Transporte Neonatal

Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil

Campinas, 30 de junho de 2011

20082.934.828 NV

44.100 óbitos < 1 ano

30.179 (68%)óbitos até 27 dias DATASUS: www.datasus.gov.br

centro de atendimento

primário

centro de atendimentosecundário

centro de atendimento

terciário

TRANSPORTE PERINATAL

INTERHOSPITALAR

Implantação de uma rede ativa e organizada de transporte neonatal em Pequim

• Período pré-implantação: 2004-2006• Período pós-implantação: 2006-2008• Capacidade de leitos de UTI da rede: 20 200• Transportes realizados: 587 2797• Óbitos neonatais dos transportados: 4,31% 2,29%• Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR

em todos os hospitais envolvidos na rede

TransporteAntenatal(n = 285)

Pós-natal(n = 776)

p

Mortalidade (%) 9,5 24,1 < 0,0001

Necessidade CPAP (%) 10,2 20 < 0,0005

Necessidade IMV (%) 8,1 22,3 < 0,0001

t internação (dias) 13,2 20,4 < 0,0001

Harris e cols, 1981

TRANSPORTE PERINATALAntenatal x Pós-natal

Prognóstico do RN TransportadoResultados 5 anos após a implementação

de um serviço de transporte em Paris

0

20

40

60

80

100

Óbito Seqüela Vivo S/S

Inborn Outborn

202 RN IG: 31-32 sem

ano: 1985

Sem transporteEfeito protetor

Vivo sem seqüelasOR = 7.51 (1,5 - 37,4)

Truffert et al, 1998

The Canadian Neonatal Network - 2001

Incidência de mortalidade e morbidade em RN nascidos no local e transportados

“Inborn” (3.164)

“Outborn” (605)

Morte neonatal 9 16HPIV≥3 7 17DBP 16 22ECNECN 5 4PDA 19 27SDR 48 79Sepse precoce 2 1Sepse tardia 15 26

O transporte de RNPT está associado ao aumento do risco de HPIV

• US National Inpatient Database• Anos: 1997-2004• 67,596 RN <1500g • Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados

(6,233)• Análise de regressão logística com ajuste

para variáveis clínicas e demográficas, sendo HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o transporte uma das variáveis independentes

Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403

Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403

ORa 1,75 ORa 1,91ORa 1,47

ORa 1,44 ORa 1,36

ORa 1,60

HPI

V (%

)H

PIV

III-IV

(%)

HPIVTransportes neonatais

OR HPIV/Transporte

Não houve redução da chance de HPIV em RN

transportados entre1997-2004

O meio de transporte mais seguro e eficiente para o

concepto de risco é o intra-uterino.

Evitar

Evitar

• Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g• Problemas respiratórios: obstrução de vias

aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do escape de ar.

• Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou hipertensão persistentes

• Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou do SNC

IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar

• Hemorragias e coagulopatias• Hiperbilirrubinemia com possível EST• Hipoglicemia persistente ou distúrbios

metabólicos não esclarecidos• Asfixia perinatal com repercussão sistêmica

e/ou neurológica• Convulsões, hipotonia ou hipertonia• Necessidade de tratamento cirúrgico• Anomalias congênitas complexas

IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar

01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte

10 etapas para o sucesso do transporte

EQUIPE PARA O TRANSPORTE NEONATAL

“A equipe deve contar com 2 indivíduos, um deles treinado para a execução de todos os procedimentos necessários para o cuidado de neonatos criticamente doentes, incluindo a intubação traqueal e a drenagem torácica.”

EQUIPE“Convencional”1972 - (n = 12)

“Treinada”1978 - (n = 22) p

Peso (g) 1086 259 1167 258 NST (oC) 35 1,6 36,5 1,0 < 0,01pH 7,23 0,16 7,31 0,12 < 0,05PA (mmHg) 46 14,2 58,2 15,9 < 0,01Óbito (1 sem.) 5 3 < 0,05t UTI (dias) 28,5 17,3 19,1 21,8 < 0,05

t hospitalização (dias) 62,4 23,6 37,9 20,7 < 0,01

Chance e cols., 1978

TRANSPORTE NEONATALPapel da equipe

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

MEDICAÇÕES

EQUIPE

VEÍCULO

EQUIPAMENTOS

Transporte NeonatalVeículo4ª etapa

• Gravidade da doença• Tempo de transporte• Condições climáticas• Tráfego• Geografia regional• Segurança• Custo

150 km 250 km > 250 km

D

• Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodação da incubadora, com local seguro para a fixação;• Presença de tomadas 110V, fonte de luz e calor;• Fonte de O2 e ar comprimido, com estoque dos gases;• Espaço interno mínimo para a manipulação do RN;• Cintos de segurança para a equipe de transporte;

PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL

Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM

• Ruído excessivo (90-100 db)

• Vibração mecânica• Iluminação imprópria• Espaço exíguo• Temperatura variável• Serviço de apoio

limitado

O AMBIENTE DO TRANSPORTE

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

MEDICAÇÕES

EQUIPE

VEÍCULO

EQUIPAMENTOS

• Incubadora de transporte (transparente, dupla parede, bateria, fonte de luz)

• Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2)• Balão auto-inflável com reservatório e máscaras• Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com

bateria• Material para intubação traqueal, venóclise,

drenagem torácica• Termômetro, estetoscópio, fitas para controle

glicêmico

TRANSPORTE NEONATALEquipamentos (5ª etapa)

Equipamentos para o

transporte

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

MEDICAÇÕES

EQUIPE

VEÍCULO

EQUIPAMENTOS

Medicações – 5ª etapaMedicações – 5ª etapa

Medicação para reanimação: previamente preparadaMedicamentos: identificados e bem acondicionados

Medicação usada: substituir logo após transporte

TRIPSTRIPSTemperatura <36,1C ou > 37,6C

36,1-36,5C ou 37,2-37,6C36,6-37,1C

810

Padrão respiratório

Apnéia, gasping, intubadoFR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85%FR < 60 mpm e/ou SO2 >85%

1450

Pressão arterial

< 20 mmHg20 a 40 mmHg>40 mmHg

26160

Estado neurológico

Sem resposta / convulsãoLetárgico / não choraAtivo / choro

1760

Lee et al, 2001Lee et al, 2001

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

ESTABILIZAR O RN7ª etapa

EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO

ESTABILIZAR O RN

RESPIRAÇÃO TEMPERATURA

ELETRÓLITOSCORAÇÃO

INFECÇÃO GLICOSE

Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico

154 RN transportados entre 91 e 97154 RN transportados entre 91 e 97Universidade da Carolina do SulUniversidade da Carolina do Sul

Peso ao nascer: 500 - 1500gPeso ao nascer: 500 - 1500gHipotermia < 36Hipotermia < 36ooCC

Regressão (ajustada para o peso e sexo)Regressão (ajustada para o peso e sexo) Hipotermia Hipotermia

Risco de mortalidadeRisco de mortalidadePermanência hospitalar (25 dias)Permanência hospitalar (25 dias)

Custos (U$ 48.000)Custos (U$ 48.000)

Hulsey et al, 1999

Hulsey et al, 1999

100 RNMBP transportados ao ano100 RNMBP transportados ao anoCentros 1ários Centros 1ários 3ários 3ários

Assumindo:Assumindo: 56% de sobrevida56% de sobrevida50% hipotermia50% hipotermia

ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEECONOMIAECONOMIA

1.200 dias de permanência hospitalar1.200 dias de permanência hospitalarU$ 3.400.000U$ 3.400.000

Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico

Modos de Ventilação

Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências. O balão deve ter manômetro.

O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar.

O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos requerem baterias ou fontes de energia.

Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar

Estudo prospectivo12 crianças: 7m - 14aVMC através de CETControle de PIC na UTIPCO2: 25-30 mmHg

TransporteVentilação ManualetCO2 em tempo real1716 medidas

0

10

20

30

40

<20 20 - 24 25 - 30 >30

% medidas

hiperhipo

Tobias et al, 1996

No transporte de RN com cateteres centrais, estes devem estar bem localizados e fixos com curativos seguros.

ESTABILIZAR O RN

CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO

TRANSPORTE

ESTABILIZAR O RN

CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE

EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO

INDICAÇÃO DE TRANSPORTE

Não há necessidade de excesso de velocidade

no transporte neonatal !!!!

Permeabilidadedas vias aéreas

ExpansibilidadetorácicaFR

FC

CianosePerfusão periférica

Temperatura (10’)

Permeabilidadedo acessovascular

Glicemia capilar

Controles durante o transporte

Sat O2

Verificar intercorrências durante o transporte

Perda de acesso venoso Extubação acidental Obstrução de vias aéreas e cânula traqueal Piora respiratória, incluindo pneumotórax Parada cardiorrespiratória Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem9ª Etapa

01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte

10 etapas para o sucesso do transporte

Quando não há organização do transporte neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!!

Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas transportados para UTI de referência no noroeste RS

(90 km), comparados a 123 RN de mesma IG nascidos no próprio hospital

RR IC95%Hiperglicemia 3,2 2,3-4,4Hipoglicemia 2,4 1,4-4,0Hipoxemia 2,2 1,6-3,0Óbito 2,0 1,0-2,6

Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)

É necessário o treinamento

e o retreinamento contínuo

de profissionais de saúde

quanto aos procedimentos

necessários no transporte

do RN de risco, além de

disponibilizar equipamentos

e materiais para realização

do transporte.

META FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM

TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCOConvênio MS-SBP 2543-07

Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13 instrutores em Campinas

21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia

2008: Grupo de Trabalho em Transporte

15/03/2011: Formação de 60 instrutores eLançamento do livro texto e manual do instrutor

Lançamento: março de 2011

• Formar instrutores: coordenação estadual e grupo executivo em 15 de março

• Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso para os instrutores da sua UF – estes farão o curso como alunos (aprovação: frequência total e 90% do pós-teste)

• Disseminação do treinamento em locais com infra-estrutura de UTI neonatal. Começar com um curso para 6-8 alunos

• Sustentabilidade do programa: busca de parcerias

Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em Transporte do RN de Alto Risco

Dar chance a todo brasileirinho de sobreviver, crescer e poder abraçar

o mundo