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A. Farias
VI Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2014
VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Augusto M. C. Farias
• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT
• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013
A. Farias
Prospectivo, multicêntrico, 2770 pacientes com IRespA Hipoxêmica, 2416
admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%.
Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728
EAP Contusão Pn In Atelec PN SARA PAC SARAex TEP/FP
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
A. Farias
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico
Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até
15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema
Agudo de Pulmão de origem cardiogênica, visando diminuir a
necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-
0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-
0,84]).
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Vital FM e cols. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351 (2011)
Masip J e cols. JAMA 2005;294(24): 3124-3130
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A. Farias
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico
Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195
CPAP
BIPAP
Mortalidade Intubação
CPAP
BIPAP
A. Farias
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013Gupta D e cols.Respir Care 2010;55(5):536-543
Sugestão: A VNI pode ser
utilizada em conjunto com terapia
medicamentosa para melhorar à
obstrução ao fluxo aéreo e
diminuir esforço respiratório em
pacientes em crise asmática
moderada e acentuada.
VNI na Exacerbação da Asma
A. Farias
VNI na SARA
• Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos
de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de
sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a
intubação.
• Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta taxa
de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em
pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660
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A. Farias
VNI na SARA
•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.
•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%
•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto
•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for auniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
Intubação
A. Farias
VNI na SARA
Zhang Q e cols. Crit Care Med 2012; 40:455– 460)
Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais.
VNI x Tratamento convencional (oxigênio)
40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO2/FIO2 200 a 300 mmHg)
A. Farias
VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave
Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave
com insuficiência respiratória hipoxêmica,
especialmente nos portadores concomitantes de
DPOC com os cuidados de se observar as metas de
sucesso de 0,5 a 2 horas.
No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.
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A. Farias
VNI- Pneumonia
“We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was
associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration
of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD”
Confalonieri M et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:1585–1591
A. Farias
VNI- Pneumonia
• VNI reduziu a necessidade de Intubação (25% vs. 52%, p 0.010)
• A incidência de choque séptico (12% vs. 31%, p 0.028)
• A mortalidade na UTI ( 18% vs. 39%, p 0.028)
• Análise multivariada : VNI estava associada independentemente com redução de risco para
intubação (odds ratio, 0.20; p 0.003) e mortalidade em 90 dias (odds ratio, 0.39; p 0.017)
Ferrer M et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1438–1444, 2003
A. Farias
VNI em Pós-Operatório
Recomendação: A VNI para Tratamento da IRpA no pós-operatório
imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada
estando associado à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e
diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de
IOT e possivelmente da mortalidade...
Sugestão: Em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA,
mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15).
A mesma sugestão vale para Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal,
Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica.
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Chiumello D e cols. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929.
Squadrone V e cols. JAMA 2005; 293(5):589-595.
Huerta S e cols. J Gastrointest Surg 2002 6:354-358.
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A. Farias
VNI em Pós-Operatório
British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)
Reintubação
Sobrevivência hospitalar
A. Farias
VNI em Pós-Operatório
Olper L e cols. Crit Care Resusc 2013; 15: 220–227
14 estudos (1211 pacientes)
Redução na taxa de reintubação
(risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–
0.53; P < 0.0001), permanência
hospitalar e mortalidade.
Benefícios mais importantes no
curso da falência respiratória e
naqueles com alto risco de
complicações pulmonares
A. Farias
Cirurgias Abdominais e VNI Preventiva
Prospectivo, randomizado,
controlado, não-cego, multicêntrico.
209 pacientes de cirurgia abdominal
eletiva receberam CPAP 7,5
cmH2O/6h ou TTo padrão.
No grupo CPAP (helmet) houve
menor taxa de IOT (1% x 10%
p=0,005), pneumonia (2% x 10%
p=0,02), infecção (3% x 10% p=0,03)
e sepse (2% x 9%, p=0,03)
Squadrone V at al. JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5
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A. Farias
Prospectivo, randomizado
controlado, 48 pacientes
(24 x 2) para avaliar VNIn em
pacientes com IRespA após
ressecção pulmonar
Necessitaram IOT 50%
(12/24) dos controles vs.
20,8% (5/24) do grupo VNIn
(P=0,035).
Morreram 9 controles
(37,5%) vs. 3 (12,5%) VNIn
(P= 0,045)
Cirurgia Torácica e VNI Curativa
Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001
A. Farias
VNI em Imunocomprometidos
Antonelli M et al.JAMA 2000;283(2):235-241.
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001;344(7):481-487
Etiologia heterogênea da
IRespA (EAP, SDRA,
Pneumonia)
Menor taxa de intubação
menor e mortalidade na
UTI(RCT,40 pac.Antonelli)
Redução da Intubação,
mortalidade na UTI e no
hospital (Hilbert RCT, 52
Pac.)
A. Farias
VNI em Imunocomprometidos
• Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente de 1302 pacientes
em 158 UTIs italianas
• 21% inicialmente receberam VNI
• 46% destes requereu VMI
• Melhores desfechos foram associados ao sucesso da VNI (vs. VMI inicial e
vs. VMI após falência da VNI). Mortalidade respectivamente : 42% vs. 69% e
77%.
• Retardo no início da VMI (vs. VMI imediata) foi associado a elevação não
significante na mortalidade hospitalar (65% vs. 58%, p .12).
• Após ajustes, VNI foi associada a menor mortalidade que VMI
Gristina GR et al. Crit Care Med 2011; 39:2232–2239)
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A. Farias
VNI no Trauma
Chiumello D. Intensive Care Med (2013) 39:1171–1180
Dez estudos (368 pac.).
VNI aumentou de forma
significativa a oxigenação arterial e
foi associado com uma redução
significativa na mortalidade, taxa
de intubação, na incidência de
complicações em geral e
infecções.
A. Farias
VNI no Trauma
• 25 pacientes em cada grupo. VNI e
controle – O2
• Estudo interrompido por causa da redução
significativa da taxa de intubação no grupo
VNI (40% vs 12% p = .02).
• Conclusão: VNI reduz a intubação
comparada com oxigenioterapia em
pacientes de trauma torácico severo (PaO2
/FiO2 < 200 for > 8 h)
Hernandez G et al.CHEST 2010; 137(1):74–80
A. Farias
• Randomizado, controlado
• 52 pac. ventilados mecanicamente
• CPAP não invasivo com anestesia
epidural vs VMI
• CPAP - Redução da mortalidade e
menor taxa de infecção nosocomial
• Oxigenação e permanência em UTI
foram similares entre os grupos
Gunduz M et al.Emerg Med J 2005;22:325–329
VNI - Trauma
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A. Farias
VNI e Broncoscopia
Sugestão: A VNI pode ser utilizada durante e após a
broncoscopia visando diminuir o risco de complicações
associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia
grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou
DPOC grave.
Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento
de biópsia transbrônquica mantendo-se as pressões de vias
aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se
descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas
do procedimento para verificação de possível ocorrência de
pneumotórax.
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
Cabrini L e cols. Minerva Anestesiol. 2013 Jun;79(6):683-94
Hess DR. Respir Care 2013;58(6):950–969
A. Farias
VNI – sucesso vs. insucesso
Recomendação: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da
saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas.
Para ser considerado sucesso:
– Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória
– Aumento do VC,
– Melhora do nível de consciência,
– Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessória
– Aumento da PaO2 e/ou da SpO2
– Diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
Quando não há sucesso:
– Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva.
Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em
75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
A. Farias
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
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A. Farias
VNI – Pós-operatório
CirurgiaAbdominal superior, Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589–595.
Torácica, Ricksten SE et al. Chest 1986; 89:774–781
Cardíaca, Kilger E et al. Heart Surg Forum 2010; 13:91–95.
Vascular, Bagan P et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:920–922.
Hepática, Narita M et al. Intern Med 2010; 49:1501–1507.
Tireoidectomia. Chi SY et al. World J Surg 2011; 35:1977–198
Metanálise, 09 RCT
“This systematic review suggests that CPAP decreases the risk of PPCs, atelectasis,
and pneumonia and supports its clinical use in patients undergoing abdominal surgery”
A. Farias
VNI – D. Intersticial
• Retrospectivo. Comparação dos períodos
pré e pós VNI
• 11 episódios em 11 pacientes Pre-VNI
• 27 episódios em 22 pacientes pós -VNI
• Cinco pacientes usaram VMI pré -VNI
• Nove pacientes usaram VNI - Pós VNI
• A sobrevivência em 60 dias foi melhor no
grupo que usou VNI (0% vs. 44%, p=0.03)
• A permanência em UTI foi menor (17 vs. 6
days, p=0.03)
Tomii K et al. Inter Med 49: 1341-1347, 2010
A. Farias
VNI - Trauma
• Randomizado, controlado
• 69 pacientes randomizados em
dois grupos:
1. CPAP via máscara com
anestesia regional
2. VMI com PEEP
• Menos dias de tratamento
• Menor estadia em UTI
• Menor hospitalização
• Menor nº. de complicações
Bollinger CT et al.Chest 1990;97(4):943-948
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A. Farias
VNI - Contraindicações
Absolutas (sempre evitar)
Necessidade de intubação de emergência
Parada cardíaca ou respiratória
Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)
Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes
Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC)
Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas
ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)
Cirurgia facial ou neurológica
Trauma ou deformidade facial
Alto risco de aspiração
Obstrução de vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)
SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013
A. Farias
A. Farias
VNI- Pneumonia
RCT, 47 pacientes. Rapidez com que atingiam
PaO2/FiO2>315Cosentini R et al.CHEST 2010; 138(1):114–120
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A. Farias
VNI- SARA
•Analisados 13 estudos, 540 pacientes.
•A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%
•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto
•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for auniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
Intubação Mortalidade
A. Farias
VNI- SARA
Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010
1. Apenas em UTI
2. Ausência de:
1. Severa hipoxemia
2. Instabilidade
3. Disfunção orgânica
1. SAPS>34
4. Ventilador de UTI
5. BIPAP, Masc. oronasal
6. Cabeceira a 45º
A. Farias Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
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A. Farias
Abdome
Distensão abdominal
Expiração ativa
Carga respiratória
MM esternocleido
M. Paradoxal abdominal
Máscara
Ajuste
Conforto
Vazamento
Secreção
Necrose facial
P. Objetivos
Fr
TA
FC
P. Subjetivos
Dispnéia
Conforto
Estado mental
P. Fisiológicos
VE
Oximetria
Gases arteriais
VNI - Monitorização
A. Farias Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577
Complicação Ocorrência
Relacionada a máscara %
Desconforto
Eritema facial
Claustrofobia
Úlcera nasal
Rush Acneiforme
30-50
20-34
5-10
5-10
5-10
Relacionada a pressão e fluxo aéreo
Congestão nasal
Dor sinusal e do ouvido
Ressecamento nasal/oral
Irritação ocular
Insuflação gástrica
Vazamentos
20-50
10-30
10-20
10-20
5-10
80-100
Complicações maiores
Pneumonia aspirativa
Hipotensão
Pneumotórax
<5
<5
<5
A. Farias
Critérios de Falha da VNI
Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60
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A. Farias
VNI e IResp Hipoxêmica
A. Farias
Contra-indicações para uso de VNI na IRespA
Jaber S at al.Anesthesiology 2010
Liesching T. Chest 2003
Absolutas
•Parada cardíaca ou respiratória
•Falência de múltiplos órgãos
•Agitação severa ou encefalopatia
•Vômitos incoercíveis
•Grave sangramento digestivo alto ou respiratório
•Necessidade de imediata intubação
•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (arritmias)
•Incapacidade de proteger vias aéreas
•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma facial, queimaduras)
•Obstrução de via aérea (VA) alta
•Pneumotórax não drenado
•Secreção abundante
Relativas
•Não cooperação
•Leve redução da consciência
•Grave falência respiratória progressiva
•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto (PSV+PEEP>25cmH2O)
A. Farias
Critérios de Seleção da VNI na IRespA
Liesching T. Chest 2003
Ausência de
contra-indicações
•PCR
•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
(arritmias)
•Incapacidade de proteger vias aéreas
•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma
facial, queimaduras)
•Obstrução de via aérea (VA) alta
•Pneumotórax não drenado
•Secreção abundante
•Não cooperação
•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto
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A. Farias
• Piora clínica
• Ausência de melhora ou piora da gasometria
• Desenvolvimento de novos sintomas ou
complicações
• Intolerância ou falha na coordenação com o
ventilador
• Falha em aliviar sintomas
• Piora do nível de consciência
• Paciente ou assistente decidem suspender o
tratamento
Falência da VNI
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
A. Farias Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60
A. Farias
VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA)
Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation.
An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001
42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório
VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%)
VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na
admissão
43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação
VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27%
dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA
hipoxêmica
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A. Farias
• Retrospectivo, 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com DPOC
tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos.
• O fracasso correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior
estado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCO2 basal
e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de
IRespCa que falharam).
• O sucesso foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor
severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no
momento da triagem.
Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
A. Farias
EAP – NPPV x CPAP
Mortalidade Hospitalar
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
A. Farias
EAP – BIPAP x CPAP
Risco de Requerer VMI
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
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A. Farias
EAP – BIPAP x CPAP
Duração do Edema Pulmonar e Risco de IAM
Ho KM, Wong K.Critical Care 2006, 10:R49
A. Farias
Critérios de seleção da VNI na IRespA
Liesching T. Chest 2003
1. Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível
de evidência para uso de VNI), com potencial reversibilidade
2. Estabelecimento da
necessidade de VM
• Dispnéia moderada a severa
• Taquipneia ( FR > 35 )
• Uso de musculatura acessória ou
Movimento paradoxal do abdome
• Alterações gasométricas
pH < 7,35
PaCO2 > 45
PaO2 / FiO2 < 200
A. Farias
• Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da
extubação.
1. Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM,
tempo de UTI e hospitalização
• Esteban A e cols. (RCT, 221pac.)
1. A reintubação foi de 48% em ambos os grupos
2. Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048).
3. O tempo para a reintubação foi maior nos pacientes de VNI (12 x 2,5horas
p=0,02).
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
VNI - Após a Falência
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A. Farias
Muito Obrigado
A. Farias
Máscara Nasal
Mais usada em VNI prolongada
Preferencial p/ IRA leve-moderada
Menor espaço morto
Causa menos claustrofobia
Menor risco de aspiração
Facilidade p/ expectorar
Facilidade p/ alimentar-se (VO)
Melhor vocalização
Melhor tolerada
Não funciona se há obstr. nasal
Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Brochard L.Critical Care Medicine, 2000
A ESCOLHA DA INTERFACE
Máscara Facial
Mais usada em CPAP
Preferencial p/ IRA severa
Mais eficaz em ↓ a PaCO2
Mais útil em pacientes que
respiram pela boca
Maior incremento de VC
Outras
Plug nasal
Bocais / Ortodônticas
Full face / Capacete
A. Farias
A ESCOLHA DA INTERFACE
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A. Farias
A ESCOLHA DO RESPIRADOR
Variáveis Invasiva Não-invasiva
Pressão
Inspiratória++ ++
Tolera
vazamento+ ++
Diversidade de
modos++ +
Alarmes ++ +
Monitorização ++ +
Bateria - -
Controle de FiO2 ++ -
Mais compacto + ++
Liesching T. Chest 2003
A. Farias
MONITORIZAÇÃO DA VNI
Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D)
ØConforto
ØNível de consciência
ØMovimentação da parede torácica
ØUtilização de musculatura acessória da respiração
ØSincronia com o respirador
ØFreqüência respiratória e cardíaca
Avaliação de gases sanguíneos (B)
ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve
pequena melhora inicial.
ØSe pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste
otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
A. Farias
1. Posicione a cabeceira do paciente a 45º
2. Explique ao paciente a técnica e suas vantagens,
obtendo a sua confiança e colaboração
3. Conecte a máscara ao respirador
4. Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
19
A. Farias
5. Silencie os alarmes
6. Inicie com um modo assistido
7. Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP,
PCV).
8. Modo limitado a volume (VCV) também pode ser
usado, mas o conforto é menor
9. Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem
melhorar a sincronia na presença de vazamentos
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
A. Farias
8. Ajustes iniciais:
• PEEP = 0,
• PSV / IPAP = 10 cm H2O,
• Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou
1-5 L/min,
• FiO2 para SaO2 > 90 mmHg
• Se modo VCV (A/C) limite a pressão
a 40 cm H2O
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
A. Farias
9. Ajuste a máscara gentilmente e a
fixe manualmente quando iniciar
o método
• Observe a sincronia entre o
respirador e o paciente
• Atente para pontos de
vazamento e maior atrito
• Se necessário proteja-os com
adesivos
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
20
A. Farias
10. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com
tiras elásticas
• Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos
possam passar sob a tira)
• Pequenos vazamentos podem ser permitidos se
não comprometerem a eficácia da ventilação
• Distribua igualmente a pressão sobre a máscara
• Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
A. Farias
11.Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo
• PEEP
• PEEP mínimo de 5 cm H2O
• Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até SaO2 >90%, com FiO2 menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm H2O)
• Em DPOC: buscar 85% do auto-PEEP (ou empiricamente 5-8 cm H2O)
• Volume corrente
• Ajustar a pressão para um VC de 7ml/kg (habitualmente pico de pressão < 25 cm H2O) e FR < 25
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
A. Farias
12. Observe vazamentos e FR
13. Questione o paciente quanto ao seu conforto
14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do
respirador
15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto
ou necessidade
16. Estabeleça vigilância especial na primeira hora
Ajustando os Parâmetros da Ventilação
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000
Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998
21
A. Farias
A máscara deve ser:
Macia (silicone) - Conforto e prevenção de lesões
Facilmente ajustável - Minimizar vazamentos
Transparente - Visualização de secreções
Considerar :
Dispositivos anti-asfixia
Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)
Necessidade de umidificação
Interferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatório
A ESCOLHA DA INTERFACE
A. Farias
A ESCOLHA DA INTERFACE
A. Farias
M. Facial
59%
M. Nasal
41%
Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients
With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996
Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva
sob Pressão Positiva em Diversos Estudos
AC
19%
BIPAP
30%
CPAP/PSV
31%
IPAP ou PSV
20%
INTERFACES MODOS UTILIZADOS
22
A. Farias
MONITORIZAÇÃO DA VNI
O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado?
Existem complicações? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração?
PaCO2 está elevado?
üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2
üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira
üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes
üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP
üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere
EPAP em DPOC
üA ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão
(IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório
PaCO2 está melhor, porem PaO2 permanece baixo
Aumente FiO2 ou EPAP
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
A. Farias
MONITORIZAÇÃO DA VNI
1. SaO2 deve ser monitorizada continuamente por ao menos 24 h.
Suplementação de O2 deve ser administrada para SaO2 entre
85-90% (C)
2. Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser
ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24
h ou até melhorarem (B)
3. Todos os pacientes submetidos a VNI por IResp Hipercápnica
devem realizar gasometria arterial em ar ambiente e
espirometria antes da alta (C)
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002
A. Farias
VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva
Introdução
Insuficiência respiratória aguda (IRespA) ou agudizada não
responsiva as medidas conservadoras freqüentemente necessita
de ventilação mecânica invasiva (VMI)
Entretanto, a intubação traqueal acrescenta riscos de
pneumonia, sinusite e trauma em via aérea, entre outros
problemas
A utilização de uma interface menos invasiva (máscara) poderia
dar suporte a ventilação sem os riscos inerentes a técnica
convencional
23
A. Farias
• Prospectivo, 44 episódios em 36 pacientes. DPOC, bronquiectasias, seqüela de TB e outros com
limitação crônica do fluxo aéreo.
• Sucesso em 77% dos pacientes. Os bem sucedidos tinham melhor nível de consciência (LC)
prévio a abordagem e melhora significativa de LC, PaCO2 e pH após 1 h.
Anton A et al. CHEST 2000; 117:828–833
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
A. Farias
• Prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, 232 pac. DPOC (VNI x convenc.)
Plant PK et al. Thorax 2001;56:708-712
VNI - Fatores Preditores de Sucesso
A. Farias
VNI - Indicações
•DPOC com acidose respiratória (pH 7,25-7,35) (A). Pacientes com
pH < 7,25 estão mais sujeitos a falha e devem ser tratados em UTI
•IRA hipercápnica secundária a deformidade torácica (escoliose,
toracoplastia) ou doença neuromuscular (C)
•Edema pulmonar cardiogênico não responsivo a CPAP (B)
•Desmame da intubação traqueal (B) na falha de estratégias
convencionais
•VNI não é substituto da VMI (B) Pacientes com severa hipoxemia
(elevado gradiente alvéolo-arterial) são melhor tratados com VMI
BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure. Thorax 2002
24
A. Farias
Fatores associados ao sucesso da VNI na IRespA
Liesching T. Chest 2003
• Menor vazamento pela
máscara
• Melhor escore SAPS II ou
APACHE II
• Respiração sincronizada • Melhor escore neurológico
• Pouca secreção • Ausência de pneumonia
• Dentição intacta • PaCO2 < 92 mmHg
• Melhor adesão a técnica • pH > 7,10
• Boa tolerância a máscara • Boa resposta inicial a VNI
( ↑ pH, ↓ FR, ↓ PaCO2)
A. Farias
VNI e EAP – CPAP e NPPV
Winck JC e col.Critical Care 2006, 10:R69
CPAP NPPV
A. Farias
Introdução
A VNI e o CPAP tem sido progressivamente utilizados na IRespA
de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.
Entretanto nem todos os grupos de pacientes com IRespA
beneficiam-se igualmente desta estratégia.
Em algumas situações constitui a estratégia preferencial de
abordagem. Em outras ainda necessita melhor definição na
literatura com taxa de falha mais elevada.
VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva
25
A. Farias
Forte (múltiplos ensaios
controlados e metanálises)
EA-DPOC / desmame DPOC
EAP (mais forte para CPAP)
Imunocomprometidos
Prevenção da falência da
extubação (não instalada)
Menos forte (mais de um ensaio
controlado, caso controle,
coortes)
IRespA – Pós-operatório
Oxigenação antes da intubação
Suporte durante endoscopia
Fraca (séries de casos ou
resultados conflitantes)
Obstrução de VAS
ALI / SDRA
Asma
Pneumonia
Recusa de intubação
VNI na Insuficiência Respiratória
Pierson DJ.Respir Care 2009;54(1):40–50. 2009
A. Farias
VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico - Intubação
CPAP
BIPAP
CPAP x BIPAP
Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195
A. Farias
Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure
of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1756–1765.
26
A. Farias
VNI- SDRA
Metanálise de três ensaios randomizados controlados
•A adição de VNI aos cuidados dos pacientes com SDRS não reduziu a taxa de
intubação traqueal
•Não houve impacto na taxa de sobrevivência na UTI
•A atual evidência sugere que estes pacientes provavelmente não possuem
desfechos melhores pelo uso de VNI.
•Estas conclusões são limitadas pela heterogeneidade dos estudos
A. Farias
VNI na Insuficiência Respiratória
Hipoxêmica
• Edema pulmonar cardiogênico
• Pneumonia
• ALI / SDRS
• Imunocomprometidos
• Trauma Torácico
• Fibrose pulmonar idiopática
• Pós-cirúrgica
Hipercápnica
• DPOC
• Asma
• Fibrose cística
• Bronquiectasia
• Depressão do SNC
• Lesão medular
• Neuropatia
• Neuromuscular
• Miopatia
• Cifoescoliose