PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE

XXI COBRACVitória – ES 2011

PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROCENTESE DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:

ANÁLISE OBSERVACIONALANÁLISE OBSERVACIONAL

VINÍCIUS KLEINÜBING RHODEN

ArtrocenteseArtrocentese

� Muramaki et al. (1987);

� Nitzan, Dolwick e Martinez (1991);

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

Técnicas da Artrocentese

� A técnica da artrocentese relatada na própria literaturavaria, consideravelmente. Como por exemplo:

- Localização das agulhas;- Aplicação de agulha Simples ou Dupla;- Calibre (G) das agulhas;- Tipo de Solução Irrigadora;- Quantidade e Pressão da Solução Irrigadora;- Aplicação de Corticóide ou sódio hialurônico;- Placa miorelaxante pós- artrocentese;

ArtrocenteseArtrocentese

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:3-8)

ArtrocenteseArtrocentese

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e1-e5)

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:e14-e22)

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

ArtrocenteseArtrocentese

� É um tratamento simples, de fácil execução, minimamente invasiva,

considerada altamente eficiente para diminuir a dor na ATM e para

aumentar a amplitude dos movimentos bucais.

� É um procedimento intermediário entre a técnica conservadora e a

técnica cirúrgica aberta.

BRENNAN; ILANKOVAN (2006); ÖNDER et al.(2009); GULEN et al. (2009); LASKIN (2009)

ELIMINAÇÃO DA ELIMINAÇÃO DA PRESSÃO NEGATIVAPRESSÃO NEGATIVA

ELIMINAÇÃO DOS ELIMINAÇÃO DOS MEDIADROES MEDIADROES

ELIMINAÇÃO ELIMINAÇÃO DA DORDA DOR

ArtrocenteseArtrocentese

�� REMOVER AS ADESÕESREMOVER AS ADESÕES

�� RENOVAR O LÍQUIDO RENOVAR O LÍQUIDO SINOVIALSINOVIAL

WAGNER (2007); HAMADA et al. (2008); GULEN et al. (2009)

PRESSÃO NEGATIVAPRESSÃO NEGATIVA MEDIADROES MEDIADROES INFLAMATÓRIOSINFLAMATÓRIOS

DA DORDA DOR

� BRENNAN E ILANKOVAN (2006);

ArtrocenteseArtrocentese

� ETHUNANDAN E WILSON (2006),AL- BELASY E DOLWICK (2007)

A maioria dos estudos realizados

ArtrocenteseArtrocentese

� Avaliar, por meio do eixo I os resultados do pré- operatório e do eixo I e II do

questionário RDC/TMD, os resultados do pós-operatório tardio da artrocentese,

no período de 3 anos;

� Estabelecer um protocolo pré- intervenção e de proservação a longo prazo

para pacientes submetidos à artrocentese da articulação temporomandibular;

� Utilizando, a técnica adotada na pesquisa de Laskin (2006) modificada por

Roque Miguel Rhoden para o tratamento das disfunções

temporomandibulares;

MetodologiaMetodologia

Considerações Éticas

A pesquisa foi realizada, segundo normas CNS 196/96, respeitando os

princípios de confidencialidade, assegurando a privacidade dos sujeitos

quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Na publicação

dos resultados, a identidade dos pacientes foram mantida no mais rigoroso

sigilo. Foram omitidas todas as informações que permitam identificá-los. E

divulgados, somente, os dados diretamente relacionados aos objetivos da

pesquisa.

MetodologiaMetodologia

Delineamento da Pesquisa

O delineamento da presente pesquisa caracteriza-se como um

estudo observacional de coorte ambispectivo que foi desenvolvido

dentro do paradigma tradicional quantitativo e qualitativo.

MetodologiaMetodologia

Amostra e Seleção de Casos

Foram analisados prontuários odontológicos (ficha clínica e

ressonância magnéticas) de 40 pacientes seriados, portadores de

disfunção temporomandibular, que foram submetidos ao tratamento da

artrocentese em clínica privada CICOF (Centro Integrado de Cirurgia

Orto Facial Ltda – Passo Fundo/RS). Estes pacientes foram divididos em

dois grupos: apresentam deslocamento anterior do disco sem redução

(DADSR) (grupo 1, n= 24) e os que apresentam deslocamento anterior do

disco com redução (DADCR) (grupo 2, n= 16), de acordo com os

resultados clínicos e de imagem.

MetodologiaMetodologia

Amostra e Seleção de Casos

� O protocolo instituiu como critério para a inclusão e exclusão depacientes na pesquisa:pacientes na pesquisa:

� Aqueles que apresentaram diagnóstico de DTM com DADSR e DADCR eque não responderam anteriormente ao tratamento conservador por umperíodo de 3 meses;

� Aqueles pacientes que obtiveram resposta ao tratamento conservador eos que realizaram o tratamento com artrocentese em intervalo de tempomenor que 3 anos foram excluídos da pesquisa;

MetodologiaMetodologia

Amostra e Seleção de Casos

� O protocolo terapêutico proposto foi divido em duas etapas.

� A primeira etapa do protocolo iniciou no período de setembro a outubrode 2007 e seguiu a seguinte ordem:

- solicitação de exames de imagem;- folheto informativo aos pacientes;- termo de consentimento livre e esclarecido;- desintoxicação de medicamentos anteriores;- aplicação do eixo I do RDC/TMD;- procedimento da artrocentese na ATM;- aplicação do protocolo pós- artrocentese;

MetodologiaMetodologia

Amostra e Seleção de Casos

� A segunda etapa foi completada no terceiro ano do pós- operatório da� A segunda etapa foi completada no terceiro ano do pós- operatório daartrocentese, no período de setembro a outubro de 2010

- aplicação do eixo II do RDC/TMD;

- aplicação do eixo I do RDC/TMD;

MetodologiaMetodologia

Amostra e Seleção de Casos

O exame clínico será realizado por dois examinadores, um na

primeira etapa e outro na segunda, para atribuir à pesquisa um caráter

mais fidedigno. O segundo examinador será cego aos resultados

anteriores e não terá acesso aos prontuários do paciente. Ambos

examinadores foram treinados para executar este procedimento

conforme o site para calibração e padronização http://www.rdc-

tmdinternational.org/.

MetodologiaMetodologia

Considerações Éticas

Embora o questionário utilizado nos pacientes, RDC/TMD eixo I e II,Embora o questionário utilizado nos pacientes, RDC/TMD eixo I e II,

não apresentassem nenhum risco aos mesmos, um termo de

consentimento livre e esclarecido, aprovado pela comissão científica e pelo

comitê de ética, foi assinado pelos pacientes antes dos testes.

MetodologiaMetodologiaTécnica Cirúrgica

A artrocentese foi realizada com base na técnica deLaskin (2006) modificada por Roque Miguel Rhoden.

- Realizada marcações sobre a pele;- Realizada marcações sobre a pele;٠ TCO

- Bloqueio Anestésico do nervo aurículo temporal;- Paciente de boca aberta

٠18-G (12mm) Comp. Sup. Fossa articular٠16-G (3mm) Inf. marcação horizontal

- Aplicação de Sol. Salina 0,9% (120-160ml)- Período de 30 a 40 min.

Técnica Cirúrgica Técnica Cirúrgica Exame InicialExame Inicial

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

PRÉ ARTROCENTESE

PÓS ARTROCENTESE

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica

MetodologiaMetodologia

Protocolo Pós- Operatório

� Inicialmente os pacientes foram medicados nos três� Inicialmente os pacientes foram medicados nos trêsprimeiros dias, fazendo uso de antiinflamatórioNimesulida 100mg³, 1 cápsula a cada 12 horas eanalgésico não opióides, 1 comprimido a cada 6 horas.

� Durante os primeiros três dias, recomenda-se dietaliquidificada e, depois desse período, pastosa até ooitavo dia.

MetodologiaMetodologia

Protocolo Pós- Operatório

� Termoterapia com aplicação de compressas quentes após� Termoterapia com aplicação de compressas quentes apósa artrocentese, três vezes ao dia, durante as primeiras 24horas.

� Exercícios de abertura bucal e excursão lateral comrepetições de cinqüenta vezes a cada 8 horas foramprescritos imediatamente após a artrocentese.

MetodologiaMetodologia

Protocolo Pós- Operatório

� Após três dias do procedimento cirúrgico, foram� Após três dias do procedimento cirúrgico, foramrealizadas dez a doze repetições, de fisioterapia, sendotrês sessões semanais, com duração de, no mínimo,20 minutos cada, concomitantemente, com o uso deaparelhos de eletroestimulação transcutânea(Neurodyn- Ibramed) e ultra-som (Sonopulse Special –Ibramed).

MetodologiaMetodologiaProtocolo Pós- Operatório

� Nos primeiros oito dias, após a artrocentese, o uso da placade Michigan foi indicado por 24 horas ininterruptas, e apósde Michigan foi indicado por 24 horas ininterruptas, e apósdeve prosseguir por mais 60 dias, mas apenas no períodonoturno.

MetodologiaMetodologia

Coleta e Análise dos Dados

Os dados serão analisados através de tabelas simples, tabelas cruzadas e

estatísticas descritivas. No estudo os resultados foram obtidos através:

- teste Exato de Fisher;

- teste t-student independente;

- teste t-student pareado;

- teste não-paramétrico McNemar;

- teste não-paramétrico Wilcoxon;

O nível de significância máximo assumido, para todos os testes acima

citados, foi de 5% (p≤≤≤≤0,05); e o software utilizado para a análise estatística foi o

SPSS versão 10.0.

ResultadosResultados

As analises dos dados coletados apresentaram os seguintesresultados:

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

Tabela 11. VARIÁVEIS OCLUSAIS: GRUPO DADCR(a) Teste Exato de Fisher; (c) Teste t-Student pareado; (d) Teste McNemar (e) Teste Wilcoxon*p<0,05, ** p<0,01, ***p<0,001, NS (não significativo) NC (não computado)

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ConclusãoConclusãoA partir dos resultados obtidos através da metodologia empregada nesta

pesquisa, foi possível concluir que:

� Os valores encontrados, a partir do questionário RDC/TMD (Eixo I e II), no pós-operatório tardio da artrocentese no período de 3 anos, quando comparados aosdados encontrados no período pré- artrocentese, mostraram-se altamentesignificativos nos grupos com DADSR e com DADCR.significativos nos grupos com DADSR e com DADCR.

� Os resultados demonstraram que a técnica de Laskin (2006), modificada porRoque Miguel Rhoden, utilizada neste estudo, é adequada para o tratamento dasDTM’s com DADSR e com DADCR, quando comparada às demais técnicasrelatadas na literatura, pois proporciona uma terapêutica segura, de modo aapresentar menos riscos ao paciente, e apresenta facilidade na execução,podendo substituir procedimentos cirúrgicos abertos. A técnica apresenta-sevantajosa, em relação às demais, por diminuir o período de dor durante o pós-operatório, e por não exigir o uso de analgésicos opióides e corticosteróides.

� O protocolo criado para os pacientes submetidos à artrocentese da articulaçãotemporomandibular mostrou-se efetivo perante os resultados encontrados, apóstrês anos de proservação, através de uma amostragem de pacientes com DADSRe com DADCR.

ReferênciasReferências• ALKAN, A.; BAS, B. The Use of Double- Needle Canula Method for Temporomandibular Joint

Arthrocentesis: Clinical Report. European Journal of Dentistry, v. 1, p. 179- 82 , July 2007.• ALKAN, A.; KILIC, E. A new approach to arthrocentesis of the temporomandibular joint. Journal of

Oral and Maxillofacial Surgeons, v. 38, p. 85- 86, 2009.• BRENNAN, P. A.; ILANKOVAN, V. Arthrocentesis for Temporomandibular Joint Pain Dysfunction

Syndrome. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeons, v. 64, p. 949-51, 2006.• GULEN, H. et al. Proinflammatory cytokines in temporomandibular joint synovial fluid before and

after arthrocentesis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, andEndodontology, v. 107, n. 5, p. 1- 4, May 2009.Endodontology, v. 107, n. 5, p. 1- 4, May 2009.

• LASKIN, D. Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. In: 1º. FÓRUM INTERNACIONAL DEDISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL, 12, 2006, Porto Alegre – Rio Grandedo Sul.

• LASKIN, D. M. Arthocentesis for the Treatment of Internal Derangements of the TemporomandibularJoint. Alpha Omegan, v. 102, n. 2, p. 46- 50, 2009.

• NARDINI, L. G. et al. A one-year case series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections fortemporomandibular joint osteoarthritis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, OralRadiology, and Endodontology, v. 103, n. 6, p. 14- 22, June 2007.

• NITZAN, D. W.; DOLWICK, M. F.; MARTINEZ, G. A. Temporomandibular joint arthrocentesis: Asimplified treatment for severe, limited mouth opening. Journal of Oral and Maxillofacial Surgeons,v. 49, p. 1163-67, 1991.

• ÖNDER, M. E. et al. Long-term results of arthrocentesis in degenerative temporomandibulardisorders. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, v.107, n. 1, p. 1- 5, January 2009.