Post on 28-Apr-2015
Trombólise farmacomecânica na TVP:
Quando e como
Daniel Mendes Pinto
Angiologia e Cirurgia VascularHospital Mater DeiHospital Felício Rocho
Belo Horizonte - MG
Encontro Mineiro de Angiologia e Cirurgia Vascular – Março 2013
TrombóliseFarmacológica Mecânica
TVP aguda
Segmento ilíaco-femoral
Evolução para síndrome pós-trombótica
SPT moderada/grave
nenhuma
Heparina 31% 20%Trombolítico 4% 74%
Comerota AJ. Guidelines of the American Venous Forum, 2009
Trombose de Veias Ilíacas
Menos de 20% das TVP ilíacas recanalizam satisfatoriamente
Trombectomia aspirativa
• Jatos de soro fisiológico criam pressão negativa
• Trombos fragmentados são aspirados
• Mecanismo isovolumétrico
Trombectomia aspirativaVANTAGENS
• rápida remoção dos trombos
• tempo de tratamento mais curto
• pode ser usada em pacientes com contra-indicação a anticoagulação
Trombectomia aspirativa
DESVANTAGENS
• hemólise• anemia• embolização
Acesso:Safena magnaSafena parvaVeia poplítea
Trombólise farmacomecânica
Acesso contralateral
• Infusão contínua • Alteplase 2 a 4 mg/h,
máximo de 24 h• monitorização CTI
• Pulse-spray: injeção de Alteplase (rTPa)
• Aspiração de até 500 ml
Trombólise farmacomecânica
Caso clínico 1• Mulher, 48 anos
• 7º dpo de cirurgia de septo nasal
• TVP ilíaca femoral MIE, edema intenso
• Punção da veia poplítea
• Pulse-spray 20 mg Alteplase
• Aspiração 500 ml Dr Gustavo Murta, Dr Mateus BorgesHospital Mater Dei - BH
Caso clínico 1
Trombos residuais em veia ilíaca comum esq
Imagem de compressão extrínseca
Caso clínico 1
• Implante de Wallstent 18x60 mm
Será que toda TVP ilíaca-femoral deve ser tratada com trombólise?
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
Indicações para remoção precoce dos trombos
2.1 Sugerimos a remoção precoce de trombos em pacientes selecionados:
• Primeiro episódio de trombose venosa ilíaca-femoral
• Sintomas < 14 dias
• Boa expectativa de vida e capacidade funcional
Grau 2C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
Indicações para remoção precoce dos trombos
2.2 Recomendamos a retirada dos trombos como terapia de escolha para:
• Isquemia ameaçadora ao membro associada a trombose venosa ilíaca-femoral
Grau 1A
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
2.3 Pacientes com trombose isolada do segmento fêmoro-poplíteo devem ser tratados com anticoagulação habitual.
Não há evidência que suporte a retirada de trombos.
Grau 1C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
4. Sobre filtros de veia cava
4.1 Recomendamos contra o uso rotineiro de filtros de veia cava durante a trombólise para TVP ilíaca-femoral
Grau 1C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
5. Sobre uso de stents
5.1 Recomendamos uso de stents auto-expansíveis quando há compressão ilíaco-cava ou obstruções que não resolvem após a trombólise (Grau 1C)
5.2 Recomendamos que stents não sejam usados no segmento fêmoro-poplíteo (Grau 2C)
Algoritmo para tratamento da TVP Íliaca-femoral
TVP ilíaca-femoral extensa
Trombólise farmaco-mecânica
Trombectomia cirúrgica
REMOÇÃO DOS TROMBOS
Anticoagulação inicial 2-3 dias
Melhora dos sintomas
Anticoagulação habitual
Manutenção do edema, dor, cianose fixa, comprometimento arterial
Sinais de isquemia de
membro
Caso clínico 2
• Mulher, 25 anos• TVP ilíaca-femoral Esq• Sem melhora do
edema após 3 dias anticoagulação
TROMBÓLISE- aspiração de trombos
com Angiojet
EP maciça durante o procedimento
Caso clínico 2
• Mulher, 25 anos• TVP ilíaca-femoral• Sem melhora do
edema após 3 dias anticoagulação
PERSISTÊNCIA DO FORAMEN OVAL
AVC i após trombectomia
Caso clínico 2
COMPLICAÇÕES- embolia pulmonar- AVCi- hemólise
ConclusãoQuando fazer a trombólise na TVP aguda?
• TVP extensa, que ameaça a viabilidade do membro
• Trombose ilíaca-femoral que não responde a anticoagulação
daniel@vascularbh.com.br