Post on 30-Aug-2021
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica
temporalmente associada à COVID-19
D R A . V I V I A N B OT EL H O LO R ENZO
M É D I C A P E D I AT R A E S P E C I A L I S TA E M T E R A P I A I N T E N S I VA E E M E R G Ê N C I A
M E S T R A E D O U T O R A N D A E M C I Ê N C I A S E S A Ú D E P E L A U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E M E D I C I N A D A B A H I A
M É D I C A D I A R I S TA D A L I N H A D E C U I D A D O S P E D I ÁT R I C O S D O I N S T I T U T O C O U T O M A I A E H O S P I TA L D O S U B Ú R B I O
Dezembro/2020
Objetivos• Compreender conceito, manifestações clínicas e identificação da Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Pediatria (SIM-P).
• Comparar SIM-P com a Doença de Kawasaki observando as semelhanças e diferenças.
• Revisar evidências científicas mais recentes sobre SIM-P em crianças e adolescentes no Brasil e no mundo.
• Evidenciar o tratamento e manejo clínico da SIM-P na atualidade
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)• COVID-19 na população pediátrica: 1-5% casos
• Abril de 2020: Alerta Royal College Paediatric and Child Healh
Observado em crianças uma síndrome inflamatória que apresentava semelhanças com Doença de Kawasaki, síndrome do choque tóxico e outras doenças inflamatórias associado à COVID-19.
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)• COVID-19 na população pediátrica: 1-5% casos
• Abril de 2020: Alerta Royal College Paediatric and Child Healh
Observado em crianças uma síndrome inflamatória que apresentava semelhanças com Doença de Kawasaki, síndrome do choque tóxico e outras doenças inflamatórias associado à COVID-19.
Verdoni et al, Lancet May 2020Riphagen et al, Lancet May 2020
Ambos estudos
75 – 80%das crianças
apresentaram RT-PCR exame
NEGATIVO
80%das crianças
apresentaram sorologia (IgG,
IgM)POSITIVO(Riphagen)
• 8 crianças: 4-14 anos
• 5 meninos
• Febre prolongada
• Derrame pleural, pericárdico, ascite, choque
• Provas inflamatórias aumentadas
• SARS-CoV-2 RT-PCR não detectado em 6 pcts
• SARS-CoV-2 RT-PCR detectado em 2 pcts (post mortem em 1 caso.
• Sorologia reagente: Todos os casos
G1 n=19 G2 n=10 p
Diagnóstico Jan/2015 a Fev/2020
Fev/2020 a Abr/2020
NA
Meninos 7 7 NA
Sorologia SARS CoV-2
- 8 NA
Incidência 0-3/mês 10/mês <0,00001
Idade (anos) 0-3 5-7 0,00035
Alteração cardíaca
2 6
DK e choque 0 5 0,021
Corticóide 3 8 0,0045
SAM 0 5 0,021
Doença de Kawasaki (DK)
McCrindle BW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999
15 de maio de 2020 – Alerta Global
15 de maio de 2020 – Alerta Global
15 de maio de 2020 – Alerta Global
15 de maio de 2020 – Alerta Global
15 de maio de 2020 – Alerta Global
15 de maio de 2020 – Alerta Global
Epidemiologia - Brasil
Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020
Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020
Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico Outubro/2020
“O reconhecimento e a
descrição de novas
doenças frequentemente
se assemelham à parábola
dos cegos e do elefante,
com cada um declarando
que a parte do animal em
que tocaram a define totalmente”.
Doença de Kawasaki
Encefalopatia
Doença abdominal aguda
Síndrome do choque tóxico
Doença Multissistêmica
Febre alta + inflamação
“O reconhecimento e a
descrição de novas
doenças frequentemente
se assemelham à parábola
dos cegos e do elefante,
com cada um declarando
que a parte do animal em
que tocaram a define totalmente”.
Diferentes órgãos elaboraram critérios definidores de SIM-P
1 – Manifestações clínicas características
2 – Provas inflamatórias elevadas
3 – Vínculo epidemiológico
4 – Exclusão de outras causas
SIM-P Definição Royal College UK
• Criança com febre prolongada, dor abdominal, sintomas gastrointestinais, conjuntivite, exantema, irritabilidade, inflamação e disfunção de órgão;
• Crianças com critérios para Doença de Kawasaki (completo ou parcial);
• Marcadores de inflamação elevados: neutrofilia com linfopenia, marcadores elevados (PCR, D-dímero, ferritina, IL-6), hipoalbuminemia;
• Testes para SARS-CoV2-2 positivo ou negativo;
• Exclusão de outras causas
Royal College of Paediatrics and Child Health Guidance Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19 2020.
SIM-P Definição CDC - EUA• < 21 anos, com história de febre há mais de 24 horas (38,0°C ou relato); E
• Evidência de quadro grave com hospitalização, envolvimento de múltiplos órgãos (acima de 2); E
• Evidência laboratorial de inflamação (VHS, PCR, fibrinogênio, procalcitonina, D-dímero, ferritina, LDH, IL-6, neutrofilia, linfopenia, hipoalbuminemia; E
• Comprovação de infecção: SARS-CoV2-2 por RT PCR ou teste de antígeno; ou exposição a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 nas últimas 4 semanas anteriores ao início dos sintomas.
• Crianças com critérios para Doença de Kawasaki (completo ou parcial) – se critérios SIM-P
• Qualquer óbito pediátrico relacionado a SARS-CoV-2
• Exclusão de outros diagnósticos
Disponível em: https://www.cdc.gov/mis-c/hcp/
SIM-P Definição Organização Mundial de Saúde:
Utilizada pelo Ministério da Saúde do Brasil
WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Multisystem_Syndrome_Children/2020Sociedade Brasileira de Pediatria, 2020
SIM-P Brasil: Notificação obrigatória no Ministério da Saúde
Identificação do caso médico assistente
Preenchimento da ficha online pelo médico assistente: REDCap: http://is.gd/simpcovid.
Comunicação para o serviço de vigilância epidemiológica de referência
Lembrar de notificar os casos retrospectivos.
(qualquer óbito pediátrico relacionado a SARS-Cov-2)
Sociedade Brasileira de Pediatria, Agosto 2020
Publicações confirmam os achados iniciais (clínicos, laboratoriais e epidemiológicos) para o diagnóstico de SIM-P
• EUA, multicêntrico (26 estados), SIM-P (n=186)
• Mediana idade 8,3 anos
• 73% previamente hígidos
• 92% sintomas TGI, 80% cardiovasculares.
• 76% hemato, 74% cutâneos
• 70% respiratórios, 40% critérios D. Kawasaki
• 80% UTI, 20% VM, 2% letalidade
Feldstein LR,et al. Overcoming COVID-19 Investigators; CDC COVID-19 Response Team. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020 Jul 23;383(4):334-346. doi: 10.1056/NEJMoa2021680.
• Brasil, multicêntrico (17 UTI – 5 estados)
• SIM-P (n=56)
• Mediana idade 8,3 anos (IQR 2,4 – 10,3)
• DK (26), DK incompleto (16), disfunção cardíaca (10), síndrome do choque tóxico (3), SAM (1).
• Comorbidades 20%
• 71% sintomas TGI, 59% choque
• <20% sintomas respiratórios graves
• Laboratório: Aumento D-dímero (80%), marcadores disfunção cardíaca (~75%)
• VM 11% / 1 óbito (1,8%)
• Tratamento: ◦ imunoglobulina (89%)
◦ Corticóides, antibióticos, enoxeparina (~50%)
◦ Oseltamivir e antifúngicos (<10%)
Doença de Kawasaki
McCrindle BW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999
Principais diferenças de SIM-P para DK:
Crianças maiores
Maior: Neutrofilia, PCR, Ferritina, Troponina
Menor: Linfócitos, Albumina, Hb, plaquetas
Alterações cardiovasculares
• Hipotensão e choque secundária disfunção de VE 20-100%
• Dilatação / aneurisma coronárias 6-24%
• Arritmias 7-60%
Manifestações
clínicas
Resumo
• Revisão sistemática
• 35 artigos SIM-P
• 783 casos de março a julho 2020
• Revisão sistemática
• 35 artigos SIM-P
• 783 casos de março a julho 2020
Tratamento em pacientes graves (Geral)1) Discutir precocemente com equipe de emergência pediátrica, medicina intensiva pediátrica, infectologia e reumatologia pediátricas.
2) Limitar transmissão (suspeitos de COVID-19)
3) Choque: Protocolos básicos, choque hiperdinâmico sem resposta a fluidoterapia: Dobutamina, Epinefrina e/ou Milrinona são úteis = Disfunção de VE
4) Antibioticoterapia se necessário
5) Pacientes com Doença de Kawasaki (parcial ou completa): Imunoglobulina IV: 2G/kg em 8 a 12 horas e AAS dose anti-inflamatória. Sinais persistentes de inflamação ou alteração coronária = glicocorticóides.
6) Tratar arritmias, avaliação sequencial da função cardíaca (ECO, BNP, troponina)
7) Suporte ventilatório / ECMO
Sociedade Brasileira de Pediatria, Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças e adolescentes provavelmente associada à COVID-19:uma apresentação aguda, grave e potencialmente fatal, 2020
Outras terapêuticas para pacientes graves•Glicocorticoides (melhor efeito nos casos DK, SAM ou com “tempestade de citocinas”): Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia IV ou pulsoterapia de 30 mg/kg/dia para pacientes com choque.
• AAS em pacientes com DK: Fase aguda 50-80 mg/kg/dia e após afebril 3-5 mg/kg/dia por até 8 semanas ou reavaliação com ecocardiograma com normalização de coronárias.
• Enoxeparina ou Heparina
•Controversos e 3° linha: Remdesivir, Antagonista do receptor IL-1 (Anakinra, Tocilizumab) e plasma de convalescente
• Mais ensaios clínicos randomizados são necessários
• Contudo muitos países ainda estão com grande demanda
• Aproximadamente 1.000 crianças já foram tratadas na forma “Best Guess” – estabelecimento de protocolos
• Muitos países tem restrição de recursos para utilização de Gamaglobulina, Albumina e imunobiológicos.