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José Carlos PereiraServiço de Oncologia Cirúrgica
CANCRO GÁSTRICO:do diagnóstico ao tratamento
14 de Outubro de 2017
CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento
EPIDEMIOLOGIA
O cancro gástrico é a 5ª neoplasia mais comum a 3ª causa de morte porcancro, a nível mundial
CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento
Maior incidênciaJapão, China e CoreiaAmérica do SulPortugal
CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento
Incidência 13.06 | Mortalidade 8.97 por 100 000 habitantes
CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento
EPIDEMIOLOGIA
Diferenças entre Ocidente e Oriente
▪ Rastreio no Japão▪ 1960 fluoroscopia▪ 2008 Japanese research group▪ Nos últimos anos EDA tem subsituído o exame radiológico▪ Exame anual > 40 anos
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EPIDEMIOLOGIA
Diferenças entre Ocidente e Oriente
▪ Rastreio na Coreia▪ Korean Gastric Cancer Association and National Cancer Center▪ 2001▪ fluoroscopia/EDA▪ Exame 2/2 anos > 40 anos
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EPIDEMIOLOGIA
Diferenças entre Ocidente e Oriente
▪ Rastreio em Portugal?▪ dados que suportam o rastreio não são suficientes em termos de custo-
efetividade
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EPIDEMIOLOGIA
▪ Ocidente - Early gastric cancer / Estadios iniciais em > 50%
▪ Ocidente – Tumores localmente avançados em > 2/3 dos doentes
▪ IPOP 2010 – RORENO: 22% T1-T2
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FATORES DE RISCO
▪ Infeção por helicobacter pylori▪ Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Displasia Neoplasia▪ Quase 90 % dos doentes com adenocarcinomas do tipo intestinal têm H.
pylori + detetada na mucosa adjacente
▪ Dieta▪ Alimentação rica em sal e fumados▪ Diminuição do risco: dieta rica em vegetais, frutos, vitaminas A e C, cálcio
e anti-oxidantes
Outros: sexo masculino; raça asiática, latina e afro-americana; classe socio-económicabaixa; tabagismo
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GENÉTICA
8-10 % dos cancros gástricos são hereditários
▪ Sindrome Li-Fraumeni - mutação p53
▪ Mutação do gene BRCA
▪ Sindrome de Lynch
▪ PAF; Peutz-Jeghers
▪ Cancro Gástrico Difuso Hereditário
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GENÉTICA
CANCRO GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO – 1-3%
▪ Mutação gene CDH1 (codifica a E-caderina, proteína de adesão celular)▪ Predisposição autossómica dominante para carcinoma gástrico▪ Risco de 80% aos 80 anos▪ Risco também aumentado de carcinoma lobular da mama e CCR▪ Pesquisa da mutação aos 16-18 anos Aconselhamento individual▪ Gastrectomia profilática
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CLíNICA - sintomas
A maior parte dos tumores são inicialmente assintomáticos, o que faz com que odiagnóstico seja feito na maior parte das vezes num estadio avançado
Sintomas mais frequentes: epigastralgias, pirose, dispepsia, vómitos,hematemeses e melenas; disfagia (se JEG)
Sintomas sistémicos: anorexia, astenia e emagrecimento
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CLíNICA - sinais
▪ Caquexia
▪ Palpação de massa epigástrica em 30% dos doentes
▪ Doença disseminada:▪ Hepatomegalia e ictericia▪ Gânglio de Virchow (supra-clavicular esquerdo)▪ Sinais de carcinomatose peritoneal
▪ Nódulo peri-umbilical de Sister Mary Joseph▪ Prateleira de Blummer ao toque retal▪ Ascite
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CLíNICA – ATENÇÃO!
Epigastralgias/dispepsia que não cedem a tratamento com IBP após duas semanas
Ou se idade > 60 anos
Ou associadas a outros sintomas como emagrecimento ou anorexia
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta
▪ Biópsia com exame histológico
▪ Narrow-band imaging (NBI) - Nova técnica de endoscopia para verdetalhadamente a mucosa e a sua vascularização/angiogénese de lesõesneoplásicas ou percursoras
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta
▪ Localização tumoral: JEG ((junção esofago-gástrica), corpo, fundo, antro pré-pilórico (pequena ou grande curvatura)
Classificação de Siewert
Os tumores da JEG são os tumores localizadosa 5 cm proximal e distalmente da junçãoesofago-gástrica anatómica
Os tipos I e II de Siewert são estadiados etratados como neoplasias esofágicas
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta
▪ Localização tumoral:
LINITE PLÁSTICA – 9%, o tumor envolve todo o estômago; prognóstico reservado
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E DEPOIS DO DIAGNÓSTICO?
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PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO
1. Obstrução gástrica▪ Tumores do antro pilórico▪ Vómitos▪ Intolerância alimentar▪ Enfartamento precoce▪ Intake reduzido
Estado nutricional deficitário
Nutrição
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PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO
2. Hemorragia tumoral
▪ Hematemeses – menos frequente
▪ Anemia por défice de Ferro – ponderar a importância da terapêutica com ferro endovenoso, de forma a diminuir a necessidade transfusional
Imunohemoterapia
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PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO
▪ O estado psicológico do doente/reação imediata à doença
▪ Outras co-morbilidades (DPOC por exemplo)
▪ Contexto sócio-económico
Psico-OncologiaMedicina física e reabilitaçãoMedicina InternaAssistente Social
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DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO
▪ Histologia: adenocarcinoma 95%(linfoma, tumor neuro-endócrino, GIST)
Classificação de Lauren▪ Intestinal ▪ Difuso▪ Misto
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OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
▪ Organização Mundial de Saúde
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OUTRAS CLASSIFICAÇÕES
▪ Classificação molecular- The Cancer Genome Atlas (TCGA) project.
▪ Tumores positivos para virus Epstein–Barr▪ Instabilidade microssatélite▪ Estabilidade genómica▪ Instabilidade cromossómica
Estratificação dos doentesTerapêuticas-alvoImunoterapia
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COMO ESTADIAR ? ESTADIAMENTO AJCC 2010 - TNM
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COMO ESTADIAR?
▪ TAC toraco-abdomino-pélvica
▪ Identificação do tumor (T)▪ Adenopatias (N)▪ Metastização à distância (M)
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COMO ESTADIAR A DOENÇA?
▪ Eco-endoscopia (se JEG)
▪ Laparoscopia de estadiamentoComponente essencial no estadiamento• Evita cerca de 30% de laparotomias exploradoras evitáveis• Identificação de metastização oculta• Identificação de invasão da serosa• Identificação de adenopatias suspeitas• Ressecabilidade do tumor• Lavado peritoneal – citologia
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TRATAMENTO
▪ Estadio I (T1N0M0) – early gastric cancer
▪ Tratamento local endoscópico (Resseção endoscópica mucosa ousubmucosa)
Nos doentes submetidos a ressecção endoscópica da mucosa e cujo exame histológicodefinitivo mostre doença invasora localizada só à mucosa ou não mais profunda que a submucosa superficial (< 500μm) ou sem lesão invasora residual após a mesma, poderãoser mantidos em vigilância apertada
Gastroenterologia
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TRATAMENTO
▪ Estadio I (T1N0M0)
▪ Tratamento cirúrgico
Oncologia Cirúrgica
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
▪ GastrectomiaTotal Subtotal
▪ Linfadenectomia – mínimo 15 gânglios ressecados
▪ Gastrectomia laparoscópica▪ Gastrectomia subtotal▪ Menor morbilidade (dor)▪ Igual resultado oncológico (margens e gânglios ressecados)
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
▪ T2N0M0
▪ E se > T2N0M0?
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CARCINOMA GÁSTRICO LOCALMENTE AVANÇADO
▪ cT3-T4/N+M0
Ganho na OS16 M30 M
Oncologia Médica
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COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
▪ Morbilidade operatória 11-46%▪ Complicações intra-operatórias▪ Complicações gerais/médicas▪ Complicações pós-operatórias
▪ Mortalidade 2-7%
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ESTADIOS AVANÇADOS
▪ Se obstrução? Se anemia?
▪ Cirurgia paliativa de resseção ou de derivação
▪ Jejunostomia de alimentação
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OUTRAS FORMAS DE PALIAÇÃO
▪ Colocação de próteses endoscópicas na JEG
▪ Radioterapia paliativa, se dor ou hemorragia
▪ Bloqueio do plexo celíaco - Dor Crónica
▪ Quimioterapia paliativa RadioncologiaDor Crónica
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RECORRÊNCIA?
▪ Degastrogastectomia?
▪ Oligometastizaçao hepática
▪ Carcinomatose peritoneal - HIPEC? Quimioterapia?
▪ Quimioterapia paliativa
▪ Best Suportive Care
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FUTURO?
▪ FLOT (novo esquema de quimioterapia peri-operatória: docetaxel, 5-FU, oxaliplatino, ganho de OS 35 M50 M)
▪ Imunoterapia
▪ HIPEC profilático
▪ PIPAC (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)
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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Oncologia CirúrgicaOncologia MédicaRadioncologiaGastroenterologiaDor crónicaNutriçãoPsico-OncologiaMedicina física e reabilitaçãoMedicina InternaAssistente Social
CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR – do diagnóstico ao tratamento
Oncologia CirúrgicaOncologia MédicaRadioncologiaGastroenterologiaDor crónicaNutriçãoPsico-OncologiaMedicina física e reabilitaçãoMedicina InternaAssistente Social
ENFERMAGEM
José Carlos PereiraServiço de Oncologia Cirúrgica
OBRIGADO
14 de Outubro de 2017