VACINA FEBRE AMARELA

Componentes da Vigilância da Febre Amarela

Vigilância de casos

humanos

Vigilância de epizootia de primatas não

humanos

Vigilância entomológica

Vigilância de coberturas

vacinais

Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela no Brasil

Reduzir incidência da FAS

Impedir a transmissão urbana

Detecção precoce da circulação viral

Ampliação das áreas de risco de Febre Amarela

Brasil 1999 a 2003.

07/02/2017

Expansão da cobertura vacinal de Febre Amarela no Estado de São Paulo. São Paulo, 2010.

Febre Amarela no Estado de São Paulo 2016

• Área com recomendação para vacinação Febre Amarela

• População residente: 10.545.857 pessoas

• Com 455 municípios

• Área com recomendação para vacinação Febre Amarela

• População residente: 10.545.857 pessoas

• Com 455 municípios

SJRio

Preto

SJRio

Preto

R PretoR Preto

BarretosBarretos

Aracatuba

JalesFranca

AraraquaraSJBVista

Bauru

Minas Gerais

Minas Gerais

Tabela 1 - Distribuição das notificações de casos de febre amarela silvestre por classificação e município provável de infecção. São Paulo, 2009.

Casos humanosFAS no Estado de São Paulo

Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP . Dados atualizados em 28/09/2009.

Município provável de infecção**

Confirmados Descartados Total

Casos Óbitos* Casos Óbitos* Casos Óbitos*

Avaré 4 1 6 10 1

Buri 5 3 2 - 7 3

Pirajú 11 5 16 - 27 5

Sarutaiá 7 2 31 - 38 1

Tejupá 1 - - - 1

TOTAL 28 11 55 - 83 11

Local Provável de InfecçãoMunicípio de Bady Bassitt

6,5 km

2,7 km

5,0 km 1,5 km

Prioridade 1

Vila VirginiaParque Ribeirao

ProgressoMarchesi Centro

SumareCaliforniaNova Aliança

GVE RP out/2016

VACINA FEBRE AMARELA

cepa Asibi cepa francesa

vacina 17 D

17DD

vacina neurotrópicafrancesa

produção suspensa em 1980

17D-204

Vírus da febre amarela

Vacina febre amarela

- vírus atenuado 17D, cultivado em ovos embrionados

de galinha

- sacarose

- glutamato de sódio

Composição

Vacina febre amarela

Imunidade e duração da proteção- confere proteção em cerca de 95% dos vacinados a partir do 10°dia.

- o Regulamento Sanitário Internacional recomenda

a revacinação a cada 10 anos

Soroconversão pós-Vacina contra Febre Amarela, São Paulo

82.2

67.0

88.3

95.797.9

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

110.0

120.0

A 6-8M B 9-11M C 12-23M D 24M-10A E+DE 10A

IDADE

Taxa

So

roco

nver

são

Estudo Multicêntrico São Paulo, Alagoas e Mato Grosso do Sul, 2000

• Para as crianças a entre 6 e 9 meses de idade

• nos municípios com circulação do vírus da febre amarela indica-se:

• aplicar uma dose aos 6 meses de idade• aplicar uma outra dose aos 9 meses de idade• dose de reforço aos 4 anos de idade

Vacina febre amarela

• Para crianças menores de 2 anos de idade:

• Não administrar a vacina febre amarela simultaneamente com as vacinas SCR eTetraviral

– Aplicar com intervalo mínimo de 30 dias

• Se já recebeu anteriormente as vacinas SCR e Tetraviral, ambas as vacinas poderão ser aplicadas simultaneamente com a vacina febre amarela

Vacina febre amarela

Indicação Esquema

Criança entre 9 meses até 4 anos 11 meses e 29 dias

uma dose aos 9 meses e um reforço único aos 4 anos de idade (intervalo mínimo de 30 dias)A partir de 5 anos

•Sem nenhuma dose •Uma dose e um reforço único após 10 anos

• Com uma dose antes do 5 anos de idade

• Aplicar reforço único (intervalo mínimo de 30 dias entre as doses)• Com uma dose a partir dos 5

anos de idade• Aplicar reforço único após 10

anos

• Com duas doses • Considerar vacinado e não administrar nenhuma dose

Viajantes internacionais • A partir de junho de 2016, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), aplicação de apenas uma dose da vacina febre amarela

Vacina febre amarelaVacina febre amarela

• mães amamentando lactentes até 6 meses de vida, como precaução, nesse momento não serão vacinadas

- RNs filhos de mães vacinadas após o nascimento dos

seus filhos, apresentaram encefalite- início dos sintomas (convulsão): 8 e 25 dias após a

vacinação materna- evoluiram para cura sem sequelas

• para as mães vacinadas, quando possível, indica-se a suspensão da amamentação por 14 dias

Vacina contra febre amarela: precauções

Vacina febre amarela

Contraindicações

• Mães que estejam amamentando crianças até seis meses de idade, pelo risco de transmissão do vírus vacinal

• Pessoas que após ingestão de ovo apresentaram reação anafilática, nas primeiras duas horas após a ingestão

• a vacina deverá ser evitada na gravidez, a não ser que os riscos de aquisição da doença seja muito elevada

Vacina febre amarela

Contraindicações

• Pessoas imunodeprimidas

• Imunodeficiência congênita ou adquirida

• Em uso de terapêutica imunodepressora:

quimioterapia, radioterapia, corticóides em

doses elevadas (por exemplo para tratamento

para Lúpus)

2.7. Contraindicações gerais

• crianças menores de seis meses.

• portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia

maligna.

• pacientes infectados pelo vírus HIV com alteração imunológica.

• pacientes em terapêutica imunodepressora: quimioterapia,

radioterapia, corticóide em doses elevadas (equivalente a prednisona

na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças, ou 20 mg/dia ou mais,

para adultos, por mais de duas semanas)7.

• medicações antimetabólicas (por exemplo a azatioprina e

ciclofosfamida)8,9.

• medicamentos modificadores do curso da doença, os

biológicos:Infliximabe,Etanercepte,Golimumabe,Certolizumabe,

Abatacept, Belimumabe, Ustequinumabe, Canaquinumabe,

Tocilizumabe, Ritoximabe)8,9.

• pacientes com história pregressa de doença do timo (miastenia

gravis, timoma).

• pessoas com história de uma ou mais das seguintes

manifestações anafiláticas após dose anterior da vacina

ou após ingestão de ovo: urticária, sibilos,

laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque

nas primeiras duas horas.

VACINA FEBRE AMARELA

EVENTOS ADVERSOS

VACINA FEBRE AMARELA

EVENTOS ADVERSOS

Eventos adversos- reação local

- 2 a 5% podem apresentar a partir do 3o dia

após a vacinação, febre, mialgia e cefaléia

- manifestações neurológicas são raras.- Encefalites: descrição de 21 casos na literatura

Vacina contra febre amarela

� Doença Viscerotrópica Aguda� Semelhante a febre amarela� Início dos sintomas até 10 dias após a vacinação� Febre, mialgia, náuseas e vômitos, astenia, icterícia,

rabdomiólise, hemorragia, comprometimento hepático, renal, respiratório, cardíaco

� 64 casos descritos no mundo � No Brasil 21 casos e 19 óbitos (letalidade de 90,5%)

Vacina contra febre amarela

• 2000: 1 caso de DVA• 2008: 3 casos (1 provável) de DVA e 1 caso de DNA• 2009:

– 5 casos ( 2 prováveis e 3 confirmados) de DVA– 2 casos de DNA– 1 reação de hipersensibilidade imediata

Eventos adversos gravesEstado de São Paulo, 2000-2010

• Sexo: 5 pacientes do sexo feminino e 4 do sexo

masculino

• Idade: variou entre 4 e 81 anos de idade

– 3 pacientes com menos de 30 anos de idade

– 4 pacientes entre 31 e 59 anos de idade

– 2 pacientes com mais de 70 anos de idade

• Primovacinados

• Intervalo entre vacina e início dos sintomas: 2 a 5 dias

• Intervalo entre a vacina e o óbito: 7 a 14 dias

Doença Viscerotrópica Aguda

EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA FEBRE AMARELA

K.C.R., 22 anos, fem, residente em Americana.

• vacinada no dia 17/02/2.000, lote 995FB29Z.

• 21/02 (4 dias após a vacina): febre, cefaléia e mialgia.

• 25/02 (8 dias após): febre, mialgia e icterícia.

• 26/02: piora do quadro clínico, internada na UTI, evoluiu com insuficiência renal e plaquetopenia.

• 27/02 (10 dias após): transferida para UNICAMP devido a gravidade do quadro. Faleceu às 22:15 hs.

EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA

• TGO: 552, TGP: 89, Bilirrubinas totais 10,1 (BD 8,5 e BI 1,6), plaquetas 38.000, uréia 98mg% ecreatinina 2,9 mg%.

• Sorologia para hepatite B e C, leptospirose,hantavírus, dengue, HIV: não reagentes.

• Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente.

• Sorologia para febre amarela (IgM): reagente.

EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA

• necrópsia/ macro: hemotórax, petéquias e focos de hemorragia no coração e mucosa gástrica, fígado com fino rendilhado hemorrágico.

• micro: fígado com esteatose microgoticular difusa, corpúsculo de Councilman.

• imuno-histoquímica: positivo para febre amarela

Bio-Manguinhos

Ins tituto de Tecnologiaem Im unobiológ icos

22

EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA

• inoculação em células de mosquito: presença de efeito citopático.

• inoculação em camundongos: isolamento de vírus de febre amarela.

• identificação do vírus: imunofluorescência indireta positivo para febre amarela.

• caracterização molecular: homologia com o vírus vacinal.

Vacina contra a febre amarela

• Não ocorreram alterações significativas comparando-se a sequência genômica dos vírus dos lotes utilizados e a sequênciaoriginal do vírus 17 DD.

• Não ocorreram alterações significativas, nas cepas recuperadas dos casos fatais, comparando-se com o lote semente.

Vacina contra a febre amarela

• Estudo de neurotropismo e viscerotropismo do vírus da febre amarela recuperados dos casos fatais, comparando-se com o vírus do lote semente.

• Os macacos rhesus não apresentaram manifestações clínicas, nem alterações hematológicas e bioquímicas significativas.

• Não foi observado presença de vírus de febre amarela (imunohistoquímica), nos tecidos estudados(fígado, rim, baço e coração).

• Este estudo permite concluir,que o fenótipo do vírus 17 DD permanece atenuado e sem viscerotropismo.

EVENTO ADVERSO PÓS-VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA

� Não ocorreram alterações significativas comparando-se a sequência genômica dos vírus dos lotes utilizados e a sequência original do vírus 17 DD.

� Não ocorreram alterações significativas, nas cepas recuperadas dos casos fatais, comparando-se com o

lote semente.

• Risco– Cenário 1: Doses aplicadas entre 1991 e 2001

• 93.567.028 doses aplicadas– Cenário 2: Doses aplicadas entre 1998 e 1001

• 70% do total aplicado no cenário 1 (cerca de 65 milhões)

– Risco: 0,043 (IC 95%:0,012-0,109) a 2,13 (IC 95%: 0,376-12,071) por 1.000.000 de doses aplicadas

Struchiner CJS et al. Epidemiol Infect 2004: 1-8

Doença Viscerotrópica Aguda

Doença Viscerotrópica AgudaDoença Viscerotrópica Aguda

Os sintomas iniciais de DVA-VFA são inespecíficos, incluindo

febre, cefaléia, astenia, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos,

diarréia e dor abdominal semelhantes às manifestações da doença

febre amarela. Com a progressão da doença, pode ocorrer

icterícia, trombocitopenia, elevação de transaminases hepáticas,

bilirrubinas totais e creatinina. O quadro mais grave é

caracterizado por hipotensão, hemorragia, insuficiência hepática,

insuficiência renal aguda e insuficiência respiratória. O tratamento

nesses casos é de suporte e mais de 60% dos casos relatados

foram fatais.

O início dos sintomas nesses casos, em média é de três

dias (variando de 1 a 8 dias); o intervalo entre a vacinação e o

óbito foi de dez dias (variando de 7 a 30 dias)

No mundo, já foram relatados na literatura 60

relatos de DVA-VFA na Ásia, Austrália, Europa e

Américas do Norte e do Sul. Todos os casos

ocorreram em primovacinados.

O quadro clínico da Doença Viscerotrópica Aguda

(DVA) se assemelha com a doença causada pelo

vírus selvagem e evolui com insuficiência de

múltiplos órgãos. No Brasil já foram confirmados 21

casos no período de 2007 a 2012, com a detecção do

vírus vacinal em vários órgãos. O risco deste evento

é muito raro ou seja 0,05 casos por 100 mil doses

aplicadas.

Nos raros casos descritos na literatura, na sua maioria, não se observou a

presença de doença de base, no entanto é importante relatar que:

•3 pessoas tinham Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 2 pessoas Doença de

Addison. No estado de São Paulo, dentre os raros casos ocorridos, 1 LES e 2

Doença de Addison, os 3 faziam uso de corticóide em dose que não era

imunossupressora.

•Considerando-se esses relatos, as pessoas com doença autoimune como LES,

Doença de Addison e outras doenças autoimunes como as relacionadas à tireóide

e ao aparelho gastrointestinal, deverão ser avaliadas pelo serviço de saúde. Se

não estiverem usando drogas imunossupressoras e/ou corticóide em doses

elevadas e estiverem clinicamente bem, nesse momento, poderão ser vacinadas

• Pessoas com artrite reumatóide necessitam passar em

consulta médica para melhor avaliação.

• Doença do timo. Algumas pessoas devido a timoma ou com

miastenia gravis, como tratamento, foram submetidas a

timectomia. No entanto nos casos descritos dos pacientes

que tiveram doença viscerotrópica após a vacina FA e que

foram submetidos a timectomia, a maioria foi devido ao

timoma. Esses pacientes deverão ser avaliados pelo serviço

da saúde quanto ao estado clínico e tratamento que estão

recebendo, para liberação da aplicação da vacina FA.

Precaução

Vacinação para as pessoas com 60 anos ou mais de idade

•De acordo com a literatura internacional, a primovacinação em

pessoas com 60 anos ou mais de idade, poderá apresentar maior risco

de doença viscerotrópica aguda após receber a vacina FA.

•Até o momento, não se sabem os motivos.

•Mas é importante ressaltar que esse risco é muito raro, cerca de 0,09

para cada 100.000 doses aplicadas. A vacina não está contraindicada

para todas as pessoas com 60 anos ou mais de idade. A maioria das

pessoas que tiveram a DVA-FA, não apresentavam imunossupressão

ou alguma doença de base.

As precauções são as mesmas já descritas

anteriormente, ou seja:

•pessoas com LES, Doença de Addison, artrite

reumatóide, submetidos a timectomia e outras doenças

autoimunes deverão ser avaliadas pelo serviço de

saúde. Se não estiverem usando drogas

imunossupressoras e/ou corticóide em doses elevadas

e estiverem clinicamente bem, nesse momento,

poderão ser vacinadas.

• As pessoas imunodeprimidas não deverão ser

vacinadas, ou seja, a vacina é contraindicada para

as pessoas que fazem tratamento com

quimioterapia e/ou radioterapia ou utilizam

corticosteroides em doses elevadas.

• A vacina FA está indicada para quem reside ou vai

viajar para áreas de risco. Por isso é fundamental

perguntar se residem ou vão viajar para áreas de

risco para febre amarela.

• A vacina FA é a melhor forma de prevenção.

• Doença Neurotrópica Aguda– Início dos sintomas entre 1 a 30 dias após a

vacinação– Febre, cefaléia, disfunção neurológica focal

(ataxia, afasia e paresia), alteração do estado mental, convulsão

– Envolvimento do sistema nervoso central ou periférico

MacMahon AW et al. Vaccine 2007;25:1727-34

Vacina contra febre amarela

Doença Neurotrópica Aguda

• FJMC, 35 anos, masc, residente em Itapeva

• Vacinado no dia 23/04/09

• 1/05 (7 dias após a vacina): cefaléia e mal estar

• 3/05 (9 dias): piora da cefaléia

• LCR: 50 cel; 10 hem; 90%LM, glic 70; prot60

– IgM+ para FA

• Alta com melhora

Doença Neurotrópica

• ECS, 43 anos de idade, masc, residente em SP/Capital

• Vacinado no dia 18/02/2008

• 25/02 (7 dias ): febre, mialgia, sonolência

• LCR: 200 cel (14PMN, 77 Linf, 9 mon), proteínas: 102– Sorologia para CMV, herpes tipo I e II negativas

– IgM positivo para FA

• Alta com melhora do quadro

Reação de hipersensibilidade imediata

• MACF, masc, 6 meses de idade, residente em Itapetininga

• Vacinado no dia 9/04/09 às 9:00 horas da manhã

• Cerca de 15 minutos após: placas avermelhadas pelo corpo e edema de pálpebras

• Foi atendida no PS e medicada com corticóide e anti-histamínico

• Alta com melhora

• A vacina contra febre amarela está indicada apenas para quem precisa ser vacinada, ou seja, para as pessoas que moram ou viajam para as áreas de risco

Indicações da vacina contra febre amarela