VCMH - Variação dos Custos

Médicos e Hospitalares

Conforme definição dada pelo IESS, “O VCMH é um índice, que representa opercentual de variação das despesas médico-hospitalares per capita.”

VCMH

Para se medir o custo médico-hospitalar num período, divide-se despesasassistenciais pelo total de expostos de um plano de saúde. Normalmente, o customédico-hospitalar é calculado para o período de um ano, pois as despesasassistenciais têm sazonalidade anual.

VCMH vs. Inflação Geral

Inflação é a variação de apenas preços de uma cesta de bens e serviços num período. Avariação do custo médico-hospitalar, por outro lado, capta não apenas a variação depreço (de consultas, exames, etc.), mas também a variação de frequência de utilização(de consultas, exames, etc.)

VCMH vs. Inflação Geral

O gráfico abaixo demonstra essa diferença – a VCMH/IESS superou a inflação geralmedida pelo IPCA do IBGE, em todos os anos. No entanto, nos últimos anos essadiferença tem sido cada vez maior. Em dezembro de 2016, a variação em 12 meses dainflação (IPCA/IBGE) foi de 6,3% e a VCMH/IESS atingiu 20,4%

VCMH por Grupo de Procedimentos

A variação de custos médico-hospitalares é composta principalmente pela variaçãodos custos de item internações, que possui o maior peso no índice, pois elascompõem 61% dos custos.

VCMH por Grupo de Procedimentos

Vetores de aumento da VCMH

1. Judicialização

2. Modelo de remuneração

3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente

4. Incorporação de tecnologias em saúde

5. Assimetria nos preços dos insumos

6. Envelhecimento da população

7. Modelo assistencial da saúde suplementar

8. Fraudes e desperdícios

9. Regulação

Vetores de aumento da VCMH

1. Judicialização

Por meio das decisões judiciais, cláusulas previstas em contrato são anuladas e/oumodificadas e novas interpretações são dadas ao contrato; e isso, algumas vezes, emabsoluta desconsideração à Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde, dasresoluções da ANS, ou mesmo do Código de defesa do consumidor. Assim são comunsdecisões determinando cobertura: de medicamentos sem registro na ANVISA; detratamentos experimentais; de procedimentos ainda não incluídos no Rol da ANS (nocaso de contratos novos); e de procedimentos expressamente excluídos de contratosou não previstos quando da assinatura de contratos (no caso de contratos antigos).

1. Judicialização

2. Modelo de remuneração

Atualmente, no Brasil utilizamos basicamente o modelo de pagamento fee-for-service (FFS), onde o prestador possui uma “conta aberta” e sua remuneração estádiretamente vinculada ao volume e intensidade dos serviços médicos prestados. Podeestimular a realização de procedimentos, exames, internações e reinternações, quersejam para contribuir ou não para melhores resultados para os pacientes. De certaforma este modelo de pagamento acaba “recompensando” erros, complicações eresultados ruins por gerarem uma maior demanda de serviços faturáveis. Comoalternativa a este modelo existe o pagamento em grupos relacionados pordiagnóstico, desta maneira criando um preço fixo para tratamento de cada patologia,evitando ao máximo gastos desnecessários.

2. Modelo de remuneração

3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente

Um fator que contribui para o crescimento dos custos em saúde é a falta demensuração da qualidade dos serviços de saúde, fazendo com que não seja possíveldiferenciar prestadores eficientes dos ineficientes. Assegurar a qualidade e a segurançado paciente tem resultados positivos para o sistema de saúde como um todo. Uma“boa” assistência prestada promove, por exemplo, a proteção do paciente, permitindoacesso aos recursos e métodos apropriados, com menores chances de se produzircomplicações evitáveis.

3. Ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente

4. Incorporação de tecnologias em saúde

A incorporação de novas tecnologias é positiva, pois possibilita que a sociedade sebeneficie dos avanços na medicina. Porém, a escolha de quais novas tecnologiasdevem ser incorporadas em sistemas de saúde públicos ou em sistemassuplementares deve ser feita com critérios técnicos de custo-efetividade. Caso issonão seja feito, corre-se o risco de se introduzir novos tratamentos, equipamentos,materiais e medicamentos que trazem pouco benefício para o paciente e ao mesmotempo sejam demasiadamente onerosos ao sistema.

4. Incorporação de tecnologias em saúde

5. Assimetria nos preços dos insumos

Em uma pesquisa do IESS, notou-se que embora a quantidade de pacientes diminua,as despesas relacionadas a internações para essa população sofreram um aumentosignificativo ao longo dos anos, correspondente ao dobro da inflação no mesmoperíodo. Os maiores responsáveis por esse aumento foram os materiais emedicamentos utilizados.

5. Assimetria nos preços dos insumos

6. Envelhecimento da populaçãoEm 2050, estima-se que o percentual de pessoas acima de 60 anos corresponderá acerca de 30% da população do país (IBGE, 2013). A saúde suplementar, que já possuiuma estrutura etária mais envelhecida do que a população, será mais afetada poressa transição demográfica.

6. Envelhecimento da população

7. Modelo assistencial da saúde suplementar

No modelo atual o atendimento é feito em consultórios de especialistas e hospitais,onde o beneficiário tem a livre escolha de profissionais, movido por sintomas ou apresença de alguma doença. Além do possível erro da decisão do beneficiário emescolher seu especialista, cada prestador se torna responsável por parte dotratamento, assim não há um encarregado competente em articular e cuidar dotratamento como um todo deste beneficiário. Isso implica em cada vez maisespecialistas envolvidos no tratamento da doença, aumentando significativamente ademanda por mais serviços.

7. Modelo assistencial da saúde suplementar

8. Fraudes e desperdícios

Um estudo da Funenseg estimou que de 10% a 15% dos reembolsos pedidos pelossegurados são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itensindevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Com basenesse estudo, o Estudo Especial do IESS calculou que aproximadamente R$ 25,5bilhões (19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país) foramconsumidos por desperdícios e fraudes em 2016.

8. Fraudes e desperdícios

9. Regulação

A ANS regulamentou diversas segmentações de cobertura de planos de saúde, e paracada uma dela há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita noRol de Procedimentos divulgado pela ANS, editado e revisado a cada 2 anos.Atualmente o Rol contempla 3.287 procedimentos, e muitos deles confrontam adefinição de saúde suplementar, que deveria servir para suplementar serviços desaúde pública.

9. Regulação

Conclusão

A elevação dos custos médico-hospitalares ocorre no mundo todo, porém há diversascaracterísticas particulares do mercado brasileiro que impossibilitam sua comparação.

Para maior controle dessa variação é indispensável a atenção quanto a judicializaçãopara que seja mais técnica-científica no julgamento de diferentes casos, além detransferir parte da responsabilidade sobre a saúde do beneficiários para os demaisplayers do setor, inclusive no uso consciente por parte do próprio paciente.

Conclusão

Conclusão

• Reajuste de Contratos

Conclusão

Reajuste de

Contratos

Reajuste é a consequência de uma nova

avaliação de risco.

Ou seja, a avaliação de risco para um

novo período de vigência do contrato

estudado para Precificação.

É o preço resultante de uma nova avaliação de risco comparado

ao preço ou avaliação de risco anterior.

Conclusão

Quando reajustamos, estamos avaliando o

futuro e devemos tomar decisões de preço

olhando para frente.

Conclusão

Eventualmente...

Conclusão

“A vida só pode ser compreendida, olhando-se

para trás; mas só pode ser vivida, olhando-se

para frente

Soren Kierkegaard

Afinal ...

Conclusão

Quando falamos em reajuste o conceito a

ser considerado é o da precificação.

Como os contratos são anuais, findo o

período, deve ser reavaliado o risco com a

experiência recente acumulada.

Portanto, o reajuste

é consequência de

uma nova avaliação

de risco (novo

preço) comparado

ao preço praticado

no período anterior.

Reajuste de Contratos

Conclusão

Necessitamos de uma experiência passada (dados) e informações sobre o

risco futuro a ser assumido para uma nova precificação.

A experiência observada (passada) de frequências dos procedimentos

adicionada à oscilação de risco constituem o novo preço.

A comparação com o preço atual praticado define o Reajuste Técniconecessário.

Além do reajuste técnico devem ser consideradas questões específicas

que envolvem o risco avaliado, no futuro.

Reajuste de Contratos

Conclusão

Reajuste de Contratos

quando tratar-se da primeira

renovação.

REAJUSTE TÉCNICO

Sinistralidade pela Competência Atuarial

1 – ------------------------------------------------------------

Sinistralidade Meta

Eventualmente pode-se substituir pela Sinistralidade por Competência

Contábil, desde que adicionado o valor ou estimativa de PEONA às

despesas assistenciais.

PEONA

Conclusão

Reajuste de Contratos

REAJUSTE FINANCEIRO

Usualmente, adota-se o reajuste financeiro

como a aplicação de um índice macro

econômico (IPC, IPC-A, IGPM, etc.).

Este procedimento não está errado, mas pode

estar incompleto ou insuficiente.

Para validar a suficiência da aplicação do

índice econômico, deve-se avaliar se a

oscilação do mesmo é igual ou maior às

oscilações dos insumos assistenciais e

administrativos.

Conclusão

REAJUSTE FINANCEIRO

Valor dos insumos Assistenciais:Atualização de valores dos contratos de

prestação de serviço (Hospitais, Clínicas,

Laboratórios.

Honorários médicos: Valor de

consulta, valor de CH (se utilizada a

AMB92) alteração de versão ou de

deflator da CBHPM.

Reajuste de Contratos

Conclusão

Reajuste de Contratos

REAJUSTE FINANCEIRO

Inclui-se nesta avaliação as despesas

ocorridas em Recursos Próprios;

Projeção da evolução dos Custos

Administrativos: Folha de Pagamento,

Alugueis, fornecedores, etc.

Conclusão

O critério competência da sinistralidade adotada para o reajuste Técnico

assim como os critério para o Reajuste Financeiro, devem estar previstos

contratualmente ou efetivamente aditivados.

Reajuste Financeiro:

Índice de Inflação

/Insumos

𝐼𝑟𝑗 = 𝑅𝑇 + 𝑅𝐹

Variação da

Sinistralidade

𝐼𝑟𝑗 = { 𝑃𝑟 ∗ 1 + 𝑅𝑇 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1}*100

Reajuste de Contratos – Índice de Reajuste (IRJ)

Conclusão

• MutualismoFundamentos do Pré Pagamento

Conclusão

Por quê uma empresa

decide contratar um

Plano de Saúde?

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

Conclusão

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

A empresa não pretende

assumir o total dos riscos

de assistência médica de

seus colaboradores e

dependentes.

Conclusão

0,00

20.000,00

40.000,00

60.000,00

80.000,00

100.000,00

120.000,00

140.000,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Eventos de Saúde

IMPACTO NAS EMPRESAS

Conclusão

Desta forma, mitiga o

risco ao transferi-lo para

uma operadora de Saúde.

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

Conclusão

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

Impactos nas Empresas

A empresa adere, na forma de um contrato de plano de Saúde,

a uma experiência equilibrada já existente, que é a carteira

da Operadora de Saúde!

Conclusão

O que é uma experiência equilibrada existente?

É uma alta concentração de pessoas sujeitas aos

mesmos riscos se cotizando a fim de se precaverem

dos mesmos.

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

Conclusão

Mutualismo: Fundamentos do Pré Pagamento

Experiência Equilibrada

Diluição do Risco

Risco

Normal

Risco

aleatório

5.000,00

55.000,00

105.000,00

Conclusão

• Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Operadora

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Pré Pagamento é...

APLICAÇÃO PRÁTICA

DO MUTUALISMO

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Pré Pagamento é...

APLICAÇÃO PRÁTICA

DO MUTUALISMO

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Experiência Equilibrada

Grupo Estudado para Precificação

Preço Global e Referência para

segmentação

Preço da Operadora com o Risco Global

diluído

Preço para terceirização do risco das

empresas

Conclusão

Se utilizamos o mutualismo quando

precificamos o contrato, devemos fazer o

mesmo quando o renovamos.

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Operadoras e Contratantes não devem celebrar

contrato em pré-pagamento, utilizando o

mutualismo e no momento da renovação avaliá-lo

como Custo operacional.

Assim sendo:

Conclusão

Risco

Normal

Risco

aleatório

5.000,00

55.000,00

105.000,00

Preço Global e Referência para segmentação

Preço do Alto Risco

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

SEGMENTAR O CUSTO GLOBAL DA OPERADORA

Preço Global

Da

Operadora

Pr. Mut do Alto Risco

Pr. Mut do Risco Normal

Conclusão

0,00

50.000,00

100.000,00

150.000,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Eventos de Saúde

CONTRATO 1

Exclui-se dos

eventos a

parte do alto

custo da

avaliação

Adiciona-se o

PR Mut por Vida

do contrato

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

0,00

20.000,00

40.000,00

60.000,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Eventos de Saúde

Não teve eventos de

Alto Custo

CONTRATO 2

Conclusão

Terá a mesma avaliação, ou seja:

Será precificado por sua utilização

normal

+

Pr. Mut por vida.

Mesmo conceito do pool de risco, mas para eventos

de alto risco (auto resseguro).

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Pr Mut =

σ 𝒆𝑨𝑪

𝒆𝒙𝒑

𝟏𝟐

Fat Mut = 𝑷𝒓𝑴𝒖𝒕 ∗ 𝒒𝒕𝒅𝒆 𝒖𝒔𝒖á𝒓𝒊𝒐𝒔

R Mut= 𝒇𝑨𝑻𝒎𝑼𝑻

𝑭𝑨𝑨

Pr Mut = Prêmio (preço) referente ao

Mutualismo

FAA = Faturamento do Contrato Anterior

Fat Mut = Faturamento referente ao

Mutualismo

R Mut = Reajuste referente ao Mutualismo

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Pr Mut = σ𝒊

𝒆𝑨𝑪𝒊𝒆𝒙𝒑𝒊

𝟏𝟐, onde i=A,B,C,D,E

Fat Mut = 𝑷𝒓𝑴𝒖𝒕 ∗ 𝒒𝒕𝒅𝒆 𝒖𝒔𝒖á𝒓𝒊𝒐𝒔

R Mut= 𝒇𝑨𝑻𝒎𝑼𝑻

𝑭𝑨𝑨

Podemos calcular o limite de

forma única ou segmentada:

- Limite único

- Limite por quantidade de

vidas

- Limite por contrato

Limite por quantidade de vidas

A – pool de risco

B – 100 a 500 vidas

C – 501 a 1000 vidas

D- 1001 a 5000 vidas

E – acima de 5000 vidas

Mutualismo e Reajuste

Conclusão

Avaliação e Aplicação de Reajuste

Irj = Índice de reajuste RT = Reajuste Técnico RF = Reajuste Financeiro

Ao considerar o percentual de mutualismo (R Mut), a equação do

Reajuste Técnico passa a ser:

𝐼𝑟𝑗 = ( 1 + 𝑅𝑇 + 𝑅 𝑀𝑢𝑡 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1)*100

ou

𝐼𝑟𝑗 = ( 1 + 𝑅𝑇𝒎 ∗ 1 + 𝑅𝐹 − 1) ∗ 100

𝑆𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑅𝑇𝒎 =) 1 + 𝑅𝑇 + 𝑅 𝑀𝑢𝑡 -1

Conclusão

Exemplo

Suponhamos um contrato com 99% de sinistralidade:

Sinistralidade meta = 75%

Reajuste técnico = 33%

Eventos de alto custo =acima de

R$30 mil

Quantidade de vidas = 1817

Faturamento= R$ 3.025.872

Sinistralidade sem outliers:

80,3%

Reajuste técnico = 7,1%

Faturamento referente ao

mutualismo = R$ 7.497,91

Reajuste referente ao

mutualismo = 2,97%

Reajuste técnico final = 10,04%

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

Índice de Reajuste para contratos com extremos:

A exclusão de Outliers (eventos de Alto Custo) pode ser aplicada a

toda carteira com um único grupo ou por grupos segmentados.

Se adotado o Irj considerando exclusão de Outliers nos contratos, o

percentual de mutualismo (mut), que comporá o Reajuste Técnico,

deverá ser aplicado a todos os contratos do grupo,

independentemente da sinistralidade observada.

Os contratos devem ser aditivados para este fim.

Conclusão

Mutualismo e Reajuste

- Alterar o instrumento jurídico para novas vendas.

- Treinar a área de negócio com relação ao novo conceito de

reajuste.

- Alinhar o discurso da área de negócio para o momento da

negociação com o cliente.

- Aditivar os contratos antigos.

RECOMENDAÇÕES

Dr. Paulo Webster

Regulação, Monitoramento e Serviços

saulo.lacerda@unimed.coop.br

Atuarial

Saulo Ribeiro Lacerda