TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

UNIVERSIDAD DE SUCREFACULTAD DE MEDICINA

Bases fisiopatológicas de la insuficiencia cardíaca

La sobrecarga hemodinámica es sensada por mecanorreceptores que realizan la “mecanotransducción”.

Evitar la caída del gasto cardiaco.paciente asintomático.

Aumentar la fuerza de contracción y la F.CRedistribuir el flujoRetener sodio y agua

Remodelación e hipertrofiamiocárdica

proceso perpetuado

Estos mecanismos:

los requerimientos miocárdicos de O₂.

la postcarga.

Expanden el volumen plasmático.

Depletan potasio y magnesio.

desaparición de células contráctiles y de la vascularidad. Compromiso de fuentes energéticas y homeostasis del calcio.

Producción de mediadores proinflamatorios.

SE DESACOPLA EL SISTEMA EXCITACIÓN-CONTRACCIÓNPOR DAÑO DE LOS RECEPTORES.

ConceptoLa insuficiencia cardíaca es el estado fisiopatológico

en que el corazón es incapaz de bombear sangre a unafrecuencia compatible con las necesidades de lostejidos metabolizantes o que solo puede llevarlo acabo con una presión de llenado alta.

Mecanismos compensadores o de defensa de la F.C

• RTA DE TIPO AGUDO – Mediado por catecolaminas.1. de la contractilidad y la F.C.2. Vasoconstricción venosa con de la presión venosa central.1. Vasoconstricción arteriolar:

•PIEL: fría, pálida y un tanto cianótica.•MESENTERIO: sensación de llenura y dolores abdominales.•RIÑON: oliguria.•CEREBRO: desorientación.

• RTA DE TIPOSUBAGUDO:

1. Activación del sistemarenina – angiotensina –aldosterona.

Aparición deledema por retención deNa y H2O.

Alteración de laconducción intracardiacapor hipopotasemia.

De la producciónde vasopresina.

2. Secreción de endotelina I

freno de la secreción de NO.

3. Secreción del factor auricular natriurético.

RTA DE TIPO CRÓNICO:

Fenómenos de hipertrofia y dilatación ventriculares.

La primera fase en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es reducir las dosis de sal en la dieta y tratar de mantener hábitos de vida saludables.

Bases farmacológicas del tratamiento

Flujo sanguíneo renal

Liberación de renina

Formación de angiotensina II

Liberación de aldosterona

Retención de Na⁺/H₂O.

Precarga Cardiopatía

Postcarga

Perfusión tisularPresión

venosa central

Inotrópicos positivos

Vasodilatadores

Diuréticos

IECA

DIURÉTICOS

Reducen el volumen de líquido extracelular y lapresión de llenado del ventrículo (“o precarga ”).

Se deben evitar los diuréticos en pacientes condisfunción asintomática del ventrículo izquierdo.

El uso de diuréticos no disminuye la mortalidad en lainsuficiencia cardiaca con excepción de losantagonistas de la aldosterona.

Diuréticos de asa

Furosemida (lasix), bumetamina (bumex) y torsemida(demadex).

El acido etacrínico (edecrin)

Reservado para pacientes alérgicos a las sulfamidas oque tuvieron nefritis intersticial con medicamentosalternativos.

Aspectos farmacológicos Inhiben el cotransportador Na⁺/K⁺/2Clˉ localizado en

la rama ascendente del asa de Henle; de este modo bloquean la reabsorción activa de NaCl y la diuresis resultante se acompaña además de excreción aumentada de K⁺, Mg⁺⁺, H⁺, Ca⁺⁺, fosfato y bicarbonato.

Los efectos diuréticos después de la administración oral se manifiestan en 30-60 minutos y de duran de 4-8 horas.

Con la administración intravenosa, la diuresis ocurre en 5 minutos, es máxima en 30 minutos y persiste por 2 horas.

Reacciones adversas Trastornos hidroelectrolíticos:

hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipocloremia e hipocalcemia.

Ototoxicidad asociada a sobredosis, administración IV rápida, daño renal severo y uso de otros ototóxicos.

Dolores musculares y calambres, trastornos GI, dermatitis alérgica, leucopenia y trombocitopenia.

Precauciones y contraindicaciones.

El consumo prolongado de diuréticos del asa exige el control periódico de electrolitos séricos.

Hiperaldosterolismo primario.

Embarazo

Lactancia

Diuréticos de asa en la práctica

La mayoría de los pacientes requerirá la administraciónprolongada de un diurético de asa a fin de conservar laeuvulemia.

Furosemida: 40mg 1 ó 2 veces al día, aumentando ladosis hasta obtener la diuresis adecuada.

Furosemida: lasix,furosemida.Tabletas de 20 y40mg; ampollas de20mg

Diuréticos tiazídicos

Hidroclorotiazida o metolazona (hidrodiuril, diuril).

Generalmente se usan en pacientes con hipertensiónpero tiene un sitio en la terapéutica de la ICC.

Reacciones adversas

Las tiazidas bloquean el cotransportador Na⁺/Cl⁻ de las células del túbulo contorneado distal.

Aspectos farmacológicos

Hipokalemia/ hipomagnesemia. Activación del eje RAA que tiende a contrarrestar el

efecto natriurético, aumenta la resistencia periférica y deteriora el gasto cardiaco.

Usos y dosis Mejoran los síntomas de disnea, congestión y los

signos de edema periférico, en relación directa con la diuresis provocada.

La hidroclorotiazida para el manejo del edema se emplea en una dosis de carga entre 25 y 200mg/ día, repartida en varias tomas; la dosis de mantenimiento es de 50mg/ día.

Diuréticos ahorradores de K⁺ Amilorida, Triamtereno

inhiben los canales de conducción de Na⁺ de lamembrana apical en células epiteliales.

Canrenona, espironolactona y eplerenona

antagonistas de la aldosterona.

No son capaces de reducir volúmenes.

Espironolactona Deben evitarse los suplementos de potasio o la

ingestión excesiva de alimentos ricos en este ión.

Precaución en diabéticos o nefrópatas.

Espironolactona: ALDACTONE, KESPIRONA. Tab. De 25 y 100mg.

También se consigue asociada a diuréticos tiazídicos (ALDAZIDA) y del asa (LASILACTON, FLUXORLACTON)

Consecuencias

Reacciones GI: úlcera, sangrado.Las secuelas adversas más importantes es la

hiperkalemia dosis-dependiente.

Cefalea, confusión y somnolencia.

Inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensina(IECA)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

(ARA II)

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA-

ALDOSTERONA:

Mecanismo de acción de los IECA

Disminuyen niveles

plasmaticos y tisulares

de AII, aldosterona y

catecolaminas.

Cininas: vadodilatacion.

Liberacion de NO y

prostaglandinas.

Diuresis y natriuresis

Insuficiencia cardiaca sintomatica

Clase funcional II-IV bajo diureticos y

digoxina: disminuye sintomas y

activacion neurohumoral

Mejora hemodinamia, tolerancia al

ejercicio

Retrasa progresion de la enfermedad

Disminuye mortalidad y # de

hospitalizaciones.

Infarto agudo del miocardio

Fase aguda:

24 primeras horas x VO

durante 4-6 semanas.

Poca utilidad

Insuficiencia cardiaca

postinfarto:

3-10 dias despues con

ICS. 1 a 2 años de tto:

disminucion de la

mortalidad.

Profilaxis de la I.

Cardiaca.

Postinfarto de miocardio: Remodelado.

IECA 2 a 3 semanas: disminuye vol. telediastolico y

aumenta fraccion de eyeccion.

Mas evidente en pacientes con fraccion de eyeccion

< 30%

RECOMEDACIONES EN EL TRATAMIENTO

CON IECA.

Dosis de inicio bajas con aumento progresivo hasta alcanzar dosis objetivo

Pacientes con IR (nefropatia diabetica) con creatinia < 3mg/dL y K<5meq/L.

Tos: 10-15%. Edema angioneurotico.

Vigilancia en pacientes con cifras con presionsistolica entre 85-90mmHg, asintomatico.

Vigilancia periodica de funcion renal.

CAPTOPRIL: Efecto maximo: 1 a 2hrs.

Duracion: 6-10hrs

Metabolismo hepatico

Eliminacion Renal

(capoten, norpril, altran,cardiopril)

2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas. Con estomago vacio.

ENALAPRIL

Enaprex, Renitec, unipril, captomed.

Presentacion: Tab. 5,10 y 20 mg

Dosis de inicio y dosis optima:

2,5/ 20 mgrs/día

Efecto maximo: 4-8hrsDuracion: 18-30hrsAbsorción no interferida por la presencia de alimentos en el estómago.

BENEFICIOS

mejoran sintomas.capacidad al ejercicio.

enlentecen progreso de la enfermedad.disminuye la morbi-mortalidad y # de

ingresos hospital.

CONTRAINDICADOS EN:

Hiperpotasemias sintomaticasNefropatias graves

Antecedented de Edema angioneutoricoEmbarazo

Antagonistas de los receptores de Ang II

ANGIOTENSINA II

Receptores At 1

Receptores At2

VasodilatacionInhibicio de respuestas proliferativas e

hipertrofia del miocito

Ensayos clinicos

ELITE II (losartan), ValHeFT (Valsartan) y el CHARM (Candesartan)

Administracion de ARA II como alternativa a los IECA

Satoren, Aralox, Tensartan, Convertal.

• Dosis inicial 12,5 mg al día• Dosis de mantenimiento de 50

mg al día.• Efectos 2 a 3 semanas

• ELITE: losartan vs captopril.• Buena tolerancia al

tratamiento.

Losartan

Candesartan (blopress, atacand)

Estudio CHARM: Buena asociacion con IECA en pacientes con sintomaspersistentes

Reducion # de hospitalizaciones

Presentacion: Tab. 4,8 y16mg

Dosis: 4/32 mgrs/día

Valsartan (Diovan)

Presentacion: tab. 40,60,80,160 y 320mg

Dosis: 80/320 mgrs/día

Su efecto comienza a las 2 semanas de inicio y es maximo a las 4 semanas.

Bloqueantes B-adrenérgicos

• Antagonistas de las acciones endógenas de lascatecolaminas adrenalina y noradrenalina, enparticular sobre el receptor adrenérgico-β, parte delsistema nervioso simpático

Recomendaciones de manejo

Paciente con disfunción sistólica ventricular izquierda (FE < 40%) de cualquier etiología y sintomatología leve o moderada (NYHA II - III), al que se le esté administrando tratamiento convencional (diuréticos e IECA, con o sin digoxina)

Inicio con dosis bajas y aumentarlas progresivamente a intervalos no inferiores a dos semanas, valorando PA y FC.

Ademas…

Duración debe considerarse indefinida.

contraindicaciones

hipotensión arterial (PA sistólica < 100 mmHg),

bradicardia (FC < 60 lpm),

bloqueos AV de II y III grado,

asma bronquial, broncopatía crónica obstructiva severa.

Diabetes mellitus de difícil control.

Metoprolol(betaloc, betaprol)

• Antagonista selectivo β1.

• Presetacion: tab. 50 y 100mg. Ta de liberacionprolongada de 25, 50 y 100mg

• Metabolismo hepático

• Dosis: 6,25/ 50(75 en >80 kilos)/ 12 h.

Carvediol (Dilatrend)

• Antagonista no selectivo de receptor β. Antagonista selectivo de α

• Presentacion: tab. 6.25,12.5 y 25mg

• Tto de IC leve a grave.

Dosis inicial es de 3,125 mg dos veces al día, vía oral.

Se recomienda no superar los 25 mg dos veces al día en pacientes con insuficiencia cardiaca grave o cuyo peso sea inferior a 85 kg.

Metabolismo hepatico y excresion por via biliar.

Bisoprolol (concor)

Presentacion: tab 1.25, 2.5, 5 y 10mg

Dosis 1,25/ 5(10 en >80 kilos/ día

Usado en insuficiencia cardiaca compensada.

Eliminacion renal.

Nebivolol

Bloqueante selectivo beta1. Vasodilatacion oxido nitrico endotelial.

Presentacion: tab 5mg

Dosis:1.25mg/dia a 5mg/dia

Asociacion de nitratos e hidralazina

Dinitrato de isosorbida. 20/ 40

mgrs

Vasodilatacion venosa

Hidralazina 25/ 50 mgrs

Vasodilatacion arterial

Reservado a pacientes que no toleran los

IECA o en los que estan contraindicados.

(VASTEREL)

TRIMETAZIDINA

Mecanismo de acción citoprotector.

USO• Tto crónico de la angina de pecho estable• Cardioprotector post-infarto.• Disfunción Ventricular

POSOLOGIADosis usual: Comprimido 3 veces al día, con lascomidas.Formas de liberación regulada de 35 mg, paraadministrar cada 12 horas.

Nitroprusiato de Sodio

Nitroglicerina

Nesiritida

Vasodilatadores Parenterales

Nitroprusiato de Sodio Disminuye presión de llenado ventricular y resistencia

vascular periférica.

USOS: -HT grave.-IC descompensada-Complicaciones consecutivas a un IAM

Nitroprusiato de Sodio(2-5 min)

NOCianuro

Tiocinato

Mecanismo de Acción

Presión de llenado Vasodilatación Venosa.

RVP Distensibilidad de la Aorta.

( )Poscarga VI/ (+) GC

(- )Poscarga y Precarga Energética/PAM

COMPLICACIONES

Hipotensión.

Toxicidad poco frecuente:

-Dolor abdominal.

-Alteración del estado mental.

-Convulsiones.

-Acidosis láctica.

Metahemoglobinemia.

NITROGLICERINA IV

Relativamente selectiva por los vasos venosos a ritmo de venoclisis bajos.

Tto de síndromes coronarios agudos.

Reduce la resistencia arterial periférica a ritmo de venoclisis mas altos.

Cefalea.Tolerancia al nitrato

Limita tto

Venoclisis a ritmos elevados produce importante[alcohol] en sangre.

NESITIRIDINA

Forma recombinante del BNP. USO: TTO de disnea debida a ICC. Las [BNP] se correlacionan con la gravedad de la IC

MIOCITOS

BNP

ESTIRAMIENTO DE FIBRAS

ANGIOTENSINA -NORADRENALINA

VASODILATACIONNATRIURESISDIURESIS

G-C A

BNP

Aumenta GMPcCells vasculares.EndotelialesMusculo Liso

-Relajación musculo liso vascular.

-Vasodilatación

Respuesta Hemodinámica:-Disminución de la presión en la auriculaderecha, Aa Pulmonar, en cuña pulmonar.-Reducción la resistencia Vascular periférica.-Aumento del índice Cardiotorácico.

DOSIS:Dosis carga: 2 μg/kgVenoclisis: 0.01-0.03 μg/kg/minSemivida:18 min

BNP

NEP

¿CÓMO ACTUA LA NESITIRIDINA?

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

ORÍGENES Y CARACTERÍSTICAS GENERALES

Glucósidos heterósidos

Digitalis lanata ; D. purpurea.

DIGOXINA

Plantas

Sapos (Bufadienólidos)

EstrofantoEscilaAdelfa

•Strophantus gratus

Uabaína y Estrofantina

ESTRUCTURA QUIMICA

MECANISMO DE ACCION

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Acción inotrópica Positiva

Velocidad de acortamiento y contractibilidad.

Relajación muscular.

VL/Min.

FCPresión ArterialVtelediastólicoPresión Capilar PulmonarTensión ParietalÍndice cardiotorácico

Acciones electrofisiológicas.

[Digoxina Terapeútica Sérica]: 1-2 ng/ml:

Potencial de membrana en reposo.

Automaticidad.

Si [ ] entonces:

Aumenta actividad del SNS

Afecta automaticidad del tejido cardíaco

•Bradicardia Sinusal.•Detiene/prolonga la conducción

Arritmias auriculares y Ventriculares

CONTROL NEUROHUMORAL

Aumenta el tono vagal.

Inhibe el tono simpático.

Reduce la actividad de la renina plasmática

Farmacocinética

Biodisponibilidad:70-80%/VO.Eubacterim lentum: Digoxina Metabolitos inactivos.

Efectos: 30-90 min-1.5-5 h/VO. 5-10min-60min/IV.

“Vía IM No se recomienda”

Acumulación: Riñón, hígado y corazón.NO en T. Adiposo.

Atraviesa BHE y placenta/Glicoproteína P (Pgp)

Semivida de eliminación: 36-48 h ...“La semivida aumenta en IR A y varía con la edad”.

Eliminación: 48-72h

B-Metildigoxina Digoxina

Biodisponibilidad: 90% /VO.Efectos:0.5-2h/VO.5-20 min/IV

Digitoxina

Derivado semisintético

Antídoto de la intoxicación digital

Biodisponibilidad:100%

IV/30-60 min.Efectos:5-20 min/IV

Digoxina + Miocitos

INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Manifestaciones cardíacas.

Manifestaciones electrocardiográficas:

- Bradicardia Sinusal.

- Infradesnivel ST/ aplanamiento o inversión asimétrica de T (“Cubeta digitálica”).

- Alargamiento de PR

- Bloqueo AV

- Extrasístoles

- Taquicardia y fibrilación Ventricular.

ARRITMIAS CARDIACAS

Reacciones adversas extracardíacas

Cefaleas.Fatiga.neuralgias .Parestesias.psiquiátricas

Neurológicas

Gastrointestinales

AnorexiaNáuseas/vómitosDiarrea Dolor abdominal

Endocrinas

Visión borrosaHalosEscotomas Discromatopsia

Visuales

Ginecomastia Galactorrea Cornificacionesvaginales

Contraindicaciones

Infarto reciente.

Pacientes con disfunción diastólica (Miocardía hipertrófica).

Síndrome del nódulo sinusal enfermo.

Hipertiroidismo.

Bloqueo AV Grado II y III.

Arritmias Supraventriculares/ Síndrome Wolf-Parkinson-White.

Cardiomiopatía Obstructiva Hipertrófica.

Interacciones Medicamentosas

Antiácidos

Metoclopramida

Diuréticos

Tiazídicos y del asa

Glucocorticoides

Absorción GI

Toxicidad digitálica

Mg Digoxina Antagonismo Indirecto.

ATB MacrólidosOmeprazolTetraciclinaQuinidinaAmiodaronaPropafenonaVerapamilo

40-100% [Digoxina]

USO/POSOLOGIA

-ICC en fibrilación auricular

- Ritmo sinusal.

-Taquiarritmias Supraventriculares

La digoxina ya NO se considera un Mto de primera línea en el tto de la ICC. Es una opción terapéutica

a) Flúter y fibrilación auricular.

b) Taquicardia supraventricularparoxística.

c) Taquicardias por reentrada

intranodal.

Dosificación ≤0.7 ng/ml. Consultar nomogramas.

Dosis diaria: 0.0625-0.125 mg.Fibrilación atrial: FC no menor de 60 lat/min.

PRESENTACION

Metildigoxina:

-LANITOP amp. 2 ml con 0.2 mg.

-Tab. 0.1 mg.

-sol. 0.6 mg/ml (15 gotas contienen 0.2 mg).

Digoxina:

DIGICOR amo. 1 ml con 0.25 mg.

Tab. 0.25 mg.

Sol. Oral 0.75 mg/ml (15 gotas contienen 0.25 mg)

Agonistas Adrenérgicos

•Simpaticomiméticos

Agonistas Dopaminergicos

•Inhibidores de la PDE

Inotrópicos Parenterales

AGONISTA DOPAMINÉRGICOS YΒ-ADRENÉRGICOS

Estimulan:

Receptores D1 y β-adrenérgico del miocito.

Vía Gs Adenilciclasa-AMPc-PKA.

Aumenta contracción y velocidad de relajación/ Ca2+.

ESTRUCTURA QUIMICA

Dosis Bajas (≤ 2 μg/kg/min)-Vasodilatación.-FSR/FG.-Promueve diuresis.

Dosis Intermedias (2-5 μg/kg/min)-Mejora contratibilidad miocárdica.-Liberación de Noradrenalina.

Dosis Altas (5-15 μg/kg/min):-Vasocontricción periférica.-Taquicardia Isquemia

-TTO de elección en pacientes con Disfunción Sistólica e ICC.

-Estimula subtipos de receptores B1 y B2.

Enantiómero += Agonista Receptor αEnantiómero - = Agonista Parcial débil.Aumenta VS.= Inotrópico positivo

No activa receptores Dopaminérgicos

Dosis:

DOPAMIMA DOBUTAMINA

DOPAMIMA (CARDIOPAL)

USOS:Normalizar hemodinamia en:-Shock por trauma.-Infarto Miocárdico-Septicemia-Falla Renal-Insuficiencia Cardíaca aguda refractaria-Resucitación cardiopulmonar.

CARDIOPAL, DOPAMINA, amp. 5 mL con 40 mg * mL.

Solución para infusion IVde clorhidrato dedopamina: DOPAMINA +DEXTROSA, 80, 160, 320mg de dopamina + 5 g dedextrosa por 100 mL

DOBUTAMINA (DOBUTREX)

USOS:• Agente inotrópico Casosgraves de descompensacióncardíaca.

•Resucitacióncardiopulmonar.

•Shock cardiogénico

Preparaciones genéricas con viles de 250 mg/20 mL.

Velocidad de infusión: 2.5-10ug/kg/min

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (PDE)

Reducen la degradación AMPcί

•Inotropico +.•Vasodilatación periférica

INODILATADORES

-Teofilina-Cafeína-Amrinona-Milrinona-Olprinone-Eoximone

ESTRUCTURA QUIMICA

DOSIS:Dosis carga: Iny. Rápida 0.75mg/kg durante 2-3 min.Venoclisis continua: 2-20 μg/Kg/min.Semivida de eliminación: 2-3 h.

Riesgo: Trombocitopenia importante.

Presentación:INOCOR amp. 100mg en 20 ml.

DOSIS:Dosis carga: 50 μg/kg.Venoclisis continua: 0.25-10μg/kg/min.Semivida de eliminación: 0.5-1h

-MTO mas adecuado de los Inhibidores de PDE.

Presentación:COROTROPE amp. 10 mg en 10 ml.

INAMRINONA MILRINONA

-Derivados de Bipirdidina e inhibidores selectivos de PDE3 de AMPCinhibida por GMPc.-Estimulan contractibilidad y aceleran relajación miocárdica.-Vasodilatación.-Aumenta GC