SEMINÁRIO SOBRE SEMINÁRIO SOBRE PROPAGANDA E USO RACIONAL PROPAGANDA E USO RACIONAL

DE MEDICAMENTOSDE MEDICAMENTOS Seminário sobre Propaganda e

Uso Racional de Medicamentos

Andry Fiterman Costaandrycosta@gmail.com nuclimed@hcpa.ufrgs.br Declaração de Isenção de Conflito de Interesses

Médico pela UFRGS em 1996Médico pela UFRGS em 1996 Especialização em Medicina Interna 1997-99Especialização em Medicina Interna 1997-99 Mestrado em Medicina-Cardiologia 2000-02Mestrado em Medicina-Cardiologia 2000-02 Consultor do Ministério da Saúde para Medicamentos Consultor do Ministério da Saúde para Medicamentos

ExcepcionaisExcepcionais Consultor da Anvisa, da SES-RS e UNIMED-Porto Consultor da Anvisa, da SES-RS e UNIMED-Porto

Alegre em Farmacologia ClínicaAlegre em Farmacologia Clínica Nenhum vínculo de emprego ou de interesse financeiro

de qualquer espécie com: Indústria de Equipamentos Indústria Farmacêutica

Resolução CFM nº 1.595/2000

“O que diferencia o homem dos animais é a compulsão para usar medicamentos...”

Sir William Osler, 1849-1920

Médico

“Dosis sola facit venenum...”

Paracelsus, 1493-1541Pai da Farmacologia

Trata-se de um Suplemento e não remédio. Se o consumidor ajudar, diminuindo a ingestão calórica para cerca de 1000 kcal por dia e aumentar as atividades físicas, possibilidade de perda de peso se torna mais concreta.

Prescrição racional de Prescrição racional de medicamentos: acesso e medicamentos: acesso e

equidade. equidade.

LEI Federal N° 9.787 – 10 de fevereiro de 1999

Art. 3° - As aquisições de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as prescrições médicas e odontológicas de medicamentos, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, adotarão obrigatoriamente a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI).

O Medicamento está prescrito pela O Medicamento está prescrito pela Denominação Comum Brasileira?Denominação Comum Brasileira?

LEI Federal N° 6.360 – 23 de setembro de 1976

Art. 12 - Nenhum dos produtos de que trata esta Lei, inclusive os importados, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde.

O Medicamento tem registro no O Medicamento tem registro no Brasil?Brasil?

O medicamento está indicado para O medicamento está indicado para a situação clínica?a situação clínica?

BulasBulas Bula da AnvisaBula da Anvisa Bula comercialBula comercial

Organização Pan-Americana de SaúdeOrganização Pan-Americana de Saúde Fundamentos Farmacologico-clínicos de Fundamentos Farmacologico-clínicos de

medicamentos de uso correntemedicamentos de uso corrente Uso racional de medicamentos: Temas Uso racional de medicamentos: Temas

selecionados selecionados Associação Médica BrasileiraAssociação Médica Brasileira

Projeto DiretrizesProjeto Diretrizes

O medicamento faz parte de O medicamento faz parte de alguma lista do SUS?alguma lista do SUS?

Assistência farmacêutica básicaAssistência farmacêutica básica Programas estratégicos do MSProgramas estratégicos do MS Medicamentos excepcionaisMedicamentos excepcionais

O medicamento/situação clínica faz O medicamento/situação clínica faz parte de algum Protocolo Clínico e parte de algum Protocolo Clínico e

Diretrizes Terapêuticas?Diretrizes Terapêuticas? PCDTs publicadosPCDTs publicados PCDTs publicados como CPPCDTs publicados como CP

Porque Protocolos ?Porque Protocolos ?

Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências

científicas

D o r t o r ác i c a es u p r ad e s n i ve l S T...

... d e t e r m i n ad ol o c a l d o p a í s ...

... ap r e s e n t an d o - s e au m h o s p i t a l ...

... a u m a d e t e r m i n ad ah o r a d o d i a ...

... a t e n d i d o p o r u mm e d i c o ...

... r e c e b e d i fe r e n t e sm an e jo s p ar a IA M .

T rom bo lítico

A nticoagulaçãoa pleno

A ngioplastiaprim ária

Cateterism o etrom bo lítico I C

Stent eAbxicimab

A A S + n itrato

Cardiology Roundtable, 1998

Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas

Taxa de Cesarianas - São Paulo Taxa de Cesarianas - São Paulo PROHASA 06/96 - 07/97PROHASA 06/96 - 07/97

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Público Priv s/ FL Priv c/ FL

30%

61,8%

79,2%

Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas

Taxa de Cesarianas Não desejadas pelas Taxa de Cesarianas Não desejadas pelas pacientes - Brasil pacientes - Brasil

Potter, Berquó BMJ 2001;323:1155Potter, Berquó BMJ 2001;323:1155

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Público Privado

72%

31%

70 a 80 % das gestantes em ambos os grupos desejavam parto normal.

Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas

0

10

20

30

40

50

60

70

Maine A Maine B Iowa A Iowa B

Histerectomia aos 70 anos

Prostatectomia aos 85 anos

20,7%

68%

18%

58%

N Engl J Med 1986;326

Variabilidade na prática médica não explicada pelas evidências científicas

A Solidão do Processo de Decisão Autonomia e Responsabilidades

Dr

Julgamento Médico Julgamento Jurídico

A Variabilidade do Ato da Prescrição

Variabilidade

CustosRiscos

Editores:

Alberto Beltrame

Paulo Dornelles Picon

Equipe Técnica: Andry Fiterman CostaBárbara Corrêa Krug

Guilherme Becker SanderKarine Medeiros Amaral

www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt

Tribunal de Contas da UniãoTribunal de Contas da UniãoRelatório de Avaliação 2004 e 2005Relatório de Avaliação 2004 e 2005

www.tcu.gov.brwww.tcu.gov.br ““Os PCDTs foram considerados pontos Os PCDTs foram considerados pontos

positivos na racionalização da positivos na racionalização da prescrição...”prescrição...”

..”Reduz variabilidade, riscos e custos...”..”Reduz variabilidade, riscos e custos...” ““Todas as Unidades visitadas possuiam o Todas as Unidades visitadas possuiam o

livro dos Protocolos em suas farmácias..”livro dos Protocolos em suas farmácias..” ““Ainda não teve início o processo de Ainda não teve início o processo de

revisão e atualização dos PCDT de 2002”revisão e atualização dos PCDT de 2002”

Criação de Centros de Criação de Centros de ReferênciaReferência

Experiência de Experiência de Implementação do Centro Implementação do Centro de Referência da SES-RS de Referência da SES-RS para Doença de Gaucherpara Doença de Gaucher

Equipe envolvidaEquipe envolvida

CoordenadoresCoordenadores: Prof. Paulo Picon: Prof. Paulo Picon Prof. Roberto GiuglianiProf. Roberto Giugliani

ParticipanteParticipantes: Ida Schwartz, Bárbara Krug, s: Ida Schwartz, Bárbara Krug, Ricardo Pires, Carmen Blume, Carmen Birriel, Ricardo Pires, Carmen Blume, Carmen Birriel, Mirtes Soares, Helena Souza, Simone Mirtes Soares, Helena Souza, Simone Mahmud, João Gabbardo dos ReisMahmud, João Gabbardo dos Reis

ParceriaParceria: HCPA, SES/RS, Ministério da Saúde.: HCPA, SES/RS, Ministério da Saúde.

Introdução

Doença de GaucherDoença de Gaucher: :

- doença genética rara- doença genética rara

- atividade deficiente da - atividade deficiente da -glicosidase -glicosidase

acúmulo intracelular de glicocerebrosídeosacúmulo intracelular de glicocerebrosídeos

Doença de GaucherDoença de Gaucher

Tipo I: forma não neuropáticaTipo I: forma não neuropática Tipo II: forma neuropática agudaTipo II: forma neuropática aguda Tipo III: forma neuropática subagudaTipo III: forma neuropática subaguda

Doença de GaucherDoença de Gaucher

TratamentoTratamento: imiglucerase, forma recombinante da : imiglucerase, forma recombinante da

-glicosidase, fabricante único (alto custo)-glicosidase, fabricante único (alto custo) Custo annualCusto annual: U$100.000,00-U$300.000,00 para : U$100.000,00-U$300.000,00 para

um paciente adulto típicoum paciente adulto típico 471 pacientes brasileiros diagnosticados, 455 em 471 pacientes brasileiros diagnosticados, 455 em

tratamento (DAF/SCTIE)tratamento (DAF/SCTIE)

Protocolo Clínico e Diretrizes Protocolo Clínico e Diretrizes TerapêuticasTerapêuticas

Medicina baseada em evidênciasMedicina baseada em evidências

Diretrizes de doses de início e manutenção do tratamento Diretrizes de doses de início e manutenção do tratamento e monitorizaçãoe monitorização

Criação de Centros de ReferênciaCriação de Centros de Referência

Busca da menor dose clinicamente eficazBusca da menor dose clinicamente eficaz

CR doença de GaucherCR doença de GaucherFluxo do ServiçoFluxo do Serviço

Reavaliação dos processos pelo médico perito

Adequação da dose conforme Protocolo e concordância do médico assistente

Aplicação (CR)Aplicação (CR)

Dispensação

A Implementação do CentroA Implementação do Centro

Modificações decorrentesModificações decorrentes

& &

Situação dos pacientesSituação dos pacientes

Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)

Antes do CentroAntes do Centro::

Residentes em Porto Alegre e Grande Porto Alegre: na Farmácia/SES

Pacientes do Interior: nas Regionais

Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)

Antes do CentroAntes do Centro::

FALTAS DO MEDICAMENTO, FALTAS DO MEDICAMENTO,

TRATAMENTO COM INTERRUPÇÕESTRATAMENTO COM INTERRUPÇÕES

Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)

Depois do Centro:Depois do Centro:

Pacientes do Interior: nas Regionais

Residentes em POA e Grande POA que não infundem no Centro: retiram no HCPA

Pacientes que infundem no Centro: não retiram; medicamento é estocado no HCPA e liberado na infusão

Doença de Gaucher no RS Doença de Gaucher no RS (Dispensação de Imiglucerase)(Dispensação de Imiglucerase)

Depois do Centro:Depois do Centro:

SEM FILAS,SEM AÇÕES JUDICIAIS, SEM FILAS,SEM AÇÕES JUDICIAIS,

DESDE JULHO/2003 SEM FALTAS!DESDE JULHO/2003 SEM FALTAS!

Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS

Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Doença de Gaucher tipo IDoença de Gaucher tipo I::

48,2

23,1

31,3 30

63,9

14,510

31,825,4

0

10

20

30

40

50

60

70

Jun 03Jun 03 Jul 03Jul 03 Jul 05Jul 05

Implantação do CR

Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS

Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Dose média (mínima e máxima) para pacientes com Doença de Gaucher tipo III Doença de Gaucher tipo III

50

60

106

60

30

60

6075,3

60

0

20

40

60

80

100

120

Jun 03Jun 03 Jul 03Jul 03 Jul 05Jul 05

Implantação do CR

Número de frascos mensais usados Número de frascos mensais usados no Centro Gaucher/RSno Centro Gaucher/RS

050

100150200250300350400450

jul/0

3

out/0

3

jan/0

4

abr/0

4ju

l/04

out/0

4

jan/0

5

abr/0

5ju

l/05 antes do Centro

após o Centro

n: 19 pacientes em tratamento

n: 19 n: 22 n: 23 n: 22

Economia cumulativa estimadaEconomia cumulativa estimada(Julho/2003 - Julho/2005)(Julho/2003 - Julho/2005)

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

Início 6 meses 18 meses 24meses

U$740,00/fr U$651,20/fr

Reais

Doença de Gaucher no RSDoença de Gaucher no RS

Razões da economiaRazões da economia:: Reajuste de dosesReajuste de doses Compartilhamento de frascos entre os Compartilhamento de frascos entre os

pacientes que fazem infusão no Centro (5 pacientes que fazem infusão no Centro (5 frascos/mês)frascos/mês)

Controle da dispensação (pacientes que não Controle da dispensação (pacientes que não realizam infusão no Centro): se necessitam realizam infusão no Centro): se necessitam 18,5 fr/mês, em um mês é dispensado 18 18,5 fr/mês, em um mês é dispensado 18 frascos, no próximo 19. frascos, no próximo 19.

Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesNível de hemoglobinaNível de hemoglobina

Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesNível de hematócritoNível de hematócrito

Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesContagem de plaquetasContagem de plaquetas

Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesTamanho do fígadoTamanho do fígado

Evolução dos pacientesEvolução dos pacientesTamanho do baçoTamanho do baço

Protocolo Clínico

Centro de Referencia

USO RACIONAL

CustosRiscos

Eqüidade Acesso

Interação com o Interação com o JudiciárioJudiciário

Promotoria dos Direitos Humanos RSPromotoria dos Direitos Humanos RS

Termo de Ajustamento de CondutaTermo de Ajustamento de Conduta SESSES Procuradoria Geral do EstadoProcuradoria Geral do Estado Ministério PúblicoMinistério Público Compromisso de Cumprimento dos Compromisso de Cumprimento dos

Protocolos Clínicos Protocolos Clínicos Apreciação dos Processos em < 30 diasApreciação dos Processos em < 30 dias Compromisso com manutenção de Compromisso com manutenção de

estoquesestoques

Promotoria dos Direitos Humanos RSPromotoria dos Direitos Humanos RS

Reuniões técnicas em torno do tema Reuniões técnicas em torno do tema medicamentosmedicamentos

Cooperação que resultou na redução do Cooperação que resultou na redução do preço do IFN peguilado no RSpreço do IFN peguilado no RS

Toxina Botulínica x liberação da AnvisaToxina Botulínica x liberação da Anvisa Cooperação em eventos científicosCooperação em eventos científicos Relatórios técnicos esclarecendo pontos Relatórios técnicos esclarecendo pontos

polêmicospolêmicos Discussão de aspectos éticos da pesquisa Discussão de aspectos éticos da pesquisa

com medicamentos e financiamento pelo com medicamentos e financiamento pelo SUSSUS

PGEPGE

Criação de Equipe de Assessoria Criação de Equipe de Assessoria A estruturação do Laudo MédicoA estruturação do Laudo Médico O banco de dadosO banco de dados

Processo de Defesa Judicial Processo de Defesa Judicial atéaté 20032003

Notificação do Processo Judicial à PGE

Ofício da PGE à Assessoria Jurídica da SES para cumprimento e solicitando subsídios para a defesa

Retorno dos subsídios dos consultores à CPAF

Ofício da Assessoria Jurídica ao CPAF para cumprimento e solicitação de subsídios

Encaminhamento aos consultores técnicos para elaboração dos subsídios

Retorno dos subsídios da CPAF à Assessoria Jurídica

Retorno dos subsídios da Assessoria Jurídica à PGE

Elaboração da defesa pelo procurador

Processo de Defesa Judicial Processo de Defesa Judicial apósapós 20032003

Notificação do Processo Judicial à PGE

Ofício da PGE à Assessoria Jurídica da SES para cumprimento e solicitando subsídios para a defesa

Retorno dos subsídios dos consultores à CPAF

Ofício da Assessoria Jurídica ao CPAF para cumprimento e solicitação de subsídios

Encaminhamento aos consultores técnicos para elaboração dos subsídios

Retorno dos subsídios da CPAF à Assessoria Jurídica

Retorno dos subsídios da Assessoria Jurídica à PGE

Elaboração da defesa pelo procurador

Processo de Defesa Judicial após Processo de Defesa Judicial após 20032003

Notificação do Processo Judicial à PGE

Encaminhamento do processo à “Equipe de Saúde” (equipe de assessoria médica)

Elaboração dos subsídios (laudo médico) e entregue ao procurador

Elaboração da defesa pelo procurador

Os SubsídiosOs Subsídios

Contrapor as informações do Contrapor as informações do advogado na inicial do processo advogado na inicial do processo judicialjudicial Risco de vidaRisco de vida Periculum in moraPericulum in mora Receita médicaReceita médica Médico especialista e “renomado”Médico especialista e “renomado” Tratamento “salvador”Tratamento “salvador”

Os SubsídiosOs Subsídios

Banco de dadosBanco de dados

Banco de dadosBanco de dados

Banco de dadosBanco de dados

Banco de dadosBanco de dados

Resultados da Interação Resultados da Interação com a PGEcom a PGE

“..., fica afastada a possibilidade de substituição do medicamento por dinheiro ...” (Agr. Instr. nº 70009558289, 8ª CC, Rel. Des. João Carlos Branco Cardoso, j. 24-11-04)

“ ... TRATAMENTO EXPERIMENTAL E DE ALTO CUSTO, OFERECENDO RISCOS - A CARÊNCIA DE VERBAS DESTINADAS À SAÚDE DETERMINA A DOÇÃO DE PRIORIDADES NOS ATENDIMENTOS QUE DEVEM ATINGIR O MAIOR NÚMERO POSSÍVEL DE PESSOAS ... Não há qualquer evidência de benefício deste tratamento na situação clínica solicitada ...” ( Agr. Instr. Nº 70009558289, 8ª CC, Rel. Des. João Carlos Branco Cardoso, j. 24-11-04)

Judiciário RS - acórdãos

Judiciário RS - acórdãos

“ ... É preciso buscar, simultaneamente, dois objetivos convergentes perante a Constituição: o atendimento ao necessitado e a economia de meios. Esta última é essencial para que, resolvido o caso particular da autora, sobrem recursos para os demais necessitados. ... Vale assinalar, que o Estado não pode, de forma indiscriminada, fornecer todo e qualquer tipo de medicamento solicitado. Há de ser feita uma triagem rigorosa, nesse sentido, a fim de que possamos determinar o que realmente é considerado excepcional e indispensável à vida. ...” ( Apel. Civ. nº 70010055333, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 01-12-04)

“...Não há prova alguma de que a autora, realmente, necessite dos medicamentos indicados na inicial, e na posologia prescrita, exceto a opinião do seu médico assistente. A única lealdade desse médico é com seu paciente. Daí, para ele pode pretender o impossível: ....Também pode ter a preferência por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)

Judiciário RS - Acórdãos

Judiciário RS - acórdãos

“ ... O estado RGS não se obriga perante apenas a autora, nem a Constituição o obriga a prestar tratamento de excelência somente a ela, e aquinhoá-la com o impossível, olvidando todos os demais cidadãos” (APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)

“ ... Vale assinalar, que o Estado não pode, de forma indiscriminada, fornecer todo e qualquer tipo de medicamento solicitado. Há de ser feita uma triagem rigorosa, neste sentido, a fim de que possamos determinar o que realmente é considerado excepcional à vida.” (APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)

“... DÚVIDAS RELEVANTES SOBRE A NECESSIDADE DE USO DOS MEDICAMENTOS... As políticas públicas de fornecimento de medicação aos pacientes carentes e atendidos pelo SUS devem ser observadas. Só a prova pericial poderá revelar quem tem razão neste caso, ou seja, se o médico da apelante, se o setor técnico da SES, que opinou pelo indeferimento da medicação ...” (Apel. Civ. Nº 70011261898, 3ª CC, Rel. Des. Nelson Antônio Monteiro Pacheco, j. 14-07-05)

Judiciário RS - Acórdãos

Judiciário RS - Acórdãos

“ ... Admitida a substituição do fármaco postulado por medicamento existente na farmácia do Estado... Portanto, postulado pelo Estado a entrega dos medicamentos Timolol e Dorzalamida separadamente e não em associação como consta no Cosopt, ... Tenho deva ser acolhida a substituição.” (Apel. Reex. Nec. Nº 70010964617, 3ª CC, Rel. Des. Matilde Chabar Maia, j. 21-07-05)

“ ... A prova pericial em cima da qual vai amparada tal decisão, foi muito clara. O COSOPT pode ser substituído pelo TIMOLOL mais a DORZOLAMIDA.” (Apel. Civ. Nº 70012508495, 1ª CC, Rel. Des. Henrique Osvaldo Poeta Roenick, Decisão Monocrática, j. 08-08-05)

“A lei 8080/90 é clara ao dispor que o fornecimento gratuito é devido aos hiposuficientes. Nesta senda mantenho uma decisão e indefiro o pedido de efeito suspensivo” (Agra. Inst. Nº 70010634962, 4ª CC, Rel Des. Vasco Della Giustina, j. 02-03-05

“trata-se do princípio da realidade, algo esquecido nos dias atuais, segundo o qual não se pode pretender o impossível” (Apel. Civ. 70011565579, 4ª CC, Presidente Rel. Des. Araken de Assis, j. 15-07-05)

Judiciário RS - Acórdãos

“ ... É de ser recebido no efeito suspensivo agravo de instrumento interposto contra decisão que ordena o fornecimento de medicamento cuja eficácia é contestada em face das características do paciente, envolvendo matéria fática complexa ... Não é inconteste a eficácia do medicamento reclamado para o portador de hepatite C (VHC) com genótipo 3 ...”( Agrav. Interno nº 70011810074, 22ª CC, Rel. Des. Carlos Eduardo Zietlow Duro, j. 09-06-05, por maioria)

“... Alto custo do tratamento com Interferon Peguilado, correspondente à aproximadamente 20 a 30 vezes ao montante do tratamento com Interferon convencional, onerando em demasia os cofres públicos sem a necessária segurança do seu êxito.” (Agr. Instr. Nº 70011244050, 3ª CC, Rel. Des. Paulo de Tarso Vieira Sanseverino, j. 02-06-05)

Judiciário RS - Acórdãos

“... possibilidade de o Estado, através da SES, avaliar a adequação do medicamento postulado para o tratamento da patologia ... tais conclusões decorrem do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento de hepatite viral crônica C ...” (Agr. Inst. Nº 70010561439, 4ª CC, Rel. Des. Wellington Pacheco Barros, j. 06-04-05)

“ FALTA DE PROVA ADEQUADA QUANTO AO RISCO DE VIDA. INADMISSIBILIDADE... Não demonstrado ... que ... o medicamento seja excepcional e indispensável à vida do paciente, duvidosa se mostra a legalidade de seu fornecimento.” (Apel Civ. Nº 70009967399, 4ª CC, Rel.. Des. Vasco Della Giustina, j. 22-12-05)

Judiciário RS - Acórdãos

21,6

3,7

0

1

2

3

4

5

6

2002 2003 2004 2005

?

Início do trabalho

perc

entu

al

Taxa de processos julgados improcedentes por ano.

Aumento

relativo de 86%

2 1,6 3,7

0

20

40

60

80

100

2002 2003 2004 2005

?

Início do trabalho

perc

entu

al

Taxa de processos julgados improcedentes por ano.

Aumento

absoluto de

1,7%

““O uso racional de O uso racional de medicamentos inicia em medicamentos inicia em

uma prescrição racional.”uma prescrição racional.”

Acesso: “possibilidade de Acesso: “possibilidade de chegar a” chegar a”

Equidade: “apreciação, Equidade: “apreciação, julgamento justo”julgamento justo”

Propaganda racional é…Propaganda racional é…… … propaganda é racional ?propaganda é racional ?