EspaçoreservadoparapreenchimentodoCREF4/SP

RAZÃOSOCIAL(deacordocomoCNPJeAtosConstitutivos)

NºDOCNPJ EMAIL TELEFONECOMDDD

ENDEREÇOCOMPLETO(deacordocomoCNPJeAtosConstitutivos)

BAIRRO CIDADE CEP

NºDEREGISTRODAPESSOAJURÍDICANOCREF4/SP

SOLICITAÇÃODECANCELAMENTODARESPONSABILIDADETÉCNICA/DESLIGAMENTODOQUADROTÉCNICO

IdentificaçãodaPessoaJurídica

Identificaçãodo(a)Profissional

NOMECOMPLETO

CPF EMAIL TELEFONERESIDENCIALCOMDDD

TELEFONECELULARCOMDDDENDEREÇOCOMPLETO

BAIRRO CIDADE CEP

NºDEREGISTRONOCREF4/SP

ESTADO

ESTADO

Eu,ProfissionaldeEducaçãoFísicaacimaidentificado,venho,pormeiodestedocumento,requerer:

()CancelamentodaResponsabilidadeTécnica;

()CancelamentodaResponsabilidadeTécnicaeDesligamentodoQuadroTécnico;

()DesligamentodoQuadroTécnico.

_____________________________________________,______________de____________________________________________de_________________LocaleData

___________________________________________________________________________________________ASSINATURA