Taller 8:Taller 8:

Diabetes y SDiabetes y Sííndrome ndrome MetabMetabóólico en las lico en las GuGuíías Europeas de as Europeas de HTA 2007:HTA 2007:

¿¿TestTest de Sobrecarga de Sobrecarga Oral de Glucosa a los Oral de Glucosa a los pacientes con HTA?pacientes con HTA?

José Antonio Gimeno OrnaServ. de EndocrinologíaHosp. Clínico Universitario. Zaragoza

Jesús Cebollada del HoyoServ. de Medicina InternaHosp. San Jorge. Huesca

Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)

ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187

• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Proteinuria cuantitativa ( si tira

react +)• Índice tobillo-brazo• Fondo de ojo• SOG cuando glucemia basal >

100 mg/dL• MAPA• Determinación de la onda de

pulso (cuando esté disponible)

• Glucemia en ayunas• Colesterol Total• Colesterol HDL• Colesterol LDL• Triglicéridos en suero• Potasemia• Ac. Urico• Creatinina sérica• Aclaramiento de Creatinina• Hemoglobina y hematocrito• Orina con albuminuria • Electrocardiograma

Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)

Pruebas recomendadas

ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187

Pruebas sistemáticas

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

RECUERDO HISTÓRICO

OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM

>=140 DM DM DM

PREVALENCIA DE RETINOPATIA EN NHANES III

Diabetes Care 1997; 20:1183-97

OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM

>=140 DM DM DM

OMS 1999ADA 1997

<140 140-199 >=200

<110 NORMAL IHC DM

110-125 GAA GAA + IHC DM

>=126 DM DM DM

Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8

INCIDENCIA RETINOPATIA EN 5023 INDIOS PIMA

200

119

SIMILAR ÁREABAJO LA CURVAROC PARA LAGLUCEMIA BASALY TRAS SOG

Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8

TASA DE MORTALIDAD/1000 EN 5023 INDIOS PIMA

Mortalidad CV y renal

Total

BASAL>125 6,6 18,2

2 Horas > 200 6,8 18,1

DECODE. BMJ 1998; 317: 371-5

CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM

GLUCEMIA2h: 145

GLUCEMIABASAL: 108

16 ESTUDIOS

1517 SIN DM

DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9

CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM13 ESTUDIOS

7680 9251

PREVALENCIA DMCON SOG

PREVALENCIA DMSIN SOG

EDAD VARON MUJER VARON MUJER

40-49 5,4 4,2 4,6 3,1

70-79 23,4 27,3 19,4 21,2

DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9

SOG

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?: SI

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

H b A 1 cH b A 1 c < 7 %< 7 % (6 % s i e s p o s ib le s in ( 6 % s i e s p o s ib le s in h ip o g lu c e m ia s )h ip o g lu c e m ia s )

N o e v id e n c ia d e f in it iv aN o e v id e n c ia d e f in it iv a d e e f ic a c ia d e d e e f ic a c ia d e n in g ú n g ru p o n in g ú n g ru p o te ra p e ú t ic ote ra p e ú t ic o m á s a llá m á s a llá d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l g lu c é m ic og lu c é m ic o

In ic ia r p ro n to In ic ia r p ro n to e l t r a ta m ie n toe l t ra ta m ie n to y h a c e r y h a c e r c a m b io s p re c o c e s c a m b io s p re c o c e s p a ra e v ita r e l p a ra e v ita r e l e fe c to p e r ju d ic ia l d e la e fe c to p e r ju d ic ia l d e la g lu c o to x ic id a dg lu c o to x ic id a d

E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e g l i t a z o n a sg l i t a z o n a s . P o c a e x p e r ie n c ia . P o c a e x p e r ie n c ia c o n c o n in c r e t in a s in c r e t in a s p a r a p a r a p r o n u n c ia r s e .p r o n u n c ia r s e .

D C O D M 2

M E D ID A S H -D + M E T F O R M IN A

+ S UB A R A T O

A 1 c> 7

A 1 c< 7

+ G L I TN O H I P O G

+ I N S U LE F I C A Z

G L U C E M IA > 2 5 0

IN S U L IN IZ A C IO N (+ M E T )

1

2

3S I H b A 1 c < 8 %

S E P U E D E U S A R 3 A O

T R A T A M I E N T O : C O N S E N S O A D A /E A S D

N a th a n e t a l D ia b e t e s C a r e 2 0 0 6 ; 2 9 : 1 9 6 3 - 7 2 .

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9

INCIDENCIA DE DM EN ISLAS MAURICIO

3542 SUJETOS SIN DM

LA INCIDENCIA DM AUMENTÓ DESDE 90 mg/dl

97 mg/dl

Shaw. Diabetes Care 2000; 23:34-9

LA BUSQUEDA DE GAA = IHC

ADA 2003 <140 140-199 >=200<100 NORMAL IHC DM

100-125 GAA GAA + IHC DM

>=126 DM DM DM

Diabetes Care 2003; 26:3160-7.

ESTUDIO Inter99

N=6265 SIN DM

<140 140-199 >=200 TOTAL

<100 53,5 4,8 0,4 58,7

100-109 22,1 3,7 0,4 26,2

110-125 8,3 3,5 0,8 12,6

>=126 0,4 0,7 1,4 2,5

TOTAL 84,3 12,7 3,0 100

Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402

IHC MAYOR RESISTENCIA INSULINICAQUE GAA

318 63 33 32TGN GAA IHC GAA+IHC

Kim S. Diabetes Care 2008 31: 347-52

SOG

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?: NO

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?

LA GLUCEMIA ES VARIABLE CONTINUA DE RV

GLUCEMIA AYUNAS: p=0,056

GLUCEMIA 2 H: p=0,0006

Metanálisis de 20 estudios95783 personas sin DM y 12,4 años3707 eventos vasculares totales

LA RELACION PROGRESIVAENTRE GLUCEMIA Y

RIESGO VASCULAR SE EXTIENDE BAJO EL UMBRAL DE LA DM

75

75

Coutinho M. Diabetes Care 1999;22: 233-40

Estudio Whitehall17869 varones sin DMSOG con 50 gramos33 años seguimientoSin ajuste para TG/HDL

83

1 mmol HR IC 95%

UNIV. 1,22 1,1-1,3

MULTIV. 1,12 1,05-1,2

CON UN VALOR UMBRAL

Brunner E. Diabetes Care 2006; 29:26-31

¿POR QUÉ EL RIESGO VASCULAR EMPIEZA ANTES DE ALCANZAR CIFRAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES MELLITUS?

¿POR QUÉ?

• 1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA

• 2.- MARCADOR DE EVOLUCIÓN A DM

• 3.- MARCADOR DE FR METABÓLICOS

1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA

AMPLITUD DE EXCURSIONES GLUCÉMICAS Y STRESS OXIDATIVO

0

500

1000

40 80 120 160MAGE

PGF2 21 DM 2

MONITORIZACIÓNCONTINUA DE GLUCOSA

LAS EXCURSIONES GLUCÉMICASPERO NO LA GLUCEMIA MEDIAPREDIJERON STRESS OXIDATIVO

Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681-7

2.- MARCADOR DE EVOLUCION A DM

HR IC 95%

NO 1,15 0,7-1,9

SI 2,14 1,1-4,1

ESTUDIO HOORNN=1428MORTALIDAD CV

Rijkelijkhuizen J. Diabetes Care 2007; 30: 332-6

Fig 2 Meta-analysis of effect of lifestyle interventions on risk of developing type 2 diabetes

*Reducción de peso 5-10% y 30´ejercicio/día

**TI diabetes placebo: 6-12,5% anual.Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Fig 3 Meta-analyses of effect of pharmacological and herbal interventions on risk of developing type 2 diabetes

Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299PACIENTES CON GAA + IHC + OTROS FACTORES DE RIESGOIMC > 30-35 + EDAD < 60 (Diabetes Care 2008; 31: s12-s54)

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

3.- MARCADOR DE OTROS FACTORES DE RIESGO METABÓLICOS

DECODE: IHC MAYOR RIESGO QUE GAA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

<110 110-125 126-139 >139

<140 140-200 >200

Glucemia en ayunas

Glucemia 2 h TTOG MORT. GAA IHC

CVD 1,01 (0,84-1,2)

1,32(1,1-1,56)

CHD 1,01 (0,77-1,3)

1,27(1,01-1,6)

ACV 1 (0,66-1,5)

1,21 (0,84-1,7)

TOTAL 1,03 (0,93-1,1)

1,37(1,25-1,5)

Ajuste para edad, sexo, centro, colesterol,IMC, PAS, tabaco

Lancet: 1999. 354: 617-621 Arch Intern Med 2001 161: 397-404

LA GLUCEMIA PP ES MARCADOR DE RIESGO VASCULAR

SAN ANTONIO HEART STUDYDURACION 7,5 AÑOSN=4257 SIN DM

GLUC. PP MEJOR QUE BASAL

TRAS AJUSTE PARA LIPIDOS(INCLUYENDO HDL Y TG) E INSULINA LA GLUCEMIA PP

PERDIÓ EL PODER PREDICTIVO

Stern. Diabetes Care 2002; 25: 1851-6

BENEFICIOS CARDIOVASCULARES DE TRATAR LA GLUCEMIA POSPRANDIAL (ACARBOSA)

NUMERO DE EVENTOS

ALEATORIZADOS 1429

INCLUIDOS 1368

ACARBOSA 33 15PLACEBO 39 32

El estudio STOP NIDDM en pacientes con intolerancia a H de C demostró reducción de eventos vasculares con acarbosa. No obstante ha sido criticado por su elevado número de pérdidas (25%) y por tener pocos sucesos. Acarbosa se asoció a descenso de glucemia posprandial, pero también depeso, TA y triglicéridos

1.4001.400

0,990,99

0,980,98

0,970,97

0,960,96

0,950,95

0,940,94

Func

ión

de d

istr

ibuc

ión

de s

uper

vive

ncia

Func

ión

de d

istr

ibuc

ión

de s

uper

vive

ncia

1,001,00

1.5001.500

Días después de la Días después de la aleator izaciónaleator ización

1.3001.3001.2001.2001.1001.1001.0001.0009009008008000,930,93

70070060060050050040040030030020020010010000

PlaceboPlacebo

AcarbosaAcarbosa

Chiasson et al. JAM A 2003 290: 486-94K aiser et al. Diabetologia 2004 47: 575-80

HR=0,51 (0,28-0,95)

SOG

• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?

• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?

• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?: SI- Los ensayos de prevención de DM

son con sujetos que tenían IHC. ¿Metformina?- Ayuda a perfilar mejor el riesgo

vascular

PROPUESTA

<140 140-199 >=200 TOTAL

<100 53,5 4,8 0,4 58,7

100-109 22,1 3,7 0,4 26,2

110-125 8,3 3,5 0,8 12,6

>=126 0,4 0,7 1,4 2,5

TOTAL 84,3 12,7 3,0 100

27,8% 6,2%ESTUDIO Inter99N=6265 SIN DM

Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402

<140 140-199 >=200 TOTAL

<100 53,5 4,8 0,4 58,7

100-109 22,1 3,7 0,4 26,2

110-125 8,3 3,5 0,8 12,6

>=126 0,4 0,7 1,4 2,5

TOTAL 84,3 12,7 3,0 100

18,5% 3,1%ESTUDIO Inter99

N=6265 SIN DM

Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402

MAYOR PODER PREDICTIVO DEPERFIL VASCULAR ADVERSO

Phillips. Diabetes Care 2006; 29: 1405-7.

CONCLUSION: SOG

• SUJETOS CON GAA 110-125 Y FR METABÓLICOS

• SUJETOS IMC > 30 Y EDAD < 60

• SUJETOS QUE PENSAMOS QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO CON METFORMINA

CONCLUSIÓN: ACTUACIÓN SIMULTÁNEA SOBRE LOS FR VASCULAR

• PA < 130/85

• LDL < 100

• TTO CON AAS

CRITERIO OPCIONAL NCEP PARA SUJETOS CON RIESGO MODERADO Y SÍNDROME METABÓLICOGrundy et al. Circulation 2004;110: 227-39

CRITERIO ESH/ESC PARA SUJETOS CONSINDROME METABÓLICOMancia et al. Journal of Hypertension 2007;25: 1105-87

RECOMENDADO POR ESH/ESC PARA SUJETOS CON RIESGO DE ECV > 15-20% EN 10 AÑOS Mancia. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87