Dr. José Augusto M. F. de Campos

ÚLCERA PÉPTICA

Úlcera PépticaA úlcera péptica (UP) ou doença ulcerosa péptica decorre de um desequilíbrio entre os fatores agressivos (HCI, pepsina, sais biliares e Helicobacter pylori) e defensivos, responsáveis por manter a integridade da mucosa (barreira mucosa, fluxo sanguíneo, regeneração epitelial)

DO

R

CO

M R

ITM

O A

LIM

EN

TA

RÚlcera Péptica

Quadro Clínico

Úlcera PépticaQuadro Clínico

Outra característica da dor da UP é a periodicidade: período de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros de atividade.

Úlcera PépticaQuadro Clínico

O exame físico nada acrescenta, a não ser em casos de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.

Úlcera PépticaDiagnóstico

Endoscopia Digestiva Alta

A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de eleição para o diagnóstico das lesões ulcerosas.

Úlcera PépticaDiagnóstico

Endoscopia Digestiva Alta

O aspecto endoscópico da úlcera depende do momento em que é observada, isto é, da fase em que se encontra de acordo com o ciclo vital descrito por Sakita.

Ciclo vital das úlceras pépticas (Sakita, 1973)

Úlcera Péptica

A – activeH – healingS - scar

Úlcera Péptica

A principal f inalidade do exame endoscópico da úlcera gástrica é a diferenciação entre lesões ulceradas benignas e malignas, uma vez que estas podem mimetizar benignidade ao exame macroscópico em 20% dos casos.

Úlcera PépticaDiagnóstico

Exame radiológico contrastado: útil para o diagnóstico da doença ulcerosa, porém menos preciso.

Tem como desvantagem a necessidade de realizar exames endoscópicos complementares para confirmação diagnóstica por meio de biópsias de lesões suspeitas. Dessa forma é indicado apenas em situações em que o exame endoscópico não está disponível

Úlcera Péptica

Diagnóstico dos fatores etiológicos

Helicobacter pylori

Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são importantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames negativos mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica antibiótica.

Os métodos para o diagnósticos do H. pylori podem ser divididos em invasivos e não invasivos.

O PROBLEMA DIMINUI SE...

Úlcera Péptica

Esse número diminui se os exames forem realizados um pouco mais tarde (seis a oito semanas).

No Brasil, o 2º Consenso Brasileiro sobre Helicobacter Pylori recomenda o controle somente dois meses após o término da terapia em todos os casos de UG, UD e linfoma MALT de baixo grau.

Úlcera Péptica

Tratamento

O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duodenal, tem como finalidade o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção das recidivas e complicações.

Úlcera Péptica

Tratamento

É necessário explicar ao paciente a natureza de sua doença: a relação médico-paciente é fundamental, inclusive do ponto de vista emocional, o que evita que o paciente receba tranqüilizantes ou psicoterapia especializada.

Úlcera Péptica

Tratamento

As drogas que promovem a cicatrização da úlcera agem por dois mecanismos: fortalecendo os componentes que mantém a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores) e diminuindo a ação cloridropéptica (anti-secretores).

Úlcera Péptica

TratamentoOs pós secretores agem fundamentalmente no

estímulo de fatores responsáveis por manter a integridade da mucosa, como o muco, bicarbonato e os fatores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o fluxo sanguíneo da mucosa. Entre os pró-secretores, estão antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandinas, que de modo geral, são pouco utilizados e os anti-secretores são os medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera.

Úlcera Péptica

Tratamento

Dois grupos são atualmente utilizados: os bloqueadores H2 e os inibidores da bomba de prótons (IBP).

Úlcera Péptica

TratamentoCimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina

800mg 300mg 40mg 300mg

Dose única matinal ou noturnaMais freqüentemente dividida em duas doses

Úlcera Péptica

Tratamento

Atualmente, no Brasil, os representantes desse grupo são o omeprazol, rabeprazol e esomeprazol, igualmente eficazes, que permitem índices de cicatrização em torno de 70% após duas semanas de tratamento e, entre 92 a 100%, após quatro semanas.

Úlcera Péptica

Tratamento

Se os resultados em percentual de cicatrização são muito bons com os bloqueadores H2, são ainda melhores com os IBP.

HEMORRAGIA PERFURAÇÃO ESTENOSE

Úlcera Péptica

Complicações

Úlcera Péptica

A doença ulcerosa péptica representa a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável por aproximadamente 50% dos casos, em sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxas de mortalidade que variam de 5% a 10%.

Úlcera PépticaO sangramento é a complicação mais freqüente da doença ulcerosa péptica - sua ocorrência gira em torno de 15% a 20% dos casos

HEMORRAGIA -DIAGNÓSTICO

EXAME CLINICO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Úlcera Péptica

QUADRO CLINICO:

Palidez, Sudorese Hipotensão postural Hematemese Melena

Úlcera PépticaHEMORRAGIA

Tratamento

Clinico Endoscópico Cirurgico

Úlcera PépticaHEMORRAGIA

Tratamento clinico da hemorragia

Suporte hemodinâmico Suporte ventilatório Medicamentos (anti ácidos e bloqueadores de

bomba em dose plena)

Úlcera Péptica

Tratamento Endoscópico da Hemorragia

Hemostasia

Escleroterapia Aplicação de Argônio Clips Hemostaticos

Úlcera Péptica

HEMORRAGIA

TRATAMENTO CIRURGICO

RAFIA OU GASTRECTOMIA SEGMENTAR

Úlcera Péptica

PERFURAÇÃO

Quadro Clinico

Dor Epigastrica intensa Toxemia Abdomen agudo (abdomen em tabua)

Úlcera Péptica

PERFURAÇÃO-DIAGNÓSTICO

QUADRO CLINICO

RADIOLOGIA

ENDOSCOPIA

Úlcera Péptica

TRATAMENTO

CIRURGICO

RAFIA OU CIRURGIA ?

Úlcera Péptica

ESTENOSE ESTENOSE ANTRO DUODENAL

ULCERA CRÔNICA INTRATABILIDADE

Úlcera Péptica

ESTENOSE-DIAGNÓSTICO QUADRO CLINICO (VÔMITOS DE

ESTASE,EPIGASTRALGIA, PERDA DE PESO)

RX CONTRASTADO(SINAIS DE ESTASE E ESTENOSE)

ENDOSCOPIA (ESTENOSE)

Úlcera Péptica

TRATAMENTO

ENDOSCÓPICO ( DILATAÇÃO)

CIRÚRGICO (GASTRECTOMIAS COM RECONSTRUÇÃO DO TRANSITO)

Úlcera Péptica

Billroth I

Figura: Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006.

Billroth I

Vantagens:

- Preservação da passagem pelo duodeno - Mantém a função do EEI - Evita a gastrite alcalina - Não causa sind. da alça aferente

Figuras: Mastery of Surgery, 2007.

Billroth II

Figuras: Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006.

Billroth II

Vantagens: - Permite maior margem - Ressecções altas - “Duodeno difícil” - Menor índice de fístulas

Figuras: Atlas of Surgical Techniques for the Upper Gastrointestinal Tract and SmallBowel, 2010; Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006; http://www.hopkins-gi.org.

Y-Roux

Figura: Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006; http://www.hopkins-gi.org.

Vantagens: - Similar B2 - Evita gastrite alcalina - Evita Sind. Alça aferente

Y-Roux

Figuras: Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006;Mastery of Surgery, 2007..

Obrigado!