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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA EM SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA
QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
GOVERNADOR VALADARES ndash MINAS GERAIS 2013
QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas como requisito parcial para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de especialista Orientador Prof Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro
GOVERNADOR VALADARES ndash MINAS GERAIS 2013
QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas como requisito parcial para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de especialista Orientador Prof Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro
Banca Examinadora Professor Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro (UFMG) Professora Dra Raquel Conceiccedilatildeo Ferreira Aprovada em 17012014
RESUMO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas exige de toda a equipe de sauacutede principalmente do cirurgiatildeo-dentista uma atenccedilatildeo especial devido aos riscos relacionados agraves intervenccedilotildees visando agrave sauacutede bucal Diante dessa realidade este estudo de revisatildeo de literatura teve por objetivo descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais relevantes ao atendimento ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede como tambeacutem relatar as principais medidas a serem tomadas nesse atendimento Fez-se uma pesquisa nas bases de dados BVS e PubMed no periacuteodo de 2003 a 2013 usando as seguintes palavras-chave cardiopatias doenccedilas cardiovasculares faacutermacos cardiovasculares odontologia sauacutede bucal unidade de sauacutede atenccedilatildeo baacutesica a sauacutede Foi feita ainda uma busca em livros e manuais referentes ao tema Constatou-se que geralmente as principais cardiopatias satildeo desencadeadas por mudanccedilas no niacutevel de ansiedade desses pacientes as quais satildeo comuns soacute pelo fato de saberem que seratildeo submetidos agrave tratamento odontoloacutegico Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve estar ciente do niacutevel de estresse do cardiopata que medicamentos esse paciente estaacute utilizando assim como sua condiccedilatildeo sistecircmica Essa eacute conduta a ser adota pelo odontoacutelogo durante a anamnese como tambeacutem deve estar ciente das possiacuteveis manifestaccedilotildees bucais produzidas pelo uso de anti-hipertensivos O controle farmacoloacutegico da ansiedade assume papel de destaque no atendimento a pacientes cardiopatas Como o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira eacute acompanhado pelo aumento do nuacutemero de doenccedilas cardiovasculares torna-se importante elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede especialmente na atenccedilatildeo primaacuteria pois esses indiviacuteduos estatildeo inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Palavras chave doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento odontoloacutegico ambulatorial
ABSTRACT
The dental care for patients with heart disease requires a special attention from the entire health team mainly from the dentist due to the risks related to the oral health interventions In this reality this literature review study aimed to describe the most relevant cardiovascular changes to the care of cardiac patients in health units (outpatient) as well as reporting the main measures to be taken at this dental care it was a search on BVS and PubMed databases for the period 2003 to 2013 using the following keywords heart diseases cardiovascular disease cardiovascular drugs dentistry oral health health unit the basic attention to health It was carried out a search in books and manuals relating to the theme It was noted that generally the major heart diseases are triggered by changes in the level of anxiety of patients which are common just by the fact that these patients they will be submitted to oral treatment Knowing the stress level of cardiac patients what medications they are using as well as their systemic condition is conduct to be adopted by the dentist during the anamnesis and heshe should also be aware of the possible oral manifestations produced by the use of anti-hipertensive The pharmacological control of anxiety takes leading role in dental care of the cardiac patients As the growing and aging of the Brazilian population is accompanied by high number of cardiovascular diseases it is important to elaborate an dental care action plan for patients with cardiovascular diseases to be attended in the health units of the SUS particularly in the primary care since those individuals consist of a risk group whose care should be priority
Key-words cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental treatment
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
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Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
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ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
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insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
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comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas como requisito parcial para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de especialista Orientador Prof Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro
GOVERNADOR VALADARES ndash MINAS GERAIS 2013
QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas como requisito parcial para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de especialista Orientador Prof Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro
Banca Examinadora Professor Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro (UFMG) Professora Dra Raquel Conceiccedilatildeo Ferreira Aprovada em 17012014
RESUMO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas exige de toda a equipe de sauacutede principalmente do cirurgiatildeo-dentista uma atenccedilatildeo especial devido aos riscos relacionados agraves intervenccedilotildees visando agrave sauacutede bucal Diante dessa realidade este estudo de revisatildeo de literatura teve por objetivo descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais relevantes ao atendimento ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede como tambeacutem relatar as principais medidas a serem tomadas nesse atendimento Fez-se uma pesquisa nas bases de dados BVS e PubMed no periacuteodo de 2003 a 2013 usando as seguintes palavras-chave cardiopatias doenccedilas cardiovasculares faacutermacos cardiovasculares odontologia sauacutede bucal unidade de sauacutede atenccedilatildeo baacutesica a sauacutede Foi feita ainda uma busca em livros e manuais referentes ao tema Constatou-se que geralmente as principais cardiopatias satildeo desencadeadas por mudanccedilas no niacutevel de ansiedade desses pacientes as quais satildeo comuns soacute pelo fato de saberem que seratildeo submetidos agrave tratamento odontoloacutegico Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve estar ciente do niacutevel de estresse do cardiopata que medicamentos esse paciente estaacute utilizando assim como sua condiccedilatildeo sistecircmica Essa eacute conduta a ser adota pelo odontoacutelogo durante a anamnese como tambeacutem deve estar ciente das possiacuteveis manifestaccedilotildees bucais produzidas pelo uso de anti-hipertensivos O controle farmacoloacutegico da ansiedade assume papel de destaque no atendimento a pacientes cardiopatas Como o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira eacute acompanhado pelo aumento do nuacutemero de doenccedilas cardiovasculares torna-se importante elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede especialmente na atenccedilatildeo primaacuteria pois esses indiviacuteduos estatildeo inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Palavras chave doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento odontoloacutegico ambulatorial
ABSTRACT
The dental care for patients with heart disease requires a special attention from the entire health team mainly from the dentist due to the risks related to the oral health interventions In this reality this literature review study aimed to describe the most relevant cardiovascular changes to the care of cardiac patients in health units (outpatient) as well as reporting the main measures to be taken at this dental care it was a search on BVS and PubMed databases for the period 2003 to 2013 using the following keywords heart diseases cardiovascular disease cardiovascular drugs dentistry oral health health unit the basic attention to health It was carried out a search in books and manuals relating to the theme It was noted that generally the major heart diseases are triggered by changes in the level of anxiety of patients which are common just by the fact that these patients they will be submitted to oral treatment Knowing the stress level of cardiac patients what medications they are using as well as their systemic condition is conduct to be adopted by the dentist during the anamnesis and heshe should also be aware of the possible oral manifestations produced by the use of anti-hipertensive The pharmacological control of anxiety takes leading role in dental care of the cardiac patients As the growing and aging of the Brazilian population is accompanied by high number of cardiovascular diseases it is important to elaborate an dental care action plan for patients with cardiovascular diseases to be attended in the health units of the SUS particularly in the primary care since those individuals consist of a risk group whose care should be priority
Key-words cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental treatment
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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QUEacuteZIA GODINHO DE OLIVEIRA
CUIDADOS ODONTOLOacuteGICOS A CARDIOPATAS
Trabalho apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Atenccedilatildeo Baacutesica em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas como requisito parcial para obtenccedilatildeo de tiacutetulo de especialista Orientador Prof Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro
Banca Examinadora Professor Dr Marco Tuacutelio de Freitas Ribeiro (UFMG) Professora Dra Raquel Conceiccedilatildeo Ferreira Aprovada em 17012014
RESUMO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas exige de toda a equipe de sauacutede principalmente do cirurgiatildeo-dentista uma atenccedilatildeo especial devido aos riscos relacionados agraves intervenccedilotildees visando agrave sauacutede bucal Diante dessa realidade este estudo de revisatildeo de literatura teve por objetivo descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais relevantes ao atendimento ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede como tambeacutem relatar as principais medidas a serem tomadas nesse atendimento Fez-se uma pesquisa nas bases de dados BVS e PubMed no periacuteodo de 2003 a 2013 usando as seguintes palavras-chave cardiopatias doenccedilas cardiovasculares faacutermacos cardiovasculares odontologia sauacutede bucal unidade de sauacutede atenccedilatildeo baacutesica a sauacutede Foi feita ainda uma busca em livros e manuais referentes ao tema Constatou-se que geralmente as principais cardiopatias satildeo desencadeadas por mudanccedilas no niacutevel de ansiedade desses pacientes as quais satildeo comuns soacute pelo fato de saberem que seratildeo submetidos agrave tratamento odontoloacutegico Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve estar ciente do niacutevel de estresse do cardiopata que medicamentos esse paciente estaacute utilizando assim como sua condiccedilatildeo sistecircmica Essa eacute conduta a ser adota pelo odontoacutelogo durante a anamnese como tambeacutem deve estar ciente das possiacuteveis manifestaccedilotildees bucais produzidas pelo uso de anti-hipertensivos O controle farmacoloacutegico da ansiedade assume papel de destaque no atendimento a pacientes cardiopatas Como o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira eacute acompanhado pelo aumento do nuacutemero de doenccedilas cardiovasculares torna-se importante elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede especialmente na atenccedilatildeo primaacuteria pois esses indiviacuteduos estatildeo inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Palavras chave doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento odontoloacutegico ambulatorial
ABSTRACT
The dental care for patients with heart disease requires a special attention from the entire health team mainly from the dentist due to the risks related to the oral health interventions In this reality this literature review study aimed to describe the most relevant cardiovascular changes to the care of cardiac patients in health units (outpatient) as well as reporting the main measures to be taken at this dental care it was a search on BVS and PubMed databases for the period 2003 to 2013 using the following keywords heart diseases cardiovascular disease cardiovascular drugs dentistry oral health health unit the basic attention to health It was carried out a search in books and manuals relating to the theme It was noted that generally the major heart diseases are triggered by changes in the level of anxiety of patients which are common just by the fact that these patients they will be submitted to oral treatment Knowing the stress level of cardiac patients what medications they are using as well as their systemic condition is conduct to be adopted by the dentist during the anamnesis and heshe should also be aware of the possible oral manifestations produced by the use of anti-hipertensive The pharmacological control of anxiety takes leading role in dental care of the cardiac patients As the growing and aging of the Brazilian population is accompanied by high number of cardiovascular diseases it is important to elaborate an dental care action plan for patients with cardiovascular diseases to be attended in the health units of the SUS particularly in the primary care since those individuals consist of a risk group whose care should be priority
Key-words cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental treatment
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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RESUMO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas exige de toda a equipe de sauacutede principalmente do cirurgiatildeo-dentista uma atenccedilatildeo especial devido aos riscos relacionados agraves intervenccedilotildees visando agrave sauacutede bucal Diante dessa realidade este estudo de revisatildeo de literatura teve por objetivo descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais relevantes ao atendimento ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede como tambeacutem relatar as principais medidas a serem tomadas nesse atendimento Fez-se uma pesquisa nas bases de dados BVS e PubMed no periacuteodo de 2003 a 2013 usando as seguintes palavras-chave cardiopatias doenccedilas cardiovasculares faacutermacos cardiovasculares odontologia sauacutede bucal unidade de sauacutede atenccedilatildeo baacutesica a sauacutede Foi feita ainda uma busca em livros e manuais referentes ao tema Constatou-se que geralmente as principais cardiopatias satildeo desencadeadas por mudanccedilas no niacutevel de ansiedade desses pacientes as quais satildeo comuns soacute pelo fato de saberem que seratildeo submetidos agrave tratamento odontoloacutegico Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve estar ciente do niacutevel de estresse do cardiopata que medicamentos esse paciente estaacute utilizando assim como sua condiccedilatildeo sistecircmica Essa eacute conduta a ser adota pelo odontoacutelogo durante a anamnese como tambeacutem deve estar ciente das possiacuteveis manifestaccedilotildees bucais produzidas pelo uso de anti-hipertensivos O controle farmacoloacutegico da ansiedade assume papel de destaque no atendimento a pacientes cardiopatas Como o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira eacute acompanhado pelo aumento do nuacutemero de doenccedilas cardiovasculares torna-se importante elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede especialmente na atenccedilatildeo primaacuteria pois esses indiviacuteduos estatildeo inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Palavras chave doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento odontoloacutegico ambulatorial
ABSTRACT
The dental care for patients with heart disease requires a special attention from the entire health team mainly from the dentist due to the risks related to the oral health interventions In this reality this literature review study aimed to describe the most relevant cardiovascular changes to the care of cardiac patients in health units (outpatient) as well as reporting the main measures to be taken at this dental care it was a search on BVS and PubMed databases for the period 2003 to 2013 using the following keywords heart diseases cardiovascular disease cardiovascular drugs dentistry oral health health unit the basic attention to health It was carried out a search in books and manuals relating to the theme It was noted that generally the major heart diseases are triggered by changes in the level of anxiety of patients which are common just by the fact that these patients they will be submitted to oral treatment Knowing the stress level of cardiac patients what medications they are using as well as their systemic condition is conduct to be adopted by the dentist during the anamnesis and heshe should also be aware of the possible oral manifestations produced by the use of anti-hipertensive The pharmacological control of anxiety takes leading role in dental care of the cardiac patients As the growing and aging of the Brazilian population is accompanied by high number of cardiovascular diseases it is important to elaborate an dental care action plan for patients with cardiovascular diseases to be attended in the health units of the SUS particularly in the primary care since those individuals consist of a risk group whose care should be priority
Key-words cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental treatment
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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ABSTRACT
The dental care for patients with heart disease requires a special attention from the entire health team mainly from the dentist due to the risks related to the oral health interventions In this reality this literature review study aimed to describe the most relevant cardiovascular changes to the care of cardiac patients in health units (outpatient) as well as reporting the main measures to be taken at this dental care it was a search on BVS and PubMed databases for the period 2003 to 2013 using the following keywords heart diseases cardiovascular disease cardiovascular drugs dentistry oral health health unit the basic attention to health It was carried out a search in books and manuals relating to the theme It was noted that generally the major heart diseases are triggered by changes in the level of anxiety of patients which are common just by the fact that these patients they will be submitted to oral treatment Knowing the stress level of cardiac patients what medications they are using as well as their systemic condition is conduct to be adopted by the dentist during the anamnesis and heshe should also be aware of the possible oral manifestations produced by the use of anti-hipertensive The pharmacological control of anxiety takes leading role in dental care of the cardiac patients As the growing and aging of the Brazilian population is accompanied by high number of cardiovascular diseases it is important to elaborate an dental care action plan for patients with cardiovascular diseases to be attended in the health units of the SUS particularly in the primary care since those individuals consist of a risk group whose care should be priority
Key-words cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental treatment
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 6
2 REVISAtildeO DE LITERATURAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalenteshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
211 Angina pectorishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 8
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestivahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
213 Arritmiashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 10
214 Infarto do miocaacuterdiohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
22 Endocardite Bacterianahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
23 Pressatildeo Arterial (PA)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
14
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas 16
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com
drogas anti-hipertensivashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
17
26 Uso de Anticoagulantes 18
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas 18
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircniohelliphelliphelliphelliphellip 19
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
3 OBJETIVOS 21
4 METODOLOGIA 22
5 RESULTADOS 23
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo 23
6 DISCUSSAtildeO 25
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 28
REFEREcircNCIAS 29
6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
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Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
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2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
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ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
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insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
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comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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6
1 INTRODUCcedilAtildeO
Atualmente a populaccedilatildeo brasileira passa por um processo de crescimento e
ao mesmo tempo envelhecimento segundo informaccedilotildees do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatiacutestica (IBGE) De acordo com os dados do censo de 2010 e as
projeccedilotildees da populaccedilatildeo brasileira para o periacuteodo 20002060 o crescimento no
nuacutemero de idosos no paiacutes foi significativo saindo de 155 milhotildees em 2001 para
235 milhotildees em 2011
Tal fato gera um iacutendice de envelhecimento (relaccedilatildeo entre o nuacutemero de idosos
e crianccedilas de ateacute 15 anos) igual a 518 valor este bem acima daquele obtido em
2001 quando atingiu a marca de 317 superando o iacutendice de envelhecimento
mundial de 482 referente a 2011 (IBGE 2011) Em 2013 a populaccedilatildeo brasileira
ultrapassou a marca de 200 milhotildees e a expectativa de vida deve atingir os 80 anos
em 2041 e 812 anos em 2060 (IBGE 2013)
Sabe-se que agrave medida que a populaccedilatildeo se torna mais idosa alguns
problemas se tornam mais comuns por exemplo o diabetes e as cardiopatias de
um modo geral
Com o aumento da expectativa de vida e por efeito do nuacutemero de idosos que
necessitam e buscam a assistecircncia na atenccedilatildeo baacutesica torna-se necessaacuterio estudar
os processos relacionados ao envelhecimento de forma interdisciplinar visando agrave
promoccedilatildeo de sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Um estudo de revisatildeo demonstrou
que no Brasil a partir de 2006 houve um expressivo crescimento de publicaccedilotildees
sobre esse tema enfatizando as doenccedilas cardiovasculares e sauacutede bucal dentre
outros toacutepicos (BEZERRA ALMEIDA NOacuteBREGA-THERRIEN 2012)
Assim cada vez mais se verifica o aumento do nuacutemero de pacientes
cardiopatas que necessitam de tratamento diferenciado nas unidades de sauacutede do
Brasil E na atenccedilatildeo primaacuteria estes pacientes estatildeo dentro de um grupo de risco
sendo assim eacute um grupo prioritaacuterio e eacute sabido que todo enfretamento exige
planejamento e conhecimento teacutecnico Cabe aos profissionais de sauacutede - em
especial o odontoacutelogo - buscar maior conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares
para que seja oferecido tratamento de qualidade e com seguranccedila aos pacientes
7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
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comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
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minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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7
Diante de estudos durante o curso cujo assunto abordava a importacircncia da
estruturaccedilatildeo de grupos prioritaacuterios e do planejamento para enfrentamento dos
agravos que surgiu o interesse em estudar mais e apresentar neste trabalho de
conclusatildeo de curso os problemas cardiacuteacos cujo conhecimento da alteraccedilatildeo e a
conduta correta a ser tomada satildeo de extrema importacircncia para o atendimento
odontoloacutegico eficiente e seguro e que se mal conduzido pode gerar seacuterios danos ao
paciente cardiopata
8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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8
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
Ao se referir agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede reporta-se a uma parte do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) brasileiro que analisa o indiviacuteduo em toda sua complexidade
integralidade inserccedilatildeo social seus valores culturais buscando dentro da realidade
da comunidade promover sauacutede prevenir doenccedilas e agravos Partindo dessa
perspectiva ampla do ser humano eacute de suma importacircncia que os profissionais de
sauacutede que atuam em tal serviccedilo tenham acesso agrave qualificaccedilatildeo para que possam
atender de acordo com proposta do SUS e ir ao encontro das necessidades e anseio
da populaccedilatildeo (CONASS 2007)
Tendo em vista a complexidade inerente aos indiviacuteduos assim como os
demais membros da equipe de sauacutede dessas unidades haacute a necessidade do
odontoacutelogo ampliar sua visatildeo profissional adquirindo informaccedilotildees e habilidades
relevantes que lhe permitam executar uma abordagem preventiva e terapecircutica
durante o atendimento de indiviacuteduos portadores de cardiopatias as quais satildeo de alta
prevalecircncia e demandam condutas especificas (ARAUacuteJO BAVARESCO 2011)
21 Doenccedilas Cardiovasculares Prevalentes
211 Angina pectoris
A angina pectoris eacute uma insuficiecircncia vascular nas arteacuterias coronaacuterias que
resulta na hipoacutexia temporaacuteria do muacutesculo cardiacuteaco Pode ser causada por qualquer
tipo de fator que acarrete na insuficiecircncia vascular desde uma aterosclerose ateacute um
espasmo vascular Clinicamente caracteriza-se por uma dor aguda subesternal do
tipo pressatildeo ou aperto que pode ser irradiada para outras regiotildees diferentes do
coraccedilatildeo por exemplo braccedilo esquerdo pescoccedilo e mandiacutebula (MONNAZZI et al
2001)
Geralmente sua duraccedilatildeo pode variar de 5 a 15 minutos Sua importacircncia
para a Odontologia reside no fato de que qualquer situaccedilatildeo geradora de medo
9
ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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ansiedade dor aguda e esforccedilo pode desencadear um quadro de angina pectoris
desde que o paciente jaacute possua uma condiccedilatildeo vascular patoloacutegica Dentre os trecircs
tipos de angina ndash estaacutevel instaacutevel e variante - a instaacutevel eacute a mais perigosa visto
que natildeo segue um padratildeo e pode acontecer sem esforccedilo fiacutesico aleacutem de natildeo cessar
com o repouso ou medicamentos A angina instaacutevel eacute um sinal de que o coraccedilatildeo
pode ter um infarto (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH 2013)
Uma das precauccedilotildees que o cirurgiatildeo-dentista deve ter ao lidar com esses
pacientes diz respeito ao uso de anesteacutesicos os quais geralmente contecircm o
vasoconstrictor adrenalina que aumenta a pressatildeo a sanguiacutenea A preferecircncia deve
ser por soluccedilotildees anesteacutesicas que contenham vasoconstrictor hormonal usando uma
quantidade maacutexima de dois tubetes Aleacutem disso o cirurgiatildeo-dentista deve aferir a
pressatildeo do paciente antes da anestesia e questionaacute-lo quanto ao uso de algum
medicamento (ANDRADE RANALI 2002)
Se durante o atendimento odontoloacutegico o paciente apresentar um quadro de
angina do peito o cirurgiatildeo-dentista deve interromper imediatamente todos os
procedimentos em curso posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e
administrar oxigecircnio Em seguida devem ser administrados 5mg de dinitrato de
isossorbida por via sublingual o que acarretaraacute em vasodilataccedilatildeo dentro de 1
minuto caso isso natildeo ocorra repete-se a dose (RESENDE et al 2009)
212 Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva eacute uma alteraccedilatildeo cardiovascular que
compromete a capacidade do coraccedilatildeo em proporcionar suprimento sanguiacuteneo
adequado para todo o organismo diminuindo assim a quantidade de oxigecircnio e
nutrientes necessaacuteria para bom funcionamento de toda a estrutura corporal Suas
causas incluem doenccedilas cardiacuteacas sendo a mais comum a doenccedila arterial
coronariana ou de outros oacutergatildeos que afetem o funcionamento do miocaacuterdio
(muacutesculo cardiacuteaco) e interfiram na circulaccedilatildeo As causas da insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva podem variar conforme as regiotildees do mundo No Brasil por exemplo o
parasita da doenccedila de Chagas pode alojar-se no miocaacuterdio e ocasionar a
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insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
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214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
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comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
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23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
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Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
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25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
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minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
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271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
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Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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10
insuficiecircncia cardiacuteaca Os pacientes com essa insuficiecircncia apresentam falta de ar
cansaccedilo e fraqueza (BARRETO 2007)
A insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva oferece um grande risco durante o
tratamento odontoloacutegico o qual aumenta na medida em que o paciente possui mais
fatores de riscos pois o comprometimento do miocaacuterdio pode ser mais grave O
atendimento ao paciente com essa alteraccedilatildeo deve ser conduzido de forma a reduzir
o estresse ao miacutenimo necessaacuterio (consultas mais curtas sedaccedilatildeo complementar)
Nos casos de risco elevado os procedimentos deveratildeo ser efetuados com sedaccedilatildeo
e em ambiente hospitalar (TEIXEIRA et al 2008)
213 Arritmias
Denomina-se arritmia um distuacuterbio do ritmo normal do coraccedilatildeo uma
anormalidade originada nos aacutetrios ou nos ventriacuteculos Essa anomalia pode ser
assintomaacutetica ou sintomaacutetica neste caso o portador apresenta sintomas que variam
da palpitaccedilatildeo agrave siacutencope (TEIXEIRA et al 2008)
As arritmias ocupam um lugar de muita atenccedilatildeo no atendimento odontoloacutegico
uma vez que podem ser desencadeadas ou predispostas por procedimentos
odontoloacutegicos Alguns medicamentos utilizados nesses procedimentos sejam
ambulatoriais ou ciruacutergicos podem provocar arritmias e interagir com as drogas
antiarriacutetmicas O uso de anesteacutesico com o vasoconstrictor adreneacutergico (lidocaiacutena 2
com adrenalina 1100000) dependendo da dose pode provocar arritmias o que
contraindica seu uso em pacientes com arritmias refrataacuterias Uma opccedilatildeo alternativa
eacute utilizar a felipressina substacircncia geralmente associada agrave prilocaiacutena pois natildeo age
em receptores adreneacutergicos mas sim diretamente na musculatura lisa natildeo
desencadeando alteraccedilotildees significativas na frequecircncia cardiacuteaca Com relaccedilatildeo a
equipamentos do consultoacuterio dentaacuterio os instrumentos ultrassocircnicos os testadores
pulpares os localizadores apicais e o eletrocauterizador podem interferir em
dispositivos cardiacuteacos eletrocircnicos implantados em pacientes com arritmias por
exemplo o marcapasso cardiacuteaco Provavelmente o desencadeador mais comum de
arritmias eacute o estresse desenvolvido durante o tratamento odontoloacutegico exigindo
assim o controle desse fator (BRITO 2012)
11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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11
214 Infarto do miocaacuterdio
O infarto do miocaacuterdio tambeacutem eacute conhecido como ataque cardiacuteaco uma
cardiopatia isquecircmica caracterizada pela obstruccedilatildeo de uma ou mais arteacuterias ou
ramos coronaacuterios ocasionando insuficiecircncia de oxigecircnio e diminuiccedilatildeo de nutrientes
para as ceacutelulas do miocaacuterdio bem como a remoccedilatildeo inadequada de metaboacutelicos
desse muacutesculo o que leva a necrose da regiatildeo muscular irrigada pelo(s) vaso(s)
obstruiacutedo(s) Acomete principalmente indiviacuteduos com menos de 65 anos de idade
sendo responsaacutevel por grande nuacutemero de oacutebitos no Brasil (ESTEVES et al 2011)
De acordo com os protocolos estabelecidos o tratamento odontoloacutegico em
pacientes que sofreram infarto do miocaacuterdio deve ser realizado apoacutes um periacuteodo
miacutenimo de 6 meses do infarto enquanto nos casos de pacientes que se submeteram
a cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio o periacuteodo deve ser de pelo menos 3
meses apoacutes o procedimento ciruacutergico Natildeo obstante essas recomendaccedilotildees novas
posturas poderiam ser adotadas nos procedimentos ciruacutergicos odontoloacutegicos nesses
pacientes desde que se leve em consideraccedilatildeo a anaacutelise individual de cada paciente
e a disponibilidade de novos recursos terapecircuticos Assim torna-se possiacutevel
intervenccedilotildees odontoloacutegicas num periacuteodo poacutes-infarto mais precoce aos 6 meses
desde que seja realizada minuciosa avaliaccedilatildeo cardioloacutegica preacutevia e avaliaccedilatildeo
cliacutenico-laboratorial da hemostasia do paciente Tambeacutem eacute importante a comunicaccedilatildeo
estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista para o planejamento do caso e
se este for de alto risco deve se considerar intervenccedilotildees em ambiente hospitalar
(ESTEVES et al 2011)
22 Endocardite Bacteriana
A endocardite bacteriana eacute umas das complicaccedilotildees mais temidas pelo
cirurgiatildeo-dentista ao tratar um indiviacuteduo portador de cardiopatia Caracteriza-se pela
inflamaccedilatildeo do endocaacuterdio causada por bacteacuterias que entraram na circulaccedilatildeo
sanguiacutenea contaminando a superfiacutecie do endoteacutelio em especial nas valvas
cardiacuteacas Essa complicaccedilatildeo tem uma alta taxa de mortalidade ou pode levar ao
12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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12
comprometimento da qualidade de vida (MALAMED 1997 FURTADO MORAIS
2007)
Estudos em diferentes paiacuteses mostraram que 4 a 20 dos casos de
endocardite bacteriana tem relaccedilatildeo com as bacteacuterias bucais (ROHR GOMES DEI
RICHARDIL 2002) Embora haja uma alta taxa de correlaccedilatildeo a maioria dos casos
natildeo se inicia por procedimentos odontoloacutegicos mas sim por bacteremias
espontacircneas (MALAMED 1997)
A Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo (American Heart Association) classificou
as cardiopatias quanto ao risco para o desenvolvimento de endocardites bacterianas
em alto moderado e baixo Os pacientes de alto risco satildeo os que possuem proacutetese
valvar cardiacuteaca histoacuterico de ocorrecircncia de endocardite cardiopatias congecircnitas
cianoacuteticas e shunts ciruacutergicos Os pacientes de risco moderado satildeo todos que
possuem malformaccedilotildees cardiacuteacas congecircnitas acianoacuteticas disfunccedilatildeo valvar
adquirida insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva hipertrofia de vaacutelvula e prolapso de
vaacutelvula mitral com regurgitaccedilatildeo (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Os procedimentos que requerem profilaxia antibioacutetica satildeo as exodontias
procedimentos periodontais - mesmo uma simples sondagem - colocaccedilatildeo de
implante reimplante de dentes avulsionados tratamento endodocircntico colocaccedilatildeo
subgengival de fibras ou tiras com antibioacuteticos colocaccedilatildeo de bandas ortodocircnticas
anestesia intraligamentar e limpeza profilaacutetica de dentes ou implantes quando o
sangramento eacute provaacutevel (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
A medicaccedilatildeo de primeira escolha para profilaxia antibioacutetica eacute a amoxicilina
em virtude de possuir poucos efeitos colaterais boa efetividade contra bacteacuterias
causadoras da endocardite sendo indicado o uso de dose uacutenica de 2g via oral uma
hora antes do procedimento (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Quanto aos pacientes aleacutergicos agrave penicilina a amoxicilina pode ser
substituiacuteda pela clindamicina 600mg ou por outras opccedilotildees como azitromicina
claritromicina ou cefalosporina A eritromicina natildeo eacute mais indicada devido aos seus
efeitos colaterais gastrointestinais (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Para crianccedilas a dose recomendada eacute 50mgkg de peso corporalVO uma
hora antes do procedimento (FURTADO MORAIS 2007)
13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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13
23 Pressatildeo Arterial (PA)
Eacute sabido por todos os profissionais da sauacutede a importacircncia de se fazer a
afericcedilatildeo da pressatildeo arterial de todos os indiviacuteduos jaacute que um paciente que sempre
foi normotenso pode desenvolver hipertensatildeo ao longo da vida por diversos fatores
Todavia antes de um diagnoacutestico preciso eacute necessaacuterio que se tome alguns cuidados
levando em consideraccedilatildeo o estado emocional periacuteodo do dia alteraccedilotildees
alimentares logo o diagnostico de hipertensatildeo natildeo pode ser dado por um episoacutedio
de crise hipertensiva
Segundo Andrade (2006) haacute evidecircncias de que quando se verifica a
presenccedila de problemas cardiovasculares a afericcedilatildeo da pressatildeo arterial frequecircncia
cardiacuteaca e frequecircncia respiratoacuteria devem ser realizadas antes do iniacutecio de qualquer
sessatildeo de atendimento
A classificaccedilatildeo do individuo segundo sua PA se da em quatro grupos
(ANDRADE 2006)
Normotenso ndash PA sistoacutelica lt 120 e PA diastoacutelica lt 80
Preacute-hipertenso ndash PA sistoacutelica 120-139 e PA diastoacutelica 80-89
Hipertenso estaacutegio I ndash PA sistoacutelica 140-159 e PA diastoacutelica 90-
99
Hipertenso estaacutegio II ndash PA sistoacutelica gt ou igual 160 e PA diastoacutelica
gt ou igual a 100
Os indiviacuteduos normotensos ou compensados podem receber qualquer
tratamento odontoloacutegico jaacute os pacientes preacute-hipertensos devem ter sua PA aferida
por trecircs sessotildees consecutivas e se os niacuteveis pressoacutericos permanecerem elevados o
paciente deve ser encaminhado para o meacutedico (ANDRADE 2006)
O paciente hipertenso estaacutegio I deve ter sua PA aferida caso esteja elevada
deve-se realizar uma segunda afericcedilatildeo 5 minutos apoacutes a primeira e se o valor
obtido permanecer elevado o paciente deve ser encaminhado ao meacutedico O mesmo
ocorre com hipertenso estaacutegio II poreacutem se apoacutes segunda afericcedilatildeo o valor ainda
estiver elevado o encaminhamento deve ser imediato para avaliaccedilatildeo e cuidados
meacutedicos e nenhum procedimento odontoloacutegico eacute recomendado (ANDRADE 2006)
14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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14
Quando se trata de um procedimento de urgecircncia natildeo existem criteacuterios bem
estabelecidos que definam o valor de PA seguro poreacutem os valores ateacute
180110mmHg satildeo adotados na praacutetica cliacutenica para intervir em caso de urgecircncia
sem avaliaccedilatildeo meacutedica imediata (HERMAN et al 2004)
24 Manifestaccedilotildees Bucais Associadas ao Uso Crocircnico de Drogas Anti-
Hipertensivas
Toda medicaccedilatildeo traz efeitos colaterais os quais se tornam mais evidentes
com seu uso crocircnico Alguns medicamentos geram manifestaccedilotildees bucais
particularmente os anti-hipertensivos quando utilizados de modo crocircnico o que
exige atenccedilatildeo especial a algumas dessas manifestaccedilotildees
Apesar de serem reaccedilotildees relativamente comuns seus aspectos cliacutenicos
variados podem muitas vezes dificultar o diagnoacutestico etioloacutegico imediato Para que
o profissional alcance um diagnoacutestico correto deve ser realizada uma anamnese
adequada levando-se em conta o histoacuterico meacutedico completo do paciente bem como
um exame cliacutenico minucioso e somente assim pode se alcanccedilar um tratamento
adequado de forma a solucionar o problema (LOUREIRO et al 2004)
As manifestaccedilotildees bucais mais comuns relacionadas ao uso dos anti-
hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees liquenoacuteides hiperplasia gengival
(BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees e pigmentaccedilatildeo (LOUREIRO et
al 2004) enquanto as menos comuns incluem as alteraccedilotildees no paladar ou
sensaccedilatildeo de gosto metaacutelico (BORTOLOTTO MONTANO 2007)
A hiperplasia gengival eacute o aumento do volume gengival resultante de uma
proliferaccedilatildeo celular exacerbada Esta alteraccedilatildeo pode ser causada pelo uso de
determinados medicamentos (LOUREIRO et al 2004) por exemplo os
bloqueadores de canais de caacutelcio como o diltiazen anlodipina e a nifedipina
(BORTOLOTTO MONTANO 2007)
15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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15
As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas apenas aos
inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (ECA) (LOUREIRO et al
2004)
Outra manifestaccedilatildeo oral comum satildeo as reaccedilotildees liquenoacuteides que muitas
vezes podem ser confundidas com o liacutequen plano Saber diferenciar uma alteraccedilatildeo
da outra eacute fundamental para o tratamento correto O liacutequen plano eacute uma doenccedila
autoimune que acomete a pele eou a mucosa bucal caracterizando-se clinicamente
por estrias reticulares ou semelhantes a laccedilos brancos (estrias de Wickham)
podendo algumas vezes desenvolver aacutereas de erosatildeo e ulceraccedilatildeo aleacutem de estar
frequentemente associado a distuacuterbios emocionais (LOUREIRO et al 2004) A
erupccedilatildeo liquenoacuteide a drogas apresenta caracteriacutesticas semelhantes ao liacutequen plano
comumente com lesotildees eritematosas Os medicamentos anti-hipertensivos
geralmente associados a tais reaccedilotildees satildeo a metildopa furosemida propranolol e a
hidroclorotiazida Deve se conhecer ainda que outros medicamentos tambeacutem podem
causar reaccedilotildees liquenoacuteides a saber a estreptomicina (antibioacutetico) a penicilamina
(metal pesado para tratar artrite reumatoide) e as fenotiazinas (antipsicoacutetico)
(LOUREIRO et al 2004)
Todos os pacientes portadores de liacutequen plano devem ser questionados sobre
a utilizaccedilatildeo de medicamentos A reaccedilatildeo normalmente desaparece com a interrupccedilatildeo
do uso do medicamento (LOUREIRO et al 2004)
O uso de anti-hipertensivos em doses elevadiacutessimas tambeacutem tem sido
relacionado ao surgimento de uacutelceras na cavidade oral (LOUREIRO et al 2004)
A pigmentaccedilatildeo dos tecidos moles da cavidade bucal pode ser de natureza
fisioloacutegica ou patoloacutegica assim como de origem exoacutegena ou endoacutegena Como
exemplo de alteraccedilotildees patoloacutegicas temos doenccedila de Addison siacutendrome de Peutz-
Jegher doenccedila de Albright neurofibromatose entre outras (LOUREIRO et al
2004) As pigmentaccedilotildees bucais causadas por terapecircutica medicamentosa ocorrem
com a administraccedilatildeo sistecircmica e por periacuteodos prolongados de determinadas drogas
ocorrendo o aparecimento de lesotildees e aacutereas difusas multifocais de pigmentaccedilatildeo
A xerostomia estaacute mais associada a hidroclorotazida furosemida clonidina
rilmenidina atenolol propranolol enalapril captopril lisinopril e minoxidil
(LOUREIRO et al 2004)
16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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16
25 Uso de Anesteacutesicos Locais em Pacientes Cardiopatas
O uso de anesteacutesico com vasoconstrictor eacute uma das grandes duacutevidas do
cirurgiatildeo-dentista ao atender um paciente com alteraccedilotildees cardiovasculares Nas
coronariopatias o uso de anesteacutesicos locais com vasoconstritores ainda eacute muito
controverso na literatura Em 1955 a Associaccedilatildeo Novaiorquina do Coraccedilatildeo (New
York Heart Association) estipulou que em pacientes cardiacuteacos a dose de epinefrina
em anesteacutesico local natildeo deveria ultrapassar 02 mg (CONRADO et al 2007)
Essa sugestatildeo que tambeacutem foi aprovada pela Associaccedilatildeo Americana de
Odontologia (American Dental Association) e Associaccedilatildeo Americana do Coraccedilatildeo
(American Heart Association) (1964) natildeo contra indica o uso de vasoconstritores em
portadores de cardiopatias desde que a teacutecnica anesteacutesica adotada seja segura
com aspiraccedilatildeo preacutevia e quantidade miacutenima de dose anesteacutesica embora o uso de
vasopressores deva ser evitado em pacientes com doenccedila cardiovascular de alto
risco (CONRADO et al 2007)
O vasoconstrictor mais adequado para cardiopatas eacute a felipressina (003
UIml) devido a sua menor repercussatildeo sobre o sistema cardiovascular (AMERICAN
HEART ASSOCIATION 2008 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR
GOMES DEI RICARDI 2002)
A dose maacutexima de felipressina que deve ser administrada em pacientes
cardiopatas eacute 027 UI o que seria equivalente a cinco tubetes de 18 ml (MALAMED
1997)
A adrenalina na proporccedilatildeo de 1100000 ou 1200000 tambeacutem pode ser
utilizada desde que natildeo se ultrapasse a dosagem de 2 tubetes por sessatildeo se o
paciente estiver compensado (YAGIELA 1995)
Quanto maior o risco que o paciente apresenta maior deve ser o controle da
dor e ansiedade jaacute que haacute maior risco com as catecolaminas liberadas
endogenamente durante uma situaccedilatildeo de estresse do que com a adrenalina
exoacutegena que eacute administrada juntamente com o anesteacutesico para controle eficiente da
dor desde que a teacutecnica de administraccedilatildeo seja correta A aplicaccedilatildeo de anesteacutesicos
locais com vasoconstritores em consultoacuterios odontoloacutegicos requer avaliaccedilatildeo
17
minuciosa por parte do cirurgiatildeo-dentista jaacute que existem contraindicaccedilotildees absolutas
para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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para o uso de vasopressores especialmente quando se trata de cardiopatas de alto
risco (CONRADO et al 2007)
Um estudo que avaliou pacientes coronariopatas crocircnicos de moderada
complexidade os quais tinham sido submetidos ao uso de anesteacutesico com
vasoconstritor para exodontias revelou que esses indiviacuteduos natildeo demostraram
presenccedila de isquemia miocaacuterdica nas avaliaccedilotildees reafirmando que o benefiacutecio do
uso desses anesteacutesicos eacute maior que o risco de alguma complicaccedilatildeo cardiacuteaca desde
que seja indicada e administrada corretamente Poreacutem este estudo apresenta
limitaccedilotildees e natildeo deve ser extrapolado para portadores de doenccedila coronariana de
alto risco como indiviacuteduos com angina instaacutevel arritmias complexas doenccedila
triarterial coronariana ou ainda grave disfunccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (CONRADO
et al 2007)
251 Efeitos sistecircmicos decorrentes da interaccedilatildeo de vasoconstritores com drogas
anti-hipertensivas
Alguns autores acreditam que as soluccedilotildees anesteacutesicas podem provocar
algumas alteraccedilotildees sistecircmicas importantes em pacientes hipertensos medicados
com diureacuteticos caliureacuteticos podendo apresentar um baixo niacutevel plasmaacutetico de
potaacutessio que aleacutem do efeito hipocalecircmico da epinefrina aumentaria a instabilidade
do miocaacuterdio desencadeando arritmias (HERMAN KONZELMAN PRISANT 2004)
A dose excessiva e a administraccedilatildeo intravascular inadvertida dos anesteacutesicos
com vasoconstritores adreneacutergicos podem provocar o aumento da concentraccedilatildeo
sanguiacutenea de catecolaminas especialmente se o paciente apresentar um grau
elevado de estresse e de ansiedade Os efeitos sistecircmicos dos anesteacutesicos podem
ser potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos Nesse caso pode
haver maior susceptibilidade a precipitaccedilotildees de episoacutedios hipertensivos (OLIVEIRA
SIMONE RIBEIRO 2010)
18
26 Uso de Anticoagulantes
Existem inuacutemeras opiniotildees na aacuterea meacutedica e odontoloacutegica em como se
promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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26 Uso de Anticoagulantes
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promover um tratamento seguro em pacientes anticoagulados
Um estudo sobre protocolos de atendimento constatou que a manutenccedilatildeo da
terapia anticoagulante parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio Esse
estudo salientou que eacute de suma importacircncia uma avaliaccedilatildeo completa da condiccedilatildeo
sistecircmica do paciente o uso de exames laboratoriais para verificar o seu grau de
coagulaccedilatildeo assim como deve ser avaliado o grau de comprometimento ou seja o
qual invasivo seraacute procedimento ciruacutergico a ser realizado (DANTAS et al 2009)
A interrupccedilatildeo do anticoagulante oral pode aumentar consideravelmente o
risco de trombose aleacutem de ser desnecessaacuteria para maioria dos procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
27 Controle da Ansiedade em Pacientes Cardiopatas
O estresse psicossocial em um paciente hipertenso pode levar a uma
hiperatividade do sistema nervoso simpaacutetico o que levaria a uma elevaccedilatildeo da
pressatildeo arterial dentro desta oacutetica o controle da ansiedade eacute de suma importacircncia
para um atendimento mais seguro (SAacute-LIMA et al 2004)
Nesse contexto a sedaccedilatildeo consciente assume papel significativo no
atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas A sedaccedilatildeo consciente consiste
em deprimir a consciecircncia ao niacutevel miacutenimo mantendo o paciente com sua
respiraccedilatildeo independente e contiacutenua de modo que ele consiga responder
apropriadamente agrave estimulaccedilatildeo fiacutesica e ao comando verbal produzido por meacutetodos
farmacoloacutegicos e natildeo farmacoloacutegicos sozinhos ou combinados (AMERICAN
DENTAL ASSOCIATION 2002)
Na Odontologia destaca-se o uso dos benzodiazepiacutenicos e oacutexido nitroso este
empregado em conjunto com oxigecircnio
19
271 Sedaccedilatildeo consciente com a mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio
Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
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Em qualquer procedimento odontoloacutegico que gere desconforto ao paciente
pode ser realizada a sedaccedilatildeo consciente inalatoacuteria obtida pela mistura de oacutexido
nitroso e oxigecircnio combinada ou natildeo com anestesia local (BAILEY 2003)
O oacutexido nitroso eacute um gaacutes que apresenta vaacuterias caracteriacutesticas interessantes
por exemplo ser incolor natildeo inflamaacutevel natildeo irritante aos tecidos odor e sabor leve
e agradaacutevel aleacutem de baixa solubilidade no sangue Quando associado
adequadamente ao oxigecircnio geralmente natildeo produz nenhum efeito respiratoacuterio ou
cardiovascular relevante do ponto de vista cliacutenico O controle dos efeitos
farmacoloacutegicos durante a administraccedilatildeo da mistura desses gases eacute facilitado pela
absorccedilatildeo e eliminaccedilatildeo raacutepidas aleacutem de os efeitos cliacutenicos poderem surgir num
intervalo de 15 a 30 minutos apoacutes a inalaccedilatildeo da mistura gasosa (BRYAN 2002)
Mistura de oacutexido nitroso e oxigecircnio eacute administrada mediante uma maacutescara
nasal e controlada por um fluxocircmetro que permite selecionar a concentraccedilatildeo de
cada gaacutes ateacute o niacutevel de sedaccedilatildeo que se deseja Para assegurar a oxigenaccedilatildeo
adequada ao paciente a concentraccedilatildeo de oacutexido nitroso natildeo pode ultrapassar os
70 Aleacutem do efeito de sedaccedilatildeo essa mistura gasosa proporciona ao paciente
analgesia todavia a referida mistura natildeo deve ser utilizada como substituto da
anestesia local devendo sim ser combinada a ela (FOLAYAN FAPONLE
LAMIKANRA 2002)
272 Sedaccedilatildeo consciente com benzodiazepiacutenicos
Os benzodiazepiacutenicos satildeo considerados medicamentos de primeira escolha
para o controle da ansiedade visto que proporcionam eficaacutecia e seguranccedila cliacutenica
Satildeo drogas ansioliacuteticas de accedilatildeo central que potencializam o sistema inibitoacuterio
GABAeacutergico controlador de reaccedilotildees psicossomaacuteticas aos estiacutemulos geradores de
estresse Proporcionam efeitos ansioliacutetico sedativo hipnoacutetico e amneacutesico
(FOLAYAN FAPONLE LAMIKANRA 2002)
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Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
REFEREcircNCIAS
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20
Os benzodiazepiacutenicos mais utilizados na sedaccedilatildeo de pacientes em
atendimentos odontoloacutegicos satildeo o diazepam lorazepam alprazolam midazolam e
triazolam sendo o lorazepam mais indicado para idosos pela menor incidecircncia de
efeitos paradoxais Quando o objetivo eacute obter uma sedaccedilatildeo mais prolongada o
diazepam eacute a droga de escolha (COGO et al 2006)
Atualmente o diazepan eacute o benzodiazepiacutenico mais prescrito em Odontologia
Possui propriedades lipofiacutelicas o que lhe confere efeito cumulativo sendo
lentamente eliminado dos depoacutesitos de gorduras contribuindo assim parcialmente
para sua meia-vida prolongada que pode variar entre os pacientes de 1 ateacute 8 dias
Apoacutes administraccedilatildeo oral eacute rapidamente absorvido e se liga a proteiacutenas plasmaacuteticas
alcanccedilando concentraccedilatildeo sanguiacutenea maacutexima no intervalo de 1 a 3 horas Na lista de
vantagens oferecidas pelos benzodiazepiacutenicos estaacute a manutenccedilatildeo em niacuteveis
aceitaacuteveis da pressatildeo arterial em pacientes hipertensos (EPSTEIN 2003)
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
REFEREcircNCIAS
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YAGIELA J A Vasoconstrictor agents for local anesthesia Anesth Prog v 43 n3-4 p 116-120 1995
21
3 OBJETIVOS
- Descrever as alteraccedilotildees cardiovasculares mais prevalentes no atendimento
ambulatorial de pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede
- Desenvolver um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica ambulatorial aos
pacientes cardiopatas
22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
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endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
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REFEREcircNCIAS
ANDRADE E D Terapecircutica medicamentosa em odontologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2006
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22
4 METODOLOGIA
Este estudo adotou a teacutecnica do plano de accedilatildeo Foram pesquisadas as bases
de dados Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) e suas bases abrangidas (Medline e
Scielo) e PubMed para obtenccedilatildeo de artigos cientiacuteficos publicados nos uacuteltimos 10
anos Aleacutem disso foram pesquisados livros e manuais do Ministeacuterio da Sauacutede
visando construir um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a cardiopatas na
atenccedilatildeo primaacuteria Fez-se uma revisatildeo bibliograacutefica narrativa sobre as principais
alteraccedilotildees cardiovasculares que o odontoacutelogo deve conhecer ao atender um
paciente cardiopata que busca os serviccedilos das unidades de sauacutede a fim de
subsidiar a elaboraccedilatildeo de um plano de accedilatildeo para atendimento aos pacientes
portadores de cardiopatias
Para a busca das publicaccedilotildees foram utilizadas as combinaccedilotildees dos seguintes
descritores doenccedilas cardiovasculares pacientes cardiopatas atendimento
odontoloacutegico ambulatorial Tambeacutem foram utilizados os respectivos descritores na
liacutengua inglesa cardiovascular diseases patients with heart disease outpatient dental
treatment
Os criteacuterios de seleccedilatildeo das publicaccedilotildees se basearam inicialmente nos
estratos indicativos de qualidade (A1 A2 B1 B2 e B3) dos perioacutedicos o Qualis
Perioacutedicos adotado pela Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES) Apoacutes a seleccedilatildeo dos artigos publicados nos melhores perioacutedicos
fez-se uma leitura do resumo com o intuito de constatar quais deles apresentavam
uma contribuiccedilatildeo para o conhecimento do estudo da arte do atendimento
odontoloacutegico a pacientes cardiopatas
23
5 RESULTADOS
Os resultados deste estudo foram apresentados inicialmente pela revisatildeo de
literatura a qual resultou na elaboraccedilatildeo do plano de accedilatildeoprojeto de intervenccedilatildeo em
unidade ambulatorial
51 Plano de AccedilatildeoProjeto de Intervenccedilatildeo
Para a realizaccedilatildeo do atendimento odontoloacutegico sugere-se um contato entre o
cirurgiatildeo-dentista e o cardiologista do paciente o que permite ao cirurgiatildeo-dentista
conhecer a situaccedilatildeo real da cardiopatia deste paciente e do uso de suas medicaccedilotildees
habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
REFEREcircNCIAS
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habituais confirmando se estaacute compensado do ponto de vista cardiacuteaco e manteacutem o
acompanhamento com o cardiologista Eacute de suma importacircncia a afericcedilatildeo da pressatildeo
arterial antes de qualquer procedimento bem como previamente a todas as medidas
para reduccedilatildeo do estresse do paciente durante o atendimento e da monitoraccedilatildeo dos
exames laboratoriais para detecccedilatildeo de qualquer alteraccedilatildeo cliacutenica (CONRADO et al
2007)
Uma comunicaccedilatildeo clara e estreita entre o cardiologista e o cirurgiatildeo-dentista
adquire importacircncia fundamental antes de realizar procedimentos odontoloacutegicos em
pacientes que apresentam qualquer cardiopatia que ofereccedila risco agrave sua sauacutede
principalmente em indiviacuteduos com histoacuteria preacutevia de cardiopatias (ESTEVES et al
2011)
Um plano de accedilatildeo para atenccedilatildeo odontoloacutegica a pacientes cardiopatas deve
considerar
A anamnese e o exame cliacutenico inicial assumem papel de
relevacircncia no atendimento a esses pacientes pois permitem ao cirurgiatildeo-
dentista identificar os fatores de risco que esses indiviacuteduos apresentam os
medicamentos que estatildeo utilizando possibilitando assim planejar um
tratamento com seguranccedila e miacutenimo risco agrave sauacutede do cardiopata
24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
REFEREcircNCIAS
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24
Natildeo estaacute contraindicado o uso de anesteacutesicos com
vasoconstritores desde que seja respeitada a quantidade maacutexima
recomendada que eacute de dois tubetes de anesteacutesico com adrenalina e cinco
tubetes de anesteacutesico com felipressina No paciente de alto risco
contraindica-se o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores
O cirurgiatildeo-dentista deve estar atento agraves manifestaccedilotildees bucais
produzidas pelo uso de drogas anti-hipertensivas pois algumas delas podem
confundir o diagnoacutestico da lesatildeo
O controle de ansiedade eacute essencial em pacientes cardiopatas
que se submeteratildeo a procedimentos odontoloacutegicos podendo se obtido com
seguranccedila por meio de benzodiazepiacutenicos principalmente
Pode-se recomendar a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes
desde que previamente ao tratamento a condiccedilatildeo sistecircmica do paciente e
seus exames laboratoriais sejam avaliados criteriosamente
Sendo que o Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) limite inferior
20 a 25s e superior 32 a 39s jaacute o tempo de protrombina normal (TP) eacute de 10
a 15s e se torna alarmante acima de 30s(PINTO 2011)
A atividade de anticoagulantes eacute expressa usando international normalized
ratio (IRN)deve ser medido 24h antes da cirurgia de preferencia devendo
estar entre 20 e 35 Os meacutedicos permitem que o tempo de protrombina (TP)
caia para 15 no periacuteodo operatoacuterio o tempo de hemorragia deve ser menor
que 20 minutos e a contagem de plaquetas deve ser no miacutenimo de que
50000 microm em cirurgias severas eacute necessaacuteria numero superior a 100000 microm
(GOMES 2008)
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6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
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importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
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YAGIELA J A Vasoconstrictor agents for local anesthesia Anesth Prog v 43 n3-4 p 116-120 1995
25
6 DISCUSSAtildeO
O atendimento odontoloacutegico a pacientes cardiopatas seja na assistecircncia
primaacuteria a sauacutede ou em outros niacuteveis de serviccedilos de sauacutede demanda do cirurgiatildeo-
dentista assim como de toda equipe de sauacutede envolvida alguns cuidados
essenciais para que todos os procedimentos a serem realizados ocorram num clima
de seguranccedila e miacutenimo risco para a sauacutede do paciente
Dentre esses cuidados destaca-se a anamnese bem detalhada investigando
possiacuteveis fatores de risco relacionados agrave sauacutede sistecircmica do cardiopata por
exemplo o uso de medicamentos (ANDRADE 2006) bem como uma avaliaccedilatildeo do
grau de ansiedade que esses indiviacuteduos apresentam uma vez que a ansiedade
elevada geralmente eacute o principal fator que desencadeia alteraccedilotildees cardiovasculares
significativas durante os procedimentos odontoloacutegicos (ANDRADE 2006 TEIXEIRA
et al 2008 ESTEVES et al 2011 BRITO 2012)
Durante a anamnese o cirurgiatildeo-dentista deve tambeacutem buscar conhecer o
niacutevel de estresse a que o paciente cardiopata estaacute submetido na medida em que
algumas cardiopatias (angina pectoris insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e arritmias)
tecircm no estresse o gatilho para mudanccedilas significativas na ansiedade (BARRETO
2007 TEIXEIRA et al 2008 BRITO 2012) o que exigiraacute medidas preacutevias aos
procedimentos odontoloacutegicos visando a obtenccedilatildeo de efeitos ansioliacuteticos nesses
pacientes Na Odontologia esses efeitos tecircm sido obtidos com seguranccedila mediante
o uso de benzodiazepiacutenicos principalmente o Diazepan (FOLAYAN FAPONLE
LAMlKANRA 2002 ANDRADE 2006) devido agrave suas inuacutemeras vantagens em
relaccedilatildeo aos outros membros desse grupo terapecircutico Nas unidades de sauacutede do
Brasil os benzodiazepiacutenicos podem assumir um papel importante no controle da
ansiedade em cardiopatas principalmente pelo seu custo se comparado com aquele
do controle ansioliacutetico proporcionado pela mistura gasosa de oacutexido nitroso e
oxigecircnio que eacute bem superior embora seus diversos efeitos beneacuteficos
Realizada a anamnese e identificado todos os fatores de risco deve-se
proceder ao planejamento de qualquer intervenccedilatildeo que seraacute realizada sempre
buscando um diaacutelogo estreito com o cardiologista do paciente expondo com clareza
os procedimentos a que esse paciente se submeteraacute (CONRADO et al 2007) Eacute
26
importante que o dentista relate ao cardiologista a quantidade de tubetes de
anesteacutesicos com vasoconstritores que seraacute utilizada a fim de evitar quaisquer
possiacuteveis restriccedilotildees meacutedicas agraves intervenccedilotildees limitaccedilotildees essas que satildeo feitas
geralmente com base em procedimentos meacutedicos que usam quantidade de
anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
1995 AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008) Portanto natildeo estaacute contraindicado
o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
alteraccedilotildees alimentares Natildeo haacute contraindicaccedilatildeo de tratamento em indiviacuteduos
normotensos e hipertensos compensados (AMERICAN HEART ASSOCIATION
2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
bucais relacionadas ao uso dos anti-hipertensivos satildeo a xerostomia as reaccedilotildees
liquenoacuteides hiperplasia gengival (BORTOLOTTO MONTANO 2007) as ulceraccedilotildees
27
pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
28
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
29
REFEREcircNCIAS
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anesteacutesico superior agravequela empregada nos tratamentos odontoloacutegicos (WILLEMAN
2002 ROHR GOMES DEI RICARDIL 2002 OLIVEIRA et al 2003)
Conveacutem ressaltar que o uso de anesteacutesicos em pacientes cardiopatas gera
alguma duacutevida ao cirurgiatildeo-dentista particularmente sobre a quantidade a ser
administrada Todavia parece haver risco miacutenimo a esses indiviacuteduos quando a dose
de vasoconstritor natildeo ultrapassa cinco tubetes no caso da felipressina (MALAMED
1997 OLIVEIRA et al 2003 WILLEMAN 2002 ROHR GOMES DEI RICARDI
2002) ou dois tubetes para a adrenalina em um paciente compensado (YAGIELA
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o uso de anesteacutesicos com vasoconstritores em cardiopatas exceto naqueles com
alto risco (AMERICAN HEART ASSOCIATION 2008)
Tanto na primeira sessatildeo quanto no momento imediatamente anterior a
execuccedilatildeo de qualquer procedimento odontoloacutegico em pacientes cardiopatas o
cirurgiatildeo-dentista deve aferir a pressatildeo arterial e frequecircncia cardiacuteaca do paciente
levando sempre em consideraccedilatildeo o estado emocional o periacuteodo do dia e as
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2008 ANDRADE RANALI 2002 ANDRADE 2006) Todavia se apoacutes trecircs sessotildees
a pressatildeo arterial de paciente permanece elevada o atendimento odontoloacutegico deve
ser postergado ateacute o paciente ser reavaliado e subsequentemente autorizado pelo
cardiologista para ser submetido a tratamento odontoloacutegico (ANDRADE 2006)
A importacircncia da anamnese e do exame cliacutenico inicial reside no fato de que
algumas medicaccedilotildees que o paciente pode estar tomando podem produzir
manifestaccedilotildees na cavidade oral em decorrecircncia desse uso principalmente os anti-
hipertensivos se utilizados ao longo prazo Durante o exame cliacutenico o cirurgiatildeo-
dentista deve estar atento a essas manifestaccedilotildees pois devido aos seus aspectos
cliacutenicos variados podem dificultar o diagnoacutestico inicial As principais manifestaccedilotildees
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pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
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endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
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pigmentaccedilatildeo e xerostomia (LOUREIRO et al 2004) e hiperplasia gengival esta
causadas pelo uso de bloqueadores de canais de caacutelcio (BORTOLOTTO
MONTANO 2007) As alteraccedilotildees do paladar por sua vez estatildeo relacionadas
apenas aos inibidores das enzimas conversoras de angiotensina (LOUREIRO et al
2004)
Portanto identificar quais medicamentos os pacientes cardiopatas fazem uso
assume papel relevante durante a anamnese e exame inicial pois aleacutem desses
aspectos mencionados anteriormente sabe-se que pode haver efeitos sistecircmicos
decorrentes da interaccedilatildeo dos anesteacutesicos com os anti-hipertensivos que podem ser
potencializados principalmente pelas interaccedilotildees de anti-hipertensivos do tipo
betabloqueadores natildeo seletivos ou diureacuteticos natildeo caliureacuteticos (OLIVEIRA SIMONE
RIBEIRO 2010)
Quanto ao uso de anticoagulantes pelos pacientes cardiopatas durante o
tratamento odontoloacutegico as opiniotildees satildeo variadas mas no presente estudo destaca-
se o que foi afirmado em um estudo favoraacutevel a manutenccedilatildeo da terapia
anticoagulante visto que parece ser a forma mais segura para a maioria dos casos
ciruacutergicos ambulatoriais podendo-se usar hemostaacuteticos locais se necessaacuterio
Todavia essa manutenccedilatildeo soacute eacute recomendada quando se faz uma avaliaccedilatildeo
completa da condiccedilatildeo sistecircmica do paciente aleacutem de verificar por meio de exames
laboratoriais o seu grau de anticoagulaccedilatildeo (DANTAS et al 2009) Evidecircncias
sustentam a manutenccedilatildeo do uso de anticoagulantes em procedimentos
odontoloacutegicos de baixo risco de sangramento por exemplo limpezas profissionais
tratamento restaurador extraccedilotildees dentaacuterias simples individuais e muacuteltiplas e terapia
endodocircntica convencional (LINNEBUR ELLIS ASTHOTH 2007)
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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante da literatura apresentada no presente estudo constatou-se a
importacircncia de se elaborar um plano de accedilatildeo para atendimento odontoloacutegico a
pacientes cardiopatas nas unidades de sauacutede do Sistema Uacutenico de Sauacutede visto que
o crescimento e envelhecimento da populaccedilatildeo brasileira estatildeo acompanhados do
aumento das doenccedilas cardiovasculares nessa populaccedilatildeo Na atenccedilatildeo primaacuteria tal
plano de accedilatildeo torna-se ainda mais importante pois os pacientes cardiopatas estatildeo
inseridos num grupo de risco cujo atendimento deve ser prioritaacuterio
Esse plano de accedilatildeo exige de toda a equipe de sauacutede especialmente o
odontoloacutegico o conhecimento das alteraccedilotildees cardiovasculares que esses pacientes
podem apresentar as possiacuteveis interaccedilotildees medicamentosas e seus efeitos na sauacutede
geral e bucal dos cardiopatas a identificaccedilatildeo dos fatores de riscos desses
indiviacuteduos Aleacutem disso no plano de accedilatildeo deve estar inserido o controle da
ansiedade em cardiopatas a fim de aumentar a probabilidade de ecircxito no
atendimento
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