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Update no tratamento daRetinopatia da Prematuridade (ROP)
FACULDADE DE MEDICINA FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGREHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
João Borges Fortes Filho
MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA
PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROROP INVESTIGATIVE GROUP - UFRGS / UNIFESP / BRASI L
TRATAMENTO DA ROP TRATAMENTO DA ROP
A ROP foi a única das doenças da Oftalmologia Pediá trica estudada em ensaios clínicos multicêntricos, contro lados e randomizados
NIH / NEI (USA National Institute of Health / Natio nal Eye Institute) NIH / NEI (USA National Institute of Health / Natio nal Eye Institute)
RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988
• CRYO-ROP / 1988: Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser
• ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados
• BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves da ROP Zona I
APESAR DO USO MAIOR APESAR DO USO MAIOR DE MEDICAMENTOS ANTIDE MEDICAMENTOS ANTI--VEGF VEGF
NOS ÚLTIMOS ANOSNOS ÚLTIMOS ANOS
A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR
Zona III
RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ROPRECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ROP
A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR
COM O LASER DIODO CONTINUA SENDO O COM O LASER DIODO CONTINUA SENDO O GOLD STANDARD TREATMENT GOLD STANDARD TREATMENT
PARA A ROP GRAVE NAS PARA A ROP GRAVE NAS
ZONAS II E IIIZONAS II E III
Zona I
Zona II
AAO, AAPOS, AAPediatricsWorld ROP Congress Nova Dehli India 2009World ROP Congress Pequim China 2012
ROP EM ZONA I (10% dos casos que necessitam tratam ento)ROP EM ZONA I (10% dos casos que necessitam tratam ento)
• CRYO-ROP: 78% tem desfecho não favorável com o laser
40% dos tratados apresentaram AV< 20/200 aos 15 anos de idade
• ET-ROP: 55% de desfecho não favorável com o laser AV < 20/200
TRATAMENTO DA ROP EM ZONA I COM O LASERTRATAMENTO DA ROP EM ZONA I COM O LASER
MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRAPODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA
O ESTUDO BEATO ESTUDO BEAT--ROP EM 2011ROP EM 2011
USO DO AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM PREMATUROS COM ROPUSO DO AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM PREMATUROS COM ROP
CONCLUSIONSCONCLUSIONS::
Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared with conventional laser therapy in infants with stage 3+ showed a significant benefit for zone I but not significant benefit for zone I but not
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Co operative Group . Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ reti nopathy of prematurity . N Engl J Med 2011;364(7):603-615.
therapy in infants with stage 3+ showed a significant benefit for zone I but not significant benefit for zone I but not zone II disease.zone II disease.
Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with intravitrealintravitreal bevacizumabbevacizumab, but conventional laser therapy led to p ermanent , but conventional laser therapy led to permanent destruction of the peripheral retina. destruction of the peripheral retina.
The trial was too small to assess safety .
BEVACIZUMAB PRODUZIA ISQUEMIA PERIFÉRICA BEVACIZUMAB PRODUZIA ISQUEMIA PERIFÉRICA
QUAL FOI RECIDIVA TARDIA DA NEOVASCULARIZAÇÃO ?QUAL FOI RECIDIVA TARDIA DA NEOVASCULARIZAÇÃO ?
Em apenas 6% dos bebês tratados com Avastin (pacientes com média de PN 615 g / IG 24 semanas)
X
Em 27% dos bebês tratados pelo laser(pacientes com média de PN 657 g / IG 24 semanas)
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Co operative Group . Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ reti nopathy of prematurity . N Engl J Med 2011;364(7):603-615.
CRÍTICAS AO ESTUDO BEATCRÍTICAS AO ESTUDO BEAT--ROP EM 2012ROP EM 2012
•• DOSE MENOR PODERIA TER SIDO TESTADADOSE MENOR PODERIA TER SIDO TESTADA
• ½ DOSE DO ADULTO x PESO DE UM BEBÊ PREMATURO É MUITO MENOR
SE UMA QUANTIDADE MENOR DE AVASTIN FOSSE USADA A RE CIDIVA DA NEOVASCULARIZAÇÃO PERIFÉRICA AUMENTARIA DE 6% PARA 30%6% PARA 30%
•• COMO RETRATAR ESSES PACIENTES COMO RETRATAR ESSES PACIENTES SE NECESSÁRIOSE NECESSÁRIO ? COM LASER OU COM ? COM LASER OU COM •• COMO RETRATAR ESSES PACIENTES COMO RETRATAR ESSES PACIENTES SE NECESSÁRIOSE NECESSÁRIO ? COM LASER OU COM ? COM LASER OU COM AVASTIN ?AVASTIN ?
COM NOVA INJEÇÃO DE AVASTIN !COM NOVA INJEÇÃO DE AVASTIN !
•• MAIOR MORTALIDADE ENTRE OS BEBÊS TRATADOS COM AVASTINMAIOR MORTALIDADE ENTRE OS BEBÊS TRATADOS COM AVASTIN
6.6% 6.6% versus versus 2.6% TRATADOS COM LASER FOI SIGNIFICATIVO2.6% TRATADOS COM LASER FOI SIGNIFICATIVO ( ? )( ? )
Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ BEAT-ROP Cooperative Group. World Pediatric Ophthalmology Congress Milan 2012.
MOMENTO ATUAL MOMENTO ATUAL
DO USO DE DROGAS ANTIDO USO DE DROGAS ANTI--VEGF EM ROPVEGF EM ROP
• Tendência a um maior uso na ROP grave na América Latina
• Descrito como tratamento mais simples, mais barato e mais efetivo
em comparação com o laser convencional
• Não necessita anestesia geral ou sedação do prematuro
• ButBut is it is it reallyreally safe to safe to injectinject anan antianti--cancercancer drugdrug intointo eyeseyes ofof a a
prematurepremature infantinfant ??
O USO EM PREMATUROS TEM SIDO LARGAMENTE DISCUTIDO EM TODO O MUNDO
2012 Aug;101(8):796-8.
FATORES ANGIOGÊNICOSFATORES ANGIOGÊNICOSATUANDO SISTÊMICAMENTE ACIMA DAS 3O SEMANAS DE IPC ATUANDO SISTÊMICAMENTE ACIMA DAS 3O SEMANAS DE IPC
• Acidic fibroblast growth factor (aFGF)
• Angiogenin
• Angiopoietins
• Basic fibroblast growth factor (bFGF)
• Endothelin
• Erythropoietin
• Fibroblast growth factor-5 (FGF-5)
• Insulin-like growth factor-2 (IGF-2)
• Interleukin-2 (IL-2)
• Interleukin-4 (IL-4)
• Interleukin-6 (IL-6)
• Interleukin-8 (IL-8)
• Kaposi’s fibroblast growth factor (K-FGF)
• Placental growth factor (PlGF)
•• ESTIMULADORES DA ANGIOGÊNESE NATURAL EM TODO O ORGA NISMOESTIMULADORES DA ANGIOGÊNESE NATURAL EM TODO O ORGA NISMO
•• FATORES NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO NORMAL DA RE TINAFATORES NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO NORMAL DA RE TINA
•• TEM TEM EFEITOS NEUROPROTETORESEFEITOS NEUROPROTETORES
• Fibroblast growth factor-5 (FGF-5)
• Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)
• Granulocyte-monocyte colony stimulating
factor (GM-CSF)
• Growth hormone (GH)
• Hepatocyte growth factor (HGF)
• Insulin factor
•• InsulinInsulin--like growth factorlike growth factor--I (IGFI (IGF--I)I)
• Placental growth factor (PlGF)
• Platelet-derived growth factor-B (PDGF-B)
• Pleiotropin
• Substance P
• Transforming growth factor-alpha (TGF-α)
• Transforming growth factor-beta (TGF-β)
• Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)
•• Vascular endothelial growth factors (VEGF)Vascular endothelial growth factors (VEGF)
USA 2012 USA 2012 -- ROP UPDATE AND CURRENT STATUSROP UPDATE AND CURRENT STATUS
36% USAVAM AVASTIN P/ ROP
ZONA I
20% USAVAM AVASTIN P/ ROP
ZONA II POSTERIOR
O AVASTIN É O MELHOR MEDICAMENTO ?O AVASTIN É O MELHOR MEDICAMENTO ?
JAAPOS Volume 16, JAAPOS Volume 16, IssueIssue 1, 1, PagesPages 22--4 (4 (FebruaryFebruary 2012)2012)
2012 2012 AugAug;101(8):796;101(8):796--8.8.
Bevacizumab (Bevacizumab (AvastinAvastin))• Maioria dos estudos usou o Avastin (BEAT-ROP)• Anticorpo molecular completo contém a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 20 dias• causa diminuição do VEGF sistêmico por várias semanas
QUAL A MELHOR MEDICAÇÃO ANTIQUAL A MELHOR MEDICAÇÃO ANTI--VEGF EM ROP ?VEGF EM ROP ?
• causa diminuição do VEGF sistêmico por várias semanas
RanibizumabRanibizumab ((LucentisLucentis))•• Poucos estudos até o momento atual - Custo elevado• Fragmento da molécula do Avastin sem a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 2 horas• não altera os níveis do VEGF sistêmico
≠
USO DE RANIBIZUMAB (USO DE RANIBIZUMAB (LucentisLucentis) NA ROP) NA ROP
6 dias após Lucentis
Antes de Lucentis
6 meses após Lucentis57 Olhos57 Olhos29 pacientes29 pacientes
Zona I e II Zona I e II postpost
PN = 1.280 gPN = 1.280 gIG = 29,5 IG = 29,5 semsem
75,4% 75,4% regressãoregressãodada ROPROP
ADULTOS com DMRI: endoftalmite
≠
COMPLICAÇÕES OCULARES COMPLICAÇÕES OCULARES DA APLICAÇÃO DE ANTIDA APLICAÇÃO DE ANTI--VEGFVEGF
BEBÊS PREMATUROS com ROP: catarata traumática
• Comprimento antero-posterior do globo ocular• Volume do cristalino• Distância do limbo / Pars plicata• Aumento da PIO sobre o nervo óptico• RiscoRisco de de aumentaraumentar as as complicaçõescomplicações dada ROP se ROP se aplicadoaplicado tardiamentetardiamente• Endoftalmite
LASER: ENTRE A 36ª E A 38ª SEMANA DE IPCLASER: ENTRE A 36ª E A 38ª SEMANA DE IPC
ZONAS II e IIIZONAS II e III
ANTIANTI--VEGF: ENTRE A 35ª E A 36ª SEMANA DE IPCVEGF: ENTRE A 35ª E A 36ª SEMANA DE IPC
ZONA IZONA I
PROROP PROROP WebsiteWebsite www.prorop.com www.prorop.com disponibiliza muitas informações sobre a ROPdisponibiliza muitas informações sobre a ROP
João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre