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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME
ESTUDO DO IMPACTO DA MULTIMORBIDADE, FUNCIONALIDADE E FRAGILIDADE NA SOBREVIDA DE IDOSOS ASSITIDOS EM SERVIÇO DE
COMPLEXIDADE TERCIÁRIA
CAMPINAS
2017
DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME
ESTUDO DO IMPACTO DA MULTIMORBIDADE, FUNCIONALIDADE E
FRAGILIDADE NA SOBREVIDA DE IDOSOS ASSITIDOS EM SERVIÇO DE
COMPLEXIDADE TERCIÁRIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em
Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestre em Gerontologia.
ORIENTADOR: ANDRÉ FATTORI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME, E ORIENTADO PELO PROF. DR. ANDRÉ FATTORI.
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
DANIEL EDUARDO DA CUNHA LEME
Orientador (a) PROF(A). DR(A). ANDRÉ FATTORI
MEMBROS:
1. PROF.(A) DR.(A) ANDRÉ FATTORI
2. PROF.(A) DR.(A) PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
3. PROF.(A) DR. (A) MARCO CARLOS UCHIDA
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 06 de fevereiro de 2017
Dedicatória Aos meus pais, Fernando e Maria José, meu avô Luiz e minha namorada
Daniele pelo amor, incentivo e apoio às minhas decisões.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela saúde, sabedoria e determinação providas durante esta trajetória.
Ao professor e amigo, André Fattori. Agradeço imensamente por acreditar
neste trabalho e com dedicação, bondade e paciência orientar, ensinar e acolher.
Obrigado pelo ensinamento acadêmico e especialmente pela amizade.
Aos idosos que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade do tempo
para a realização do estudo.
A todos os docentes do Programa de Pós–Graduação em Gerontologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, pela dedicação em ensinar.
Aos professores que aceitaram o convite para compor esta banca
examinadora, pelo conhecimento valioso compartilhado.
Ao Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas.
A Raquel Prado Thomaz, pesquisadora responsável pelas coletas dos dados
primários de pesquisa.
A Irene Albino Luciano Corrêa, secretária da Área de Medicina Interna e
Semiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, pelo
auxílio durante as coletas das informações clínicas dos idosos assistidos no serviço
de saúde supracitado. A gratidão, pela generosidade.
Aos queridos amigos que estiveram comigo nesta etapa do mestrado em
Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas: Camila Lirani Silva, Dayane
Capra de Oliveira, Érika Valeska da Costa Alves, Giovanni Vendramini Alves, Julimar
Fernandes, Sarina Francescato Torres e Rebeca Caldeira. Amigos amáveis.
À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
apoio financeiro durante os meus estudos.
RESUMO
Objetivo: Analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade na sobrevida de idosos assistidos em serviço de complexidade terciária, bem como identificar os fatores clínicos independentes mais relevantes para o risco de óbito entre os pacientes. Métodos: Realizou-se um estudo observacional longitudinal com idosos assistidos no Serviço de Geriatria do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, entre os anos de 2008 e 2010. Neste período, os participantes foram avaliados em relação à classificação de fragilidade descrita por Linda Fried (não frágil, pré- frágil e frágil), doenças crônicas diagnosticadas, perda da funcionalidade nas Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária e variáveis sociodemográficas. No seguimento de até seis anos, com revisão dos dados em setembro de 2014, foram coletados as informações sobre o estado vital (vivo ou óbito). Para a análise da sobrevida e do risco para o óbito, foram utilizados os métodos estatísticos: Kaplan Meier e Regressão univariada e multivariada de COX, a fim de caracterizar as diferenças de sobrevida entre grupos de idosos caracterizados conforme a presença de fragilidade, múltiplas doenças e perdas funcionais, assim como identificar os fatores de risco para óbito na amostra estudada. Resultados: Foram analisados os dados de 133 pacientes idosos (78,09 ± 5,3 anos de idade). Do total, 28,8% eram frágeis, 66,2% possuíam multimorbidade, 22,7% e 43,3% apresentaram algum déficit funcional nas Atividades Básicas de Vida Diária e Atividades Instrumentais de Vida Diária, respectivamente. Ao longo do tempo, 28 (21,2%) faleceram e 104 (78,8%) completaram o seguimento. A curva de sobrevida foi menor em função da presença da fragilidade (p=0,008), mantendo-se a variável preditiva na estratificação de funcionalidade nas Atividades Básicas de Vida Diária (p=0,04), Atividades Instrumentais de Vida Diária (p=0,05) e multimorbidade (p=0,002). A fragilidade (HR= 2,47; IC95%: 1,15- 5,30) e insuficiência renal crônica (HR= 2,53; IC95%: 1,01-6,33) foram variáveis estatisticamente significativas no modelo final de regressão múltipla (p<0,05). Conclusão: a sobrevida de idosos assistidos no serviço de complexidade terciária foi impactada desfavoravelmente pela fragilidade, contudo, a multimorbidade e perda da funcionalidade não obtiveram o mesmo valor preditivo. Interessantemente, o óbito esteve associado à insuficiência renal crônica e fragilidade. Neste contexto assistencial, a incorporação destes fatores na Avaliação Geriátrica Ampla é relevante a fim de minimizar os efeitos de vulnerabilidades clínicas na mortalidade. Palavras chave: análise de sobrevida, idoso fragilizado, doença crônica, comorbidade.
ABSTRACT
Objective: To analyze the impact of frailty, multimorbidity and functionality on the survival of elderly patients assisted in tertiary complexity service, as well as to identify the most relevant independent clinical factors for the risk of death among patients. Methods: A longitudinal observational study was performed with elderly patients assisted at the Geriatrics Service of the clinical Hospital of the State University of Campinas from 2008 to 2010. Participants were evaluated in relation to the frailty classification described by Linda Fried (not fragile, pre-frail and frail), diagnosed chronic diseases, loss of functionality in the Basic Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Living and sociodemographic variables. After up to six years, with review of the data in September 2014, information on vital status (alive or dead) was collected. For the analysis of survival and risk of death, statistical methods were used: Kaplan Meier and univariate and multivariate COX Regression, in order to characterize the survival differences between groups of elderly individuals characterized by the presence of frailty, multiple diseases and Functional losses, as well as to identify the risk factors for death in the sample studied. Results: Data from 133 elderly patients (78.09 ± 5.3 years of age) were analyzed. Of the total, 28.8% were frail, 66.2% had multimorbity, 22.7% and 43.3% presented some functional deficit in the Basic Activities of Daily Living and Instrumental Activities of Daily Life, respectively. Over time, 28 (21.2%) died and 104 (78.8%) completed the follow-up. The survival curve was lower because of the presence of frailty (p = 0.008), and the predictive variable remained in the stratification of functionality in the Basic Activities of Daily Living (p = 0.04), Instrumental Activities of Daily Living (p = 0.05) and multimorbidity (p = 0.002). The frailty (HR = 2.47, 95% CI: 1.15-5.30) and chronic renal failure (HR = 2.53, 95% CI: 1.01-6.33) were statistically significant variables in the final model of multiple regression (p <0.05). Conclusion: the survival of the elderly assisted in the service of tertiary complexity was negatively impacted by the frailty, however, multimorbity and loss of functionality did not obtain the same predictive value. Interestingly, death was associated with chronic renal insufficiency and frailty. In this care context, the incorporation of these factors in the Broad Geriatric Assessment is relevant in order to minimize the effects of clinical vulnerabilities on mortality. Keywords: survival analysis, frail elderly, chronic disease, comorbidity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES DA DISSERTAÇÃO Figura 1. A perda da reserva e função de múltiplos sistemas do organismo,
relacionada com a idade, está associada à multimorbidade, sendo clinicamente
evidente após atingir um determinado limiar. Adaptado de Fabbri (2015). 16
Figura 2. Diagrama Conceitual de Comorbidade. Adaptado Boyd & Fortin (2010). 17
Figura 3. Diagrama de Venn evidenciando a sobreposição e a prevalência da
fragilidade com incapacidade funcional e comorbidades, entre os idosos da
comunidade que participaram do “Cardiovascular Health Study”. Adaptado de Fried
et al. (2001). 25
Figura 6. Curva de sobrevida segundo a multimorbidade em idosos assistidos no
serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 39
Figura 7. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AIVD em idosos
assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 40
Figura 8. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas ABVD em idosos
assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 41
Figura 9. Curva de sobrevida segundo a fragilidade em idosos assistidos no serviço
de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. 42
Figura 10. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por
multimorbidade, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no
período de 2008 a 2013. 44
Figura 11. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade
nas AIVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de
2008 a 2013. 45
Figura 12. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade
nas AVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de
2008 a 2013 46
LISTA DE ILUSTRAÇÕES DO ARTIGO
Figura 1: Curvas de sobrevida de idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria (HC-
Unicamp) entre o período de 2008 a 2010, de acordo com a incapacidade funcional
nas AVD (A), multimorbidade (B) e fragilidade (C). 67
Figura 2: Curvas de sobrevida de idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria (HC-
Unicamp) entre o período de 2008 a 2012, em função da fragilidade com
estratificação de incapacidade funcional nas AVD (A) e multimorbidade (B). 68
LISTA DE TABELA DA DISSERTAÇÃO
Tabela 1. Características sociodemográficas dos idosos assistidos em serviço de
complexidade terciária entre o período de 2008 a 2010. 33
Tabela 2. Distribuição dos idosos assistidos em serviço de complexidade terciária
entre o período de 2008 a 2010 segundo a classificação de multimorbidade, perda
funcional, fragilidade, condições de saúde e estado vital. 34
Tabela 3. Classificação de fragilidade segundo sexo, multimorbidade, perda
funcional e óbito. 35
Tabela 4. Estado vital dos idosos assistidos no serviço de complexidade terciária
entre 2008 a 2010 segundo sexo, multimorbidade, classificação de fragilidade e
perda funcional. 36
Tabela 5. Distribuição da frequência de doenças crônicas não transmissíveis. 37
Tabela 6. Fatores de risco para o óbito de idosos assistidos em serviço de
complexidade terciária, determinados por análise multivariada de Regressão de Cox.
38
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO
Tabela 1. Fatores clínicos de risco para óbito em idosos assistidos em Ambulatório
de Geriatria (HC-Unicamp) em 2008 e 2010. 66
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABVD Atividades Básicas de Vida Diária
ACGS Adjusted Clinical Groups
AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária
AVD Atividades de Vida Diária
AVE Acidente Vascular Encefálico
CES-D
CHS
Epidemiologic Studies Depression
Cardiovascular Health Study
CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas
relacionados à saúde, 10ª revisão
CIDID Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens
CIF Classificação Internacional de Funcionalidade
CIF-A Canadian Initiative on Frailty and Aging
CIRS Cumulative Illness Rating Scale
DCNT Doenças Crônicas não Transmissíveis
DLP Dislipidemia
DM Diabetes Mellitus
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRGS Diagnosis Related Groups
EFS Edmonton Frail Scale
FIBRA Rede de Estudos sobre fragilidade em Idosos Brasileiros
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HC Hospital de Clínicas
HR Hazard Ratio
HRGS Healthcare Resource Groups
IC Intervalo de Confiança
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICED Index of Coexisting Disease
ICIDH International Classification of Impairment Disabilities and
Handicaps
IMC Índice de Massa Corporal
IRC Insuficiência Renal Crônica
SCI Síndrome Coronariana Isquêmica
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
Sumário
1. Introdução ............................................................................................................ 18
2. Objetivos .............................................................................................................. 30
2.1 Objetivo geral ...................................................................................................... 30
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 30
3. Métodos ................................................................................................................ 32
3.1 Desenho do estudo ............................................................................................. 32
3.2 Aspectos éticos ................................................................................................... 32
3.3 Participantes ........................................................................................................ 32
3.4 Local e procedimentos para coleta de dados ...................................................... 33
3.5 Variáveis e instrumentos de medidas .................................................................. 33
3.5.1 Multimorbidade ................................................................................................. 33
3.5.2 Funcionalidade ................................................................................................. 34
3.5.3 Fragilidade ........................................................................................................ 34
3.5.4 Tempo de sobrevida ......................................................................................... 35
3.6 Análise estatística dos dados .............................................................................. 36
4. Resultados ........................................................................................................... 37
4.1 Caracterização da amostra estudada .................................................................. 37
4.2 Artigo ................................................................................................................... 50
5. Discussão Geral .................................................................................................. 72
6. Conclusão ............................................................................................................ 75
7. Referências da dissertação ................................................................................ 76
8. Anexos ................................................................................................................. 87
18
1. Introdução
A população mundial está envelhecendo aceleradamente em países de
renda moderada e baixa. Estima-se que nestas regiões entre os anos de 2010
e 2050 haverá um crescimento de 250% no número de idosos com 65 anos e
mais. Enquanto que nos países desenvolvidos este índice será abaixo de 70%
para o mesmo período (1).
O Brasil experimenta um rápido envelhecimento populacional em um
curto período de tempo (1, 2). Dados mostram que em 2010 a população idosa
brasileira era de aproximadamente 20,6 milhões de pessoas, considerando
aqueles com 60 anos de idade ou mais (3), no entanto, em 2020 esse número
ultrapassará os 30 milhões, correspondendo a 14% da população total (4).
Entre os muito idosos (pessoas com oitenta anos e mais) este
crescimento será ainda mais proeminente. Enquanto que a população brasileira
com 60 anos apresenta uma taxa de crescimento anual de 3,3%, entre os
octogenários essa taxa corresponde a 5,4%, sendo um dos maiores índices do
mundo (5). Isso faz com que o Brasil esteja entre os países com o maior número
de pessoas nesta faixa etária ao lado da Alemanha, Reino Unido e Estados
Unidos (2).
O fenômeno do envelhecimento populacional ocorre de forma rápida no
país desde 1950. Este acontecimento é devido à queda da fecundidade
iniciada nas regiões mais desenvolvidas e posteriormente nas regiões menos
desenvolvidas a partir desta época. Mais tarde, entre 1970 e 1991, a taxa de
fecundidade declinou de 5,8 para 2,7 filhos por mulher, a população jovem
diminuiu e a porcentagem de idosos aumentou de 3,1% para 4,8%. No mesmo
período, a taxa de envelhecimento passou de 6,4 para 13,9 correspondendo a
um aumento de 100% (6).
É sabido que o envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo,
no qual ocorrem modicações morfológicas, funcionais, bioquímicas e
psicológicas. Estas alterações, determinam a perda da capacidade de
adaptação do indivíduo ao meio ambiente, levando a maior vulnerabilidade e
incidêcia de processos patológicos que podem resultar na morte (7). Portanto, o
envelhecimento populacional está associado ao aumento na incidência de
doenças crônicas e incapacitantes, tais como diabetes mellitus (DM), doenças
19
cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE), hipertensão arterial
sistêmica (HAS), demência, Parkinson e outras doenças que causam impacto
negativo na capacidade funcional e no tempo de sobrevida (1).
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram a carga de
morbimortalidade entre os idosos nas diferentes regiões do mundo. Nos países
com renda moderada e baixa, dentre eles o Brasil, este índice foi de 83%.
Segundo os estudiosos, a idade avançada somada ao aumento da exposição
aos fatores de risco como tabagismo, alcoolismo, inatividade física e dieta
inadequada, contribuem para este perfil de morbimortalidade nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento. Além disso, notou-se que muitas
pessoas idosas convivem com pelo menos uma morbidade crônica e este
índice tende a elevar conforme o avanço da idade (2).
Nos idosos, a idade avançada, multimorbidade, fragilidade,
comorbidades, perda da funcionalidade são fatores de risco para aos
desfechos desfavoráveis em saúde, tais como institucionalização,
hospitalização e óbito. Entretanto, não é bem conhecida a importância de cada
condição clínica como preditor dos eventos negativos nesta população,
considerada de alto risco (8).
Em relação às múltiplas doenças crônicas, entende-se que na velhice é
comum a coexistência de morbidades devido às perdas próprias do organismo
durante o processo de envelhecimento (desregulação crônica de múltiplos
sistemas orgânicos: neurológico, cardiovascular, urinário, endócrino, imune e
musculoesquelético), e, portanto, a idade avançada é um importante fator de
risco para a multimorbidade, que é habitualmente definida como a presença de
duas ou mais doenças crônicas, em um indivíduo. Quando um limiar de danos
no organismo é atingido, no qual é designado de limiar clínico, o colapso na
regulação entre os vários órgãos e tecidos torna-se clinicamente evidente
(Figura 1) (9).
Sendo assim, frequentemente, na população idosa, as múltiplas doenças
crônicas coexistem de forma oculta, e surgem quando existem complicações
agudas, de modo a desencadear em desfechos adversos tais como pior
qualidade de vida, incapacidade funcional nas Atividades Básicas de Vida
Diária- ABVD e Atividades Instrumentais de Vida Diária- AIVD, hospitalização e
mortalidade (9, 10).
20
Figura 1: Perda da reserva e função de múltiplos sistemas do organismo, relacionada com a
idade, associada à multimorbidade, sendo clinicamente evidente após atingir um determinado
limiar. Adaptado de Fabbri (2015) (9)
.
Nos últimos anos, o termo multimorbidade tem sido utilizado
frequentemente em estudos sobre o envelhecimento e doenças crônicas,
contudo apesar desta notoriedade, há dificuldades quanto à operacionalização
e definição desta condição clínica prevalente, e apesar dos avanços nas
pesquisas, comumente os autores tratam a multimorbidade como sinônimo de
comorbidade, porém tais definições são distintas (10-13).
Em 1970, o médico e epidemiologista Alvan Feinstein definiu a
comorbidade como “qualquer entidade clínica distinta adicional, que tenha
ocorrido ou venha ocorrer durante a evolução clínica de um paciente cuja
doença índex, esteja em estudo” (14). Por exemplo, a ocorrência da osteoartrose
em um idoso portador de diabetes. As morbidades adicionais ocupam
posições secundárias e afetam ou não, o curso da doença índex ou principal
(Figura 2) (15).
21
Figura 2: Diagrama Conceitual de Comorbidade. Adaptado de Boyd & Fortin (2010) (15)
.
Por outro lado, em termos quantitativos a multimorbidade é
caracterizada por um conjunto de morbidades, que ocorrem simultaneamente
em uma pessoa, sem que exista uma doença principal em estudo.
Recentemente, os estudos têm se voltado à coexistência de múltiplos
problemas de saúde, principalmente se tratando do paciente idoso. Logo, a
utilização de tal termo é adequada no contexto do processo do envelhecimento
e suas consequências, visto que a prevalência de doenças crônicas que
ocorrem simultaneamente aumenta com a idade, e há maiores chances do
desenvolvimento de múltiplas morbidades coexistentes, fato desafiante em
relação aos cuidados da pessoa idosa (16).
Com relação à operacionalização da multimorbidade, alguns
instrumentos são utilizados para este fim, são eles: Cumulative Illness Rating
Scale (CIRS), Index of Coexisting Disease (ICED), Kaplan Index, Adjusted
Clinical Groups (ACGs), Diagnosis-Related Groups (DRGs), Healthcare
Resource Groups (HRGs) e Charlson Comorbidity Index. Tais ferramentas
possibilitam analisar a quantidade e a severidade das doenças crônicas
simultâneas em diferentes contextos, no âmbito hospitalar, na atenção primária
ou nos estudos populacionais. Apesar dos vários índices de medidas e da
eficiência dos instrumentos, a contagem do número de doenças (auto-
22
relatadas ou diagnosticadas) é um método simples e amplamente utilizado,
além de facilitar a comparação entre as pesquisas (17, 18).
Ainda com relação à operacionalização da multimorbidade, a maioria
dos estudos utiliza como ponto de corte para defini-la, a presença de duas ou
mais doenças crônicas, porém valores superiores também são recomendados,
por exemplo, a presença de três ou mais doenças crônicas (19).
A respeito das doenças crônicas que devem ser incluídas ao considerar
a multimorbidade em um paciente, Fortin et al (2012) (20) em uma revisão
sistemática, sugeriram uma lista de no mínimo doze morbidades crônicas mais
prevalentes na população geral, sem especificá-las. Contudo, este número
pode variar entre 5 e 185 patologias relatadas ou diagnosticadas, variando
conforme as metodologias específicas abordadas nas diferentes pesquisas (9).
A multimorbidade é uma condição clínica relevante devido a sua
gravidade e a alta prevalência nos mais velhos. Estima-se que 60% dos idosos
com 65 anos em todo o mundo sejam afetados pela multimorbidade e, nos
octogenários, essa proporção atinge 80%(19). A prevalência da multimorbidade
varia nos países de renda alta como Estados Unidos (65%), Austrália (83,2%) e
Holanda (55%) (21-23), bem como em países de baixa e moderada rendas como
a Índia (57%) Vietnã (40%) (24, 25).
Fatores socioeconômicos (diferença entre níveis de escolaridade e
renda), culturais entre os países, além das diferenças de faixas etárias dos
participantes, podem influenciar na variação de porcentagem desta condição
clínica, entre diferentes regiões (26). Entretanto, embora as disparidades na
metodologia possam refletir diferenças na prevalência da multimorbidade, o
acúmulo de doenças no idoso é um marco para a perda progressiva da
homeostase e da resiliência, e está relacionado com os desfechos adversos
em saúde, tais como pior qualidade de vida, hospitalização, incapacidade
funcional e morte (27).
Nunes et al. (2016) (28) em uma revisão sistemática com meta-análise de
estudos, notaram que independente da operacionalização, a multimorbidade
associa-se a mortalidade em pessoas idosas. Os autores ressaltam que a
simples contagem de doenças foi uma medida amplamente utilizada e
relacionada ao óbito.
23
Este valor preditivo foi observado por Caughey et al.(2010) (29), nos quais
em um estudo longitudinal de seguimento (1992- 2006), notaram que a
presença de três ou mais doenças crônicas simultâneas esteve relacionada
com o aumento de 25% do risco de óbito em idosos (≥ 65 anos), no contexto
da institucionalização e na comunidade. O risco foi maior nos portadores de
cinco ou mais doenças crônicas, chegando a 80% nestes casos.
No âmbito hospitalar, Okyere et al. (2015) (30) analisaram a mortalidade
em 186 idosos (≥ 60 anos) com multimorbidade. No modelo proposto,
utilizando-se os portadores de HAS, DM e cardiopatia (doenças concomitantes)
como referência, ou seja, a pior situação clínica, os autores mostraram riscos
de mortalidade menores naqueles com AVE, HAS e DM simultaneamente (HR
= 0,15; IC95%: 0,03- 0,63), e em portadores de HAS e AVE simultaneamente
(HR= 0,16; IC95%: 0,04- 0,63). Dessa forma, a diminuição do número de
morbidades em relação à pior perspectiva clínica possível esteve associada
aos menores riscos de morte. Diferentes combinações de doenças
cardiometabólicas influenciara nos desfechos negativos em saúde (31).
Mais da metade dos idosos hospitalizados em todo o mundo são
portadores de multimorbidade e muitos deles recebem múltiplas drogas,
encontram dificuldades de adesão terapêutica, sofrem de ansiedade e
depressão, e permanecem internados por longos períodos de tempo; nestes
casos a taxa de mortalidade é alta e aumenta conforme o avançar da idade.
Após a hospitalização, o efeito negativo da multimorbidade na sobrevida de
idosos é evidente (27).
Sousa- Munõz et al. (2013) (32) em um estudo de coorte, analisaram o
risco de morte em idosos (≥60) após a alta hospitalar no acompanhamento
ambulatorial. Quando avaliados pelo Índice de Comorbidades de Charlston, os
participantes com escore ≥ 5, obtiveram risco de morte 50% maior com relação
àqueles que com escore de ≤ 4. Os indivíduos com pontuação de ≥ 6,
obtiveram risco de morte 30% maior com relação às pessoas idosas com
pontuação de ≤ 5. Concluíram que o acúmulo de morbidades coexistentes e a
severidade das morbidades estiveram associados com a mortalidade nesta
população.
O efeito da multimorbidade na redução da sobrevida de idosos é
potencializado pela presença de perdas funcionais (20). Sendo assim, estudos
24
populacionais longitudinais (33, 34) afirmam que os idosos (≥65 anos) portadores
de múltiplas doenças crônicas simultâneas e perdas funcionais associadas,
possuem maiores índices de mortalidade com relação aos grupos com
multimorbidade apenas.
Outra condição clínica prevalente na população idosa é a perda
funcional. Compreende-se que a funcionalidade engloba de modo genérico,
todas as funções do corpo, atividades e participação, e condiz com os aspectos
positivos de interação do indivíduo (com determinada condição de saúde) e
fatores ambientais e pessoais, são estes contextuais. Dentro dos aspectos dos
componentes da funcionalidade, o termo “corpo” refere-se às funções dos
sistemas orgânicos; “atividades”, correspondente à execução de uma tarefa ou
ação por um indivíduo e “participação” diz respeito ao envolvimento de uma
pessoa numa situação da vida real (35).
Condições fisiológicas próprias do envelhecimento influenciam a
funcionalidade. Ao longo dos anos, a capacidade funcional de cada sistema do
organismo reduz com o processo fisiológico do envelhecimento. Até a terceira
década de vida, o ser humano atinge o ápice do desenvolvimento de suas
capacidades e após este período há um declínio progressivo do desempenho
funcional (36). Ocorrem alterações estruturais em diversos sistemas do
organismo que desencadeiam este processo. No sistema musculoesquelético,
por exemplo, há perda da massa muscular, principalmente das fibras
musculares de contração rápida (tipo II), e consequente diminuição da força
muscular, sendo um indicativo de incapacidade funcional (37). Nos idosos com
mais de setenta e cinco anos, o declínio na capacidade funcional ocorre cerca
de 12% ao ano (38).
Entretanto, a literatura ressalta que além das condições fisiológicas,
características como gênero, renda, escolaridade, ambiente físico e social,
condições de saúde, história de vida, personalidade, cognição exercem
influencia sobre a funcionalidade ou incapacidade funcional, especificamente
na população idosa brasileira (39).
A partir da década de 70, a OMS publicou a International Classification
of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), no qual foi traduzida para o
português como “Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens (Handicaps) – CIDID”. De acordo com este modelo de
25
funcionalidade, a “deficiência” gerada pela doença, representa as
anormalidades nos órgãos e sistemas do corpo. A “incapacidade” - do ponto de
vista funcional- no desempenho das atividades diárias é consequência da
deficiência e a “desvantagem” é resultado da deficiência ou incapacidade que
pode ocasionar uma limitação no desempenho do papel social do indivíduo (36).
Novas versões deste documento foram publicadas em 1980, 2001 (ano
em que surgiu a “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Saúde– CIF”, que se trata de uma abordagem biopsicossocial, incorporando
conceitos de saúde em níveis corporais e sociais) em 2003. A OMS
transparece o caráter complementar da CIF em relação a CID-10 (Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10a
Revisão). Neste contexto, o diagnóstico e as informações relacionadas à
funcionalidade, são importantes questões no que diz respeito à saúde (40).
Dentre os instrumentos utilizados para medir a capacidade funcional, os
mais citados são: o índice de Katz et al. (41) e a escala de Lawton e Brody (42),
que medem o desempenho do indivíduo nas Atividades Básicas de Vida Diária
(ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD), respectivamente.
Tais ferramentas são utilizadas em uma avaliação multidimensional e analisam
o estado de saúde do idoso (43).
Deste modo, a incapacidade funcional é definida como a dificuldade de
realizar atividades do cotidiano que são necessárias para a vida independente
na comunidade (44). Um idoso portador de doenças crônicas pode ser
considerado saudável comparado com outro idoso com as mesmas doenças,
porém com limitações funcionais associadas. Neste contexto de saúde, a
habilidade de desempenhar as atividades diárias é mais relevante do que as
morbidades (45).
A prevalência da incapacidade funcional tem sido analisada em
diferentes países. Em um estudo longitudinal (46), realizado em países europeus
(Finlândia, Holanda, Bélgica, Dinamarca, Itália, França, Suíça, Portugal,
Espanha e Polônia) a prevalência da incapacidade funcional foi de 22% em
uma população idosa (n= 3500) de 70 anos ou mais. Entre a população idosa
brasileira, com mais de 60 anos de idade, a prevalência da incapacidade
funcional esteve entre 16% e 22%, nas regiões norte, sul e sudeste do país,
segundo diferentes características ambientais, sociais e demográficas (47-50).
26
A perda da funcionalidade resulta em perda da autonomia, que se refere
ao exercício do autogoverno ou liberdade de tomar decisões; redução da
qualidade de vida; aumento do risco de hospitalização; institucionalização;
quedas e morte (51). A dependência nas ABVD e AIVD é um preditor de morte
em indivíduos com sessenta e cinco anos e mais (52).
Em um estudo prospectivo realizado nos Estados Unidos, a
incapacidade de realizar AIVD, depressão, comprometimento cognitivo e
percepção de saúde (razoável e ruim), quando analisados individualmente e
em associação, foram fortes preditores de mortalidade em 10 anos de
seguimento em uma população idosa (n=1064) com sessenta e cinco anos e
mais (53).
Recentemente no trabalho de Hirani et al.(2014) (54), a mortalidade de
idosos (≥ 70 anos) não institucionalizados, esteve associada à incapacidade
funcional nas AIVD, taxas elevadas de neutrófilos e anemia. Os fatores de risco
tradicionalmente citados na literatura tais como a HAS, hipercolesterolemia,
obesidade e o DM, curiosamente tiveram menor impacto no desfecho
analisado.
A literatura aponta que a limitação funcional é um fator de risco
independente para a mortalidade nos idosos acima dos 65 anos de idade,
sendo mais importante que as doenças crônicas (55-58). Lee et al. (2008) (59)
ressaltam que nos jovens as doenças crônicas são mais importantes na
predição de mortalidade, enquanto que entre os idosos as limitações funcionais
demonstraram maior valor preditivo na redução da sobrevida, além de
sugerirem a inclusão de ambas às condições (multimorbidade e incapacidade
funcional) em modelos de previsão de mortalidade, o que permite maior
precisão em análises de sobrevida.
Assim como as doenças crônicas e as perdas funcionais, a fragilidade é
uma condição altamente prevalente na velhice. Trata-se de uma síndrome
geriátrica estudada há mais de três décadas por estudiosos do mundo todo e
durante esse período, surgiram diversas tentativas de defini-la (60). Em 1970,
Charles F. Fahey introduziu na literatura o termo “idoso frágil”, se referindo à
pessoa idosa que vivia em condições socioeconômicas desfavoráveis e
apresentava debilidades físicas e cognitivas (61). Posteriormente, a partir dos
27
anos 80, esta definição ganhou novas descrições, e eram considerados frágeis
os idosos com 65 anos ou mais, dependentes nas AVD (62).
Na década de 90, houve a evolução do conceito de fragilidade e foram
observados componentes biológicos na etiologia da síndrome, que passou a ter
uma definição fisiopatológica e não exclusivamente funcional (63). A partir deste
período, notou-se que nem todos os idosos com declínio funcional eram
frágeis, assim como nem todos os frágeis, obtinham perdas funcionais (64).
Embora não exista um consenso na literatura, com relação à definição
da fragilidade, dois grupos de estudos ganharam destaque nos últimos anos ao
tentar definir a fragilidade. Os pesquisadores do Canadian Initiative on Frailty
and Aging (CIF-A), em uma abordagem holística, enfatizam que a fragilidade é
uma condição não ótima no idoso, de natureza multidimensional, e pode ser
influenciada por fatores biológicos, psicológicos e sociais (65).
O grupo de pesquisadores canadenses propôs a Edmonton Frail Scale
(EFS), a fim de detectar de maneira precoce, a fragilidade em idosos. Esta
escala possui nove domínios de avaliação da fragilidade, abrangendo a
cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social,
medicações em uso, nutrição, humor, continência e desempenho funcional,
sendo utilizada por pesquisadores no mundo todo (66, 67).
Por outro lado, o grupo de pesquisa da Johns Hopkins University
(Estados Unidos), liderado por Linda Fried, com base nos dados do estudo
longitudinal- Cardiovascular Health Study ressaltou que a fragilidade é uma
síndrome caracterizada pelo declínio de múltiplos sistemas fisiológicos,
diminuição da homeostasia e resistência aos estressores, e identificada por um
fenótipo com cinco componentes, são eles: perda de peso não intencional,
exaustão ou fadiga, lentidão ou diminuição da velocidade da marcha,
diminuição do nível de atividade física e fraqueza muscular (60). Tal
operacionalização ganhou destaque ao longo dos anos e é amplamente
utilizada em pesquisas (61).
Para Fried et al. (2001) (60) as comorbidades, perdas funcionais e a
fragilidade são condições clínicas distintas, embora superponíveis em alguns
casos. Os indivíduos frágeis podem ou não apresentar incapacidades e/ou
múltiplas morbidades (Figura 3).
28
Figura 3: Diagrama de Venn evidenciando a sobreposição e a prevalência da fragilidade com perdas funcionais e comorbidades, entre os idosos da comunidade que participaram do “Cardiovascular Health Study”. Adaptado de Fried et al. (2001)
(60).
A prevalência da fragilidade varia em diferentes países. Nos idosos com
mais de 65 anos de idade, residentes na comunidade nos Estados Unidos, a
prevalência da fragilidade foi de 6,9% (60). Na Inglaterra, em idosos da mesma
faixa etária, porém hospitalizados, este índice foi de 13, 9% (68), e na Ucrânia,
12,0%, em idosos residentes na comunidade, com idade entre 65 e 74 anos
(69). No Brasil, segundo os dados da Rede FIBRA (Rede de Estudos sobre
fragilidade em Idosos Brasileiros) (70), em idosos com mais de 65 anos de idade
de sete cidades - Belém (Pará), Campina Grande (Paraíba), Campinas (São
Paulo), Ivoti (Rio Grande do Sul), Parnaíba (Piauí), Poços de Caldas (Minas
Gerais) e subdistrito de Ermelino Matarazzo em São Paulo, a prevalência da
fragilidade foi de 9,1%.
A fragilidade tem sido descrita como uma situação de vulnerabilidade às
condições adversas, e associada ao aumento de desfechos adversos em
saúde, são eles: quedas, dependência, hospitalização, institucionalização,
lesões, doenças agudas, recuperação lenta ou às vezes ineficaz das doenças e
redução do tempo de sobrevida (71). A síndrome tem em sua fisiopatologia
elementos relacionados com o envelhecimento (uma tríade formada por
sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica) (72).
29
O desfecho “morte” tem sido o principal evento adverso analisado em
relação à fragilidade em estudos epidemiológicos (73-75) e sabe-se que nos
pacientes frágeis o risco de morte é 5,5 vezes maior do que nos indivíduos não
frágeis, enquanto que nos pré- frágeis este número decresce para 3,4 (8).
Estudos populacionais (8, 60, 74, 76-79) confirmam que os idosos frágeis e
pré- frágeis têm alto risco de mortalidade, quando comparados aos idosos não
frágeis. Com relação aos pré- frágeis, a literatura refere um aumento
substancial do risco de morte. Outro fato importante está relacionado com
processos de perdas no organismo durante o processo de fragilização (danos
oxidativos e deficiências metabólicas), moderados por fatores de risco
associados, como a presença de multimorbidade e estilo de vida inadequado,
que progressivamente levam a morte (80).
Pouco se sabe a respeito do impacto da multimorbidade, perdas
funcionais nas AIVD e fragilidade na sobrevida de idosos em acompanhamento
ambulatorial, no serviço assistencial de complexidade terciária. Os pacientes
que necessitam desse tipo de atendimento possuem altos índices de
problemas de saúde e são vulneráveis aos desfechos negativos. Torna-se
relevante a caracterização dos preditores de mortalidade nestes grupos de
pessoas idosas caracterizadas conforme a diferenciação proposta por Linda
Fried em 2001, para que estratégias de gerenciamento no tratamento possam
ser adequadas à mudança na expectativa de vida.
30
2. Objetivos 2.1 Objetivo geral
Analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade
na sobrevida de idosos assistidos em serviço de complexidade
terciária.
2.2 Objetivos específicos
Caracterizar os idosos estudados segundo variáveis
sociodemográficas, multimorbidade, funcionalidade fragilidade,
condições de saúde e estado vital.
Estimar a incidência de óbito em idosos em acompanhamento
ambulatorial no período de 2008 a 2010 no HC/Unicamp.
Verificar a associação entre fragilidade e gênero, multimorbidade,
déficit funcional e estado vital.
Verificar a associação entre estado vital e gênero, multimorbidade
e fragilidade, déficit funcional.
Estimar a frequência de doenças crônicas na linha de base no
início do seguimento.
Analisar a curva de sobrevida em função do estado de
multimorbidade, funcionalidade e fragilidade na amostra de
idosos.
Analisar a curva de sobrevida em função da fragilidade
estratificada por funcionalidade e multimorbidade.
31
Identificar os fatores clínicos de risco para redução de sobrevida
por meio da Regressão de Cox.
32
3. Métodos 3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional, longitudinal de informações
clínicas, de saúde e de sobrevida, de uma amostra de idosos ambulatoriais.
3.2 Aspectos éticos
Os dados do presente estudo foram selecionados, a partir do projeto de
pesquisa “Investigação de Anemia, fragilidade e Deficiência de Vitamina B12
como Fatores de Risco para Quedas em Idosos”. Foi realizado um adendo,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP), mediante o parecer 301/2009 (ANEXO I).
Cada participante foi previamente informado acerca da voluntariedade
da participação na pesquisa supramencionada; dos procedimentos aos quais
foram submetidos; e do anonimato, resguardada a sua identidade. Após
concordar em participar, o voluntário assinava o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (ANEXO II).
3.3 Participantes
Critérios de inclusão: pacientes idosos com idade entre 70 e 85 anos na
primeira avaliação, de ambos os gêneros, assistidos entre o período de outubro
de 2008 a setembro de 2010 no serviço ambulatorial de geriatria do Hospital de
Clínicas (HC) da UNICAMP.
Os critérios de exclusão foram baseados nas recomendações do
Cardiovascular Health Study (CHS) (60), são eles: idosos com limitações
motoras, que por qualquer razão etiológica, estiveram restritos no leito ou em
cadeira de rodas; com incapacidades cognitivas graves que impedissem a
compreensão e realização dos testes; portadores de condição terminal de vida
em cuidados paliativos e aqueles que não estiveram enquadrados na faixa
etária especificada.
33
3.4 Local e procedimentos para coleta de dados
As primeiras coletas de dados foram realizadas no Ambulatório de
Geriatria do HC da UNICAMP, o qual atende semanalmente idosos (≥ 60 anos)
encaminhados por ambulatórios das outras especialidades médicas do HC da
UNICAMP e Unidades Básicas de Saúde. Inicialmente, foram coletadas
informações demográficas, socioeconômicas e referentes à saúde dos
participantes, a partir de Ficha de Avaliação (ANEXO III) padronizada,
preenchida pelo entrevistador responsável previamente e durante as consultas
médicas de cada participante do presente estudo.
Posteriormente, em uma segunda etapa de obtenção de dados, foram
realizadas as coletas de informações de sobrevida, óbito e data de óbito dos
participantes através do contato telefônico.
3.5 Variáveis e instrumentos de medidas
Para o presente estudo, as seguintes variáveis foram consideradas para
análise dos dados:
Demográficas: idade; sexo; estado civil (com companheiro- o idoso
casado ou amasiado e sem companheiro- o idoso solteiro, divorciado ou
viúvo).
Socioeconômicas: grau de escolaridade (analfabeto, 1-4 anos, 5-8 anos
ou >8 anos de estudo) e renda individual mensal (>= 2 salários mínimos
ou < 2 salários mínimos).
Variáveis referentes à condição de saúde: número de morbidades
diagnosticadas e percepção de saúde (boa/muito boa, razoável ou ruim/
muito ruim).
3.5.1 Multimorbidade
A multimorbidade foi definida e/ou operacionalizada de acordo com a
presença de três ou mais doenças crônicas simultâneas de morbidades
diagnosticadas pelos médicos que realizam o acompanhamento ambulatorial e
34
de acordo com critérios estabelecidos (AVE; ICC; Síndrome Coronariana
Isquêmica (SCI); Arritmia Cardíaca; HAS; Dislipidemia; DPOC; DM;
Insuficiência Renal Crônica (IRC); Doença de Chagas; Osteoporose;
Osteoartrite; Hipotireoidismo; Depressão(20). A variável citada foi categorizada
como “sem multimorbidade” ou “com multimorbidade”, para aqueles que não
apresentavam ou apresentavam, respectivamente a multimorbidade.
3.5.2 Funcionalidade
A funcionalidade foi avaliada pela escala adaptada de Lawton e Brody
(42) a fim de mensurar a capacidade funcional nas AIVD, são elas: usar o
telefone, utilizar transporte público, fazer compras, preparar refeições, arrumar
a casa, fazer trabalhos manuais domésticos, manusear medicamentos e cuidar
das finanças. Utilizou-se o índice de Katz (41) para a avaliação das ABVD, são
elas: vestir-se, tomar banho, alimentar-se, ir ao banheiro, deitar e levantar da
cama, controle de micção e evacuação. Os dados referentes à capacidade
funcional nas AIVD e ABVD foram categorizados como “sem déficit”, quando
havia independência para todas as atividades e “com déficit” quando havia
dependência em um ou mais AIVD ou ABVD.
3.5.3 Fragilidade
A fragilidade foi operacionalizada, de acordo com a versão modificada
(81) do fenótipo de fragilidade proposto por Linda Fried e colaboradores. Neste
modelo adaptado, há quatro componentes para identificação do idoso frágil,
são eles:
Perda de peso não intencional: mensurada por relato do participante. Foi
considerada a perda de peso não intencional superior a 4, 5 Kg ou 5% do peso
corporal nos últimos 12 meses, prévios à primeira avaliação.
Exaustão: avaliada a partir de duas questões de autorelato da escala de
rastreio de depressão, Center for Epidemiologic Studies- Depression (CES-D)
são elas: 7ª questão “eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço” e 20ª questão
“eu não podia continuar” (82, 83). Para estes questionamentos, havia quatro
possibilidades de respostas, com os respectivos escores que variam de 0 a 3,
mediante a frequência com que, o participante sentira exaustão durante a
35
semana, são elas: “raramente ou nenhuma vez”= 0, “poucas vezes” (1 a 2 dias
na semana)= 1, “algumas vezes” (3 a 4 dias na semana) = 2 e “a maior parte
do tempo” = 3. Os idosos que pontuaram os escores “2” ou “3”, em qualquer
uma das duas questões do CES-D, foram classificados com exaustão ou fadiga
e preencheram este componente de classificação de fragilidade.
Lentidão ou diminuição da velocidade da marcha: avaliada pelo tempo
gasto, em milésimos de segundo, para percorrer em três tentativas caminhando
em solo plano, uma distância de 4,0 metros, sendo adaptado das
recomendações de Guralnik et al.(84) e Nakano (85); ajustado por gênero e Índice
de Massa Corporal (IMC).
Fraqueza muscular: valor de força do membro superior dominante,
mensurado por um dinamômetro isocinético da marca Jamar® (Lafayette
Instruments, Lafayette, Indiana, Estados Unidos) e ajustado por gênero e Índice
de Massa Corporal (IMC). O idoso realizava três tentativas de força de
preensão manual, sentado, com o braço flexionado a 90º em relação ao
antebraço, após o comando verbal do pesquisador, para apertar com força a
alavanca do referido aparelho de análise.
Os participantes classificados como “frágeis”, pontuaram em três ou
mais componentes supracitados. Os “pré- frágeis”, pontuaram um ou dois
destes componentes e os “não- frágeis”, não apresentaram nenhum dos quatro
componentes de fragilidade (81).
3.5.4 Tempo de sobrevida
Considerou-se o tempo de seguimento entre a data de avaliação inicial e
a data do contato telefônico realizado apenas uma vez com cada idoso ou
responsável a fim de verificação do estado vital (vivo ou óbito). Os dados do
seguimento foram obtidos em setembro de 2014, de modo que o maior período
de seguimento completado foi de seis anos após as avaliações iniciadas em
2008. O tempo de sobrevida, em dias, foi definido como o período entre a data
da avaliação inicial e a dará da ocorrência do óbito (falha)(86).
36
3.6 Análise estatística dos dados
Foi realizada a descrição da amostra do estudo, segundo as frequências
para variáveis categóricas (sexo, estado civil, escolaridade, renda,
multimorbidade, déficit de AIVD e ABVD, classificação de fragilidade,
percepção de saúde, prevalência de doenças e estado vital- vivo ou óbito), com
frequências absolutas (n) e porcentagens (%), conjuntamente com análises
descritivas em média e desvio padrão para as variáveis contínuas e
quantitativas discretas (idade e número de morbidades crônicas). As
frequências das variáveis categóricas foram comparadas entre grupos através
do Teste do Chi Quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fischer
considerando-se um nível de significância de 5%.
Foram realizadas análises de sobrevida pelo método não paramétrico
Kaplan-Meier (86). Para tanto, os idosos estudados foram divididos em grupos
segundo a presença de multimorbidade, perdas funcionais e fragilidade, para
caracterização das diferenças de sobrevida dentro de cada perfil clínico (Teste
Log Rank). Foram “censurados” os dados em que o evento de interesse não foi
observado por encerramento do estudo e perda da observação/seguimento; as
observações censuradas foram incorporadas na estimação, e as
probabilidades de sobrevivência foram recalculadas. Considerou-se falha a
ocorrência do evento de interesse (óbito) (87).
Para a identificação dos principais fatores clínicos de risco para o óbito,
foi utilizada a Regressão univariada e multivariada de Cox e obtidas as
estimativas do Hazard Ratio (HR) e respectivos intervalos de confiança de
95%. Em relação à análise multivariada, modelos múltiplos foram construídos
com variáveis preditivas. O método stepwise forward foi utilizado com a
proposição de dois modelos: modelo 1, constituído de variáveis
sociodemográficas, multimorbidade, perdas funcionais (ABVD e AIVD) e
fragilidade. No modelo 2, além das variáveis citadas houve a inclusão das
doenças diagnosticadas. Na análise dos riscos pela Regressão de Cox os
idosos não-frágeis e pré-frágeis foram agrupados, em virtude da semelhança
de perfil e sobrevida entre os dois grupos. O nível de significância estatística
adotado foi de p < 0,05. Todas as análises foram realizadas por meio do
programa estatístico SPSS®, versão 22.0.
37
4. Resultados
4.1 Caracterização da amostra estudada
No início do seguimento, a média de idade dos idosos era de 78,9 anos
(DP = 5,3) e 73,7% eram do sexo feminino. Observou-se o predomínio (84,6%)
de baixa escolaridade (<4 anos de estudo) e renda inferior a 2 salários mínimos
(73,6%). Em relação ao estado civil, a maioria (60,3%) relatou não ter
companheiro. Para o período estudado a incidência acumulada de óbito foi de
21,2%.
Tabela 1. Características sociodemográficas dos idosos assistidos em serviço
de complexidade terciária entre o período de 2008 a 2010.
Abreviações: SM (Salários Mínimos)
Características N (%)
Sexo (n= 133)
Masculino Feminino
35 (26,3) 98 (73,7)
Estado civil (n= 131)
Com companheiro Sem companheiro
52 (39,7) 79 (60,3)
Escolaridade (n=130)
Analfabeto 1-4 anos 5-8 anos > 8
Renda individual mensal (n=129)
>= 2 (SM)
51 (39,2) 59 (45,4)
11 (8,5) 9 (6,9)
34 (26,4) < 2 (SM)
95 (73,6)
Estado vital (n= 132)
Vivo 104(78,8) Óbito 28(21,2)
38
Observou-se que a média de doenças crônicas simultâneas foi de 3,22,
sendo que 43,3% e 22,7% dos idosos apresentaram déficits nas AIVD e ABVD,
respectivamente. Ainda, a amostra foi constituída de 28,8% idosos frágeis e
predominantemente com autopercepção de saúde razoável e ruim/muito ruim
(64,1%).
Tabela 2. Distribuição dos idosos assistidos em serviço de complexidade
terciária entre o período de 2008 a 2010 segundo a classificação de
multimorbidade, perda funcional, fragilidade, condições de saúde e estado vital.
Variáveis n (%)
Multimorbidade (≥3 DCNT) (n= 133)
Sem Multimorbidade 45 (33,8) Com Multimorbidade 88 (66,2)
Multimorbidade (média, DP) 3,22 (1,7) Déficit de AIVD (n= 127)
Sem déficit 72 (56,7) Com déficit 55 (43,3)
AIVD preservadas (média, DP) Déficit de ABVD (n=132)
Sem déficit Com déficit
ABVD preservadas (média, DP)
5,20 (1,9)
102(77,3) 30 (22,7)
5,52 (1,1)
Classificação de Fragilidade (n= 132) Não frágil 20 (15,2) Pré-frágil 74 (56,1) Frágil 38 (28,8)
Percepção de saúde (n= 131)
Boa/Muito Boa 47 (35,9) Razoável 55 (42,0) Ruim/Muito Ruim 29 (22,1)
Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária).
39
A tabela 3 apresenta a classificação da fragilidade segundo sexo,
multimorbidade, perda funcional e estado vital. Observa que 43,6% dos idosos
com déficits de AIVD e 46,7% dos idosos com déficits de ABVD foram
classificados como frágeis (p=0,007 e p=0,012), respectivamente, e assim
como o estado vital apresentaram associação estatisticamente significativa
com fragilidade (p<0,05).
Tabela 3. Classificação de fragilidade segundo sexo, multimorbidade, perda
funcional e óbito.
Variáveis
Não frágil
n(%)
Pré–frágil
n(%)
Frágil n(%)
p valor
Sexo (n=132)
Feminino 15(15,3) 53 (54,1) 30 (30,6) 0,701 Masculino 5 (14,7) 21 (61,8) 8 (23,5) Multimorbidade (≥3 DCNT) (n=132)
Sem multimorbidade 7 (15,6) 26 (57,8) 12 (26,7) 0,928 Com multimorbidade 13 (14,9) 48 (55,2) 26 (29,9) Déficit de AIVD (n=127)
Sem déficit 13 (18,1) 46 (63,9) 13 (18,1) 0,007* Com déficit 6 (10,9) 25 (45,5) 24 (43,6) Déficit de ABVD (n=132)
Sem défici 18 (17,6) 60 (58,8) 24 (23,5) 0,012* Com déficit 2 (6,7) 14 (46,7) 14 (46,7) Status vital (n= 132) Vivo 17(16,3) 63 (60,6) 24 (23,1) 0,020** Óbito 3 (10,7) 11 (39,3) 14 (50,0)
Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária). *Significância estatística p<0,05 (Teste de Qui-quadrado).
** Significância estatística p<0,05 (Teste Exato de Fisher).
40
Na análise do estado vital dos idosos segundo sexo, multimorbidade,
classificação de fragilidade e perda funcional houve associação significativa
apenas com a fragilidade (p=0,01).
Tabela 4. Estado vital dos idosos assistidos no serviço de complexidade
terciária entre 2008 a 2010 segundo sexo, multimorbidade, classificação de
fragilidade e perda funcional.
Òbito
Variáveis
Não n(%)
Sim n(%)
p valor
Sexo (n=132) Feminino 80(81,6) 18(18,4) 0,13 Masculino 24(70,6) 10(29,4)
Multimorbidade (≥3 DCNT) (n=132) Sem multimorbidade 35(77,8) 10(22,2) 0,50 Com multimorbidade
Classificação de fragilidade (n=132) Não frágil 17(85,0) 3(15,0) Pré-frágil 63(85,1) 11(14,9) 0,01* Frágil 24(63,2) 14(36,8)
Déficit de AIVD (n=127) Sem déficit 57(79,2) 15(20,8) 0,53 Com déficit 43(78,2) 12(21,8)
Déficit ABVD (n=132) Sem déficit 82(80,4) 20(19,6) 0,27 Com déficit 22(73,3) 8(26,7)
Abreviações: AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária); ABVD (Atividades Básicas de Vida Diária). *Significância estatística p<0,05 (Teste de Qui-quadrado).
41
Do total de morbidades diagnosticadas e analisadas isoladamente na
amostra, as mais prevalentes foram a HAS (66,20%), ICC (29,30%),
dislipidemia (27,80%) e DM (21,10%).
Tabela 5. Distribuição da frequência de doenças crônicas não transmissíveis.
DCNT N %
Hipertensão Arterial Sistêmica 88 66,20
Cardiopatia* 52 39,10
Doença Reumática*** 53 39,80
Insuficiência Cardíaca Congestiva 39 29,30
Dislipidemia 37 27,80
Diabetes Mellitus 28 21,10
Doença Arterial** 24 18,00
Doença de Chagas 22 16,50
Hipotireoidismo
Síndrome Coronariana Isquêmica
23
18
17,30
13,50
Depressão 14 10,50
Insuficiência Renal Crônica 14 10,50
Arritmia Cardíaca 10 7,50
Acidente Vascular Encefálico 8 6,00
Doença Pulmonar Obstrutiva 8 6,00
Abreviações: DCNT (Doença Crônica Não- Transmissível). Agrupamentos de doenças: *variável cardiopatia (Insuficiência Cardíaca Congestiva; arritmia e doença de chagas); ***variável doenças reumáticas (osteoporose e osteoartrite) e **variável doença arterial (Acidente Vascular Encefálico e Síndrome Coronariana Isquêmica).
42
Os modelos 1 e 2 mantiveram significância estatística na análise múltipla
de regressão de Cox. Após o ajuste para todas as covariáveis analisadas no
estudo, permaneceram no modelo final a IRC (HR=2,53; IC:1,01-6,33) e
fragilidade (HR=2,47;IC: 1,15-5,30), sendo os maiores fatores de risco para o
desfecho óbito (p=0,04 e p=0,02), respectivamente.
Tabela 6. Fatores de risco para o óbito de idosos assistidos em serviço de
complexidade terciária, determinados por análise multivariada de Regressão de
Cox.
Variáveis
Modelo 1
*HR(**IC95%)
p valor
Modelo 2
*HR(**IC95%)
p valor
Gênero (feminino) 0,17 0,38
Idade 0,42 0,37
Renda (≤2 SM) 0,70 0,58
Multimorbidade (≥3DCNT) 0,31 0,11
Déficit AIVD 0,81 0,83
Déficit ABVD 0,36 0,36
Fragilidade 2,66 (1,24-5,68) 0,01 2,47(1,15-5,30) 0,02***
SCI - - 0,49
ICC - - 0,28
HAS - - 0,59
DLP - - 0,77
DM - - 0,21
IRC - - 2,53 (1,01-6,33) 0,04***
Doença de Chagas - - 0,13
Osteoporose - - 0,41
Hipotireoidismo - - 0,95
Depressão - - 0,86
*HR= Razão de Risco. **IC95%= Intervalo de confiança para Razão de Risco. *** Significância estatística p <0,05 (Teste Qui-quadrado). Abreviações: SCI (Síndrome Coronaria Isquêmica); ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva); HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica); DLP (Dislipidemia); DM (Diabetes Mellitus); IRC (Insuficiência Renal Crônica); AIVD (Atividades Instrumentais de Vida Diária) e ABVD(Atividades Básicas de Vida Diária).
43
A figura 6 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em
função da multimorbidade. Não houve significância estatística com relação as
proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.
Figura 6. Curva de sobrevida segundo a multimorbidade em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
44
A figura 7 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em
função da incapacidade funcional nas AIVD. Não houve significância estatística
com relação as proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.
Figura 7. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AIVD em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
45
A figura 8 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em
função da incapacidade funcional nas AVD. Não houve significância estatística
com relação as proporções acumuladas de sobrevida ao longo do seguimento.
Figura 8. Curva de sobrevida segundo a funcionalidade nas AVD em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
46
Na figura 9 observa-se a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier
em função da fragilidade. Os idosos frágeis obtiveram menor sobrevida com
relação aos não fágeis e pré- frágeis.
Figura 9. Curva de sobrevida segundo a fragilidade em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
47
A figura 10 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em
função da fragilidade estratificada por multimorbidade. Os idosos frágeis
obtiveram menor sobrevida, independente da concomitância com múltiplas
doenças crônicas.
Figura 10. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por multimorbidade, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
48
A figura 11 mostra a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier em
função da fragilidade estratificada por funcionalidade nas AIVD. Os idosos
frágeis obtiveram menor sobrevida, independente do status funcional.
Figura 11. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade nas AIVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
49
Na figura 12 observa-se a curva de sobrevida pelo método Kaplan Meier
em função da fragilidade estratificada por funcionalidade nas AVD. Os idosos
frágeis obtiveram menor sobrevida, independente do status funcional.
Figura 12. Curva de sobrevida segundo a fragilidade estratificada por funcionalidade nas AVD, em idosos assistidos no serviço de complexidade terciária no período de 2008 a 2013. Teste de Long Rank.
50
4.2 Artigo
Mediante o planejamento e proposta de pesquisa foi redigido o artigo
com o título “Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e incapacidade
funcional na sobrevida de idosos ambulatoriais”, no qual tem como autores
Daniel Eduardo da Cunha Leme, Raquel Prado Thomaz, Daniel Vicentini de
Oliveira, Flávia Silvia Arbex Borim, Sigisfredo Luiz Brenelli, André Fattori. O
presente artigo foi submetido ao periódico arbitrado e especializado - Revista
Ciência e Saúde Coletiva (ANEXO IV).
51
Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e incapacidade funcional na
sobrevida de idosos ambulatoriais
Study of the impact of frailty, multimorbidity and disability on survival of elderly
outpatients
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e
incapacidade funcional na sobrevida de idosos assistidos no ambulatório de geriatria e
identificar os fatores clínicos de risco associados ao óbito. Estudo longitudinal, com 133
idosos avaliados inicialmente em relação à fragilidade, multimorbidade (presença
simultânea de 3 doenças crônicas ou mais) e perda funcional nas Atividades de Vida
Diária. Utilizou-se o método Kaplan Meier para a análise de sobrevida e regressão de
Cox para associação dos fatores clínicos com o óbito. Após seguimento de seis anos,
21,2% dos participantes faleceram, sendo a sobrevida menor entre os idosos frágeis (p<
0,05). As variáveis fragilidade (HR= 2,26; IC95%: 1,03-4,93) e Insuficiência Renal
Crônica (HR= 3,00; IC95%: 1,20-7,47) foram fatores de maiores riscos para óbito na
análise multivariada. A fragilidade impactou negativamente na sobrevida desses
pacientes, no entanto, não foi observada associação estatisticamente significativa em
relação à multimorbidade e perda funcional. O rastreio de vulnerabilidades no serviço
ambulatorial de geriatria é relevante, em virtude do número expressivo de idosos
portadores de síndromes geriátricas que utilizam este tipo de atendimento, e do
direcionamento dos cuidados desses indivíduos.
Palavras- chave: análise de sobrevida, idoso fragilizado, doença crônica, comorbidade
52
ABSTRACT
The objective of this study was to analyze the impact of frailty, multimorbity and
disability on the survival of elderly patients assisted in the geriatrics clinic and to
identify the clinical risk factors associated with death. A longitudinal study, with 133
elderly individuals initially evaluated for frailty, multimorbidity (simultaneous presence
of 3 chronic diseases or more) and functional loss in Daily Life Activities. The Kaplan
Meier method was used to analyze survival and Cox regression for association of
clinical factors with death. After a six-year follow-up, 21.2% of the participants died,
with the lowest survival among the frail elderly (p <0.05). The variables fragility (HR =
2.26, 95% CI: 1.03-4.93) and chronic renal insufficiency (HR = 3.00, 95% CI: 1.20-
7.47) were higher risk factors for death in the multivariate analysis. Frailty negatively
impacted the survival of these patients, however, no statistically significant association
was observed in relation to multimorbity and functional loss. The screening of
vulnerabilities in the outpatient geriatrics service is relevant, due to the expressive
number of elderly people with geriatric syndromes who use this type of care, and the
direction of the care of these individuals.
Keywords: survival analysis, frail elderly, chronic disease, comorbidity
53
INTRODUÇÃO
A fragilidade é uma síndrome multidimensional caracterizada por vulnerabilidade a
estressores físicos, psicológicos, sociais1, desregulação neuroendócrina e
susceptibilidade a desfechos desfavoráveis, particularmente a diminuição de sobrevida2.
A literatura mostra que a síndrome é multifatorial e carrega características pró-
inflamatórias. Condições específicas como Insuficiência Renal Crônica (IRC) e doenças
cardiovasculares também são descritas como estados pró-inflamatórios que se associam
à fragilidade no idoso3,4
.
Similarmente, a multimorbidade é também uma síndrome determinada por perdas da
reserva fisiológica e disfunção de múltiplos sistemas do organismo (neurológico,
cardiovascular, urinário, endócrino, imunológico e musculoesquelético) ao longo dos
anos. Cada vez mais, os estudos sobre o envelhecimento e condições de saúde
associadas, analisam a simultaneidade das doenças em relação aos desfechos adversos
em saúde, dentre eles a mortalidade. Considera-se a coexistência de morbidades, um
risco independente para o óbito5.
Associada à fragilidade e multimorbidade, a incapacidade funcional refere-se à
dificuldade de realizar tarefas cotidianas indispensáveis para o convívio social, e está
associada à mortalidade entre a população idosa. É relevante a avaliação da capacidade
funcional do idoso como um fator prognóstico em diferentes contextos de assistência
em saúde (atenção primária e na complexidade terciária)6.
Fried et al.7
apresentaram o fenótipo biológico da fragilidade, verificando que a
síndrome, ainda que superponível à multimorbidade e perda funcional é distinta destas
outras condições. De fato, sabe-se que a fragilidade8, múltiplas doenças crônicas
5 e
incapacidade funcional9, avaliadas isoladamente em idosos residentes na comunidade
são preditores de eventos negativos ao longo do tempo.
54
Particularmente em relação à fragilidade, o modelo operacional proposto por de Linda
Fried e colaboradores mostra associação entre a síndrome e a mortalidade, em idosos
assistidos na atenção de baixa complexidade na comunidade10
. Em outro contexto,
como entre idosos institucionalizados, o modelo do fenótipo também tem sido validado,
mostrando associação entre a síndrome e desfechos negativos como quedas,
hospitalização e procura de assistência de emergência11
.
Contudo, o impacto da fragilidade na sobrevida de idosos em serviço de complexidade
terciária, mediante a investigação isolada e na sobreposição com multimorbidade ou
perda da funcionalidade, ainda é pouco conhecido. A caracterização dos preditores de
mortalidade nesta população específica trará evidências se as estratégias de
atendimentos são adequadas à mudança na expectativa de vida.
Dessa forma, este estudo objetiva analisar o impacto da fragilidade, multimorbidade e
incapacidade funcional, na sobrevida dos idosos assistidos em serviço ambulatorial de
Geriatria, assim como identificar os fatores clínicos de risco para o desfecho óbito neste
contexto de assistência em saúde.
MÉTODOS
Estudo longitudinal de informações clínicas, de saúde e sobrevida de 133 pacientes
idosos de ambos os sexos, assistidos no Ambulatório de Geriatria do Hospital de
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, com
avaliação inicial no período compreendido entre outubro de 2008 e setembro de 2010.
O Ambulatório de Geriatria do HC- Unicamp é um serviço público terciário de saúde,
que atende semanalmente idosos com 60 anos ou mais de idade, encaminhados de
ambulatórios das outras especialidades médicas do referido hospital e das Unidades
Básicas de Saúde do município de Campinas-SP e região.
55
Os critérios de inclusão foram idosos usuários do Ambulatório de Geriatria, com faixa
etária entre 70 a 85 anos na avaliação inicial, que concordaram em participar do estudo
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão
foram baseados nos critérios da Cardiovascular Health Study (CHS), ou seja, idosos
com incapacidades cognitivas graves que impedissem a compreensão e realização dos
testes, portadores de condição terminal de vida em cuidados paliativos e aqueles que
não se enquadrassem na faixa etária especificada7.
Inicialmente, os idosos foram entrevistados pelos pesquisadores responsáveis do projeto
principal, previamente às consultas médicas agendadas para cada participante. Os dados
primários da avaliação inicial foram obtidos por meio de ficha de avaliação
padronizada, constituída de questionários relacionados às informações demográficas;
socioeconômicas e de saúde.
As variáveis demográficas coletadas foram idade, sexo (masculino e feminino) e estado
civil (com companheiro ou sem companheiro). As variáveis socioeconômicas analisadas
foram o grau de escolaridade (analfabeto, 1-4 anos, 5-8 anos ou >8 anos de estudo) e a
renda individual mensal (>= 2 salários mínimos ou < 2 salários mínimos). Foram
também investigadas as variáveis referentes à condição de saúde: número de
morbidades diagnosticas e autopercepção de saúde (boa/muito boa, razoável ou
ruim/muito ruim).
A fragilidade foi operacionalizada de acordo com a versão modificada12
, do fenótipo de
fragilidade proposto por Linda Fried e colaboradores7. Neste modelo adaptado, há
quatro componentes para identificação do idoso frágil, são eles:
a) Perda de peso não intencional: mensurada por relato do participante. Foi considerada
a perda de peso não intencional superior a 4, 5 Kg ou 5% do peso corporal os últimos 12
meses, prévios à primeira avaliação.
56
b) Exaustão: avaliada a partir de duas questões de autorelato da escala de rastreio de
depressão, Center for Epidemiologic Studies- Depression (CES-D), são elas: 7ª questão
“eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço” e 20ª questão “eu não podia continuar”
13,14. Para estes questionamentos havia quatro possibilidades de respostas com os
respectivos escores que variam de 0 a 3, mediante a frequência com que o participante
sentira exaustão durante a semana, são elas: “raramente ou nenhuma vez”= 0; “poucas
vezes” (1 a 2 dias na semana) = 1; “algumas vezes” (3 a 4 dias na semana) = 2 e “a
maior parte do tempo” = 3. Os idosos que pontuaram os escores “2” ou “3” em
qualquer uma das duas questões do CES-D, foram classificados com exaustão ou fadiga
e preencheram este componente para classificação de fragilidade.
c) Lentidão ou diminuição da velocidade da marcha: avaliada pelo tempo gasto em
milésimos de segundo, para percorrer em três tentativas, caminhando em solo plano
uma distância de 4,0 metros, sendo adaptado das recomendações de Guralnik et al.15
e
Nakano16
ajustado por sexo e Índice de Massa Corporal (IMC).
d) Fraqueza muscular: valor de força do membro superior dominante, mensurado por
um dinamômetro isocinético da marca Jamar® (Lafayette Instruments, Lafayette,
Indiana, Estados Unidos) e ajustado por sexo e Índice de Massa Corporal (IMC). O
participante realizava três tentativas de força de preensão manual permanecendo
sentado, com o braço flexionado a 90º em relação ao antebraço, após o comando verbal
do pesquisador para apertar com força a alavanca do referido aparelho de análise.
Os participantes classificados como “frágeis”, pontuaram em três ou mais componentes
supracitados. Os “pré- frágeis” pontuaram um ou dois destes componentes, e os “não-
frágeis”, não apresentaram nenhum dos quatro componentes de fragilidade12
.
A condição de multimorbidade foi definida como a presença de três ou mais doenças
crônicas simultâneas de morbidades diagnosticadas e previamente relatadas em
57
prontuários eletrônicos (Acidente Vascular Encefálico- AVE; Insuficiência Cardíaca
Congestiva- ICC; Síndrome Coronariana Isquêmica- SCI; Arritmia Cardíaca;
Hipertensão Arterial Sistêmica- HAS; Dislipidemia; Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica- DPOC; Diabetes Mellitus- DM; IRC; Doença de Chagas; osteoporose;
osteoartrite; depressão e hipotireoidismo)17
. A variável multimorbidade foi categorizada
como “sem multimorbidade” indicando os indivíduos não portadores de múltiplas
doenças ou “com multimorbidade” para aqueles que apresentaram a multimorbidade.
A funcionalidade foi avaliada pelo Índice de Katz19
, a fim de mensurar as incapacidades
nas Atividades de Vida Diária (AVD), são elas: vestir-se; tomar banho; alimentar-se; ir
ao banheiro; deitar e levantar da cama; controle de micção e evacuação. A capacidade
funcional foi categorizada como “sem déficit” referente aqueles com nenhuma perda
funcional e “com déficit” para os que apresentaram uma ou mais perdas funcionais nas
AVD.
Considerou-se seguimento de estudo, o período entre a data da avaliação inicial e a data
do contato telefônico, no qual foi realizado apenas uma vez com cada idoso ou
responsável a fim de verificação do estado vital (vivo ou óbito). O acompanhamento foi
finalizado em outubro de 2014, de modo que o maior período de seguimento
completado foi de seis anos após as avaliações iniciadas em 2008. O tempo de
sobrevida, em dias, foi definido como o período entre a data da avaliação inicial e a data
da ocorrência do óbito (falha)20
.
Todas as análises foram realizadas por meio do programa estatístico SPSS®, versão
22.0. A descrição da amostra do estudo foi realizada segundo as frequências, para as
variáveis categóricas (sexo, estado civil, escolaridade, renda, multimorbidade,
incapacidade funcional nas AVD, classificação de fragilidade e óbitos), com as
respectivas frequências absolutas (n) e porcentagens (%), e análises descritivas, em
58
média e desvio padrão, das variáveis numéricas (idade, número de morbidades crônicas
simultâneas e AVD preservadas).
As curvas de sobrevida foram obtidas pelo método não paramétrico Kaplan-Meier20
.
Para tanto, os idosos estudados foram divididos em análises segundo a presença de
fragilidade, perda da funcionalidade e multimorbidade para a caracterização das
diferenças de sobrevida dentro de cada condição (teste Log Rank). Foram censurados os
dados que não apresentaram o evento de interesse (óbito) por encerramento do estudo,
ou seja, idosos que permaneceram vivos até o contato telefônico. Os casos censurados
foram introduzidos nas análises a fim de estimar a probabilidade de sobrevida de todos
os participantes da pesquisa20
.
Para a análise da razão de risco (Hazard Ratio) para o desfecho óbito, foi utilizada a
regressão de Cox univariada e multivariada. Na análise univariada de regressão foram
incluídas as variáveis doenças crônicas diagnosticadas; multimorbidade; déficit de AVD
e fragilidade. Posteriormente, para a análise multivariada foram selecionadas apenas as
variáveis que apresentaram p<0,20 na análise univariada. Por último foi obtido o
resultado do modelo final de regressão multivariada por meio do método stepwise
forward de seleção de variáveis na equação, com os preditores clínicos que
apresentaram p<0,05 e um intervalo de confiança de 95%. O nível de significância
adotado para todos os testes estatísticos foi de p<0,05.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp, como adendo ao projeto principal “Investigação de
anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em
idosos” (parecer nº301/2009).
59
RESULTADOS
A média de idade dos idosos foi de 78,09 ± 5,34 anos, sendo 26,3% do sexo masculino
e 73,7% do sexo feminino. Com relação às características socioeconômicas, 45,4% dos
participantes estudaram de um a quatro anos e 39,2% eram analfabetos. A maioria
(73,6%) possuía renda individual mensal inferior a dois salários mínimos e relatou não
ter companheiro (60,3%). Em relação à fragilidade, 56,1% idosos foram classificados
como pré- frágeis; 28,8% frágeis e 15,2% não- frágeis. A prevalência de
multimorbidade foi de 66,2% e a média de morbidades crônicas simultâneas foi de 3,22
± 1,78. As doenças crônicas mais prevalentes foram: HAS (66,2%), ICC (29,3%) e DM
(21,1%). A respeito da perda funcional, 22,7% apresentou algum déficit nas AVD,
sendo que a média de AVD preservadas foi de 5,52 ± 1,16. A maioria dos indivíduos
frágeis era do sexo feminino (78,9%). Alguns idosos apresentaram sobreposição das
condições fragilidade e multimorbidade (19,7%), bem como de fragilidade e perda de
funcionalidade nas AVD (10,6%). Do total de participantes, 28 (21,2%) foram a óbito e
104 (78,8%) permaneceram vivos.
As figuras 1 e 2 mostram os resultados das análises de sobrevida pelo método de
Kaplan Meier20
em função da fragilidade, multimorbidade e incapacidade funcional. Os
indivídos frágeis, obtiveram menor probabilidade de sobrevida, com relação aos pré-
frágeis e não- frágeis (p= 0,008) (Figura 1C). Na estratificação de fragilidade com
incapacidade ou multimorbidade, os idosos frágeis mantiveram o menor tempo de
sobrevida, independentemente da concomitância com perdas funcionais (p=0,04)
(Figura 2A) e presença de múltiplas doenças crônicas (p=0,002) (Figura 2B).
A tabela 1 apresenta a regressão univariada e multivariada de Cox para as variáveis
consideradas no presente estudo. Na análise múltipla os fatores clínicos
independentemente associados ao risco de óbito foram IRC e fragilidade (Tabela 1).
60
DISCUSSÃO
O principal resultado deste estudo mostrou que somente os idosos frágeis assistidos no
ambulatório de Geriatria obtiveram a menor sobrevida. Além disso, a fragilidade e IRC
foram variáveis associadas aos maiores riscos para o desfecho óbito.
A prevalência da fragilidade, multimorbidade e perdas funcionais aumenta conforme o
avanço da idade. Em dados do FIBRA (Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos
Brasileiros)21
e SABE (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento)22
, a porcentagem de idosos
frágeis com 65 anos e mais de idade foi de 9,1% e 8,0%, respectivamente. Outros
estudos populacionais23,24
mostram que as múltiplas doenças crõnicas chegam a 50% e
as perdas funcionais a 20% entre a população idosa da mesma faixa etária. No entanto,
pesquisas realizadas com idosos assistidos no contexto ambulatorial, mostram valores
ainda maiores, correspondendo a 18% para fragilidade25
, 66,2% para multimorbidade26
e 46,3% para perda funcional nas AVD27
. Em nosso estudo, é provável que a alta
prevalência de idosos frágeis (28,8%) tenha associação com o alto índice observado de
HAS, ICC e DM. A literatura enfatiza que as doenças inflamatórias tais como HAS,
IRC, doenças cardiovasculares e DM associam-se ao desenvolvimento da síndrome de
fragilidade no idoso, pelo mecanismo de ativação das vias pró- inflamatórias no
organismo em longo prazo. A liberação dos biomarcadores Interleucina- 6 (IL-6) e
Proteína C-reativa (PCR) no organismo, influencia na desregulação metabólica e
homeostáica, predispondo a fragilidade28
.
A relação de cada uma das três variáveis independentes de forma isolada com a
sobrevida, é evidenciada através de pesquisas realizadas com idosos residentes na
comunidade29-31
. O estudo original do fenótipo de fragilidade apresentou a síndrome em
seu contexto biológico e a diferenciou de incapacidade funcional e multimorbidade, em
um grupo de idosos residentes na comunidade. Entretanto, os autores analisaram a
61
sobrevida apenas em função da classificação de fragilidade (não frágil, pré-frágil e
frágil)7 e há escassez de estudos que incorporem a fragilidade, multimorbidade e perda
da funcionalidade simultaneamente nas análises de sobrevida, a fim de caracterizar um
perfil de maior risco.
Ainda que todas estas síndromes geriátricas tenham impacto sobre a mortalidade, nosso
estudo observou que, nestes idosos de maior complexidade assistencial, somente a
fragilidade esteve estatisticamente associada à diminuição da sobrevida. A estratificação
dos grupos de acordo com a sobreposição com multimorbidade ou incapacidade
funcional, mostrou que a introdução da variável fragilidade nos modelos trouxe
diferenças estatisticamente significativas, uma vez que idosos frágeis com ou sem
múltiplas doenças crônicas simultâneas e perda de funcionalidade nas AVD tiveram
menor sobrevida. Tais achados corroboram a importância da fragilidade como preditor
de menor sobrevida, independentemente do status funcional e quantidade de doenças
crônicas concomitantes.
Estes resultados são concordantes com a literatura, uma vez que a fragilidade é um
preditor independente de sobrevida em idosos assistidos em ambulatórios após cirurgia
cardiovascular32
e portadores de IRC33
, ou seja, nos pacientes de alto risco para
mortalidade. Interessantemente, a fragilidade e IRC foram fatores clínicos de maior
risco para o óbito na amostra estudada, Tais resultados são concordantes com a
literatura, uma vez que o risco de óbito entre idosos frágeis é cinco vezes maior com
relação aos não frágeis29
. Outrossim, a IRC também é uma condição clínica associada à
mortalidade nos idosos; especificamente entre os octogenários, a função renal é
reduzida pela metade e o risco para óbito é três vezes maior com relação aos não
portadores da doença38
.
62
Pugh et al. 39
, notaram em um estudo de seguimento de 3 anos, que a fragilidade e a
IRC obtiveram razões de risco para o óbito de 1,18 (IC95%: 1,05-1,33) e
1,35(IC95%:1,16-1,57) respectivamente, sendo variáveis associadas de forma
independente ao óbito em 283 idosos em atendimento ambulatorial, com média de idade
de 70 anos. Associações mais fortes foram observadas em um estudo prévio40
de idosos
(n=10256) com 60 anos e mais de idade, assistidos em serviço de complexidade
terciária. No modelo final de regressão múltipla a fragilidade (HR = 2,00; IC95%:1,5-
2,7) e a IRC (HR = 3,00; IC95%:2,2-4,1) foram variáveis independentes associadas ao
óbito.
O atendimento de idosos em serviço de complexidade terciária limita o acesso ao
serviço àqueles com condições de saúde de maior gravidade, em relação aos que
residem na comunidade e usufruem da assistência primária34
. Os pacientes idosos
assistidos ambulatoriamente apresentam maior número de comorbidades,
multimorbidade, perda funcional e mortalidade35
. O achado de que a perda funcional e a
multimorbidade não foram preditores de menor sobrevida é um indicativo da
importância clínica da fragilidade e sua implicação na susceptibilidade ao desfecho
morte neste grupo específico de idosos com maior complexidade clínica. Outra hipótese
possível para explicar estes achados é de que estes indivíduos estejam em melhor
situação de controle de suas doenças pelo fato de estarem vinculados ao serviço
especializado, porém, estas sugestões não podem ser analisadas, pois o trabalho não foi
desenhado com este objetivo.
Este estudo não analisou o suporte terapêutico em relação às diferentes condições, ou
seja, fragilidade, multimorbidade e perdas funcionais, o que poderia ser uma das
explicações para as diferenças nos desfechos de sobrevida. Estudos posteriores devem
ser direcionados para responder estas questões em relação aos idosos atendidos
63
ambulatoriamente. Outra limitação é o pequeno tamanho da amostra, sendo assim os
resultados deste estudo não podem ser generalizados para populações maiores de idosos.
Entretanto, este trabalho traz uma informação relevante sobre a implicação destas
síndromes na sobrevida de idosos em serviço de complexidade terciária. O seguimento
destes pacientes aconteceu no período de seis anos, o que é um acompanhamento
apropriado para análise dos desfechos de interesse. Outro aspecto positivo é que
estudos,23,36,37
mostram associação da multimorbidade com a sobrevida de modo
genérico, porém não analisam o impacto de doenças específicas nos idosos.
CONCLUSÃO
A fragilidade foi um preditor de menor sobrevida em idosos assistidos em serviço de
Geriatria em um seguimento de seis anos. Verificou-se a validade do modelo do
fenótipo proposto por Fried e cols no ano de 2001 na predição de desfecho mortalidade
em idosos com perfil de necessidade de assistência em alta complexidade. Isto é
relevante para a identificação de riscos entre grupos específicos de pessoas idosas, a fim
de auxiliar os profissionais no direcionamento de prevenção e tratamento das condições
que levam à mortalidade precoce. Os resultados mostram a relevância da avaliação
sistemática da fragilidade na Avaliação Geriátrica Ampla para detecção de indivíduos
em maior grau de vulnerabilidade para desfechos negativos.
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69
Tabela 1. Fatores clínicos de risco para óbito em idosos assistidos em Ambulatório de
Geriatria (HC-Unicamp) em 2008 e 2010.
*HR= Razão de Risco.
**IC (95%)= Intervalo de confiança para Razão de Risco.
Significância estatística de p <0,05.
Análise Univariada
Análise Multivariada
Variáveis
*HR
**IC (95%)
p
*HR
**IC (95%)
p
SCI
1,60
0,64-3,95
0,308
ICC 2,49 1,19-5,23 0,016
Arritmia Cardíaca 2,33 0,80-6,74 0,118
Doença de Chagas 1,19 0,48-2,96 0,694
Doença Arterial 1,34 0,57-3,17 0,495
Cardiopatia 2,39 1,12-5,12 0,024
AVE 1,84 0,55-6,12 0,316
HAS 0,87 0,39-1,94 0,748
DLP 1,13 0,51-2,50 0,758
DM 0,90 0,36-2,23 0,832
IRC 2,39 0,97-5,90 0,058 3,00 1,20-7,47 0,018
DPOC 2,94 0,88-9,77 0,077
Depressão 1,28 0,38-4,24 0,685
Doença Reumática 0,49 0,21-1,13 0,097
Multimorbidade (≥3 DCNT) 0,73 0,34-1,60 0,445
Perdas funcionais (AVD) 1,17 0,55-2,52 0,672
Fragilidade 3,06 1,45-6,43 0,003 2,26 1,03-4,93 0,040
70
Figura 1: Curvas de sobrevida de idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria (HC-
Unicamp) entre o período de 2008 a 2010, de acordo com a incapacidade funcional nas
AVD (A), multimorbidade (B) e fragilidade (C). Teste de Long Rank.
71
Figura 2: Curvas de sobrevida de idosos assistidos no Ambulatório de Geriatria (HC-
Unicamp) entre o período de 2008 a 2012, em função da fragilidade com estratificação
de incapacidade funcional nas AVD (A) e multimorbidade (B). Teste de Long Rank.
72
5. Discussão geral
O presente estudo teve como objetivo analisar o impacto da
multimorbidade, perda funcional e fragilidade na sobrevida de idosos assistidos
em um serviço de geriatria na complexidade terciária em saúde, bem como
investigar os fatores de risco para o óbito nestes grupos de pacientes. Com o
aumento do número de idosos e condições clínicas associadas à idade
avançada, torna-se relevante a investigação de determinantes de sobrevida
mediante a diferenciação entre as síndromes prevalentes nesta população.
Os idosos que necessitam do atendimento ambulatorial, na
complexidade terciária, em muitos casos possuem vulnerabilidades para os
desfechos adversos em saúde (32) e os estudos sobre fragilidade em maioria
são realizados com idosos residentes na comunidade ou atendidos na
complexidade primária (60,62).
Os principais achados do presente estudo mostram que a fragilidade
impactou negativamente a sobrevida dos pacientes idosos assistidos no
serviço de complexidade terciária, contudo a multimorbidade e a perda da
funcionalidade não obtiveram o mesmo valor preditivo ao longo dos seis anos
de seguimento. Ademais, notou-se que a RC e fragilidade foram fatores
clínicos independentes de risco para o óbito nestes indivíduos.
A fragilidade é considerada um estado de alto risco para os desfechos
desfavoráveis em saúde em diferentes contextos assistenciais (60, 72), sendo um
preditor independente de morte em idosos portadores de múltiplas doenças
crônicas assistidos no âmbito hospitalar (88); na atenção primária em saúde (89)
e residentes na comunidade, nos quais são pessoas mais ativas e possuem
menores índices de morbidades (90).
Neste estudo, observou-se elevada prevalência de fragilidade. Este
achado pode estar relacionado com as características clínicas dos pacientes
acompanhados nos serviços de geriatria. Estes indivíduos muitas vezes
apresentam condições complexas de saúde e maiores níveis de incapacidades
físicas associadas com relação aos idosos assistidos na atenção primária ou
residentes na comunidade, ou seja, na assistência de baixa complexidade.
O alto índice de fragilidade na amostra também pode estar associado à
alta prevalência de doenças cardiometabólicas, dentre as mais frequentes a
73
HAS, cardiopatia e ICC. Sabe-se que a prevalência da fragilidade é seis vezes
maior nos portadores de múltiplas morbidades, especificamente naqueles com
doenças de caráter inflamatório. A literatura ressalta a importância clínica da
síndrome multidimensional e multifatorial como um determinante de sobrevida
nestes pacientes considerados clinicamente mais graves (91).
Como supramencionado, as pessoas idosas frequentemente
apresentam superposições de fragilidade, multimorbidade e redução da
funcionalidade (60) e torna-se relevante analisar, de fato, se a combinação ou se
individualmente alguma destas síndromes geriátricas exerce maior impacto na
sobrevida dos idosos atendidos ambulatorialmente, visto a complexidade de
cada uma das condições clínicas.
Estudos evidenciam a importância da multimorbidade e perda funcional
como determinantes de sobrevida ao longo do tempo, incorporando as duas
variáveis, simultaneamente, em análises de mortalidade e demais desfechos,
tais como hospitalização e maior utilização de serviços de emergência (28, 30).
No entanto, a maioria das pesquisas não incorpora a variável fragilidade em
análises de sobrevida e risco para o desfecho óbito (33).
Neste estudo, foi observado que a inclusão da variável fragilidade nos
modelos de análise de sobrevida e risco para óbito influenciou os principais
achados. Apesar das doenças crônicas simultâneas (9) e as incapacidades (38)
serem fatores clínicos associados à maior mortalidade ao longo do tempo,
demais condições de vulnerabilidades, neste caso a fragilidade, são
impactantes e devem ser ponderadas pelos profissionais que cuidam destes
pacientes idosos.
Assim como a fragilidade, a IRC é uma condição associada à idade
avançada. Com o processo do envelhecimento, há um declínio da Taxa de
Filtração Glomerular estimada e tal alteração renal reflete no aumento do risco
de óbito entre os idosos. Compreende-se que a mortalidade é o desfecho mais
comum nesta subpopulação, porém se os pacientes em risco forem
identificados precocemente serão beneficiados pelo tratamento da doença e
alcançarão melhores prognósticos (92).
Neste trabalho, a IRC e fragilidade foram fatores clínicos de maiores
riscos para o desfecho óbito. Tais resultados são concordantes com Wilhelm-
Leen et al (93), nos quais em um estudo transversal realizado nos Estados
74
Unidos observaram as razões de risco de 3,1 e 2,0 para IRC e fragilidade,
respectivamente, em uma amostra de 283 participantes de ampla faixa etária
(pessoas a partir dos 20 anos ou mais de idade), no contexto ambulatorial. A
tendência preditiva também foi observada em outro estudo ambulatorial,
contudo de caráter longitudinal realizado no Reino Unido, com idosos de 64 a
75 anos de idade. As variáveis IRC (HR 1,18; IC95% 1,054–1,339) e fragilidade
(HR 1,35; IC95% 1,161–1,570) estiveram associadas ao desfecho óbito (94).
É relevante a inclusão da fragilidade e das doenças de caráter
inflamatório na avaliação ampla do idoso atendido no ambulatório de geriatria,
a fim de evitar a mortalidade precoce. Estudos devem possibilitar a
caracterização dos riscos.
Ainda em relação a fragilidade, apesar dos avanços mostrados nos
últimos anos, no que diz respeito a identificação e/ou caracterização do idoso
frágil com base nos domínios físicos, cognitivos/psicológicos e sociais,
evidenciando um conceito multidimensional e multifatorial da síndrome (95), as
melhores interveções, políticas de prevenção e redução do nível de fragilidade
para a manutenção do estado funcional, repercutindo em menores índices de
mortalidade, são considerados desafios (96), especificamente quando se trata
dos idosos frágeis com sobreposições de múltiplas morbidades e perdas
funcionais, nos quais apresentam alta complexidade em saúde.
75
6. Conclusão
A fragilidade impactou negativamentre a sobrevidados idosos assistidos
em serviço de complexidade terciária. Apesar da relevância clínica da
multimorbidade e da perda da funcionalidade, outros fatores clínicos devem ser
analisados em relação à mortalidade dos idosos assistidos no contexto da
assitência terciária em saúde. Muitas vezes estes pacientes são avaliados
mediante a carga da quantidade de doenças simultâneas e perdas funcionais
apresentadas, nos aspectos do estado de saúde global. No entanto, a
fragilidade e doenças inflamatórias específicas são condições de risco, nas
quais devem ser rastreadas. O direcionamento dos cuidados pode permitir
melhor expectativa e qualidade de vida nestes grupos específicos de idosos em
maior grau vulnerabilidade para os desfechos negativos.
76
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8. ANEXOS
Anexo I. Parecer do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, para o presente projeto, como adendo ao projeto “Investigação de anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em idosos”.
88
Anexo II. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Projeto: “Investigação de anemia, fragilidade e deficiência de vitamina B12 como fatores de risco para quedas em idosos”.
89
Anexo III. Ficha de Avaliação do perfil de Idosos do Ambulatório de Geriatria HC/UNICAMP.
Instrumento para Avaliação do Perfil de Idosos
Ambulatório de Geriatria HC/UNICAMP
Iniciais:
Sexo: ( )F ( )M HC: Faixa Etária: ( ) 60 a 65 ( ) 66 a 75 ( ) 76 a 85 ( ) 85 e mais Estado Civil: ( ) Solteiro/a ( ) Casado/a ( ) Viúvo/a ( ) Amasiado/a ( ) Divorciado/a Escolaridade: ( ) Analfabeto/a ( ) Até 4 anos ( ) Até 8 anos ( ) Mais que 8 anos Renda Econômica: ( ) < 2 SM ( ) > ou igual 2 SM ( ) Sem informação Vínculo Trabalhista: ( ) Aposentado/a ( ) Auxílio Doença ( ) Emprego com vínculo ( ) Emprego sem vínculo ( ) Autônomo/a ( ) Desempregado/a ( ) Pensionista Acompanhante: ( ) Sim ( ) Não Número de hospitalizações último ano: ( )O a 2 ( )3 a 5 ( ) >5 Motivo principal da hospitalização: ( ) doença crônica descompensada
( ) quedas ( ) procedimento cirúrgico ( ) outros Saúde auto-referida ( ) muito boa I boa ( ) razoável ( ) ruim I muito ruim Acuidade visual auto-referida ( ) muito boa I boa ( ) razoável ( ) ruim I muito ruim Grau de dificuldade para caminhar 300 metros ( ) nenhuma ( ) alguma ( ) muito I incapaz Incapacidade para realizar atividades rotineiras por causa de problema de saúde, nas 2 últimas semanas: ( ) Sim ( ) Não Data Consulta: ( ) Caso Novo ( ) Retorno Morbidades Encontradas: Arritmia Cardíaca ( ) Síndrome coronariana isquêmica ( ) Doença arterial ( ) Cardiopatia ( ) Diabetes mellitus ( ) Dislipidemia ( ) Doença de Chagas ( ) Doença Encéfalo Vascular ( ) DPOC ( ) Hipertensão Arterial ( ) Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ) Insuficiência Renal Crônica ( ) Doença reumática ( ) Depressão ( )
90
Lista de medicamentos utilizados: ( ) Alendronato de sódio ( ) ARA II ( ) Anti-arrítmico ( ) Anti-depressivo ( ) Anti-diabético oral ( ) AINE ( ) Anti-plaquetário ( ) Benzodiazepínicos ( ) Beta-bloqueador ( ) Bloqueador do canal de cálcio ( ) Vitamina D3 ( ) Diurético ( ) Estatinas ( ) Hormônio tireoidiano ( ) IECA ( ) outros Resultados dos exames laboratoriais: Hb= (.................... ) Ht= (....................) GB= (....................) Neutrófilos= (....................)
PLQ= (....................) Uréia= (....................) Creatina= (....................) Sódio= (....................) Potássio= (....................) TSH= (....................) T4L= (....................) B12= (....................) Fe sérico= (....................) TIBC= (....................) Ferritina= (....................) Proteína C-reativa= (....................) Número de medicamentos utilizados: ( ) 1 a 3 ( ) 4 a 6 ( ) 7 a 9 ( ) >10 Já realizou ou realiza outros tipos de tratamentos: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ( ) Homeopatia ( ) Acupuntura ( ) Fitoterapia ( ) outros
Índice de Fragilidade:
1. IMC: .
2. Emagrecimento: 4,5 kg ou mais ou de 5% ou mais do peso corporal
3. Fraqueza: Homem IMC ≤ 24 IMC 24,1- 26 IMC 26,1- 28 IMC > 28 Mulher IMC ≤ 23 IMC 23,1- 26 IMC 26,1- 29 IMC > 29
Limite de força segundo critério de
fragilidade ≤ 29 ≤ 30 ≤ 30 ≤32 ≤ 17 ≤ 17,3 ≤ 18 ≤ 21
91
4. Lentidão: Homem altura ≤ 173 cm altura >173 cm Mulher altura ≤ 159 cm altura > 159 cm 5. Exaustão: a) eu sinto que tudo que eu fiz foi um esforço b) eu não podia continuar
Limite de tempo para andar 15 passos segundo critério de fragilidade
≥ 7 segundos ≥ 6 segundos ≥7 segundos ≥ 6 segundos Com que frequência você se sentiu desse jeito? 0= raramente ou nenhuma vez (<1 dia) 1= poucas vezes (1 a 2 dias) 2=algumas vezes (3 a 4 dias) 3= a maior parte do tempo
Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD)
Índice de Katz (1963)
Banho (sem ajuda ou apenas para uma parte do corpo) Sim ( ) Não ( )
Vestir-se (sem ajuda ou apenas para amarrar o sapato) Sim ( ) Não ( )
Toilete (sem ajuda) Sim ( ) Não ( )
Mobilidade (sai da cama ou da cadeira sem ajuda) Sim ( ) Não ( )
Continência (controla a micção e a evacuação- raros acidentes) Sim ( ) Não ( )
Alimentação (alimenta-se sem ajuda ou apenas para cortar a carne Sim ( ) Não ( )
Total de “SIM”s: = Índice de Katz:
Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD)
Índice de Lawton (1969)
Prepara os alimentos sozinhos Sim ( ) Não ( )
Faz compras Sim ( ) Não ( )
Toma as medicações sozinho Sim ( ) Não ( )
Faz as tarefas domésticas Sim ( ) Não ( )
Usa transporte sozinho Sim ( ) Não ( )
Administra dinheiro Sim ( ) Não ( )
Usa o telefone Sim ( ) Não ( )
Total de “SIM”s: Índice de Lawton .
92
Anexo IV. Carta de submissão do artigo “Estudo do impacto da fragilidade, multimorbidade e funcionalidade na sobrevida de idosos ambulatoriais”.