Tratamento Cirúrgico da

HDA varicosa Wellington Andraus

Transplante de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo – HCFMUSP

wellington@usp.br

HIPERTENSÃO PORTAL CLASSIFICAÇÃO

Tromb. veia esplênica Pré-hepática

Tromb. veia porta

Pré-sinusoidal Esquistossomose

Intra-hepática Sinusoidal Cirrose hepática

Pós-sinusoidal Doença veno-oclusiva

Pós-hepática Tromb. veia hepática

Insuficiência cardíaca

Pericardite constritiva

Sistema Porta P ≤ 5 mmHg

• Patologia:

• granuloma periovular é a unidade lesional da esquistossomose

• tecido conectivo acumulado → alteração estrutural e funcional

• reação inflamatória dos ramos intra-hepáticos da veia porta (pile e

peripileflebite), fibrose dos espaços porta em “haste de cachimbo” (“clay

pipestem fibrosis”) - Symmers, 1904

ESQUISTOSSOMOSE

Fígado: Retração da cápsula de Glisson aspecto pseudonodular

ESQUISTOSSOMOSE MANSONI

CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO

JOVENS

FUNÇÃO HEPÁTICA PRESERVADA

COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE:

HEMORRAGIA DIGESTIVA (12 a 52%)

Em geral risco menor que 20%

ESQUISTOSSOMOSE

Tratamento

Pacientes com antecedentes de HDA por varizes:

Mortalidade no 1o sangramento = 11,7%

Recidiva = até 75% em 1 ano

Indicação de profilaxia secundária

ESQUISTOSSOMOSE

Tratamento Eletivo

Kelner et al., 1982; Raia et al., 1991; Pugliese, 1996;

Gawish et al., 2000; Ferraz et al. 2001; Makdissi, 2004

CIRÚRGICO:

Adotado pela maioria dos Serviços

ESQUISTOSSOMOSE

Tratamento eletivo

Profilaxia 2ª

Pitanga, 1986; Silva et al., 1986; Leonardi et al., 1988; Boin, 1991;

De Capua Jr & Szultan, 1991; Abrantes, 1991; Kelner, 1992;

Szultan, 1993; Raia et al., 1994; Pugliese, 1996; Alves Junior,

1999; Ferraz et al., 2001; Santos, 2002; Makdissi et al., 2004

TRATAMENTO CIRÚRGICO

DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA

DESCONEXÃO AZIGOPORTAL

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA Derivação Portal Seletiva (Cirurgia de Warren)

Warren et al., 1967; Teixeira et al., 1967

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

Desconexão

esplenopancreática

Anastomose

esplenorrenal

DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

RECIDIVA

HEMORRÁGICA

3 a 5%

ENCEFALOPATIA

PORTOSSISTÊMICA

6 a 15%

Gradiente pressórico

Neoformação de vasos entre

áreas de alta e baixa

pressão

DESCONEXÃO AZIGOPORTAL +

ESPLENECTOMIA

Esplenectomia

DESCONEXÃO AZIGOPORTAL

ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA

RECIDIVA

HEMORRÁGICA

6 a 15%

ENCEFALOPATIA

PORTOSSISTÊMICA

0%

• Desde 1989 utilizada como rotina no HC-FMUSP

• Como a maior complicação da DAPE é a recidiva

hemorrágica, associou-se a terapêutica endoscópica

no pós-operatório

DESCONEXÃO AZIGOPORTAL

Efetivas contra o sangramento!

• DAPE

• Tecnicamente mais fácil

• Menor mortalidade

• Maior recidiva hemorrágica

• Associação com terapia endoscópica pós-operatória

• DPS (AERD)

•Tecnicamente mais difícil

•Encefalopatia portossistêmica

•CI quando hipertensão pulmonar

Desconexão ázigoportal

Derivação esplenorrenal distal

Paciente Cirrótico

• Transecção esofágica

• Ligadura cirúrgica das varizes

• Anastomose porto-sistêmica

• Transplante de fígado

Hemorrhage Control

Porto-Systemic or Distal Spleno-Renal Shunts

Baveno IV and V consensus :

Surgery has a benefit when hepatic function is preserved. J Hepatol 2010

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Rosermugy A et al. Ann Surg 2005

Porto-Caval Shunt x TIPS Bleeding Control

É um opção custo-efetiva?

Carneiro D’Albuquerque LA et al Arq Gastroenterol 2000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

P=NS

0.0

1.0

PCS

TIPS

Months

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

CONSIDER:

• Liver Function

Hemorrhage control is essential

PROLONGED HYPOTENSION Hepatic insuficiency

• WHEN LIVER TRANSPLANT INDICATED

Do it as soon as possible!!

Bleeding control

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Hemorrhage in patients without ascitis

Carneiro D’Albuquerque LAC et al. Surg Gynecol Obstet

1996

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Mesenteric-Caval Anastomosis

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

TIPS 8MM X 8 MM PCS

66 per group ,= MELD

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Porto-caval Shunt – Details

Porto-caval Shunt – Details

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

Child

A

PORTOCAVAL SHUNT B/C

TIPS

Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation

N= 47 7 óbitos

N = 278

• N = 290

• Compara ligadura varizes e esplenectomia (DAPE) (207) com DAP + shunt esplenorrenal (83)

• Retrospectivo

• Cirurgias eletivas

• Child A

• Ressangramento 14,93% x 7,22%

• Mortalidade – 6/207 e 0/83

A hipertensão portal leva à formação de colaterais

portossistêmicas

Colaterais hemorroidárias

Colaterais

retroperitoneais

Veia umbilical

colateral Colaterais gastro-esofágicas

(varizes)

Conclusões • Esquistossomose: DAPE e Warren são opções de

profilaxia secundária

• Cirrótico: o EDA e TIPS são a primeira linha de tratamento

o Cirurgia é uma opção na falha terapêutica ou quando não

existe o acesso à modalidade

o Cirurgia como 1a opção ???

o Anastomose porto-sistêmica exige uma ‘expertise’

o O grampeamento e/ou sutura das varizes é também factível

o A sobrevida está inversamente relacionada ao grau de

disfunção hepática