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Qualicorp Adm. de Benefícios:SulAmérica:

Seguro-Saúde Coletivo por Adesão

Tabela de preçose rede referenciadaSão Paulo

Comercialização exclusiva Qualicorp

São PauloSulAmérica 515 - Global

CAASP

Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em São Paulo e Região Metropolitana.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

ARUJÁTodos os PlanosAMA Assist. Méd. de Arujá ............................................PS/INT/MATLaboratório: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratório: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPUnid. Avançada Einstein Alphaville .............................................. PSLaboratório: Fleury, Unid. Avançada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Clín. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUÍBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratório: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. São Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratório: Cedime, Cotilab, Cto. Méd. Cotia.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MATLaboratório: Hosp. e Mat. Nova Vida.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratório: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratório: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratórios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Saúde de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratório: Clín. São João.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ...................................................... INT/MATLaboratório: Hosp. e Mat. Nova Vida.

MAUÁTodos os PlanosHosp. América ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mauá ............................................................... PS/MATLaboratórios: Hormon, Mauá, Padrão, Tecnolab, Vital.

SÃO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa São Paulo................................................PS/INTClín. Inf. Sta. Isabella .................................................................... PSClinisul Serv. Méd. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antônio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criança ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Clín. FMUSP ..........................................................PS/INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ................................................................................. PSHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butantã ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. São Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. São Paulo ........................................................................... INTLaboratórios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lógica, Cardiológica Med. Diag, CDB, Cedab, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Diagnostika, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Dr. Ferdinando Costa, Exame Emrlich, Genoa, Hosp. das Clín. FMUSP, Idap, Julio Bernardi, Labis, Laborhclin, Lavoisier, Locus, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Omni, Pathos, Paulista, Plínio Santos, Polimagem, S. Sra. Merces, Perdizes, Salomão e Zoppi, Schmillevitch, Schmidt, Senne Liquor, Soares Araújo, SRC, Tadao Mori.

Plano Clássico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. São Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. São Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. São Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

Plano Clássico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. São Camilo Pompéia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratório: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP e mais:Clinicordis Unid. Clín. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. São Luiz Anália Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitória ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabará ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. São Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Méd. ................................................................ PSLaboratórios: Biesp, Raul Dias dos Santos, São Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Sírio Libanês ................................................................PS/INTUnid. Avançada Einstein Perdizes ................................................ PSLaboratórios: Alta Excelência, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Saúde ..................................................................PS/INT/MAT Biocor Unid. Cardiol................................................................PS/INTC. de Saúde e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOTodos os PlanosHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT Pró Criança PS Inf. ........................................................................ PSLaboratórios: A+, Alpha Clín, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POÁTodos os PlanosLaboratório: Deliberato.

RIBEIRÃO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeirão Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratórios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

RIO GRANDE DA SERRATodos os PlanosLaboratório: Biolab.

SANTO ANDRÉTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC .................................................... INTLaboratórios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padrão, SRC, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPoliclín. Sta. Amália...................................................................... INT

SÃO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ......................................................... PS/MAT Hosp. São Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratórios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assunção ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SÃO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima ................................................PS/INT/MATLaboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

SUZANOTodos os PlanosIrm. da Sta Casa de Mis. de Suzano .....................................PS/INTLaboratórios: Dr. Pedro Bonelli, Sancet, São Francisco, Sto. Agostinho.

TABOÃO DA SERRATodos os PlanosLaboratório: Predic.

LEGENDAPS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

Maio/2016

A tabela de preços é válida apenas para o seguinte público:

• Advogado | CAASP

PúblicoPreços

EXATO ADESÃO TRAD. 15 F

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 15 F

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 15 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 15 F

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

473.959/15-1 473.960/15-4 473.961/15-2 473.962/15-1 473.958/15-2 473.955/15-8

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

Até 18 anos 322,35 352,25 395,81 435,36 513,82 536,73 619,72 1.035,74 1.242,26 1.360,03

De 19 a 23 anos 443,94 485,12 545,11 599,57 707,62 739,19 853,49 1.426,42 1.710,83 1.873,04

De 24 a 28 anos 482,20 526,93 592,09 651,26 768,62 802,90 927,06 1.549,37 1.858,31 2.034,48

De 29 a 33 anos 572,19 625,25 702,58 772,79 912,04 952,73 1.100,06 1.838,49 2.205,06 2.414,11

De 34 a 38 anos 624,25 682,15 766,52 843,12 995,04 1.039,43 1.200,15 2.005,79 2.405,73 2.633,79

De 39 a 43 anos 690,98 755,07 848,45 933,25 1.101,40 1.150,54 1.328,44 2.220,21 2.662,89 2.915,35

De 44 a 48 anos 789,58 862,82 969,53 1.066,42 1.258,57 1.314,72 1.518,03 2.537,03 3.042,90 3.331,37

De 49 a 53 anos 971,10 1.061,19 1.192,43 1.311,59 1.547,93 1.616,97 1.867,02 3.120,28 3.742,45 4.097,24

De 54 a 58 anos 1.209,11 1.321,29 1.484,70 1.633,05 1.927,32 2.013,30 2.324,62 3.885,07 4.659,73 5.101,47

A partir de 59 anos 1.933,93 2.113,32 2.374,69 2.611,98 3.082,65 3.220,18 3.718,12 6.213,96 7.452,99 8.159,55 Tabela de preços julho/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas

COPARTICIPAÇÃO

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adesão Trad. 15 F AHO

Clássico Adesão Trad. 15 F AHO

Especial 100 Adesão Trad.15 F AHO Executivo Adesão Trad.15 F AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Múltiplo de reembolso de consultas médicas 1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento.

Planos com Coparticipação

EXATO ADESÃO TRAD. 15 F

CLÁSSICO ADESÃO TRAD. 15 F

ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 15 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 15 F

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

473.988/15-4 473.990/15-6 473.992/15-2 473.994/15-9 473.998/15-1 474.003/15-3

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

Até 18 anos 273,99 299,41 336,44 370,05 436,75 456,22 526,76 880,38 1.055,92 1.156,01

De 19 a 23 anos 377,35 412,35 463,34 509,63 601,48 628,31 725,46 1.212,46 1.454,20 1.592,07

De 24 a 28 anos 409,88 447,90 503,27 553,57 653,33 682,47 787,99 1.316,97 1.579,55 1.729,30

De 29 a 33 anos 486,37 531,48 597,19 656,85 775,24 809,82 935,04 1.562,72 1.874,30 2.051,99

De 34 a 38 anos 530,63 579,85 651,53 716,64 845,79 883,51 1.020,13 1.704,91 2.044,86 2.238,73

De 39 a 43 anos 587,35 641,83 721,18 793,24 936,20 977,96 1.129,18 1.887,17 2.263,46 2.478,04

De 44 a 48 anos 671,16 733,42 824,09 906,43 1.069,80 1.117,52 1.290,32 2.156,47 2.586,46 2.831,67

De 49 a 53 anos 825,46 902,04 1.013,56 1.114,81 1.315,76 1.374,45 1.586,97 2.652,24 3.181,10 3.482,67

De 54 a 58 anos 1.027,77 1.123,12 1.261,98 1.388,05 1.638,25 1.711,32 1.975,93 3.302,32 3.960,78 4.336,28

A partir de 59 anos 1.643,88 1.796,37 2.018,47 2.220,13 2.620,28 2.737,18 3.160,40 5.281,88 6.335,06 6.935,66 Tabela de preços julho/2016, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

Padrão de acomodaçãoem internação

Abrangência geográficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Múltiplo de reembolso de consultas médicas