmpsia, restri-ção do crescimento fetal, prematuridade, descola-mento prematuro da placenta e morte fetal, alémde maior risco de morte materna. Jain (1997) re-gistrou, nos EUA, entre estas pacientes, coefici-ente de mortalidade materna de 230/100.000 nas-cidos vivos, ao passo que pacientes com pressãoarterial normal exibem taxas de 10,6/100.000. Emnosso meio, a hipertensão arterial mantém-secomo importante causa de mortalidade materna.

Ainda que não se disponha de estatisticasprecisas e freqüentemente atualizadas para nos-so pais, Ribeiro et al. (1982) observaram hiperten-são arterial em 6,6% de mulheres trabalhadorasda grande São Paulo. NosEUA,estima-se que ocor-ram 4 milhões de nascimentos a cada ano, sendoque, em 1,0%a 5,0% deles ocorre hipertensão crô-nica (Mulrowet al., 2000).

Em vista de uma nova dinãmica econômicae social, observa-se tendência de mulheres opta-rem pela gestação em idades mais tardias, mui-tas vezes próximas aos 40 anos, fazendo com quese registre prevalência crescente da hipertensãoarterial crônica intercorrente na gestação.

Baseadas nestas premissas, estratégias deassistência devem ser estabe1ecidas à luz dasmelhores evidências disponíveis, visando a redu-ção de riscos maternos e fetais. Observa-se, po-

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rém, diversidade de recomendações terapêuticas,sendo preconizados diferentes tipos de drogashipotensoras para situações diversas, sem que seregistrem' de forma evidente os reais beneficiosou possíveis riscos ou mesmo se existem clarasvantagens ao serem comparadas as diferentesopções.

Algumas questões na assistência àhipertensa grávida necessitam ser melhoresclarecidas, com o objetivo de atingir os melho-res beneficios possíveis para mães e bebês:1. Hipertensão arterial crônica representa riscoreal para mães e bebês? Existem riscos dife-renciados relacionados aos níveis de pressãoarterial?

2. Autilização de hipotensores na hipertensão ar-terialleve ou moderada reduz os riscos mater-nos e fetais?

3. Existe algum hipotensor mais eficiente e/ouseguro na gestação?O objetivo desta revisão é procurar respon-

der a estas questões, baseados na melhor infor-mação disponível, contribuindo para que se faça amelhor opção para a assistência às gestantes por-tadoras de hipertensão arterial leve ou moderada.Amaior parte das informações que servem de basepara tal revisão, tem origem em trabalho multi-disciplinar patrocinado pelo Departamento de Saú-de dos Estados Unidos (Mulrow et al., 2000) queprocurou identificar evidências quanto a eficácia·

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e possíveis riscos no tratamento destas pacien-tes, avaliando 6228 trabalhos registrados nasmelhores bases de informações em ciências bio-lógicas (Tabela 1) e por revisões sistemáticas dis-poníveis na Cochrane Library.

Tabela 1 - Fontes eletrônicas de informaçôes em ciências biológicas utilizadasna revisão.

• Biological Abstracts• Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment(www.ccohta.ca/)

• CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature• Cochrane Library (www.cochrane.org)• Conseil d'Evaluation des Technologies de Ia Santé(www.msss.gouv.qc.ca)

• EMBASE• FedRIP - Federal Research in Progress (www.ccohta.ca/main-f.htrnl)• Health Services Utilization and Research Commission• Health STAR - Health Services, Technology, Administration andResearch

• ICES - Institute for Clinical Evaluative Sciences (www.ices.on.ca/)• MEDLlNE ( www.ncbLnlm.nih.gov)• Motherisk Program (rnoíherísk.orq')• National Institute of Matemal and Child Health and Developmentpublications and clearinghouse ( www.nmchc.orgD

• NHS CRD HTA - National Health Service Centre for ReviewsDissemination, Health Technology Assessment (nhscrd.york.ac.uklwelcome.htrnl)

• REPROTOX (reprotox.orq')• TERIS (www.mdx.corrr)

\Hipertensão Anerial Crônica Representa\. Risco Real para Mães e Bebês?Existe consenso que níveis elevados de pres-

são arterial devem ser controlados. Quando seatinge níveis de pressão arterial diastólica (PAD)de 110 mmHgou mais, a utilização de hipotenso-res reduzem risco materno e fetal (Duley &Henderson-Smart, 2000).

Por outro lado, especula-se se pacientes,gestantes ou não, portadores de hipertensão leveou moderada, seriam beneficiados com o uso dehipotensores. Segundo o conselho sueco de ava-liação de tecnologia para cuidados de saúde (SBU,1995), os beneficios do tr'atarnerrto em pacientescom PADentre 90 e 99 mmHg são muito peque-nos. Da mesma forma, alguns estudos têm regis-trado que entre pacientes portadores de hiper-

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tensão arterial leveou moderada (PADmenor que110 mmHg), seria necessário o tratamento de 250pacientes por 5 anos, para prevenir problema car-diovascular não fatal, ao passo que entre pacien-tes com menos de 30 anos, haveria a necessida-de de tratar cerca de 8000 pacientes durante 1~o, para prevenção de problema semelhante(Mulrow et al., 2000).) Em relação aoprocesso fisiopatológico en-

volvido, observam-se graus variáveis de modifi-cações arteriolares, com limitação progressiva desua permeabilidade, acarretando dano proporcio-nal ã intensidade do quadro hipertensivo, ou seja,situações de hipertensão arterial leve exibiriamlesões mínimas com pouca ou nenhuma reper-cussão funcional, ao passo que no outro extremo,casos graves determinariam maior limitação fun-cional incluindo maior dificuldade de perfusãoplacentária.

Váriosestudos coorte e caso-controle têm de-monstrado de forma consistente que, de formageral, pacientes hipertensas crõnicas (PADmaiorque 90 mmHg) apresentam maior mortalidadeperinatal (Figura 1).Da mesma forma, esta meta-análise registra associação positiva para a maiorocorrência da associação de pré-eclámpsia, pre-maturidade e restrição do crescimento fetal nes-te grupo de pacientes (Mulrowet al., 2000).

McCowan 1996

Walles 1994

Knuist 1998

Cnattingius 1998-+-I

I

I-I--+-

~

.5 2 4 8 35

Rey 1997

Rey 1994

Hjertberg 1992

Sass 1990

Jain 1997

Ananth 1995

COMBINAÇÃO

.1

Figura 1 - Mortalidade perinatal hipertensão arterial crônica comparada apopulação obstétrica geral.Adaptado de Mulrow et aI.; 2000. p.62.

Os estudos incluídos neste trabalho calcu-lam risco relativo de 3,4 entre gestanteshipertensas crõnicas para a ocorrência de proble-mas. Porém, não se identificam de forma clara osriscos diferenciados entre formas clínicas de hi-.

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pertensão arterial. Um destes estudos separa asocorrências segundo a intensidade do quadrohipertensivo (Sass et al., 1990},registrando coefi-cientes de mortalidade perinatal de 20,4/1000nascidos no grupo controle (gestantes normais),33,3/1000 nas hipertensas leves (90 < PAD< 100mmHg},57,5/1000 entre as hipertensas modera-das (100 < PAD< 110 mmHg) e 320,0/1000 entrepacientes com PADmaior ou igual a LlO mmHg.

Apartir das melhores evidências disponíveisrelativas ao problema em questão, é licito suporque não existe estimativa precisa dos riscos ine-rentes a cada classe de hipertensão arterial crô-nica. O fato de serem incluídos nos estudos todasas classes de hipertensão pode favorecer umahiperestimativa dos riscos relacionados às formasleves e moderadas.

É espantoso constatar que, apesar da apa-rente simplicidade da questão e da aparenteobviedade da resposta, não existam registros cli-nicos com desenho metodológico semelhante ecom número razoável de pacientes que permitam. concluir de forma precisa os reais riscos relacio-nados às formas clínicas de hipertensão arterialcrônica.

Parece haver risco crescente e proporcionalaos níveispressóricos, com grave comprometimen-to entre as formas graves, ao passo que as formasleves tenderiam a exibir desempenho perinatalmais próximo ao da população obstétrica geral.

.A Utilização de Hipotensores na HipertensãoArterial Leve ou Moderada Reduz os

Riscos Matemos e Fetais?É certo que níveis elevados de pressão arte-

rial devem ser controlados. Quando se atinge PADde 110mmHgou mais, ocorre dano endotelial comintensidade variável, podendo determinar ruptu-ra na microcirculação e ativação do sistema decoagulação, acarretando acidentes vasculares oudescolamento placentário. Existem evidênciasconsistentes que a utilização de hipotensoresreduzem, risco materno e fetal nestas situações(Duley& Henderson-Smart, 2000).

Por outro lado, não se identifica de forma cla-ra a partir de qual nível pressórico haveria clarosbeneficios maternos e fetais associados à utiliza-ção de drogas hipotensoras. Assim como continuaincerto se pacientes com PADiguais ou menoresque 100 mmHg, o que inclui o maior contingentede pacientes, exibiriam risco adicional em rela-ção à população geral.

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Apesar destas incertezas, hipotensores sãoprescritos amplamente em todo mundo, indepen-dente das características do quadro hipertensivointercorrente. No Brasil, as drogas mais utiliza-das são os agonistas de ação central (metildopa),diuréticos, beta-bloqueadores e bloqueadores docanal de cálcio, com critérios diferentes de utili-zação e sem que se responda às seguintes ques-tões: existem evidências consistentes que susten-tem tais práticas? qual o melhor protocolo utiliza-do em termos de beneficios efetivos para mães ebebês? se existe o melhor, é possível a uniformi-zação entre os serviços?

A base de informação disponível tenta res-ponder se existem vantagens na opção de trata-mento de hipertensas leves ou moderadas em ter-mos de redução de morbimortalidade perinatal ouque resulte em menor possibilidade de instalaçãode pré-eclámpsia. Os trabalhos disponíveis quetentam responder estas questões incluem um uni-verso de pouco mais de 500 pacientes que utiliza-ram diferentes drogas hipotensoras (Tabela2},nãosendo possível comparar de forma consistente pos-síveis vantagens entre as diversas alternativas.

Tabela 2 - Número de pacientes tratadas com uma droga hipotensora, incluidasem estudos randomizados.

Droga N° de pacientes

MetildopaMetildopa + diuréticoMetropolol + hidralazinaHidralazinaLabetalolPindololAtenololNifedipinaIsradipinaKetanserinOiuréticosTotal de pacientes

20723189861515667

6910525

Fonte: Mulrow et al.: 2000.

Asomatória dos resultados destes trabalhosincluída em meta-análises não identificou redu-ção significativa em termos de mortalidadeperinatal (Figura 2}, ou da sobreposição de pré-eclámpsia (Figura 3).

A partir deste nível de evidências, nos pare-ce razoável supor que, se de forma geral não exis-tem claras vantagens na utilização de drogas hi-potensores em gestantes hipertensas crônicas,por que utilizá-los na vigência de hipertensão leveou moderada?

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Leather 1968..-+-··

.I

- I--

- I--

•·

Redman 1976

Arias 1979

Welt 1981 hidralazina

Welt 1981 metildopa

Sibai 1984

Weitz 1987

Butlers 1990

Sibai 1990 labetalol .

Sibai 1990 metildopa

Steyn 1997

.25 .25oa favor hipotensor a favor do controle

Figura 2 • Mortalidade perinatal entre hipertensãs crônicas risco entre grupostratados com' hipotensores e controle,Adaptado de Mulrow et aI.; 2000. p,33,

Sibai 1984 .Weitz 1987 .Sibai 1990 labelalol

Sibai 1990 melildopa

Sleyn 1997

.25a favor hipotensor

o .25a favor controle

Figura 3 • Pré-eclâmpsia entre hipertensãs crônicas risco entre grupos tratadoscom hipotensores e controle,Adaptado de Mulrow et aI.; 2000, p.34,

Existe Algum Hipotensormais Eficienteelou Sesuro na Gestacão?~ ~

Supondo que se opte por utilizar um agentehipotensor, é importante conhecer o que se regis-tra em relação aos agentes mais utilizados paraque se tome a melhor decisão.

A metildopa tem sido o agente hipotensormais utilizado na gestação, em doses de 750 a 2000mg ao dia, com larga experiência clínica acumu-lada, ainda que esta experiência não sejatraduzida por grandes ensaios clínicos. Mesmoas-sim, não têm sido registrados efeitos adversos ouanomalias fetais relevantes. Quanto aos riscos

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maternos, registra-se risco de hepatite de 1 a 10/100.000 entre pacientes tratados, não se sabendose estes riscos permanecem na gestação (Mulrowet al., 2000).

Quanto aos inibidores da enzima de conver-são da angiotensina, se por um lado não acarre-tam riscos maternos, sua utilização no segundo eterceiro trimestre da gestação tem sido associadacom quadros de disfunção renal do feto, causandoanúria e oligoidrãmnio, com restrição do cresci-mento, hipoplasia pulmonar e óbito. A luz destasevidências, não devem ser utilizados na gestação,não havendo, porém, restrições ao uso durante alactação.

Em relação aos beta-bloqueadores, o atenolole o labetalol têm sido associados com restrição docrescimento fetal em vários estudos, principal-mente quando utilizados a partir do primeiro tri-mestre. Não têm sido registrados tais eventos coma utilização do metropolol, pindolol e oxprenolol,embora a experiência clínica documentada sejaescassa. Por outro lado, é arriscado afirmar comprecisão se alguns beta-bloqueadores são maisseguros que outros. Segundo Magee & Duley(2000), trabalhos que compararam resultados en-tre esta classe de hipotensores e metildopa nãodemostraram maior eficiência dos primeiros, sen-do verificada porém, tendência preocupante daocorrência de recém-nascidos pequenos para a ida-de gestacional associada a utilização de beta-bloqueadores. Quanto aos riscos maternos, não têmsido registrados problemas relevantes que limi-tem sua utilização.

Quanto aos diuréticos tiazídicos, apesar dospossíveis efeitos de retração do volume plasmático,não se registra maior risco materno ou efeitosfetais adversos, sendo considerados alternativabastante razoável na gestação, particularmenteassociados com a metildopa (Mulrowet al., 2000).

Em relação aos bloqueadores de canais decálcio, existem alguns registros em que a utiliza-ção de nifedipina resultou em hipotensão mater-na e sofrimento fetal. Existe grande limitação emtermos de ensaios randomizados no tocante à se-gurança tanto materna quanto fetal, possíveis ris-cos e efetividadena gestação. À exemplo dos beta-bloqueadores, não existem evidências para queestes sejam utilizados em substituição a drogasdisponíveis e melhor documentadas em relaçãoaos riscos maternos e fetais.

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Baseados no conjunto de informações avali-adas para esta revisão,. é possível tecer algumas

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e a qualidade da assistência perinatal, particu-lannente em relação aos cuidados ao recém-nas-cido prematuro.

b

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considerações em relação às questões iniciais:1. Não existem claras evidências que diferenci-em os riscos inerentes a cada classe de hiper-tensão arterial crõnica, havendo tendência a'se considerar que pacientes com hipertensãoleveou moderada exibiriam risco próximo à po-pulação geral, sendo que haveria risco maiornas formas graves.

2. Apartir dos registros obtidos em ensaios clíni-cos randomizados, não parece haver interferên-cia da utilização de hipotensores no prognósti-co materno e fetal, não havendo nenhuma jus-tificativa evidente que apóie o uso rotineiro dehipotensores em hipertensas leves ou mode-radas.

3. Apartir da experiência clínica registrada, a dro-ga mais segura para utilização na gestação é ametildopa. Não se evidenciam riscos associa-dos com a utilização de diuréticos tiazídicos.Quanto aos beta-bloqueadores observa-se ten-dência preocupante de restrição do crescimentofetal, ao passo que existe experiência muito es-cassa que assegure a segurança e efetividadede bloqueadores de canais de cãlcio.Em vista da escassez de registros nas ba-

ses de dados consultadas, relativos aos diferen-tes protocolos preconizados, muitos aspectos re-lativos à assistência às gestantes portadoras dehipertensão arterial crõnica, particularmenteentre as leves e moderadas, permanecem emaberto. São necessários estudos colaborativosmulticêntricos que comparem diferentes mode-los de seguimento e que permitam estabelecera melhor estratégia de assistência, assegurandoque o cuidado individual da paciente seja basea-do na evidência mais atualizada, resultando nomelhor desfecho possível.

Outro aspecto importante a ser considera-do, particularmente em nosso meio, é que a even-tual opçãopela utilização de hipotensores não deveser considerada isoladamente como variável re-levante em termos de interferência nos resulta-dos maternos e perinatais, diante de outras vari-áveis com peso decisivono prognóstico materno efetal, incluindo o acesso das pacientes aos servi-ços de assistência pré-natal em tempo oportuno,a qualidade desta assistência em termos de ade-quação técnica das equipes responsáveis, a orga-nização dos serviços em termos de hierarquização

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LeitlmlS Suplementares

1. Duley L, Henderson -Smart DJ. Drugs for rapidtreatment of very high blood pressure duringpregnancy (Cochrane Review). ln: The CochraneLibrary, Issue 4, 2000.

2. Jain L. Effect of pregnancy induced and chronichypertension on pregnancy outcome. J Perinatol1997; 17:425-7.

3. Magee LA,Duley L. Oral beta-blockers for mild tomoderate hypertension during pregnancy (CochraneReview).ln: The Cochrane Library, lssue 4, 2000

4. Mulrow CD, Chiquette E, Ferrer RL, et a l ,Management of chronic hypertension duringpregnancy. Evidence Report/Tecnology Assessmentn° 14 (Prepared by the San Antonio Evidence-basedPractice Center - University ofTexas Health ScienceCenter). AHRQn? 00-E011. RockviIle,MD:Agencyfor Healthcare Research and Quality. August 2000.

5. Ribeiro MP, Ribeiro AB, Stabile Neto C, et al.Prevalência de hipertensão arterial na força detrabalho da grande São Paulo: influência da idade,sexo e grupo étnico. Rev Assoe Med Brasil 1982;28: 209-11.

6. Sass N, Moron AF, El-Kadre D, Camano L, AlmeidaPAM. Contribuição ao estudo da gestação emportadoras de hipertensão arterial crônica. Rev PaulMed 1990; 108:261-6.

7. SBU - The Swedish Council on TechnologyAssessment in Health Care. Moderately elevatedblood pressure. J lntem Med 1995; 238: 1-225.

8. Sibai BM,MabieWC,Shamsa F, VillarMA,AndersonGD. A comparison of no medication versusmethyldopa or labetalol in chronic hypertensionduring pregnancy. Am J Obstet Gynecol1990;162:960-6.

9. Steyn DW,Odendaal HJ. Randornized controlled trialof ketanserin and aspirin in prevention of pre-ec1ampsia.Lancet 1997; 350:1267-71.

10.Weitz C, Khouzami V, Maxwell K, Johnson JW.Treatment of hypertension in pregnancy withmethyldopa: A randomized double blind study. lntJ Gynaecol Obstet 1987; 25:35-40.

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