Grupo:Anne Margarita Cunha

BaptistaFernanda Gomes de

SousaVitor Chvidchenko

Transtorno do Pânico: Aspectos Gerais, Abordagens Específicas e Tratamento

Introdução ao Trabalho CientíficoProf. Thiago Crespi

17/5/2013

TÓPICOS

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

2. Abordagens para o Transtorno do Pânico2.1. Abordagem Biológica

2.2. Abordagem Cognitivo-Comportamental

2.3. Abordagem Psicanalítica

3. Tratamento3.1. Tratamento Psicofarmacológico

3.2. Terapia Cognitivo-Comportamental

3.3. Terapia Psicanalítica

4. Considerações Finais

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

A Historicidade do Pânico - O Deus Pã

Os mitos nos ajudam a entender as relações humanas e guardam em si a chave para o entendimento do mundo e da nossa mente analítica.A mitologia grega, repleta de lendas históricas e contos sobre deuses, deusas, batalhas heroicas e jornadas no mundo subterrâneo, revela-nos a mente humana e seus meandros multifacetados. Atemporais e eternos, os mitos estão presentes na vida de cada Ser humano, não importa em que tempo ou local.Somos todos, deuses e heróis de nossa própria história.

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

Sintomas Característicos Gerais

• elevado estado de excitação;• sentimentos psicológicos intensos de apreensão, medo e terror;• sintomas físicos que podem incluir respiração curta, palpitações cardíacas,

dores no peito, sensações de asfixia ou sufocação;• períodos intensos de estimulação com esgotamento ou estresse físico.• preocupações excessivas em ter uma doença grave, morrer, enlouquecer;• reações do próprio corpo assustam;• variação também na intensidade e no tipo de sintoma.

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

DESCRIÇÃO DO TRANSTORNO DO PANICO PELO DSM-IV-TR (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais)

Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos:

(1) Palpitações ou taquicardia; (2) Sudorese; (3) Tremores ou abalos; (4) Sensações de falta de ar ou sufocamento; (5) Sensações de asfixia; (6) Dor ou desconforto torácico; (7) Náusea ou desconforto abdominal; (8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); (10) Medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) Medo de morrer; (12) Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); (13) Calafrios ou ondas de calor.

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

CLASSIFICAÇÃO DO TRANSTORNO DO PÂNICO NO CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde)

Ansiedade Paroxística Episódica = ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em particular e que são, portanto, imprevisíveis.

1. Introdução. O Transtorno do Pânico

Ousado Conceito

Transtorno do Pânico é uma condição mental que, aliada a um conjunto de alterações fisiológicas, comportamentais e emocionais, faz com que o indivíduo passe por um período intenso, repentino e inesperado de medo, sensação de morte ou catástofre iminente, tipicamente abrupto.

2. Abordagens para o Transtorno do Pânico

2.1. Abordagem Biológica

Tenta estabelecer relações entre o desenvolvimento do transtorno, os seus sintomas físicos, os mecanismos e possíveis fatores físico/químico/biológicos que influenciam no aparecimento do TP

Compreende estudos de:

• Fatores Hereditários

• Fatores Ambientais

• Anatomia e fisiologia do sistema nervoso envolvidos no TP

Fatores Hereditários

• Tendência do TP de se agregar em famílias

• Parentes em 1º grau de pacientes com TP apresentam risco oito vezes maior de desenvolvimento da doença

• Estudos com gêmeos apresentam maior concordância de TP em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos

• Estudos de polimorfismos em genes candidatos à associação com o TP: não replicados em trabalhos posteriores

• Ainda não há evidências claras e conclusivas da existência de genes relacionados à ocorrência do Transtorno do Pânico

Fatores Ambientais

Relação entre fatores estressores e desenvolvimento do TP:

• Experiências traumáticas na infância X desenvolvimento do TP na idade adulta

• Eventos estressantes na idade adulta se relacionam com o desenvolvimento de transtornos de ansiedade e TP

• 80% dos pacientes com TP relataram estressores de vida nos últimos 12 meses que precederam o início do transtorno

• Fatores socioeconômicos (etnia, estado civil, grau de escolaridade e renda) não parecem estar diretamente associados ao TP

• Tabagismo e dependência de nicotina X TP: resultados inconclusivos

Anatomia e fisiologia do sistema nervoso envolvidos no TP

Modificações estruturais identificadas na anatomia de pacientes com TP:

• Volume reduzido nos lobos temporais e na amígdala

• Redução de massa cinzenta no giro parahipocampal esquerdo

• Redução bilateral na massa cinzenta do putâmen

• Aumento no tronco cerebral nos sítios rostrais, na ínsula esquerda e giro temporal superior esquerdo, mesencéfalo e ponte

(Estudos de neuroimagem estrutural)

Limitação: correlação causa ou consequência?

Conjunto de estruturas neurais relacionadas aos ataques de pânico:

amígdala: estrutura central envolvida nos processos de medo

Responsável pela disseminação de informações que coordenam as respostas autonômicas e comportamentaisvias

eferentes conectam-se

com

ativação do S.N. simpático

Núcleo parabraquial: aumento no ritmo respiratório

Núcleo lateral do hipotálamo:(descarga simpática)

Locus Coeruleus: aumento na produção de norepinefrina

aumento na pressão arterial, frequência cardíaca e resposta comportamental do medo

Núcleo paraventricular do hipotálamo:aumento na liberação de adenocorticóides

Substância cinzenta periaquedutal:respostas comportamentais adicionais (defesa e paralisia postural)

“Rede do medo”

Conjunto de estruturas neurais relacionadas aos ataques de pânico:

Locus Coeruleus:• Principal local de síntese de noradrenalina

no encéfalo

• Ativado principalmente por estímulos sensoriais novos, inesperados – estado de alerta

• Envolvido diretamente com os sistemas de respostas fisiológicas a situações de estresse e pânico

Amígdala:• Integradora de informações sensoriais às

respostas comportamentais e fisiológicas, principalmente para estímulos que representam perigo

• Participa em processos envolvidos com: emoção, medo condicionado, comportamento social, julgamento de expressões faciais, julgamentos sociais, dentre outros

Alterações Químicas no Sistema Nervoso (neurotransmissores)

Alterações de funcionamento nos sistemas de neurotransmissores parecem desempanhar um papel central na ocorrência de TP

Neurotransmissores monoaminérgicos

• noradrenalina (norepinefrina)

• serotonina

• dopamina

Envolvidos com os transtornos de humor e de ansiedade

• Sistema de recompensa• Comportamento e cognição• Atenção• Aprendizagem• Esquizofrenia, Mal de Parkinson, ...

Durante o ataque de pânico:

Disparos repetidos de neurônios noradrenérgicos no locus coeruleus

Alterações Químicas no Sistema Nervoso (neurotransmissores):

devido a

Déficit na transmissão serotoninérgica

Drogas que aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica (ex: inibidores seletivos da recaptação de serotonina) promovem a regularização da atividade noradrenérgica e, consequentemente, uma melhora nos sintomas de TP

O tratamento de longo prazo com drogas que aumentam a concentração de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica produz uma redução na sensibilidade dos receptores para estes neurotransmissores

Reorganização global / “regulagem” do sistema de neurotransmissores / receptoresNão se trata apenas de aumentar a concentração de serotonina ou noradrenalina disponível na fenda sináptica

2.2. Abordagem Psicológica Cognitivo-Comportamental

2. Abordagens para o Transtorno do Pânico

Foco no estabelecimento de relações entre processos fisiológicos e processos comportamentais/cognitivos envolvidos na ocorrência do transtorno do pânico.

Ênfase em processos de aprendizagem e na geração de comportamentos aprendidos com interpretação fortemente distorcida (exagerada) de sinais corporais

Transtorno do Pânico:

Medo aprendido de certas sensações corporais, associadas com o ataque do pânico

Agorafobia:

Resposta comportamental à antecipação destas sensações, temendo sua evolução para um ataque de pânico

Conceitos Gerais da Abordagem Cognitivo-Comportamental

A abordagem cognitivo-comportamental entende que, de forma geral, o transtorno do pânico está relacionado a uma distorção, por algum tipo de mecanismo, das respostas cognitivas (interpretação) do organismo a determinadas sensações corporais que, em si mesmas, não representariam sinal de perigo.

Modelo de Clark:

Estímulo Interno (alterações corporais:taquicardia, sudorese,

vertigem, ...)

Estímulo Externo (provenientes do meio:luminosidade, ruídos, ...)

OUInterpretação de

Perigo ou Ameaça Iminente

Ativação dosistema simpático

Reações corporaisdesencadeadas

pelo sistema simpático

Confirmação do“perigo”

Ansiedade e necessidade de

defesa

Espiral crescente e rápida

O modelo não detalha o mecanismo exato pelo qual, em determinado momento, houve, pelo indivíduo, o aprendizado da interpretação disfuncional (distorcida) do(s) estímulo(s) que desencadeia(m) o processo

Modelo de Barlow:

Alto nível de estresse

VulnerabilidadeBiológica

(predisposição genética)

VulnerabilidadePsicológica

(histórico de vida)

Elevação dos níveis de excitação fisiológica

Intensificaçãodos esquemas cognitivos de apreensão e descontrole

sobre as reações corporais

Primeiro ataquede pânico

“Aprendizado do medo”

Medo de novos ataques

Transtorno do Pânico

Influência de fatores sociais

Tendência deevitação de situações

deflagradorasAgorafobia

Medo aprendido predispõe

o organismo à deflagração de novos ataques

Aumento da“ansiedade

antecipadora”

Estímulodesencadeador

(interno ou externo)

2.3. Abordagem Psicanalítica

2. Abordagens para o Transtorno do Pânico

Parte do pressuposto de que conflitos internos inconscientes estariam na origem das manifestações de ansiedade, podendo, nos casos agudos, levar o indivíduo ao pânico

• Grande variedade de propostas e modelos distintos entre si, dentro da abordagem psicanalítica, para explicar o transtorno do pânico

• Alguns autores nem mesmo reconhecem a existência do Transtorno do Pânico como uma doença ou distúrbio, evitando a rotulação dos pacientes como vítimas do TP

• Predomínio de uma visão holística ou integral sobre o paciente, ao invés de focar exclusivamente no TP

• A avaliação da estrutura da personalidade do indivíduo e de sua história de vida é fundamental

Alguns conceitos gerais da abordagem psicanalítica

• Transtorno do Pânico como uma somatização de processos inconscientes conflitantes ou mal resolvidos

• Frustrações, ressentimentos e outras experiências vividas na infância, cruciais na formação da personalidade, são identificados como potenciais fatores para o desenvolvimento do TP

• A qualidade da relação parental desempenha papel preponderante para o desenvolvimento da doença: pacientes com TP comumente descrevem seus pais como pessoas muito críticas, bravas, amedrontadoras ou controladoras

• Pacientes que foram crianças medrosas, nervosas e tímidas, e/ou que apresentam desconforto diante de sentimentos agressivos, tendem a apresentar maior vulnerabilidade ao surgimento do TP

• É frequente pacientes com TP apresentarem sentimentos crônicos de baixa autoestima, frustração e/ou ressentimento

• Separação materna precoce ou perdas interpessoais comumente se associam à instalação do TP

Contexto sóciocultural permissivo e de ausência de limites prejudicando a estruturação psíquica do indivíduo: Pânico e Desamparo

• Desorganização da estrutura social, com sucessivas e aceleradas transformações na sociedade nas últimas décadas:

• Mudanças de valores

• Condições de procriação, filiação e configurações familiares

• Alterações nas formas de educar os filhos

• Mudanças nos papéis de homem e mulher

CRISE DE REFERÊNCIAS

promovendo profundas alterações na organização subjetiva da psique humana

Um modelo psicanalítico proposto para o TP (Costa, 2011)

• Importância da LEI (simbólica) no desenvolvimento do ego e superego

O estabelecimento da lei, no sentido de restrições tanto do meio quanto morais permite o surgimento e desenvolvimento do ego e superego, contrapondo-se ao id e possibilitando a estruturação de uma psique equilibrada:

• Id: “princípio do prazer” – pulsões potencialmente infinitas e ilimitadas

• Estabelecimento da lei = agente de castração

• “A lei que priva e limita, também protege e ampara”: referências simbólicas claras para o indivíduo

• O agente de castração institui a lei e põe limite ao gozo, propiciando a renúncia pulsional renúncia das pulsões em troca de segurança e

outros benefícios secundários

Possibilita a existência da civilização e a sobrevivência do próprio indivíduo

• A lei capacita o Homem a estabelecer relações de troca e a lidar com o desamparo e com a falta (o Homem não pode ter tudo e nem pode sobreviver sozinho)

“A lei humaniza o homem”

Freud:

• Todo homem vive naturalmente em situação de total desamparo (o ser humano não tem condições de ajudar a si próprio)

• Desamparo primário: inerente à constituição do sujeito, fruto de uma angústia fundamental que está presenta desde o nascimento

• Desamparo primário como experiência estruturante

Faz com que o indivíduo se volte para o outro:• abre mão de ambições de autossuficiência narcísica e de ilusões de

onipotência, para poder sobreviver

• Possibilita a sua constituição como sujeito

E se a lei falha?

• Se não há restrição, não há necessidade de amparo

• Se não há necessidade de amparo, o homem não pode desenvolver uma preocupação com o outro

• Inversamente, se o outro não tem importância, não faz sentido seguir leis ou regras

Se a lei falha, o amparo também não se desenvolve, e vice-versa

• Individualismo exacerbado

• Isolamento

• Permissividade e ausência de limites

• Ausência ou pouco apelo do indivíduo ao outro

Sensação geral de desamparo, isolamento, insegurança, falta de lei e de garantias Cenário extremamente propício para o Transtorno do Pânico

• Viver o excesso pulsional sem limites (não há benefícios compensatórios aparentes associados à renúncia) OU renunciar às pulsões sem garantias de compensação

Fobia x Pânico

Fobia:

• Conflito emocional interno levando ao recalque de pensamentos ou impulsos perturbadores

• Fracassando o recalque, o conflito é deslocado para um lugar ou situação do mundo exterior, de modo a tentar confinar o conflito ou a ansiedade em um objeto externo: objeto fóbico

• A possibilidade de evitação do objeto fóbico permite uma amenização na ansiedade do indivíduo

Pânico:

• Embora haja um caráter fóbico, não há objeto fóbico claramente definido

• As exigências da realidade externa podem estar tomando o lugar do objeto fóbico

Choque da descoberta do desamparo promovendo o desmoronamento de uma ilusão narcísica

• Pacientes com TP relatam sintomas que remetem à falta de referencial, de orientação (sensação de estar perdido no espaço), isolamento e separação

Remetem à castração ou interdição, produzindo-se no paciente uma sensação de profundo desamparo

Pânico como um processo de somatização de um medo ou fobia profunda e generalizada da própria falta de lei, limites ou referencial, manifestando-se no corpo na forma de um descontrole generalizado de determinadas funções fisiológicas (batimentos cardíacos, respiração, sudorese, ...)

“Grito” do inconsciente, implorando por lei, limites, amparo e relacionamento

3. Tratamento

1. Psicofármacos

2. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

3. Psicanálise

Psicofármacos

Na maioria dos casos, esse tratamento é o que está na linha de frente.

O controle dos ataques de pânico é, geralmente, feito através da ingestão de tranquilizantes benzodiazepínicos como o diazepam.

Esse tipo de medicamento alivia o sintoma das crises rapidamente, porém possui grande potencial de abuso e dependência (Davidson, 1997).

Costuma ser usado no início do tratamento para controlar os eventuais sintomas, ajudando na aderência aos tratamentos psicoterápicos.

3. Tratamento

TCC – Como funciona?

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode servir como alternativa para os casos onde a interação psicofarmacológica não funciona bem ou então como complemento ao tratamento.

O objetivo básico da TCC é o descondicionamento das sensações físicas causadas pelo TP, utilizando princípios de aprendizagem para diminuí-los.

A proposta da TCC é oferecer um tratamento breve com 10 a 20 sessões, todas com objetivos claros que devem ser atingidos. Tanto o papel do paciente quanto o do terapeuta é ativo.

3. Tratamento

TCC – Técnicas

Psicoeducação

A psicoeducação visa decompor a cascata de ansiedade e pânico causada pelos ataques.

Mostra uma análise clara de todas as etapas e introduz o papel dos pensamentos na manutenção do transtorno e o quanto a evitação e os comportamentos de fuga contribuem para a perpetuação dos ataques.

É aplicada nas primeiras sessões, porém pode se repetir durante todo o tratamento.

Essa etapa auxilia o paciente a passar pelas próximas, principalmente as de exposição, que são as que causam mais ansiedade.

3. Tratamento

TCC – Técnicas

Psicoeducação

3. Tratamento

TCC – Técnicas

Relaxamento e exposição

Tanto a técnica de relaxamento quanto a de respiração ajudam o portador a diminuir a tensão causada durante os ataques de pânico, além de proporcionar a sensação de controle e domínio sobre o próprio corpo.

A técnica de exposição reproduz os sinais mais comuns de ansiedade como a falta de ar e taquicardia.

Quando o cliente é exposto a esses sinais, promove-se a extinção do condicionamento interoceptivo, ou seja, o cliente deixa de associar os sintomas ansiosos ao ataque de pânico.

Ajuda o cliente a interpretar essas sensações de forma realista e não alarmante.

3. Tratamento

TCC – Técnicas

Reestruturação Cognitiva

Tem como objetivo identificar pensamentos distorcidos, em relação às sensações corporais ameaçadoras e avaliar, junto ao terapeuta, a veracidade desses pensamentos.

O cliente é incentivado a propor alternativas e também lhe é ensinado como analisar seus pensamentos como uma hipótese e confrontá-los com a realidade.

O paciente precisa estar a par de todo o processo para usá-lo quando necessário.

3. Tratamento

Terapia Psicanalítica

A psicanálise não trata o TP por não considerá-lo uma doença. O papel da análise é investigar o passado do paciente, principalmente a infância, em busca da causa para tratar o sintoma.

A psicanálise ajuda o portador do TP a lidar com seu sentimento de desamparo e constante angústia.

Aspectos relacionados à psicodinâmica da personalidade serão aprofundados visando explorar situações de conflito que possam ser desencadeadoras das crises.

A experiência assustadora de perda de controle sobre as próprias emoções parece ser central nessas pessoas (Louzã & Elkis, 2007).

Lembrando que a psicanálise tem como característica um tratamento longo.

4. Considerações Finais

• Descrição do TP, caracterização de fatores físicos, genéticos ou comportamentais associados e proposição de terapias baseadas na atuação direta sobre estes fatores

• “O que faz com que um indivíduo, anteriormente saudável, venha desenvolver o Transtorno do Pânico em um determinado momento da sua vida?”

Pergunta sem resposta por estas abordagens

• Foco nas causas psíquicas do desenvolvimento do TP e olhar integral sobre o sujeito – parte do pressuposto de que o TP é originado por fatores psíquicos e não biológicos

• Diversidade muito grande de teorias e modelos (alguns contraditórios entre si)

• Extrema dificuldade de comprovação experimental dos modelos teóricos

• Neglicenciamento a priori da possibilidade de fatores físicos/biológicos estarem desempenhando papel relevante

Abordagem Psicanalítica:

Abordagens Biológica e Cognitivo-Comportamental

• Abordagens biológica e cognitivo-comportamental já vêm sendo amplamente utilizadas em conjunto para o tratamento de pacientes com TP, e tudo indica que esta associação continuará ocorrendo no futuro

• A associação da abordagem psicanalítica com a biológica em tratamentos é rara e pouco usual

• Pressões da velocidade e do pragmatismo da vida moderna fazem com que a maioria dos pacientes com TP prefiram as terapias TCC, de duração mais curta:

Dificuldade de avaliação dos tratamentos psicanalíticos para TP (poucos dados disponíveis, longa duração dos tratamentos)

• Pouca probabilidade de que haja alguma convergência entre a abordagem psicanalítica e as abordagens biológica e cognitivo-comportamental, dada a diferença radical de pressupostos teóricos entre as duas linhas

• Os avanços recentes nas pesquisas nas áreas de genética e de neurociências sugerem que a descrição biológica do TP poderá ainda sofrer consideráveis modificações e desenvolvimentos no futuro

• As abordagens psicológicas, tanto a cognitiva-comportamental quanto a psicanalítica, já apresentam suas bases bastante consolidadas (embora fundamentalmente distintas) e não apresentam tendência de mudanças significativas no futuro

Obrigado!