Transtornos vestibulares

Dra Nadia B. Villanueva Ramos

R1 ORL Y CCC

Introducción

Mareo, desequilibrio, desbalance, vértigo,

aturdimiento

• Vértigo = vertiginis = movimiento circular

• Mareo = mare = mar (malestar general y náuseas)

Introducción MAREO

Historia Post-traumático Relacionado a medicamentos

Vértigo Desequilibrio sin vértigo

•Ototoxicidad•Presbistasis•Ataxia sensorial•Neuropatía periférica•Atrofia cerebelar•Sindromes de apraxia•Desórdenes extrapiramidales•Hipotiroidismo

Casi síncope•Arritmias cardiacas•Síncope vasodepresor•Hipotensión ortostática•Hipoglicemia•Hiperventilación

Mareo psico-

fisiologico•Ansiedad•Ataque de pánico•Mareo fóbico

Mareo fisiologico

•Malestar por movimiento•Mal de debarquement

Episodio único

Episodios recurrentes

Relacionados a movimiento

de cabeza

NOMeniere, isquemia vertebrobasilar, esclerosis

múltiple, sífilis, migraña

SI Duración Fatigable: VPPB

No fatigable: Esclerosis múltiple, tumor cerebelar, atrofia cerebelar,

malformación de Chiari

Preguntas básicas

¿El paciente tiene vértigo?

¿Qué pasó o que estaba haciendo la primera vez que lo

sintió?

¿Los síntomas son episódicos o continuos?

¿Cuánto le duran?

¿A qué lo asocia?Síntomas

acompañantes Antecedentes

familiares

Preguntar por desórdenes psicogénicos

Problemas médicos previos y/o

medicamentos

Medicamento Tipo de mareo Mecanismo

Aminoglucósidos,cisplatino

Vértigo, desequilibrio Daño a cels ciliadas

Antiepilépticos Desequilibrio Depresión de SNC

Alcohol Intoxicación, desequilibrio, vértigo posicional

Depresión SNC, toxicidad cerebelosa, cambio en la gravedad endolinfática

Metotrexate Desequilibrio Toxicidad del cerebelo y del la médula espinal

Anticoagulantes Vértigo Hemorragia en oídointerno o cerebro

Evaluación vestibular1. Examen de cabeza y cuello, incluyendo pares craneales

2.Nistagmo espontáneo o provocado

3. Búsqueda uniforme “siga mi dedo”

4. Movimientos sacádicos “mire mi dedo cuando yo le diga”

5. Head thrust

6. Head shake

7. Supresión de fijación “mire su pulgar durante la rotación”

8. Dix Hallpike

9. Dedo-nariz, tobillo a tibia

10. Romberg

Nistagmo: nystag(adormecerse)

Diagnóstico diferencial de vértigo por duración

Tiempo Audición normal Hipoacusia presente

Segundos VPPB Fístula perilinfáticaColesteatoma

Minutos Insuficiencia vertebro-basilarMigrañas

Enfermedad de Cogan

Horas Vestibulopatías Enfermedad de Meniere

Días Neuritis vestibular Laberintitis

Semanas Desórdenes de SNCEsclerosis múltiple Enfermedad de Lyme

Neuroma acústicoPsicogénico

TRANSTORNOS VESTIBULARESPERIFÉRICOS

VPPB

• El desorden vestibular más común

• Vértigo severo que dura segundos y que sesiente después de ciertos movimientos de lacabeza

• Patogénesis: ocurre porque un canalsemicircular tiene detritus en cúpula oflotando libremente en la endolinfa. El canales estimulado por el movimiento de estaspartículas en respuesta a la gravedad

• La mayoría es por detritus en el canalposterior

Diagnóstico

• Historia clínica:

– Pacientes se quejan de vértigo súbito que dura de 10-20 segundos asociado a cambios en la posición de la cabeza:

• Cuando giran en la cama hacia un lado, levantarse de la cama, tratando de bajar un objeto alto, inclinar la cabeza para rasurarse, salón de belleza o girando rápidamente

• Maniobra de Dix-Hallpike

Maniobra de Dix-Hallpike

Tratamiento

• Maniobras de reposicionamiento

Tratamiento

• Quirúrgico

– Raro, se usa en pacientes que no responden a maniobras o no se curan

– Neurectomia propuesta por Gacek (se han hecho 342 veces, 252 por él), es muy complicada y hay hasta 41% de riesgo de perder el oído

– Oclusión del canal semicircular posterior (hay 97 reportadas, 94 px resolvieron su VPPB)

Neuritis vestibular• Es la tercera en frecuencia despúes de VPPB y

Meniére• Menos de 1/2 de los pacientes tienen

antecedente de enfermedad viral • Patogénesis: infección viral, oclusión vascular y

mecanismos inmunológicos

Diagnóstico

• Historia clínica

– Se manifiesta con vértigo súbito, dramático y síntomas vegetativos.

– Presenta nistagmus espontáneo horizontal

– Típicamente mareo dura días, es recurrente

– No hay pérdida de audición ni cefalea

• Diagnóstico

– Prueba calórica reducida en oído afectado

– Se puede pedir RM para descartar algún problema hemorrágico

• Tratamiento

– Sintomático

Enfermedad de Meniére

• Incidencia– Varía desde 10 hasta 150

por cada 100 000/año

– Mas prevalente en caucásicos, con pico de incidencia entre 4ta y 5ta década

• Etiología – Desconocida

– Anticuerpos, viral, isquemia, multifactorial

Patogénesis • La base patológica es que ocurre una

distorsión del laberinto membranoso, siendo la clave un hydrops endolinfático

• Hydrops también se puede presentar en laberintitis, otitis media, trauma de la cabeza, meningitis.

Photomicrograph of a cross section of human cochlea demonstrating endolymphatichydrops in a patient with Meniere’s disease. Note the distention of Reissner’s membrane into the scala tympani in the apical turn of the cochlea

Patogénesis

• Schuknecht postuló que hay una ruptura del laberinto membranoso que causa una fuga de endolinfa rica en potasio que causa inactivación de las células ciliadas y del 8vo par craneal.

Diagnóstico

• HISTORIA CLÍNICA

Ataques de vértigo recurrentes (2-3 horas, precedidos de aura)

Tinnitus

Pérdida auditiva unilateral

Criterios diagnóstico para MeniereDe acuerdo a las guías de la AAO-HNS

Vértigo•Episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes•Duración de 20 min a 24 h•Nistagmo asociado con los ataques•Náuseas y vómitos durante el vértigo comúnmente presentes•Ausencia de síntomas neurológicos con el vértigo

Hipoacusia •Déficit de la audición fluctuante•Pérdida de la audición sensorineural•Pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral

Tinitus o Acúfenos•Variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques•Usualmente unilateral en el lado afectado•Subjetivo

Criterios diagnóstico para Meniere

•Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de 20 minutos o más•Pérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasión•Tinitus o plenitud auditiva en el oído tratado•Otras causas excluidas•Histopatológico

Diagnóstico

• No hay una prueba especial

– Electronistagmografía

– Head thrust

– Electrococleografia

Tratamiento

• No quirúrgicos – Modificaciones en dieta y diuréticos– Vasodilatadores – Sintomático – Gentamicina intratimpanica

• Quirúrgicos– Cirugía del saco

endolinfático– Sección del nervio

vestibular– Laberintectomia

Síndrome de Cogan

• Triada: queratitis intersticial no sifilitica, hipoacusia unilateral de baja frecuencia y síntomas vestibulares

• Inmunológico-infeccioso• Típica y atípica • Hay involucro de otros sistemas: pulmones,

corazón• Tratamiento: esteroides • Pronóstico: puede haber sordera definitiva y

complicaciones cardiovasculares

Fístula perilinfática

• Por trauma, otitis media de larga evolución • Tres tipos:

– Fuga de perilinfa del oído interno al medio– Disrupción del laberinto óseo (colesteatoma)– Dehiscencia idiopática de los canales semicirculares

• Síntomas– Hipoacusia sensorineural súbita, progresiva– Signo de Hennebert positivo – Acúfenos– Vértigo – Fenómeno de Tullio– Plenitud ótica

• Dx preoperatorio es difícil

TRASTORNOS VESTIBULARESCENTRALES

Diferencias entre vértigo central y periférico

Síntoma Central Periférico

Desbalance Severo Medio-moderado

Síntomasneurológicos

Frecuentes Raros

Pérdida de audición Rara Frecuente

Nistagmus Cambia con dirección, no cambia con fijación

Unidireccional, disminuye con fijación

Náusea Variable Severa

Recuperación Lento Rápido

Migraña

• Afecta a 25% mujeres, 15% hombres y 5% niños. Típicamente empieza en adultos jóvenes

• Cuadro clínico: cefalea unilateral, pulsátil, que dura sin tratamiento de 4-72 hrs, náusea, vómito, hipersensibilidad a la luz, sonido, olores.

• Vértigo migrañoso

Síntomas episódicos vestibulares

Migraña

Al menos uno: fotofobia, fonofobia,cefalea migrañosa,

Otras causas descartadas

Insuficiencia vertebrobasilar

• Causa común de vértigo en personas de edad avanzada

• CC: vértigo abrupto, dura minutos, asociado a náuseas y vómito, puede haber debilidad, cefalea, ataxia, diplopia.

• Etiología: arterioesclerosis de la arteria subclavia, vertebral o basilar

• Siempre que hay que descartar un accidente cerebrobasilar

• Tx: controlar factores de riesgo

Infarto cerebeloso

• Oclusión de la arteria vertebral, cerebelosaposteroinferior, cerebelosaanteroinferior o la cerebelosa superior

• CC: vértigo severo, vómito, ataxia, MARCHA ATAXICA Y NISTAGMO PARÉTICO ASIMETRICO

• DX: Resonancia

Hemorragia cerebelosa

• Hemorragia intraparenquimatosaespontánea que rapidamente progresa del coma a la muerte.

• CC: vértigo severo, vómito y ataxia

Schwannomas• Raros

• Se localizan en porciones basales de la cóclea

• A menudo se diagnostica durante laberintectomía

• CC: hipoacusia neurosensorial, episodios de vértigo paroxistico, acúfeno e inestabilidad (solo 20% px)

– Hipoacusia sobre todo a agudos, disminuída la discriminación al hablar, degeneración del órgano de Corti

Eslerosis múltiple

• Enfermedad inflamatoria desmielinizante de origen idiopatico y que se presenta en jóvenes

• Mujeres más afectadas• Clave del diagnóstico:

remisiones y exacerbaciones

• Vértigo es el síntoma inicial en un 5% de los pacientes

• Tx: esteroides

Bibliografía

• Cummings. Otolaryngology, head and necksurgery. 5ta edición. EUA, Mosby Elsevier. 2010

• Current. Diagnosis and treatment in Otolaryngology, Head and Neck surgery. EUA, Lange-McGraw Hill, 2004