Vigilância sindrômica - I

A Vigilância Epidemiológica das doenças infecciosas sempre foi um grande desafio. Sob o prisma assistencial, muitas doenças infecciosas envolvem não apenas o risco para a pessoa doente, mas também para seus familiares e para a população em geral.

‘O diagnóstico da doença por si é um desafio, muitas doenças infecciosas tem quadros clínicos sobrepostos ou sintomas semelhantes, principalmente no início das manifestações clínicas.

Estratégias de Vigilância

A Vigilância Epidemiológica precisa conhecer o comportamento dessas doenças na população.

Sob o prisma da Vigilância, cada doente pode ser apenas um caso isolado ou representar o início de um surto que pode colocar em risco várias pessoas.

Por isso, é preciso que a comunicação entre a assistência e a Vigilância seja ágil o suficiente para que os casos suspeitos sejam agregados, o risco populacional seja identificado e eventuais medidas de controle sejam adotadas o mais rápido possível.

Estratégias de Vigilância

Contudo, a comunicação entre os serviços e a Vigilância nem sempre é tão rápida como necessário.

Historicamente, vários fatores influenciam essa falta de agilidade como: demora na confirmação do diagnóstico, sobrecarga do serviço, burocracia operacional e, imagem da Vigilância como um processo

burocrático, entre outros.

Estratégias de Vigilância

Com o objetivo de agilizar este trabalho e fortalecer as ações de vigilância de surtos, o Ministério da Saúde fundou em 2006 o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS).

Estes contam com estrutura de Vigilância Epidemiológica que funciona 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Estratégias de Vigilância

• Perfil clínico-epidemiológico e vigilância

• Várias doenças com apresentações sindrômicas semelhantes

• Várias formas clínicas para uma mesma doença*

• Vigilância sindrômica

• Desencadeamento de ações de vigilância com base no diagnóstico sindrômico das doenças

Estratégias de Vigilância

• Síndrome Febril indeterminada com manifestações íctero-hemorrágicas (aguda ou crônica)

• Síndrome Respiratória aguda

• Síndrome Neurológica Febril

• Síndrome da Insuficiência Renal Aguda

• Síndrome diarréica aguda

• Síndrome exantemática

Vigilância Sindrômica

Abordagens de vigilância sindrômica

Síndrome Febril (Íctero-Hemorrágica Aguda) Vigilância Sindrômica na Amazônia

Síndrome Febril (Íctero-Hemorrágica Aguda) Vigilância Sindrômica no Paraná

Doença febril hemorrágica mais comum no Brasil: Dengue

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

• MALÁRIA

• IVAS

• ROTAVIROSE

• INFLUENZA

• HEPATITE VIRAL

• LEPTOSPIROSE

• MENINGITE

• RUBÉOLA

• SARAMPO

• ESCARLATINA

• MONONUCLEOSE

• EXANTEMA SÚBITO

• ENTEROVIROSES

• ALERGIAS

• CHIKUNGUNYA E ZIKA

• MENINGOCOCCEMIA

• SEPTICEMIA

• S. HENOCH-SHONLEIN

• PTI

• MALÁRIA GRAVE

• FEBRE AMARELA

• LEPTOSPIROSE

SÍNDROME

DO CHOQUE DENGUE

Nova classificação epidemiológica

Atual

• Flaviviridae (DENGUE, febre amarela, febre do Nilo, Rocio, encefalite St Louis-SLEV, hepatite C)

• Bunyaviridae (Hantavírus, Oropouche, febre do Rift)

• Togaviridae (Mayaro, Chikungunya , encefalite venezuelana)

• Arenaviridae (Junin, Machupo, Sabiá, Lassa)

• Filoviridae (Marburg e Ebola)

Hemorragia, extravasamento capilar, plaquetopenia, CIVD

Danos hepáticos

Danos renais

SNC – encefalites

Exantema e poliartrite

Levantamento Rápido do Índice de Infestação de Aedes Aegypti

(LIRAa), feito em outubro, que analisou a existência de locais com

larvas em 1.843 cidades.

Número de casos por semana epidemiológica

Incidência de dengue por região até a semana epidemiológica 13 – 2015-2016

Doença febril hemorrágica por riquetsia:

Febre maculosa

Febre maculosa brasileira (FMB)

Doença infecciosa, febril aguda, de gravidade variável, cuja apresentação clínica pode variar desde as formas leves e atípicas até formas graves, com elevada taxa de letalidade. A FMB e outras riquetsioses têm sido registradas em áreas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentração de casos é verificada nas regiões Sudeste e Sul, onde de maneira geral ocorre de forma esporádica.

A FMB é causada por bactérias do gênero Rickettsia. A Rickettsia rickettsii é a mais frequente e produz casos mais graves, embora existam outras riquétsias associadas à doença. Transmitida por carrapatos.

Início abrupto, com febre elevada, cefaléia e mialgia intensa e/ou prostração, seguida de exantema máculo-papular, predominantemente nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias.

Febre maculosa brasileira (FMB)

• Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença surge o

exantema máculo-papular, de evolução centrípeta e predomínio nos

membros inferiores, podendo acometer região palmar e plantar em

50 a 80% dos pacientes com esta manifestação.

• Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar

ausente, o que pode dificultar e/ou retardar o diagnóstico e o

tratamento, determinando uma maior letalidade.

• Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e,

depois, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses

ou sufusões.

• No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência,

podendo evoluir para necrose, principalmente em extremidades.

Febre maculosa brasileira (FMB)

• Acomete a população economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposição a carrapatos, animais domésticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou cachoeira. Porém 10 % dos registros são em crianças menores de 9 anos de idade.

• Maior incidência em outubro, período no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo variar de região para região.

• O tratamento precoce é essencial para evitar formas mais graves da doença. A doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etária e da gravidade da doença.

• Na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.

Febre maculosa brasileira (FMB) – 2000-2015 (letalidade de 30-50%)

Doença febril hemorrágica por bactéria:

Febre purpúrica brasileira

Febre purpúrica brasileira

Doença emergente, provavelmente desaparecida

Agente etiológico: Haemophilus influenzae Biogroup aegyptius

Provável vetor: “mosca dos olhos”

Casos/Surtos entre 1984-1991

Características dos surtos

2007?

Doença febril ictero-hemorrágica por arbovírus: Febre amarela

Distribuição dos casos confirmados e óbitos por febre amarela de transmissão silvestre e taxas de letalidade, segundo ano de ocorrência e Unidade da

Federação. Brasil, 2000 a 2012

Situação epidemiológica da Febre Amarela e recomendações para intensificar a vigilância no Brasil

• A partir de julho/2014, o vírus da Febre Amarela (FA) reemergiu no Brasil. Epizootias em primatas não humanos (PNH) confirmadas para FA foram registradas desde então, em parte associadas à ocorrência de casos humanos. No período de monitoramento 2014/2015 (julho/2014 a junho/2015) foram confirmados sete casos humanos da doença (Goiás [5], Pará [1] Mato Grosso do Sul [1]) e quatro epizootias em PNH (Tocantins [2], Goiás [1], Pará [1]).

• Recentemente, durante a retomada do monitoramento para o período 2015/2016 (iniciado em julho/2015), outras epizootias em PNH foram confirmadas em Tocantins (Porto Nacional [1] e Palmas [1]), Goiás (Novo Brasil [1]) e no Distrito Federal (Regiões Administrativas de Ceilândia [1] e da Candangolândia [1]), evidenciando a intensa atividade do vírus amarílico no país, principalmente na região Centro-Oeste.

Epizootias – 2014-2015

Casos humanos – 2014-2015

Casos humanos 2014-2015

Relação dos Casos e epizootias com a cobertura vacinal - 2014-2015

VACINA

• Campi-Azevedo AC1, Costa-Pereira C1, Antonelli LR1, Fonseca CT1, Teixeira-Carvalho A1, Villela-Rezende G1, Santos RA1, Batista MA1, Campos FM1, Pacheco-Porto L1, Melo Júnior OA1, Hossell DM1, Coelho-Dos-Reis JG1, Peruhype-Magalhães V1, Costa-Silva MF1, de Oliveira JG1, Farias RH2, Noronha TG2, Lemos JA3, von Doellinger Vdos R2, Simões M2, de Souza MM2, Malaquias LC4, Persi HR5, Pereira JM5, Martins JA5, Dornelas-Ribeiro M5, Vinhas Ade A5, Alves TR5, Maia Mde L6, Freire Mda S2, Martins Rde M2, Homma A6, Romano AP7, Domingues CM7, Tauil PL8, Vasconcelos PF9, Rios M10, Caldas IR11, Camacho LA12, Martins-Filho OA1.

• Booster dose after 10 years is recommended following 17DD-YF primary vaccination. Hum Vaccin

Immunother. 2016 ;12(2):491-502.

• Doença febril ictero-hemorrágica por protozoário:

• Malária

Malária – Brasil – 1960-2013

Percentual de espécie parasitária - 2013

Número de casos, óbitos e percentual por P. falciparum

Indicadores operacionais da malária

Internações e óbitos por malária, de acordo com área, 2013-2014

Malária grave: prostração, alteração da consciência, dispnéia ou hiperventilação, convulsões, hipotensão arterial ou choque, edema pulmonar ao Rx de tórax, hemorragias, icterícia, hemoglobinúria, hiperpirexia (> 41°C) e oligúria

Malária – casos autóctones RJ – 2002-2010

Municípios RJ com casos autóctones

Notificação - Malária

Notificação - Malária em área

endêmica

Algoritmo de investigação

Quimioprofilaxia e tratamento

Quimioprofilaxia (QPX)

Uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, para reduzir formas graves e o óbito por P. falciparum.

A QPX deve ser recomendada quando o risco de doença grave e/ou morte por malária P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados às drogas utilizadas.

Eliminação?

Perspectivas de Controle – Novas estratégias

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

Amplamente presente em insetos, a Wolbachia pipientis é uma bactéria intracelular observada pela primeira vez há 70 anos, em mosquitos da espécie Culex pipiens. Wolbachia é capaz de bloquear a transmissão do vírus da dengue no Aedes aegypti, originando uma nova proposta, natural e autossustentável, para o controle da doença.

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

fotos de microscopia mostram tecidos do Aedes aegypti em situações de presença e ausência da Wolbachia. No Aedes comum, ocorre a infecção com o vírus da dengue (pontos vermelhos, na imagem à esquerda). No Aedes com Wolbachia (cor verde, na imagem à direita), o vírus não consegue se estabelecer.

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

A característica intracelular da Wolbachia (vive apenas dentro de células) impõe limitações significativas na sua capacidade de dispersão, uma vez que ela só pode ser transmitida verticalmente (de mãe para filho) por meio do ovo da fêmea de mosquito. Como resultado, o sucesso da Wolbachia está diretamente ligado à capacidade de reprodução do inseto.

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

Wolbachia confere uma vantagem reprodutiva : fêmeas com Wolbachia sempre geram filhotes com Wolbachia, independente de se acasalar com machos com ou sem a bactéria. E, quando as fêmeas sem Wolbachia se acasalam com machos com a Wolbachia, os óvulos fertilizados morrem.

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

Inicialmente, com poucos Aedes aegypti com Wolbachia na população de mosquitos, a vantagem reprodutiva será pequena. Mas, com as sucessivas gerações, o número de mosquitos machos e fêmeas com Wolbachia tende a aumentar até que a população inteira de mosquitos tenha esta característica. Uma vez estabelecido o método em campo, em determinada localidade, os mosquitos continuam a transmitir a Wolbachia naturalmente para seus descendentes, dispensando a necessidade de intervenções adicionais.

Como a Wolbachia atua no controle da dengue ?

A dispersão natural do Aedes aegypti com Wolbachia em testes de campo na Austrália.

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