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UROPEDIATRIA
PROF. FABRÍCIO TIBURCIO
UROPEDIATRIA
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR ESTENOSE DE JUNÇÃO
URETEROPÉLVICA MEGAURETER NEFROBLASTOMA
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INTRODUÇÃO: Em incidência perde apenas para infecção das
vias respiratórias Em lactentes (até 2 anos) pode levar a
hipertensão arterial por lesão / perda da função renal
Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada (investigar causa orgânica)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA Até 1 ano de idade -> mais comum em meninos
(2,7%) Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU Idade escolar (7 anos) -> mais comum em
meninas (3%) Fatores de risco para ITU:
colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias congênitas do TGU
RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das crianças em investigação durante primeiro episódio de ITU tem RVU
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
Agentes: enterobactérias gram negativas E. coli -> 85% Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P
(manose resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que contenham manose na superfície uroepitelial.
Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção mais grave (pielonefrite)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO RN: com até 10 semanas e quadro febre ->
sempre incluir ITU como diagnóstico Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos,
febre, toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação.
Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria, febre.
Adolescentes: disúria, etc. Diagnóstico: urocultura (saco coletor, jato
médio, punção supra-púbica, cateter).
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
EXAMES DE IMAGEM: US de vias urinárias Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo) DMSA (cicatrizes renais)
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
TRATAMENTO: RN: ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb
germes gram +) LACTENTES: nos casos graves internamento /
antibioticoterapia venosa (cef. de 3G) ESCOLARES: geralmente infecções não
complicadas – SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias de tratamento.
Confirmar resposta ao tratamento com urocultura negativa.
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
Casos graves hospitalização Em RN instituir tratamento o mais breve
possível (menor chance para lesão renal) Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias
(depender da gravidade) Em RN e lactentes manter profilaxia até
investigação da causa base da ITU
INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
INTRODUÇÃO: Causa mais comum de obstrução uretral
congênita em crianças Sexo masculino 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos Possibilidade de diagnóstico antenatal Associação com refluxo vesico-ureteral,
displasia renal, insuficiência renal, disfunções vesicais
US fetal e neonatal → incremento no número de diagnósticos
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
FISIOPATOLOGIA Inserção anormal e a persistência mais distal
dos ductos de Wolff Formação de membranas delgadas de tec.
conjuntivo fibroso Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem
dificuldades de instrumentação retrógrada VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão
→ hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo vesico ureteral (50% dos casos)
Complicações renais → atrofia parenquimatosa, pielonefrites
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
QUADRO CLÍNICO: 60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral,
bexiga constantemente cheia e espessada. Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia
pulmonar (síndrome do desconforto respiratório) Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal
(retenção urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite
Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso, desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA.
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional, gotejamento, perdas urinárias
DIAGNÓSTICO Ante-natal → ultrassonografia Pós-natal → uretrocistografia miccional
(diagnóstico da válvula, refluxo, divertículos)
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
TRATAMENTO: Tratamento da hipoplasia pulmonar +
medidas de suporte ventilatório Drenagem vesical com cateter uretral Monitorização da função renal por 7 a 10
dias até a estabilização Tratamento da ITU (se houver) Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
TRATAMENTO: Ablação / cauterização da válvula com uso
de alça de ressecção / laser Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia)
ou retrógrado (uretral) Complicações → ablações incompletas /
estenose de colo vesical
ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA INTRODUÇÃO:
Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao ureter
1:1500 nascimentos 2:1 → predomínio sexo masculino Bilateralidade em 40% dos casos Aumento na incidência no período neonatal
(maior disponibilidade de US)
ESTENOSE DE JUP
FISIOPATOLOGIA: FATORES INTRÍSECOS: segmento
aperistáltico de ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira
FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP
ESTENOSE DE JUP
QUADRO CLÍNICO: PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação
de massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia
CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS: dor abdominal ou lombar intermitente (piora com ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa abdominal palpável, hematúria
ESTENOSE DE JUP
DIAGNÓSTICO: US Obstétrica Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → >
5 mm (2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico
Se > 20 mm → maior chance de necessidade de tratamento cirúrgico
US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para avaliação da hidronefrose da infância (anatomia / parênquima renal / outras patologias)
ESTENOSE DE JUP
Renograma DTPA Realizável a partir de 4 semanas de vida Radiofármaco que avalia a taxa de filtração
glomerular e depuração através da via excretora
Cintilografia renal DMSA Avalia cicatrizes renais e estima função renal
Urografia por RNM Define anatomia, calcula função renal
diferencial, estima obstrução
ESTENOSE DE JUP
Urografia excretora Avaliação anatômica e excreção renal
(menos objetiva que o renograma) Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade /
reações alérgicas do contraste)
Uretrocistografia miccional Excluir refluxo vesicoureteral associado (14%
dos casos)
ESTENOSE DE JUP
TRATAMENTO Sempre realizar avaliação seriada da função
renal antes de indicar cirurgia Obstrução sintomática ITU febril recorrente Piora da função renal global (rim único /
doença bilateral) Piora da função unilateral: função renal
diminuída (<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA)
ESTENOSE DE JUP
TRATAMENTO: Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro
para adultos) Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-
Hynes) Endopielotomias (via endoscópica) → menor
taxa de sucesso em relação as demais
MEGAURETER
INTRODUÇÃO: Ureter anormalmente dilatado e tortuoso
associado a um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina
Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos casos
CLASSIFICAÇÃO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO obstrução ureteral distal à dilatação /
diminuição do calibre relacionado a alterações congênitas do ureter
MEGAURETER
OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga
(estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior)
associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra
REFLUXIVO Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de
urina
NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na
maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana (ITU)
MEGAURETER
DIAGNÓSTICO: US antenatal (23% dos casos de megaureter) Após o nascimento realizar uretrocistografia
e renograma DTPA
DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa
abdominal, uremia Ultra-som, uretrocistografia, renograma
DTPA, urografia excretora
MEGAURETER
TRATAMENTO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO Antibioticoprofilaxia, manejo conservador Postergar cirurgia para após 12 meses de
idade Se ITU recorrente/intratável, sepse →
ureterostomia cutânea distal (tratamento definitivo após)
REFLUXIVO Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação
seriada com US Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos
MEGAURETER
NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução
espontânea
OBSTRUTIVO-REFLUXIVO Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter
→ lateral /ectópica) Cirurgia após 12 meses
OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior /
disfunção vesical)
MEGAURETER
TRATAMENTO:– Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal
adinâmico, redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica anti-refluxo)
– Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos– Complicações → obstrução do ureter
reimplantado por edema, isquemia, estenose
NEFROBLASTOMA
INTRODUÇÃO– Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância– 95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor
de Willms)– Maior incidência → Escandinávia, países
africanos, Brasil– 5 a 10% são bilaterais
NEFROBLASTOMA
DIAGNÓSTICO:– Geralmente assintomático– Criança tem EGBom– Massa palpável em flanco / loja renal
EXAMES COMPLEMENTARES– US de abdome– Dosagens de catecolaminas (excluir
neuroblastoma / tumor de adrenal– TAC abdome → extensão da doença, pesquisa
de trombos, comprometimento bilateral, função renal contralateral
NEFROBLASTOMA
– RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar
TRATAMENTO:– Nefrectomia com ressecção completa do tumor
por via abdominal– Se possível linfadenectomia (amostragem
ganglionar para estadiamento)– Doença bilateral → cirurgia com preservação
renal – nefrectomias parciais
NEUROBLASTOMA
TRATAMENTO:– Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares– Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e
alto ou ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx
PROGNÓSTICO:– Fatores prognósticos mais importantes: estadio
e histologia– Presença de anaplasia (histologia): fator de
mau prognóstico– Índice de cura global → 90% dos casos