UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

 

ACADÊMICAS: CAMILA CRISTINA FERREIRA CALEFFI

CAROLINE NUNES DA SILVA STADNICKI

LUIZA STELLA DALVA DA CUNHA

  ORIENTADORA: Profª Dra. MARIA TEREZINHA ZEFERINO

FLORIANÓPOLIS , 2011

O PROCESSO TERAPÊUTICO DOS USUÁRIOS DE UM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA INFÂNCIA E

ADOLESCÊNCIA (CAPSi) DO SUL DO BRASIL

INTRODUÇÃO

o Ao longo da história a visão da “loucura” tem sofrido mudanças no imaginário das pessoas, sempre refletindo suas ideologias, culturas e políticas. No século XVIII, estes “loucos” começam a ser enquadrados como “doentes mentais” tornando-se alvo de pesquisas e intervenções psiquiátricas, surgindo assim os hospitais psiquiátricos. A partir do séc. XX surge a necessidade de reformulação do sistema através da substituição dos manicômios por serviços substitutivos (TEIXEIRA, 2009).

o Nessa forma de conceber saúde mental, a reabilitação psicossocial e a reinserção social são os objetivos principais dos tratamentos (TEIXEIRA, 2009).

INTRODUÇÃO

o Assim surge a rede de atenção à saúde mental, tendo como serviço central os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), dispositivos de atendimento diário, destinados a acolher pacientes com transtorno mental, estimulando sua integração social e familiar e sua autonomia (BRASIL, 2004).

o No campo da saúde mental da criança e do adolescente, são criados os Centros de Atenção Psicossocial para Infância e Adolescência (CAPSi), dispositivos destinados ao atendimento de crianças e adolescentes com transtornos mentais que envolvam prejuízos severos e persistentes (BRASIL, 2004).

INTRODUÇÃO

o Considerando o exposto, escolhemos como tema central deste estudo a atenção à saúde mental da criança e do adolescente e como campo de atuação um CAPSi do Sul do Brasil.

o A ideia de realizar este trabalho surgiu durante o estágio curricular da sexta fase em saúde mental na atenção básica, somado ao nosso interesse em trabalhar na a área da criança e ao percebermos lacunas em relação a trabalhos científicos nesta área.

QUESTÃO DE PESQUISA

Como se desenvolve o processo terapêutico dos usuários de um CAPSi do Sul do Brasil?

OBJETIVOS

Objetivo Geral:- Compreender como se desenvolve o processo terapêutico dos

usuários de um CAPSi do Sul do Brasil.

Objetivos Específicos: - Levantar o perfil dos usuários que tiveram o seu processo

terapêutico finalizado no CAPSi;

- Identificar como se dá a inclusão do usuário no projeto terapêutico do CAPSi;

- Verificar qual a compreensão dos profissionais sobre o processo terapêutico dos usuários atendidos no CAPSi.

REVISÃO DE LITERATURA

O processo de Reforma Psiquiátrica; Rede de Atenção em Saúde Mental; Centro de Atenção Psicossocial; Saúde Mental na Infância e Adolescência; O Processo Terapêutico.

METODOLOGIA

Pesquisa qualitativa na perspectiva descritiva; Local: CAPSi do Sul do Brasil; Submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com

Seres Humanos da UFSC sob parecer de nº2189; Participantes da pesquisa: 7 profissionais de nível superior – uma

enfermeira, três psicólogas, duas assistentes sociais e um médico psiquiatra;

Coleta de dados: 2 etapas - prontuários de crianças e adolescentes que receberam alta terapêutica de 2004 até junho de 2011 e entrevista semi-estruturada com os profissionais do serviço.

METODOLOGIA

1. Prontuários:

Período de Coleta: agosto e setembro de 2011; Critério de inclusão: prontuários encerrados com alta

terapêutica desde a abertura do serviço até junho de 2011;

Identificados 110 prontuários, selecionados, aleatoriamente, três prontuários por ano de alta, de 2004 a junho de 2011, com exceção do ano de 2004 (apenas duas altas) e 2011 (nenhuma alta), totalizando 20 prontuários.

METODOLOGIA

2. Entrevistas:

Período de coleta: outubro de 2011; Leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido; As entrevistas foram gravadas e, posteriormente,

transcritas e organizadas em tabelas para melhor visualização e análise das mesmas;

O instrumento de pesquisa semi-estruturado foi dividido em duas partes: a primeira contemplou dados pessoais dos profissionais e a segunda relacionada ao processo terapêutico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos dados coletados surgiram cinco categorias:

- Terapeuta de referência;- Atendimento multiprofissional;- Projeto terapêutico individual;- Contrato terapêutico;- Processo de alta no CAPSi.

TERAPEUTA DE REFERÊNCIA

TERAPEUTA DE REFERÊNCIA

O profissional que acolheu o indivíduo no serviço passará a ser uma referência para ele, podendo ser o que denominamos de terapeuta de referência, mas não necessariamente, pois é preciso que se leve em conta o vínculo que o usuário estabelece com o terapeuta, algo fundamental em seu processo de tratamento (BRASIL, 2004).

TERAPEUTA DE REFERÊNCIA

“A definição tem que ter o vinculo entre o usuário e o terapeuta, embora tendo em vista a equipe reduzida nesses dois últimos anos a gente tem percebido que terapeuta de referencia acaba sendo aquele que faz a entrevista inicial e acaba ficando com o caso” (P7).

“O terapeuta de referência é aquele que faz todo o contato com a rede, que tem um vínculo maior com a família ou com o referenciado” (P1).

“Terapeuta de referência é aquele que se responsabiliza pelo menor, que passa acompanhar a criança e o adolescente no momento em que ele chega aqui e em todas as intercorrências” (P3).

TERAPEUTA DE REFERÊNCIA

Através da análise das entrevistas constatamos que o profissional de referência é, normalmente, aquele que realizou a entrevista inicial, apesar de os profissionais afirmarem que o mais importante é o vínculo estabelecido;

Em relação aos dados retirados dos prontuários verificamos que não havia um documento que registrasse quem era o TR. Por isso, usamos como critério de identificação o profissional que tivesse realizado mais atendimentos individuais/família. Dos 20 prontuários analisados 16 mantiveram como TR o profissional que realizou a entrevista inicial.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

A noção de trabalho em equipe tem surgido como um meio de enfrentar o intenso processo de especialização na área da saúde. Configura-se como uma modalidade de trabalho coletivo, na qual se desenvolve uma relação recíproca entre as múltiplas intervenções técnicas e a interação entre profissionais de diferentes áreas (PEDUZZI, 2001).

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

“Ocorre a partir dessas reuniões de equipe que a gente tem, porque aí ocorre assim, por exemplo, eu tenho um paciente que vem pra uma primeira avaliação comigo, então a equipe não conhece, quem vai estabelecer o primeiro contato sou eu, e a partir da entrevista, ou nas entrevistas, eu encaminho pra equipe pra gente discutir um plano terapêutico” (P6).

“Ele vem e na discussão de caso é que isso é mais ou menos delineado, ele vem eu acolho e faço vários atendimentos: família, escola[...]dou um cercamento do caso e levo para a discussão de caso, aí ali a coisa se delineia” (P2).

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

Os profissionais do CAPSi demonstraram conhecimento sobre a importância desse trabalho multiprofissional, sendo que a maioria define que tal modalidade de atendimento acontece, na verdade, nas reuniões de discussão de caso;

Com a coleta de dados dos prontuários tivemos a oportunidade de observar a existência de uma equipe multiprofissional, uma vez que dos 20 prontuários consultados, 16 usuários apresentavam evoluções de dois ou mais profissionais de diferentes formações.

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

Nos serviços de saúde mental, em especial os CAPS, as estratégias de ação são planejadas e têm objetivos estabelecidos no projeto terapêutico, que é definido pela Portaria 147, de 25 de agosto de 1994, como sendo um conjunto de objetivos e ações propostos e implementados pela equipe multiprofissional, com vistas à recuperação do usuário, desde a entrada até sua alta (KANTORSKI et al, 2010);

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

No CAPSi, os projetos terapêuticos individuais já começam a ser desenhados na entrevista inicial. Porém o mesmo projeto só é fechado nas reuniões de equipe, através da discussão dos casos:

“Eu quando estou fazendo avaliação eu já estou vislumbrando uma possibilidade[...]mas é na reunião de equipe que é decidido o projeto terapêutico.” (P4).

“Então, na entrevista inicial a gente já começa a meio que elaborar esse projeto terapêutico. No momento do estudo de caso com a equipe a gente fecha uma proposta de projeto.” (P5).

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

Outro ponto destacado é que esse projeto terapêutico individual deve ser elaborado a partir da necessidade do usuário, além de que o mesmo precisa ser acordado também com o usuário e família e não somente com a equipe;

“O projeto terapêutico é moldado de acordo com as necessidades e também de acordo com as possibilidades da família e do usuário. Então a gente não pode fazer um projeto terapêutico e manter eles fora desse processo[...]então é meio construído junto.” (P1).

Na coleta de dados dos prontuários observamos a inexistência de um registro claro de qual é o projeto terapêutico individual para cada criança e adolescente. Então, para nossa coleta utilizamos como critério a leitura de todas as evoluções e observação de quais atividades estava inserida.

CONTRATO TERAPÊUTICO

CONTRATO TERAPÊUTICO

Em se tratando de saúde mental, para que haja possibilidade do tratamento ter êxito trabalha-se, basicamente, em cima do contrato estabelecido entre o usuário e o serviço. Este contrato deve ser flexível em termos de objetivos, horários, frequência entre outros, porém deve ser extremamente rigoroso no que diz respeito à ética em relação ao usuário e a todo conteúdo que for trazido para o tratamento (SILVEIRA, 2010).

Um dos objetivos do contrato por escrito é imprimir um rito de passagem ao momento tênue em que a relação está sendo assumidamente iniciada, porém não está ainda constituída. A autora relata que já ouviu frases de seus pacientes, como “caramba, agora é sério” ou “agora não posso sair”? Ou de uma advogada “...mas, isto não tem efeito legal, nenhum”, ou outros que, simplesmente, após a leitura e a assinatura, guardam na bolsa como algo natural

(D’ACRI, (2009) .

CONTRATO TERAPÊUTICO

Quanto à realização do contrato terapêutico formal, ou escrito, a equipe menciona que chegou a elaborar um contrato formal, porém aos poucos o mesmo foi deixando de ser utilizado pelos profissionais, demonstrando, que não houve aderência por parte da equipe, sendo feito apenas de forma verbal:

“É, mas a gente costuma falar, verbalmente a gente firma esse contrato...” (P1).

“O processo a gente fala para a família, então desde o começo a gente fala como vai ser, é o momento falado, hoje não tem papel para fazer isso, o contrato que a gente utiliza é isso, é falar o planejamento para a família da oficina, acho que é esse tipo de contrato” (P7).

CONTRATO TERAPÊUTICO

Quanto à importância da realização desse contrato, a maior parte dos profissionais acredita ser importante, porém não vêm necessidade de fazê-lo de forma escrita:

“Ele é importante. Eu acho que é importante a família se sentir responsável também. Só que só o papel não tem um valor assim... né, porque a gente teria que levar mais a sério também.” (P1).

“Contrato de papel o que eu penso, assim é interessante por conta das faltas, da não adesão, dessa coisa que o perfil das famílias daqui acontece, mas eu não sei se tem necessidade [...] Mas eu não vejo uma necessidade de papel não, mas um papel eu não vejo necessidade” (P7).

CONTRATO TERAPÊUTICO

Apesar de a literatura nos trazer a importância de um contrato terapêutico formal para a realização de um bom processo terapêutico, constatamos a não aderência da equipe à utilização deste documento, sendo o contrato realizado apenas de forma verbal;

Além das entrevistas constatamos também a sua não utilização através da coleta de dados nos prontuários, pois dos 20 que foram analisados apenas um possuía o contrato terapêutico escrito.

PROCESSO DE ALTA

PROCESSO DE ALTA

A alta pode ser entendida como uma parte integrante do processo terapêutico do usuário, que deve ser cogitada desde a chegada do mesmo no serviço e tem que estar diretamente relacionada com o projeto terapêutico individual, visando sempre a reabilitação psicossocial (PELIZZARO, 2006).

Observamos que a avaliação para a alta gira principalmente em torno das queixas, ou do quadro inicial e tendo se resolvido esse quadro, o caso é discutido em reunião de equipe, que em conjunto decide pela alta ou não do usuário:

PROCESSO DE ALTA

“É quando vê que a problemática maior da criança ou adolescente já foi eliminada e às vezes a própria criança manifesta vontade de sair, e quando, como eu falei, quando é constatada a melhora da criança do quadro que ela entrou, quadro antigo que ela entrou está eliminado.[...] eu observo assim partindo da melhora da pessoa” (P3).

“[...]a gente começa a perceber que talvez não tenha mais necessidade, que a demanda já se transformou, que a gente já conseguiu, está conseguindo vê que esse cara está super bem na escola, e assim vai, a gente vai percebendo sinais de melhora e encaminha pra alta...” (P4).

PROCESSO DE ALTA

Durante a seleção dos prontuários observamos que nem sempre a alta terapêutica está claramente definida. Desta forma tivemos que selecionar critérios para determinar quais prontuários seriam incluídos na pesquisa:

- anotação no prontuário de alta por melhora; - leitura das evoluções e observação de melhora do quadro ao

final do tratamento;- auxílio da nossa supervisora, que por estar lá desde o inicio,

conhece os casos e sabia nos orientar se era ou não alta terapêutica.

PROCESSO TERAPÊUTICO

PROCESSO TERAPÊUTICO

O processo terapêutico ocorre de forma complexa, por ser um fenômeno que envolve muitos fatores, como as experiências que o usuário viveu e vive, suas expectativas para o futuro, os recursos psíquicos de que dispõe, o contexto de seus relacionamentos familiares e sociais, que compõe sua história de vida individual, além do motivo pelo qual ele foi encaminhado para atendimento no serviço, e a relação que se estabelece entre o terapeuta e o usuário (FERREIRA, 2005) .

PROCESSO TERAPÊUTICO

Com base nos depoimentos dos profissionais, percebemos que a maioria entende o processo terapêutico como todo o caminho percorrido pelas crianças e adolescentes enquanto são atendidos no CAPSi:

“O processo terapêutico, diferentemente do projeto terapêutico, começa desde o início, desde a hora do acolhimento até depois da alta[...]”(P1).

“Eu acho que processo, para mim é desde que ele chega aqui, chega aqui para ser avaliado, ele está na entrevista inicial até a alta dele, isso é o processo, é o caminho que ele percorre até finalmente voltar a vida dele enfim, sem precisar da gente[...]”(P7).

PROCESSO TERAPÊUTICO

Neste caminho, a criança, o adolescente e suas respectivas famílias são inseridos em uma série de atividades que visam compreender a situação a fim de traçar um plano, ou seja, um projeto terapêutico, que seja capaz de abranger a complexidade do problema vivido pelo usuário e sua família;

Outro ponto que se destaca é a visão dos profissionais de que o processo terapêutico não deve ficar restrito à criança ou adolescente, mas toda a rede de apoio, principalmente a família:

“Eu acho que todo o caminho que esse usuário faz... no sentido dele se perceber melhor, dele compreender a situação dele, dele se conhecer, dele poder conhecer o meio que ele tá, a família, as condições que ele têm, as condições que ele têm na escola e ele aprender respostas” (P5)

PROCESSO TERAPÊUTICO

Com a coleta de dados dos prontuários pudemos observar que esse processo terapêutico não é facilmente identificado, uma vez que as informações estão incompletas ou ausentes;

Verificamos que apesar dos profissionais demonstrarem conhecimento sobre processo terapêutico e estarem realizando-o no serviço, o registro dos mesmos nos prontuários é pouco percebido, uma vez que as informações parecem ser aleatoriamente anotadas, o que dificulta a leitura desse processo terapêutico por um profissional que não conhece os casos ou não faz parte do serviço.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A coleta de dados nos prontuários e as entrevistas possibilitaram a compreensão de como ocorre este processo em todas as suas etapas, desde o momento em que o usuário é acolhido até a sua alta;

A realização da coleta de dados nos prontuários nos fez compreender como se constitui neste serviço o registro deste processo;

Já com as entrevistas, verificamos como o profissional compreende e realiza o processo, algo que não fica evidenciado nos prontuários.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sendo assim, verificamos que:

O processo terapêutico pode ser entendido como todo o caminhar da criança ou adolescente durante seu tratamento no CAPSi;

O terapeuta de referência é aquele que irá acompanhar o usuário durante todo seu tratamento, funcionando como elo entre o usuário, a família, sua rede social e o restante da equipe, sendo normalmente aquele que realiza o primeiro atendimento, apesar de os profissionais considerarem importante o vínculo estabelecido entre terapeuta e usuário;

CONSIDERAÇÕES FINAIS O projeto terapêutico individual já começa a ser pensado desde os

primeiros atendimentos, mas é definido mesmo nas reuniões de equipe. Além disso, deve ser elaborado de acordo com as necessidades da criança ou adolescente e sua família, sendo acordado e aceito pelos mesmos;

O contrato terapêutico é realizado apenas de forma verbal, que a equipe acha importante sua realização mas não vê necessidade de ser feito por escrito;

A alta terapêutica acontece com a superação do quadro inicial e das queixas que surgem durante o tratamento. Deve ser trabalhada desde o início do processo, como a noção de que em um momento o usuário não precisará mais deste serviço e poderá caminhar sozinho;

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo terapêutico de um usuário atendido no CAPSi é algo muito mais amplo do que apenas sua presença no serviço, é importante que o profissional eleito como terapeuta de referência não direcione seu olhar apenas para a criança ou adolescente, e sim a todas as situações em que o mesmo vive, sua família, escola, todos os espaços onde o mesmo frequenta, uma vez que toda essa rede contribui de maneira significativa para sofrimento mental desse usuário;

Além disso, deve ocorrer de maneira dinâmica, sofrendo modificações ao longo do tempo, tendo em vista que se trabalha com sofrimento mental, algo que não pode ser visto como simples e homogêneo, mas sim complexo e multifacetado, principalmente em se tratando de crianças e adolescentes, que podem ser considerados mais frágeis e sensíveis as situações do seu cotidiano.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus por nos guiar e abençoar durante esta jornada de formação e aprendizado e aos nossos pais pelo apoio, paciência e o carinho que investiram em nós, sempre acreditando em nosso potencial e nos ensinando qual o melhor caminho a seguir.

Também somos gratos aos nossos irmãos e demais familiares, amigos e companheiros por estarem conosco nas horas boas e difíceis, compreendendo a nossa ausência nos momentos em que este trabalho exigia a nossa atenção integral.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a equipe do CAPSi que nos acolheu especialmente à Lílian Pagliuca, nossa supervisora, que guiou nossos passos quando escolhemos mergulhar em um mundo novo e ao professor Jonas Salomão Sprícigo que nos auxiliou na ausência de nossa orientadora.

E, finalmente, com muito carinho, respeito e admiração registramos nossa gratidão à Profª Maria Terezinha Zeferino, nossa orientadora, que abraçou a nossa causa desde o dia em que a convidamos para nos orientar. Que mesmo quando esteve distante nos ensinou a confiar em nos mesmas e que no decorrer do trabalho foi uma amiga que soube nos acalmar nos momentos de dificuldades, angústias e dúvidas.

DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado a todas as crianças e

adolescentes que nos ensinaram a valorizar mais nossa família, a amar mais a vida, a compreender as particularidades de cada ser, de cada família e a respeitar o ser humano.

Obrigada por nos ensinar que todas as crianças e jovens precisam de proteção e necessitam serem tratadas com respeito, amor e carinho e por nos ensinar que apesar de tudo ainda é possível, brincar, sorrir e superar as dificuldades da vida!

Dedicamos também ao nosso pequeno Arthur Stadnicki, que acaba de vir ao mundo e já é amado e respeitado por todos que o cercam. Que você possa fazer parte de um mundo melhor, com pessoas mais amáveis e pacientes, que respeitem a própria vida e a vida dos demais. Que a sua chegada possa representar tudo o que todas as crianças merecem ter nessa vida.

REFERÊNCIASBRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

 COUTO, Maria Cristina Ventura; DUARTE, Cristiane S; DELGADO, Pedro Gabriel Godinho. A Saúde Mental Infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios. Revista Brasileira de Psiquiatria, Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30n4/a15v30n4.pdf.> Acesso em: 25 maio 2011.

D’ACRI, Gladys Costa de M. R. M. Reflexões Sobre o Contrato Terapêutico Como Instrumento de Autorregulação do Terapeuta. Revista da Abordagem Gestáltica – XV (1): 42-50. Goiânia,2009. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rag/v15n1/v15n1a07.pdf > Acesso em: 3 nov. 2011.

FERREIRA, Vinícius Renato Thomé. Produção brasileira em bases de dados sobre o processo terapêutico na terapia familiar e de casal. Revista PSICO, Porto Alegre, PUCRS, 2005, v. 36, n.1. FERREIRA, Gina. A reforma psiquiátrica no Brasil: Uma análise sócio política. Revista de Psicanálise, São Paulo, 2006, v.4, n.1. Disponível em: <http://www.ead.fea.usp.br/cad-pesq/arquivos/c03-art06.pdf> Acesso em: 25 maio 2011. 

 

REFERÊNCIASKANTORSKI, L., BIELEMANN, V., CLASEN, B., SILVEIRA PADILHA, M., BUENO, M., HECK, R.. A concepção dos profissionais acerca do projeto terapêutico de Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. Revista Cogitare Enfermagem.15, dez. 2010. Disponível em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs-2.2.4/index.php/cogitare/article/view/20362/13523> Acesso em: 23maio 2011. PEDUZZI, Marina. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista de Saúde Pública. São Paulo, 2001, 35 (1): 103-9. Disponível em: <http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v35n1/4144.pdf.> Acesso em: 27 out. 2011. PELIZZARO, F. A alta de usuários nos serviços substitutivos/CAPS na região da Grande Florianópolis – SC. 2006. 65f. TCC (Trabalho de Conclusão de Curso em Psicologia). Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, 2006. SILVEIRA, Gabriela Kunz. Entre a Ética e a Alegria – Reflexões Necessárias Para o Trabalho em Um CAPS. 2010. 31f. Especialização em Educação em Saúde Mental Coletiva. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2006. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/29953/000779528.pdf?sequence=1> Acesso em: 3 nov. 2011.

 TEIXEIRA, Raquel Malheiros. As contribuições de Franco Basaglia para o campo da saúde mental e da reforma psiquiátrica brasileira. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Bahia, 2009. Disponível em: <http://abepsi.org.br/site/wp-content/uploads/2011/01/TCC-RAQUEL-MALHEIROS-TEIXEIRA-_2_pdf.> Acesso em: 25 maio 2011.