Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica –– 09/04/201809/04/2018

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Prof. Dr. Alcino Orientador: Prof. Dr. Alcino HauajiHauaji

Relatora: Relatora: DrªDrª. . Maria Fernanda Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2Fernandes Duarte Costa(R2))

Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araújo dos Santos Araújo (R1)(R1)

Caso clínicoCaso clínico

� Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes - RJ

� Queixa principal: Tosse

� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosse

ANAMNESE

� HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentando tosseseca, associada a dispnéia aos grandes esforços e dor pleurítica àinspiração profunda. Procurou atendimento médico em hospital deemergência, sendo diagnosticada com pneumonia e tratada comantibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2 semanas, notouedema facial e de membros superiores. Relata ainda surgimento derouquidão, astenia e anorexia. Nega emagrecimento significativo. Negahemoptise.

� HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas.Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria.Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

� História Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarcaaos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamentoginecológico

ANAMNESE

� História Familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringee pai falecido por causas externas.

� História Social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista social atualmente,mas com relato de consumo excessivo de destilados e fermentados por5 anos, sem carga etílica conhecida. Refere uso de cocaína.Comportamento heterossexual com promiscuidade. Exposição àfumaça de material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão à lenha.

EXAME FÍSICO

� Ao exame: Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial (+++/4+) e taquipneica.

� ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90 mmHg

� AR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpmprincipalmente à direita, com sibilos difusos; SatO2: 94% e FR: 28 irpm

� Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias palpáveis

� MMII: sem edema, panturrilhas livres

� MMSS: edema (++/4+)

EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

Exames adicionais para a condução do caso

Discussão Clínica

Identificação: 42 anos, feminina, solteira, auxiliar de cozinha,atualmente trabalhando com reciclagem, natural e procedente deCampos dos Goytacazes – RJ

Queixa principal: Tosse

HDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandoHDA: Há aproximadamente 5 meses, paciente vem apresentandotosse seca, associada a dispneia aos grandes esforços e dorpleurítica à inspiração profunda. Procurou atendimento médicoem hospital de emergência, sendo diagnosticada com pneumoniae tratada com antibióticos, porém sem melhora do quadro. Após 2semanas, notou edema facial e de membros superiores. Relataainda surgimento de rouquidão, astenia e anorexia. Negaemagrecimento significativo e hemoptise.

Discussão Clínica

HPP: Nega comorbidades e alergias medicamentosas. Medicamentos: Clonazepam 6 mg/dia por conta própria. Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), H. Ginecológica: G3P1A2 (1 espontâneo e 1 provocado), menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares, sem acompanhamento ginecológico

História familiar: Mãe com câncer de útero, irmão com câncer de laringe e pai falecido por causas externas.

História social: Tabagista (30 maços/ano). Etilista socialatualmente, mas com relato de consumo excessivo dedestilados e fermentados por 5 anos, sem carga etílicaconhecida. Refere uso de cocaína. Comportamentoheterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaça

Discussão Clínica

heterossexual com promiscuidade. Exposição à fumaçade material tóxico (metais pesados) e fumaça de fogão àlenha.

Exame Físico:

Paciente acordada, lúcida, orientada, hidratada, hipocorada(+/4+), anictérica e acianótica, com pletora e edema facial(+++/4+), taquipneica.

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHg

Discussão Clínica

ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 100 bpm; PA: 160x90mmHgAR: MV diminuído em bases, com macicez à percussão e FTV

diminuído principalmente à direita, com sibilos difusos;SatO2: 94% e FR: 28 irpm

Abdome: atípico, RHA+, flácido e indolor à palpação superficiale profunda, sem visceromegalias palpáveis

MMII: sem edema, panturrilhas livresMMSS: edema (++/4+)

Discussão Clínica

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 10,5/29,6

VCM (79 - 98 fL) 83,3HCM (26 - 32 pg) 29,5Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 10.900Eosin (2 - 4%) 0%

Exames Laboratoriais:

Eosin (2 - 4%) 0%Bas (0 – 3%) 0%Segment (40 – 75%) 89%Linf (20-45%) 7%Plaq (140.000 - 400.000/mm3) 394.000Glicose (70 - 99 mg/dL) 173Ureia (15 - 45 mg/dL) 15Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7Sódio (135 - 145 mEq/L) 138Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

Discussão Clínica

Tosse Crônica Dispneia e dor pleurítica

Pletora e edema facial

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR

Rouquidão, Astenia e Anorexia

Tuberculose Síndrome de Cushing

Câncer de PulmãoDPOC

Fibrose Pulmonar Idiopática

Discussão Clínica

Diagnósticos diferenciais:

# Tuberculose

• Favoráveis: Tosse crônica + Dor pleurítica + Prevalência• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Nega• Contra: Sem relato de febre e sudorese noturna. Negaemagrecimento.

# DPOC

• Favoráveis: Tabagista (30 maços/ano) + Dispneia aosesforços + Tosse Crônica + Sibilos + Exposição fogão àlenha• Contra: Pletora + Edema de MMSS + Anemia

Discussão Clínica

# Fibrose Pulmonar Idiopática

• Favoráveis: Tabagista + Exposição à queima de lenha

• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamento• Contra: Ausência de estertores finos e baqueteamentodigital + Evolução não característica

Discussão Clínica

# Câncer de pulmão

• Favoráveis: Tosse + Dispnéia + História familiar +Tabagista (30 maços/ano) + Metais pesados (Cr, Ni, As...)• Contra: Nega emagrecimento e hemoptise

Oat Cell

# Síndrome de Cushing

• Favoráveis: HAS, intolerância à glicose,pletora facial, edema, eosinopenia,linfopenia

• Contra: Hiperandrogenismo, estrias, tossecrônica

ACTH

Discussão Clínica

Síndrome da Veia Cava Superior

• Contra: Sem sufusão conjuntival (80%)

Principais Etiologias

Neoplasia de pulmão

• 70% dos casos• 38% Carcinoma indiferenciado de pequenas células (maisassociado)associado)• Câncer de pulmão não pequenas células (maior númerode casos)

Principais Etiologias

Mediastinite Fibrosante

• Histoplasmose• Idiopática• Mycobacterium Tuberculosis• Sífilis• Sífilis• Silicose• Outras Micoses sistêmicas (Actinomicose, Aspergillusflavus,Paracoccidioidomicose, zigomicose)• Nocardiose• Metisergida• Sarcoidose

Principais Etiologias

Outras Etiologias:

• Aneurisma de Aorta torácica• Linfoma• Tumor mediastinal primário/ metastático• Tumor mediastinal primário/ metastático• Timoma• Dispositivos intravasculares• Trombose• Síndrome de Behçet• Mesotelioma• Mixoma atrial

Condução do caso

Condução do caso

Exames de imagem:1- Venografia convencional/ Venografia por RM• Identificar local, extensão e significância hemodinâmica da

lesão.• Ajuda a planejar o posicionamento do stent.• Não mosta a causa da obstrução � Exceto trombo2- Radiografia de tórax: 84 % alteração, 64 % alargamento do

mediastino, 26 % derrame pleural3- TC tórax com contraste: Vasos colaterais, extensão do

bloqueio venoso4- Histopatológico (Broncoscopia, mediastinoscopia,

toracoscopia, toracotomia)

Condução do caso

Mulher, tabagista, história de câncer na família, apresentando síndrome daveia cava superior. No momento com tosse, edema de face e MMSS,rouquidão astenia e anorexia.

Elevação da cabeça, repouso, restrição de líquidos,antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Solicitar Venografia ou AngioTC/RM + BAAR + Testes rápidos paraDST

antieméticos, suplementação de O2, diuréticos.

Histopatológico/ Tratar causa base

TC Tórax

DISCUSSÃO CLÍNICA

SÍNDROME DISPNEICA

TOSSE E ROUQUIDÃO

DERRAME PLEURAL

ALTA CARGA TABÁGICA

EDEMA E PLETORA FACIAL

EDEMA DE MEMBROS

vSÍNDROME DE VEIA CAVA

SUPERIOR / CA DE PULMÃO

TABÁGICAFACIALMEMBROS

SUPERIORES

CONDUÇÃO DO CASO

• Medidas de suporte: O2 suplementar, elevação da cabeça,uso de diuréticos e corticosteroides.

• Ivermectina 6 mg 2 cp VO dose única

• Dexametasona 4 mg IV 6/6 horas

• Solicitada TC de tórax com contraste

• Não se deve tratar empiricamente com radioterapia antes dese obter um diagnóstico definitivo de doença maligna.

EXAMES COMPLEMENTARES

TUMOR?

PARÊNQUIMA

DERRAME PLEURAL

ATELECTASIA

CARINA SECUNDÁRIA

INFILTRAÇÃO PARÊNQUIMA

ARTÉRIA PULMONAR

ARTÉRIA PULMONAR

JUNÇÃO SUBCLÁVIA-CAVA

CAVA SUPERIOR

LESÃO COSTAL ESQUERDA

CONDUÇÃO DO CASO

• Drenagem de tórax em selo d’água

• Broncoscopia: lesão séssillocalizada em carina secundária combrônquio do LSD e brônquio do lobomédiomédio

• Realizada biópsia com retirada de 4fragmentos

• Dreno de tórax retirado após 4 dias

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

Fonte: New England Journal of Medicine, 2007

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

• Emergência oncológica

• Manifestações clínicas

• Derrame pleural em 2/3

• Diagnóstico clínico e radiológico

• Biópsia por broncoscopia

• Tratamento dos sintomas compressivos e da causa de base

Fonte: New England Journal of Medicine, 2007

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

Fonte: International Journal of Angiology, 2008

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Rápido crescimento, grande capacidade de disseminação

Fonte: AnatPat Unicamp, 2018

CARCINOMA NEUROENDÓCRINO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

• Alta carga tabágica

• Localização central e infiltra mucosa, reduzindo calibre brônquico

• Tosse, dispneia, emagrecimento

• Metástase (70%): fígado, adrenais, osso, medula óssea e cérebro

• Altamente sensível a QT/RT

EVOLUÇÃO

� Estadiamento: acometimento ósseo

� QT- CAV (Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina)- Carboplatina e Etoposídeo

� Evolução com piora da dispneia

� RT dose única

� Mantendo seguimento com onocologia

Referências Bibliográficas

� GONÇALVES, T.H.C.S et al. Coma mixedematoso e trombo de veia cava superior. Relato decaso e revisão da literatura. Rev Soc Bras Clin Med. São Paulo, v.15, n.4, out-dez. 2017.Disponível em: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/01/877190/154272-278.pdf. Acessoem: 07/04/2018.

� HARRISON, T.R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.� KANG, D.W.W. et al. Sclerosing mediastinitis in the differential diagnosis of mediastinal

tumors. J. bras. pneumol., São Paulo, v.32, n.1, p.78-83, fev. 2006. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000100015&lng=en&nrm=iso Acesso em: 05/04/2018.

� MACEDO, J.LS. Mediastinite fibrosante. J Pneumol v.24, n.3, mai-jun. 1998.� NOGUEIRA, T.A.; OOLIVEIRA, L.F. Síndrome da veia cava superior idiopática: relato de

caso. Medicina, Ribeirão Preto. v.48, n.4, p.408-411, 2015. Disponível em:https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/download/108307/106623. Acesso em 05/04/2018.

� PARASCHIV, B. et al. Superior vena cava syndrome. Archives of the Balkan MedicalUnion. v.52, n.1, p.39-43, mar. 2017. Disponível em: http://umbalk.org/wp-content/uploads/2017/03/ABMU_01207-Book-210x297-V6-39-43.pdf Acesso em: 07/04/2018

� STRAKA, C. et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for thesuperior vena cava syndrome. SpringerPlus v.29, n.5, fev. 2016. Disponívelem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4771672/. Acesso em 07/04/2018.

REFERÊNCIAS

� COHEN, R et al. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int JAngiol 2008;17(1):43-46.

� CORDEIRO, SZB. et al. Síndrome de veia cava superior. Jornal BrasileiroPneumologia. 2008; 288-293:28(5).

� Wilson, LD. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. NewEngland Journal Med 2007;356:1862-9.England Journal Med 2007;356:1862-9.