Medidas de frequência e

Vigilância em Saúde

Profa Liliane Nascimento

A epidemiologia estuda os determinantes da saúde nas

populações e se constitui ferramenta da políticas e

ações de saúde.

Medidas de frequência

Aspectos a considerar ...

• No inicio do período da observação os “casos novos” estão sadios mas sob risco de adoecer.

• É uma medida dinâmica.• Precisa de pelo menos duas observações (relação

com à dimensão do tempo) (t0, t1, t2, ...)• Na prevalência são somados os casos existentes

e novos, somente se exclui os óbitos no momento da observação.

Definindo um indicador

• Medida que inclui apenas um aspecto relativo ao que se deseja medir. (ex. coeficiente de mortalidade)

• Provem base de dados para comparação entre o impacto de diferentes intervenções de agravos.

Definindo um índice

• Medida que sintetiza em uma única medida diferentes dimensoes do atributo de interesse (ex. CPO-D)

• Provem base de dados para comparação entre o impacto de diferentes intervenções de agravos.

Condições de existência

• Disponibilidade de dados a aferir (ter boa representatitividade ou cobertura)

• Uniformidade de definição de procedimentos• Simplicidade na construção e interpretação• Sinteticiadade• Poder discriminatório.

Ponta do iceberg

Classificação de indicadores pela OMS

1) Diretamente ligados a saúde de indivíduos ou populações.

2) Respeito às condições do meio ambiente que influem no estado de saúde das populações.

3) Relativos aos serviços de saúde.

• Sociodemográficos• Mortalidade

(estatísticas vitais)• Recursos• Cobertura

SinanSIHSIA-SUSSIMSINASCVIVAPNADSISCANSISPRENATAL

Tipos de indicadores de saúde (DATASUS)

Vigilância em Saúde Bucal

• Os levantamentos fornecem um quadro de informações mais apuradas das condições de saúde bucal e das necessidades de tratamento de uma população, bem como podem proporcionar condições para controlar as mudanças nos níveis ou padrões da doença (OMS, 2012).

• Os dados coletados em um levantamento epidemiológico podem ser utilizados para comparações em um momento futuro (Pereira, 2000).

Levantamento epidemiológico

Objetivos de um levantamento

epidemiológico• Estudar a distribuição dos problemas na

população.• Diagnosticar e medir as necessidades

acumuladas.• Determinar prioridades.• Avaliar as atividades dos serviços em saúde.

Classificação dos levantamentos

• Forma de obtenção das informações: - Por ENTREVISTA.- Por EXAME.

• Extensão territorial:- Nacional incluir localidades suficientes para cobrir todos os

subgrupos importantes da população e pelo menos 3 idades índices ou grupos etários possíveis de serem examinados.

- Local ou Estudo Piloto inclui na amostra somente os subgrupos mais importantes da população e fornecem quantidade mínima de dados necessários para um adequado planejamento.

Classificação dos levantamentos

• Tipo de Bases de Dados: - Populacionais.- Institucionais.

• Tipos de Morbidade: - Gerais: todos os agravos à saúde estão

incluídos.- Específicos: quando um agravo à saúde ou um

grupo de condições afins é investigado.

Planejamento do levantamentoGrupos populacionais de interesse

•Idades índices e grupos etários recomendados pela OMS:-de 18 a 36 meses: problemas orais em bebês. -5 anos: dentição decídua. -12 anos: dentição mista. -15 anos: dados de incidência de cárie e índices periodontais em adolescentes.-35-44 anos: saúde bucal em adultos. -65-74 anos: Verificação da necessidade de tratamento e controle dos efeitos gerais dos cuidados odontológicos prestados a esta população.

Planejamento do levantamento

•Os levantamentos epidemiológicos podem abranger a população em sua totalidade (UNIVERSO) ou uma parte dela (AMOSTRA) que represente características semelhantes, por meio de tratamento estatístico, podendo extrapolar dados da amostra para a população total, economizando tempo e custos.

•O cálculo da amostra é dependente do objetivo específico do estudo, bem como da facilidade de se obtê-lo.

Planejamento do levantamento

•Tipos de Amostra:-Amostra de conveniência (ou não-aleatória).-Amostra aleatória (ou casuais, probabilísticas, estatísticas ou ao acaso).

Planejamento do levantamentoAmostra de conveniência

•Caracterizada pela facilidade de acesso aos participantes.

•Não há metodologia estatística na escolha dos participantes.

Ex.: entrevista por telefone, pacientes que frequentam um centro de saúde, etc.

•Vantagem – a possiblidade de se obter informações mais detalhadas sobre um determinado aspecto de saúde.

•Desvantagem – não produz estimativas que sejam compatíveis com a real prevalência do aspecto na população.

Planejamento do levantamentoAmostra aleatória

•São subconjuntos da população com a seleção dos participantes feitas ao acaso.

•Amostra aleatória simples consiste em numerar cada elemento da população e realizar um sorteio simples.

•Amostra sistemática cria-se um critério para a escolha dos participantes da pesquisa. Ex.: somente números ímpares ou somente números pares ou somente números que terminem em 4.

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Planejamento do levantamentoAmostra aleatória

•Amostra estratificada divide-se a população para que tenha o maior grau de homogeneidade possível. Ex.: divisão por gênero, por faixa etária, por ocupação, etc.

•Amostra por conglomerado sorteiam-se regiões da população, nas sorteadas, todos os elementos terão que fazer parte da amostra.

Planejamento do levantamentoAmostra aleatória

•Amostra em estágios:-Estratificação da amostra em suas diferentes características. Ex: instituição pública ou privada.-Escolha de uma amostra simples ou sistemática de cada extrato.Ex: escolha do bairro e a seguir o sorteio simples para a escolha da escola do bairro.

Planejamento do levantamentoAmostra aleatória

•Amostra multifásica subconjuntos da amostra total são escolhidos para prover informações sobre um determinado problema por fases. Ex.: 18 escolas escolhidas, em todas seria avaliada a doença cárie, mas somente em 6 escolas seria observada a doença periodontal e em 3 escolas a aplicação de questionários sobre hábitos de higiene.

Planejamento do levantamento

Determinação do tamanho da Amostra•A OMS (1999) preconizou que para um levantamento básico de saúde, é recomendado, para cada grupo etário, um número de participantes (número aproximadamente igual de homens e mulheres) que pode variar de 25 a 50, dependendo da prevalência e severidade da doença.

•Para populações em que esses índices são desconhecidos, é necessário realizar um estudo piloto.

Planejamento do levantamento

Instrumento de medidas: índices odontológicos•Cárie dentária.•Condição periodontal.•Traumatismo dentário.•Condição de oclusão dentária.•Fluorose dentária.•Edentulismo.•Condições sócio-econômicas.•Utilização de serviços odontológicos.•Autopercepção de saúde bucal (dor).

0 – perda de inserção de 0 a 3 mm1 - Perda de inserção de 4 a 5 mm2 – perda de inserção de 6 a 8 mm3 – perda de inserção de 9 a 11 mm4 – perda de inserção de 12 mm ou maisX – caso haja menos de 2 dentes no sextante9 – sextante não registrado ou não examinado

PIP:

Levantamento em saúde bucal no Brasil

• 1986 – 1º levantamento epidemiológico em saúde bucal de âmbito nacional realizado pelo MS. Foram levantados dados referentes à cárie dentária, doença periodontal, uso e necessidade de próteses totais e a procura por serviços odontológicos.

• 1996 – 2º levantamento epidemiológico em saúde bucal no Brasil, realizado pelo MS, através da área técnica de saúde bucal, em parceria com a ABO, CFO e as SES e SMS. A pesquisa foi realizada somente com relação à cárie dentária em crianças na faixa etária de 6 a 12 anos de escolas públicas e privadas.

Levantamento em saúde bucal no Brasil

• 2003 – 3º levantamento epidemiológico em saúde bucal no Brasil, SB Brasil 2003: condições de saúde bucal na população brasileira. Essa pesquisa, além de embasar, do ponto de vista epidemiológico, a elaboração das Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal e subsidiar ações para o fortalecimento da gestão dos serviços públicos em saúde bucal, nas diferentes esferas de governo, permitiu a análise comparativa dos dados nacionais com dados de outros países e com as metas da OMS para o ano de 2000.

Levantamento em saúde bucal no Brasil

• 2010 – 4º levantamento epidemiológico em saúde bucal no Brasil, SB Brasil 2010: pesquisa nacional de saúde bucal, realizada pelo MS, por meio da Coordenação Geral de Saúde Bucal. Esse programa analisou a situação de saúde bucal da população brasileira, com relação à cárie dentária, condição periodontal, edentulismo (uso e necessidade de próteses dentais), condições de oclusão, fluorose, traumatismos dentário e a ocorrência de dor de dente, entre outros aspectos.

Planejamento do levantamento

PDA

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PROCESSO DE CALIBRAÇÃOSaúde Coletiva III

Planejamento do levantamentoMaterial utilizado em campo

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Planejamento do levantamentoMetodologia da calibração

Discussão prática:

Planejamento do levantamentoTécnica de exame

Planejamento do levantamento

Modelo de ficha de levantamento

Planejamento do levantamento

Técnica de exame•As condições de exame são fundamentais para o desenvolvimento das atividades de exame clínico.

•Os indivíduos podem ser examinados em cadeiras escolares, macas ou sobre as mesas.

Planejamento do levantamentoProcesso de calibração

•É aquele por meio do qual se busca treinar examinadores e pesquisadores a fim de assegurar a uniformização na interpretação, compreensão e aplicação dos critérios de exame e, deste modo, minimizar as variações intra e inter-examinadores.

•Objetivos:-Minimizar os erros e diferenças porventura existentes quanto à habilidade na obtenção dos dados e julgamento dos mesmos.-Assegurar uma interpretação, entendimento e aplicação uniformes dos critérios para as doenças e condições a serem observadas e registradas.-Assegurar que cada examinador possa examinar dentro de um padrão consistente.-Minimizar varações entre os diferentes examinadores, através de testes estatísticos.

Planejamento do levantamentoConfiança dos dados: treinamento e calibração

•Previamente ao levantamento, é primordial que se garantam condições de homogeneidade de códigos e critérios para os diferentes examinadores.

•Inicialmente, é necessário um treinamento e posterior calibração dos examinadores envolvidos no trabalho.

•Os examinadores devem estar bem familiarizados com os critérios de diagnósticos utilizados.

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Planejamento do levantamentoTreinamento

•Etapa teórica, na qual os índices, metodologia de exame e protocolo de execução são informados aos examinadores em uma aula expositiva ou oficina de trabalho.

•Etapa prática, na qual um estudo piloto pode ser recomendado, para que as informações contidas no projeto de estudo sejam padronizadas e sistematizadas. Além disso, alguns problemas relacionados à metodologia podem ser identificados nesse período.Ex.: instrumento de coleta, forma de acesso à informação, horário de exame, incorporação de recurso auxiliar de exame, local de exame, etc.

Planejamento do levantamentoProcesso de calibração

•Concordância interexaminador – a equipe deve examinar um mesmo grupo de indivíduos e os resultados devem ser comparados entre si.

•Concordância intra-examinador – busca aferir o quanto o examinador concorda com ele mesmo em diferentes momentos.

A OMS (1999), em seu manual, recomenda que quando o estudo for conduzido por um grupo de examinadores, deve-se escolher um grupo

de 20 ou mais pacientes, realizar um treinamento prévio e, em seguida, comparar os resultados, sendo que , se estes se apresentarem muito

discrepantes, os pacientes devem ser chamados novamente e reexaminados. Desse modo, as diferenças entre diagnósticos podem ser

revistas pelos observadores e discutidas em equipe.

Planejamento do levantamentoÍndice “Kappa”

•A estatística “kappa” é frequentemente utilizada para expressar concordância, sendo diferentes de outros coeficientes de concordância, por ser ajustado e levar em consideração outros fatores além da chance.

•O denominador informa a proporção de concordância, além da esperada pela chance, podendo variar de -1 a +1, ou seja, completo desacordo a completa concordância.

Valores de Kappa Concordância<0,00 Ruim

0,00 – 0,20 Fraca

0,21-0,40 Sofrível

0,41-0,60 Regular

0,61-0,80 Boa

0,81-0,99 Ótima

1,00 Perfeita

Planejamento do levantamento

Metodologia da calibraçãoAbrange 24 horas:•3 horas – preparo do processo.•8 horas – Discussão teórica.•8 horas – Discussão prática.•4 horas – Calibração propriamente dita.•1 hora – Discussão final.

Planejamento do levantamento

Metodologia da calibraçãoPreparo do processo:•Comunicação com as autoridades.•Verificação da metodologia.•Materiais a serem utilizados.•Local do exame.•Horário do exame.

Planejamento do levantamentoMetodologia da calibração

Discussão teórica:•Nesta fase, deve ser feita a exposição teórica e discussão junto à equipe de examinadores, por parte da equipe de instrutores, sobre todos os índices, códigos e critérios a serem utilizados.

•O importante é que, neste momento, seja esclarecido o maior número possível de dúvidas relativas aos critérios e que sejam exercitadas situações em que uma regra de decisão seja exigida.

Planejamento do levantamentoMetodologia da calibração

Calibração propriamente dita:•A calibração deverá ser feita da mesma maneira que o exercício anterior, exceto pelo número de pessoas examinadas, que deve ser maior (em torno de 20 a 25 de cada grupo etário).

Planejamento do levantamentoMetodologia da calibração

Discussão final da Calibração:•A última parte do exercício de calibração deve ser usada para se certificar de que a equipe de examinadores está completamente familiarizada com todos os procedimentos de exame e de registro, critérios de diagnóstico, formulários de registro e o manejo de instrumentos e materiais.

•Também são discutidos os resultados dos cálculos de concordância (planilhas).

Índices CPO e ceo• CPO-D : contabiliza o número de dentes Cariados, Perdidos e

Obturados na dentição permanente.

• É obtido para cada indivíduo por meio de exame odontológico e soma de componentes relativos aos dentes cariados, perdidos e obturados.

• Klein e Palmer (1937) : estudo descritivo de saúde bucal em crianças indígenas nos EUA.

• Gruebbel (1994): aplicado para avaliação de saúde bucal de crianças com dentição decídua.

• Ceo: contabiliza o número de dentes Cariados, Extração indicada e Obturados na dentição decídua.

OBS: Para crianças com dentição mista, recomenda-se o uso em conjunto das duas medidas.

Índices CPO e ceo

• Podem ser obtidos para cada indivíduo por meio de exame odontológico e soma de componentes relativos aos dentes cariados, perdidos e obturados.

• Com base na avaliação específica de cada componente, é possível apresentar valores sintéticos de média, porcentagem do valor global do índice CPO e ceo, ou porcentagens relativas aos indivíduos que apresentam ou não determinada condição.

• Esses índices também podem ser estudado de forma categórica, indicando o contraste entre as categorias de pessoas afetadas e não afetadas pelo agravo, ou diferenciando os grupos com mais e com menos de determinado número de dentes afetados por cárie.

Índices CPO e ceo

Critérios para levantamento epidemiológico

• Dente é considerado presente quando qualquer parte da sua coroa clínica estiver atravessado a mucosa gengival.

• Na presença de um dente decíduo e permanente ocupando o mesmo lugar, deve-se considerar o permanente.

• No caso de dúvida entre hígido e cariado, considerar hígido.

• Dúvida entre cariado e extração indicada considerar cariado.

Critérios para levantamento epidemiológico

• Dúvida entre cariado e restaurado, considerar restaurado.

• Indivíduos com menos de 30 anos de idade, recomenda-se que o cálculo do CPO exclua os dentes que sofreram avulsão traumática ou tenham sido extraídos por outros motivos que não a cárie, como tratamento ortodôntico.

• Para indivíduos com 30 anos ou mais, os dentes perdidos devem ser computados no CPO, devido à dificuldade de resposta segura quanto à causa de cada perda dentária.

Cálculo do CPO-D

Fórmula para cálculo do levantamento epidemiológico:

•CPO-D: soma dos dentes C+P+O.

•ICPO-D: somas do CPO-D / Nº de pessoas examinadas.

CPO-D

• Considerar cariado: sulco, fissura ou superfície que apresente cavidade evidente, tecido amolecido ou descoloração do esmalte.

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CPO-D

• Considerar como hígidos: quando não há evidência de lesão no dente.

• Os estágios iniciais não são levados em consideração(manchas esbranquiçadas).

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CPO-D• Considerados obturados ou restaurados: dentes

com restauração em resina composta e amálgama.

Planejamento do levantamentoTécnica de exame

•Exames domiciliares :-boné.-Camisa.-Crachá.-Garrafa com água.-Protetor solar.-Prancheta.-Borracha.-Apontador.-Lápis.

- Luva.- Máscara.- Baixador de língua.- Guardanapo de papel.- Mapa do setor.- Ficha de rolamento.- PDA (Personal Digital Assistant).- Ficha clínica.- Sonda OMS.- Espelho clínico.

Planejamento do levantamentoCondição sócio-econômica

•Número de pessoas que residem na casa.•Escolaridade do participante.•Número de estudantes.•Tipo de escola. •Moradia.•Número de cômodos da casa.•Renda familiar.•Renda pessoal.•Posse de automóvel.

Planejamento do levantamento

Condição sócio-econômica

Planejamento do levantamentoAnálise dos dados

•Ao final da coleta deve-se tabular e analisar os dados obtidos.

Para a realização do levantamento epidemiológico também é necessário:

• Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por parte do sujeito da pesquisa.

• Contato com as autoridades: diretores de escola, autoridades de saúde.

• Programação: apresentar a equipe no local do exame, escolha do local, fornecer um roteiro ao representante do local, equipamentos, horários, calendário.

• Orçamento: deve incluir todos os recursos necessários• Encaminhamento: deve-se preparar uma lista com nome e endereços

de serviços para um caso que exija atenção imediata.• Relatório de agradecimento: após o levantamento, deve-se ter o

cuidado de encaminhar um relatório com a principais informações encontradas no local ao responsável, com agradecimentos.

Considerações finais• Os levantamentos epidemiológicos em saúde bucal são realizados com o

intuito de:- Estimar o status de saúde bucal e a necessidade de tratamento em

comunidades, produzindo dados básicos confiáveis para o desenvolvimento de programas de saúde bucal de âmbito nacional, estadual ou municipal, respaldando a alocação racional de recursos humanos, materiais e financeiros, servindo, em momento futuro, como parâmetro para avaliação da eficácia e eficiência desses programas.

- Monitorar os níveis e padrões de patologias bucais nas comunidades ao longo do tempo.

O sucesso para o planejamento de um serviço odontológico público ou privado é a informação sobre a epidemiologia de uma determinada

patologia e de seus fatores de risco modificáveis, sobre os quais pode-se atuar visando à prevenção.

BibliografiaPEREIRA, Antônio Carlos et al. Tratado de

saúde coletiva. Nova Odessa: Napoleão, 2009.

ANTUNES, José Leopoldo Ferreira; PERES, Marco Aurélio. Epidemiologia da saúde bucal. Ed. Guanabara Coogan, 2006.

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