Sessão de casos clínicos

Dr Gustavo M Capanema

Santa Casa de BH

IRA

Aspectos e eventos relevantestempo de evolução: pouco mais de dois meses

Câncer ovariano em paciente jovemQT padrão para o caso: cisplatina/paclitaxelNefrotoxicidade da cisplatinaDescontinuação precoce da cisplatinaRecuperação progressiva de FRDHE residual associado (predisposição

arritmogênica)PCR (comprometimento da perfusão em rim

previamente lesado)IRA oligoanúrica- dialíticaRecuperação da FR compatível com vida sem

diálise

Câncer ovarianoCausa líder de morte entre as neoplasias

ginecológicas nos EUAModernas intervenções cirúrgicas c/ QT

contemporânea: remissão clínica em maioria dos pacientes

QT padrão para tratamento inicial: Cisplatina paclitaxel

QTefeitos adversos

MielotoxicidadeExtra-hematológico

Estratégias usadas para minimizar mielotoxicidade:

Retardar ciclos Reduzir dose Fator estimulante de colônia granulocítica

Table 1. Causes of renal failure in cancer patients

cisplatinaMarcante sucesso na guerra contra o câncerAmplamente usada para QT desde sua descoberta

acidental há mais de quatro décadasPossibilita uma das mais altas taxas de cura em:

testiculo Cabeça/pescoço Ovario Cervical Pulmão outros

Fatores limitantes do uso de cisplatina:resistência efeitos colaterais

Efeitos colaterais em tecidos normais: Neurotoxicidade Ototoxicidade Nausea Vômitos Nefrotoxicidade (principal fator limitante de seu

uso)

Nefrotoxicidade da cisplatinatubulotoxicidadeDHE Queda RFG

Indução de morte celular por apoptoseInflamaçãoNecroseRedução fluxo sanguíneo renal (hipóxia da

medula externa)

Sítio preferencial: Segmento S3 TP

baixa capacidade de glicólise anaeróbicaalta demanda metabólica

tensão de oxigênio limítrofe fisiológica

Tubulotoxicidade da cisplatina segmento S³ preferencialevidências

Falta ou perda de expressão de megalinaQueda da expressão de AQP-1 (canal de água de

membranas apical e BL de células TP)

Megalina: receptor densamente expressado em membrana

apical CTP Removedor de proteínas filtradas (endocitose)

Excreção urinária de proteínas : albumina / β2m/ NAG (N-acetil-β-glucosaminidase)

DHEMagnésio níveis séricos

1,5 – 1,9 mEq/l (normal)<1,5 mEq/l / <1,8mg/dl (deficiência leve)<1,0 mEq/l / <1,2 mg/dl (grave)

1mmol/l = 2mEq/l = 2,4mg/dl

Hipomagnesemiadrogas mais implicadas

AminoglicosídeosAnfotericina BCisplatinaCiclosporina Apentamidina

Hipomagnesemiaperda renal

Cisplatina: 100% dos casosUma única dose é suficienteIncidência aumenta com dose acumulativaFase aguda da nefrotoxicidade: sódio/K+

hiponatremia e hipocalemiaCrônica: após 3 sem de uso (persiste por

meses/anos), associam: Hipocalciúria Maior excreção renal de Mg Alcalose metabólica hipocalêmica

Hipocalemia na hipomagnesemiaMg e K: mais importantes cátions ICCríticos para estabilizar potencial de

membranas e reduzir excitabilidade celularHipomagnesemia:

exacerba excreção renal de K agrava os efeitos adversos da hipocalemia em tecidos alvos em >50% das hipocalemias compromete Na-K-ATPase captação celular de K+

Favorece excreção renal de K

DHE residual e arritmogenicidade cardíaca

Apenas 5% do Mg citosólico é livre (restante complexa com ATP e outros nucleotídeos)

Rim e coração: extensão cambiável do Mg citosólico com plasma alcança até 100% em 3-4 horas: profundos efeitos adversos em miocárdio

Risco aumentado de complexos ventriculares prematuros com pequenas reduções :apenas 0,2mg/dl [Mg] plasmáticoReconhecer a concomitante

deficiência de magnésio para precoce tratamento é imperativo

na efetiva abordagem e prevenção das complicações da

hipocalemia

Situações de maior risco arritmogênico na hipomagnesemia

DC previaIAM/ angina anteriorICCEnfermidade aguda (CTI)Hipocalemia associada

PCR: tecido renal em regeneração sofre insulto isquêmico

Segmento S³ do TP: sítio mais lesado pela cisplatina> vulnerável à injúria isquêmica (localizado em região

crítica renal): Baixa tensão de oxigênio Maior geração de ROS Maior stress osmótico Menor capacidade de gerar ATP por glicólise

anaeróbica durante isquemia Mais necrose que apoptose