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MIRNA POLIANA FURTADO DE OLIVEIRA
SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO A IDOSOS EM UM AMBULATRIO
PBLICO DE BRASLIA
Braslia, 2015
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UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
MIRNA POLIANA FURTADO DE OLIVEIRA
SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO A IDOSOS EM UM AMBULATRIO
PBLICO DE BRASLIA
Tese apresentada como requisito parcial para a obteno
do ttulo de Doutor em Cincias da Sade pelo Programa
de Ps-Graduao em Cincias da Sade da
Universidade de Braslia.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Braslia, DF
2015
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MIRNA POLIANA FURTADO DE OLIVEIRA
SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO A IDOSOS EM UM AMBULATRIO
PBLICO DE BRASLIA
Tese apresentada como requisito parcial para a
obteno do Ttulo de Doutor em Cincias da
Sade pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Sade da Universidade de Braslia.
Aprovado em ___ de ____________ 20____.
BANCA EXAMINADORA
Dra Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Universidade de Braslia
Dra Marg Gomes de Oliveira Karnikowski
Universidade de Braslia
Dra Renata Costa Fortes
Escola Superior em Cincias da Sade
Dra Emlia Vitria da Silva
Universidade de Braslia
Dra Dirce Bellezi Guilhem
Universidade de Braslia
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Dedico este trabalho, aos idosos que tanto me ensinaram com suas histrias,
com gestos, olhares e atitudes...
O verdadeiro conhecimento vem de dentro.
(Scrates)
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AGRADECIMENTOS
Eu nada seria... Eu nada teria... Eu no chegaria a lugar algum se no fosse o
amor incondicional e supremo dos meus pais, Maria das Dores e Presdio. A eles
quaisquer palavras no seriam suficientes para agradecer esse amor maior, o apoio,
os conselhos, os ensinamentos, o exemplo... porque foi de exemplo que me fiz!
Por isso, Me e Pai, s o Pai capaz de retribuir o que fizeram por mim!
Agradeo ainda:
Ao Kelb, companheiro em grande parte dessa caminhada. Esse ttulo tambm
seu porque voc sonhou comigo e me ajudou a concretiz-lo.
Maria Rita, muito alm de orientadora; uma verdadeira amiga, uma me...
Que me abriu portas, que compreendeu pacientemente minhas dificuldades e
permitiu que no meu tempo esse sonho se tornasse realidade.
equipe de Geriatria da Unidade Mista de Sade de Taguatinga (Policlnica)
em especial, aos mdicos Carla Maria Ribeiro de Souza Azevedo, Paulo Marsiglio
Neto e Beatriz Fortuna e Oliveira, Enfermeira Isabel Borges dos Santos e Equipe
do Acolhimento, pelo apoio realizao deste trabalho.
adorvel amiga farmacutica Mrcia Cristina Reis pelos socorros na
metodologia e estatstica.
Ao engenheiro amigo e querido Prof. Leonel Leonardo Delgado Morales pela
anlise estatstica, pelo carinho e apoio incondicionais. Pelas boas vibraes que
me transmite enchendo meu caminho de luz. Pelas palavras doces nos momentos
de aflio principalmente, na reta final.
Aos muitos amigos que fiz ao longo dessa jornada que me encorajaram e me
incentivaram. Alguns muito prximos que dividiram e compreenderam meus anseios.
Outros mais distantes, mas, no menos importante.
Ao Laboratrio Sabin, que por meio do Ncleo de Apoio Pesquisa (NAP),
financiou os exames laboratoriais dos pacientes.
Ao Pai Celestial... Por permitir a realizao de mais um sonho.
Pela oportunidade que recebo todos os dias de recomear e ser melhor!
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No final de nossas vidas no seremos julgados pelos muitos
diplomas que recebemos, por quanto dinheiro ganhamos ou por
quantas grandes coisas realizamos. Seremos julgados pelo 'Eu tive
fome e voc Me deu de comer.
Estava nu e voc Me vestiu.
Eu no tinha casa e voc Me abrigou
(Madre Teresa de Calcut)
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RESUMO
Introduo: O processo de envelhecimento acompanhado pelo aumento do
nmero de doenas crnicas, pelo uso de polifarmcia e por conseguinte, maior
prevalncia de problemas relacionados a medicamentos (PRM). O cuidado sade
do idoso pelo farmacutico inclui monitoramento do uso de medicamentos com
reduo dos impactos associados a esse processo como os resultados negativos
associados medicao (RNM). O Seguimento Farmacoteraputico (SF) inclui
avaliao do estado de sade e da farmacoterapia, identificao de PRM e de RNM
e por meio de intervenes farmacuticas tem como objetivo promover mudanas na
situao do paciente.
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo principal avaliar os efeitos do SF na
sade e na qualidade da farmacoterapia de pacientes idosos.
Mtodo: Trata-se de uma coorte prospectiva com 45 idosos de ambos os sexos e
atendidos numa Unidade Mista de Sade de Braslia-DF (Brasil). Os dados foram
coletados por meio de um questionrio adaptado do Mtodo Dder de Seguimento
Farmacoteraputico (2009). Foram avaliados os perfis socioeconmico, de sade e
farmacoteraputico dos idosos. De acordo com as necessidades teraputicas,
identificadas durante as consultas farmacuticas, foram aplicadas intervenes
buscando alterar o estado de situao do paciente. Os idosos foram acompanhados
por um perodo de 12 meses por um farmacutico clnico. Ao final do estudo,
algumas variveis clnicas e laboratoriais foram comparadas com os valores basais
para determinar o impacto do SF.
Resultados: A amostra foi composta predominantemente por mulheres com mdia
de idade de 71 anos, com baixa renda mensal e nvel de escolaridade. Os
problemas de sade mais prevalentes foram hipertenso, osteoporose, problemas
cardacos, hipotireoidismo, diabetes mellitus e artrose. Os medicamentos mais
consumidos foram os agentes cardiovasculares seguidos pelos antidiabticos e
antiinflamatrios. Os principais PRM encontrados foram relacionados adeso
(82,2%), reaes adversas a medicamentos (RAM), hbitos de vida, condies de
sade e desconhecimento a respeito do tratamento farmacolgico (48,6%). As RAM
mais comuns foram distrbios gastrintestinais e distrbios do sono. Foi encontrada
uma mdia de 5,0 RNM/paciente sendo que a maioria foi do tipo segurana no
quantitativo. Os exames laboratoriais apresentavam-se em sua maioria, em nveis
8
normais porm, 91,1% dos idosos apresentaram algum exame alterado no incio do
estudo. Depois de 12 meses de SF, foi constatada melhora da adeso (21,3% x
52,4%), diminuio das RAM, RNM e das interaes medicamentosas, bem como
melhora da presso arterial sistlica, dos nveis glicmicos, de lipoprotenas
plasmticas, hormnios tireoidianos (TSH e t4 livre) e vitamina D e reduo de peso
corporal com discreta reduo do IMC mdio dos idosos.
Concluso: Esses achados evidenciam a importncia do SF como uma estratgia
de cuidado primrio de sade melhorando a qualidade da farmacoterapia e
consequente, de vida dos usurios de medicamentos.
Palavras-chaves: Idoso; Envelhecimento; Terapia Farmacolgica; Adeso;
Cuidados Farmacuticos; Ateno Farmacutica; Cuidados Primrios de Sade;
Servios Farmacuticos; Farmacutico.
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ABSTRACT
Background: The aging process is followed by an increase in the number of chronic
diseases and, thus, the use of polypharmacy and prevalence of drug-related
problems (DRP). The health care of the elderly by the pharmacist includes monitoring
the use of medicines to reduce the impacts associated with this process as the
negative outcomes associated with medication (NOM). The Pharmacotherapy
Follow-up (PF) includes assessment of health status and pharmacotherapy, DRP
and NOM identification and through pharmaceutical interventions aims to promote
changes in the patient's situation.
Objective: This project aims to identify the PF impacts in the health and quality of
pharmacotherapy of elderly patients.
Methods: A prospective cohort study with 45 elderly of both sexes was done. Data
were collected through a questionnaire adapted from the Dader Method (2009).
Socioeconomic and pharmacotherapy data was collected at the first pharmaceutical
appointment. According to the pharmacotherapeutic needs of each case were
applied interventions for four appointments as blood pressure and blood glucose
monitoring, schedule control medicine use and prescription changes by the letter to
prescriber. Some variables as blood pressure, blood glucose, body weight, adverse
drug reactions, negative outcomes associated with medication, drug-drug
interactions and adherence were compared after 3, 6 and 12 months of follow-up
during baseline in order to evaluate the impact of the study.
Results: Sample included elderly with a mean age of 71 years old, mainly low
income and low education women. The most consumed drugs were cardiovascular
agents followed by anti-diabetic and anti-inflammatory. The main DRP found were
related to adherence (82.2%), adverse drug reactions (ADR), lifestyle, health and
ignorance about the pharmacological treatment (48.6%). The most common ADR
were gastrointestinal disturbances and sleep disorders. An average of 5.0
NOM/patient and most it was the non-quantitative security type was found. Lab tests
showed up mostly at normal levels however, 91.1 % of the elderly had some
changed examination at baseline. After 12 months of PF, pharmacotherapy
adherence has shown an improvement (21.3 vs 52.4%), as well as a decrease in the
number of adverse drug reactions (-1.61), drug-drug interactions (-1.17) and negative
outcomes associated with medication (-2.49). Besides, there was better control of
10
systolic blood pressure (-5.89 mmHg), body mass index (-2.01) and blood glucose (-
12.51 mg/dL) besides plasmatic levels of lipoproteins, vitamin D and thyroid
hormones.
Conclusion: These findings show the importance of PF as a primary health care
strategy by improving the quality of pharmacotherapy. Hence, better health for
medication users.
Keywords: Elderly, Aged; Drug Therapy; Patient Adherence; Pharmaceutical Care;
Primary Health Care; Pharmaceutical Service; Medication Therapy Management;
Pharmacist.
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema terico da evoluo das taxas de mortalidade, fecundidade e de
crescimento demogrfico do Brasil .......................................................................... 21
Figura 2 - Pirmide populacional, Brasil (1991-2010) ............................................... 22
Figura 3 - Estrutura relativa, por sexo e idade Brasil 1940-2050 .......................... 23
Figura 4 - Evoluo da razo de dependncia da populao brasileira e ndice de
envelhecimento 1940-2015 ...................................................................................... 23
Figura 5 - Evoluo da expectativa de vida de idosos 1999-2003............................ 24
Figura 6 - Proporo de idosos acometidos por doenas crnicas segundo PNAD
2008 ......................................................................................................................... 25
Figura 7 - Avaliao da situao de sade dos idosos segundo auto relato da PNAD
2003 ......................................................................................................................... 26
Figura 8 - Avaliao da percepo do estado de sade por idosos de acordo com
algumas caractersticas segundo a PNAD 2008 ...................................................... 26
Figura 9 - Relao entre renda familiar e condio de sade em idosos segundo
auto relato da PNAD 2003 ....................................................................................... 27
Figura 10 - Custo da internao por habitante ........................................................ 28
Figura 11 - Despesa federal com aes e servios pblicos de sade e despesa do
SUS com Assistncia Farmacutica: 2005-2008 (em bilhes de reais) .................... 30
Figura 12 - Despesa federal com aquisio de medicamentos: 2005-2008 (em R$
mil) ............................................................................................................................ 30
Figura 13 - Representao de PRM e RNM segundo o III Consenso de Granada . 42
Figura 14 - Avaliao dos hbitos de vida de idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) ................................................. 59
Figura 15 - Problemas de sade prevalentes entre idosos ambulatoriais em
Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) .............................. 59
Figura 16 - PRM prevalentes em idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) ................................................. 64
Figura 17 - Prtica de automedicao entre idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) ................................................. 64
Figura 18 - Principais RAM em idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) .................................................. 65
12
Figura 19 - Classificao das interaes medicamentosas quanto ao risco (A) e
gravidade (B) presentes nas prescries de idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) .................................................. 67
Figura 20 - Interaes medicamentosas de risco D e gravidade maior encontradas
nas prescries de idosos ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em
Braslia-DF (Brasil) (n=45) ......................................................................................... 70
Figura 21 - Percentual de aceitao das Intervenes Farmacuticas aplicadas a
idosos ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil)
(n=45) ........................................................................................................................ 70
Figura 22 - Aceitao ou no das principais Intervenes Farmacuticas aplicadas a
idosos ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil)
(n=45) ........................................................................................................................ 71
Figura 23 - Evoluo do nmero de queixas, RNM, RAM e IM ao longo de 12 meses
de Seguimento Farmacoteraputico em idosos ambulatoriais de Braslia-DF (Brasil)
.................................................................................................................................. 74
Figura 24 - Evoluo do valor mdio de glicemia em jejum, colesterol, triglicerdeos,
IMC e presso arterial sistlica e diastlica ao longo de 12 meses de Seguimento
Farmacoteraputico com idosos ambulatoriais em Braslia (Brasil) .......................... 77
Figura 25 - Evoluo das taxas de glicemia em jejum (A), glicemia ps-prandial (B),
colesterol total CT (C), triglicerdeos-TG (D), LDL (E), HDL (F), TSH (G), T4 livre
(H), vitamina D (I), ndice de massa corporal IMC (J), presso arterial diastlica
PAD (K) e presso arterial sistlica PAS (L) em idosos ambulatoriais aps 12
meses de Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) ......................... 84
Figura 26 - Fluxograma de Atendimento Farmacutico em um servio pblico de
sade de Braslia-DF (Brasil) .................................................................................... 88
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores mdios e desvio padro da glicemia em jejum utilizados para
clculo do tamanho da amostra ............................................................................... 50
Tabela 2 - Valores de referncia dos exames laboratoriais ...................................... 52
Tabela 3 - Nmero total de idosos e desistncia em cada fase do estudo ............... 56
Tabela 4 - Perfil socioeconmico de idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) ............................................................ 57
Tabela 5 - Principais frmacos utilizados por idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) ................................................. 60
Tabela 6 - Medicamentos inapropriados ou no recomendados para idosos segundo
os critrios de Beers (2012) utilizados por idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) ............................................................. 61
Tabela 7 - Queixas referidas por idosos ambulatoriais em Seguimento
Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) ................................................. 63
Tabela 8 - Principais resultados negativos associados a medicao em idosos
ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) . 65
Tabela 9 - Principais interaes medicamentosas nas prescries de idosos
ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) . 66
Tabela 10 - Interaes medicamentosas de risco D encontradas em prescries de
idosos ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil)
(n=45) ....................................................................................................................... 68
Tabela 11 - Interaes medicamentosas de gravidade maior encontradas em
prescries de idosos ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em
Braslia-DF (Brasil) (n=45) ......................................................................................... 69
Tabela 12 - Intervenes Farmacuticas aplicadas a idosos ambulatoriais em
Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) (n=45) .............................. 72
Tabela 13 - Comparao do perfil de adeso ao tratamento farmacolgico no incio
(basal) e aps 12 meses de Seguimento Farmacoteraputico em idosos
ambulatoriais de Braslia (Brasil) ............................................................................... 73
Tabela 14 - Evoluo do nmero de queixas, RNM, RAM e IM em 12 meses de
Seguimento Farmacoteraputico em idosos ambulatoriais de Braslia-DF (Brasil) ... 75
Tabela 15 - Resultados dos exames laboratoriais no estado basal em idosos
ambulatoriais em Seguimento Farmacoteraputico em Braslia-DF (Brasil) ............. 76
14
Tabela 16 - Evoluo dos parmetros laboratoriais e clnicos aps 12 meses de
Seguimento Farmacoteraputico em idosos ambulatoriais de Braslia-DF (Brasil) .. 78
Tabela 17 - Resultados dos exames laboratoriais e clnicos aps 12 meses de
Seguimento Farmacoteraputico em idosos ambulatoriais de Braslia-DF (Brasil) ... 81
Tabela 18 - Resultados dos exames laboratoriais e clnicos aps 12 meses de
Seguimento Farmacoteraputico em idosos ambulatoriais de Braslia-DF (Brasil) ... 85
15
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C: hemoglobina glicada ou glicosilada
AAS: cido acetilsaliclico
AF: Ateno Farmacutica
AIDES: Assessment, Individualization, Documentation, Education, and Supervision
AIDS: sndrome da imunodeficincia adquirida (acquired immunodeficiency
syndrome)
AINE: antiinflamatrios no esteroidais
AL: Alagoas
APS: Ateno Primria Sade
BB: beta-bloquadores
BBC: bloqueadores de canais de clcio
BMQ: Brief Medication Questionnaire
Ca: clcio
CFF: Conselho Federal de Farmcia
Cl: cloreto
CODEPLAN: Companhia de Planejamento do Distrito Federal
CPK: creatinofosfoquinase
CT: colesterol total
CYP: citocromo P
DDD: doses dirias definidas
DF: Distrito Federal
DM: diabetes mellitus
DMO: densidade mineral ssea
DP: desvio padro
EUA: Estados Unidos da Amrica
GO: Gois
HAS: hipertenso arterial sistmica
HDL: high density lipoprotein
HIV: human imunodeficiency virus
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IF: intervenes farmacuticas
IM: Interaes medicamentosas
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IMC: ndice de massa corporal
INR: International Normalized Ratio
IPEA: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
IRA: insuficincia renal aguda
K: potssio
LDL: low density lipoprotein
MEMS: Medication Events Monitoring System
Mg: magnsio
MG: Minas Gerais
MIP: medicamento isento de prescrio
MPR: Medication Possession Ratio
Na: sdio
OMS: Organizao Mundial de Sade
OPAS: Organizao Pan-Americana da Sade
PA: Presso arterial
PAD: presso arterial diastlica
PAS: presso arterial sistlica
PE: Pernambuco
PG: prostaglandinas
PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
PNAF: Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica
PNM: Poltica Nacional de Medicamentos
PNSPI: Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
PR: Paran
PRM: Problemas relacionados a medicamentos
PSF: Programa Sade da Famlia
PTH: paratormnio
PWDT: Pharmaceuticals Workup of Drug Therapy
RAM: Reaes Adversas a Medicamentos
RAS: Redes de Ateno Sade
RENAME: Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
RNM: Resultados associados medicao
RS: Rio Grande do Sul
SABE: Sade, Bem Estar e Envelhecimento
17
SAF: Servio de Ateno Farmacutica
SC: Santa Catarina
SES/DF: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal
SF: Seguimento Farmacoteraputico
SM: salrio mnimo
SUS: Sistema nico de Sade
TG: triglicerdeos
TGI: trato gastrintestinal
TGO: transaminase glutmico-oxalactica
TGP: transaminase glutmico-pirvica
TMG: Teste de Morisky-Green
TSH: hormnio tireoestimulante
UBS: Unidades Bsicas de Sade
UMST: Unidade Mista de Sade de Taguatinga
VLDL: very low density lipoprotein
18
SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................... 19
2 REVISO BIBLIOGRFICA .......................................................................... 21
2.1 PERFIL SCIODEMOGRFICO E DE SADE DA POPULAO
IDOSA....................................................................................................... 21
2.2 PERFIL FARMACOTERAPUTICO NO IDOSO ...................................... 31
2.3 CUIDADO FARMACUTICO: UMA NOVA PROPOSTA ......................... 35
2.4 SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO COMO
INTERVENO EM SADE ................................................................... 41
3 OBJETIVOS ................................................................................................... 48
3.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 48
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................... 48
4 MTODO ........................................................................................................ 49
4.1 CARACTERIZAO ................................................................................ 49
4.1.1 Tipo de Estudo ........................................................................... 49
4.1.2 Local de Estudo .......................................................................... 49
4.2 CASUSTICA ........................................................................................... 50
4.2.1 Delineamento e tamanho da amostra ........................................ 50
4.2.2 Seleo da amostra ................................................................... 50
4.2.3 Critrios de incluso ................................................................... 50
4.2.4 Critrios de excluso .................................................................. 51
4.3 COLETA DE DADOS ................................................................................ 51
4.4 ALOCAO E ANLISE DOS DADOS ................................................... 54
4.5 ASPECTOS TICOS ............................................................................... 55
5 RESULTADOS ............................................................................................... 56
5.1 AVALIAO DOS RESULTADOS .......................................................... 56
5.2 AVALIAO DA ESTRUTURA ................................................................ 85
5.3 AVALIAO DO PROCESSO ................................................................. 87
5.4 PERCEPES E EXPERINCIAS PROFISSIONAIS ............................ 89
6 DISCUSSO ................................................................................................. 91
7 CONCLUSO ............................................................................................. 104
8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................... 106
APNDICES ..................................................................................................... 118
19
1 INTRODUO
O envelhecimento populacional uma realidade das sociedades modernas,
tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. O aumento do nmero
de idosos numa populao provoca mudanas epidemiolgicas, sociais e
econmicas importantes (1-8).
Do ponto de vista epidemiolgico, verifica-se um aumento das doenas
crnicas com maior demanda por servios de sade, consultas, exames,
medicamentos e assistncia sade. Do ponto de vista social, o envelhecimento
aumenta os gastos da previdncia social e altera a dinmica das famlias exigindo a
criao de polticas pblicas mais centradas nas necessidades sociais desse grupo.
Economicamente, os gastos pblicos e privados so aumentados como
consequncia de maiores demandas por servios e produtos (8-18).
No cuidado sade, o processo de uso de medicamentos merece destaque
por seus nmeros elevados e, conseguinte, aumento dos riscos associados. A
polifarmcia aliada s alteraes fsicas, fisiolgicas, bioqumicas, farmacocinticas
e farmacodinmicas, comuns do processo de envelhecimento, tornam os idosos um
grupo vulnervel aos efeitos negativos dos medicamentos (10,11,19-24).
Vrios estudos tm mostrado que essa situao pode ser modificada quando
o trabalho de uma equipe multidisciplinar inserido no atendimento ao idoso nos
diferentes nveis de ateno sade. Entretanto, os sistemas de sade, os servios
bem como o exerccio profissional devem passar por mudanas profundas para que
consigam acompanhar a expanso da populao idosa cujas demandas so bem
especficas (11,21).
Nesse contexto, a profisso farmacutica sai de uma viso totalmente
tecnicista e administrativa e passa a exercer uma atuao mais assistencialista com
foco no cuidado ao usurio de medicamentos. Assim, o Cuidado Farmacutico e
seus diferentes componentes, em especial o Seguimento Farmacoteraputico (SF),
tem apresentado benefcios sade individual, representados por reduo dos
problemas relacionados a medicamentos (PRM), melhora da adeso e menores
riscos; bem como sade pblica, com idosos mais saudveis, mais ativos e
independentes com consequente economia de gastos e contribuio relevante para
a construo de uma sociedade mais justa para todas as idades (21).
20
Sabendo disso, esse estudo prope avaliar os efeitos do Seguimento
Farmacoteraputico a idosos portadores de doenas crnicas no transmissveis
atendidos em um ambulatrio pblico de Braslia DF (Brasil).
tambm objetivo deste trabalho, analisar a viabilidade de implantao da
Ateno Farmacutica na Unidade de Sade de estudo.
21
2 REVISO BIBLIOGRFICA
2.1 PERFIL SCIODEMOGRFICO E DE SADE DA POPULAO IDOSA
O envelhecimento da populao um fenmeno mundial. Estudos tm
mostrado um processo de transio demogrfica representado pela reduo das
taxas de natalidade, mortalidade e de crescimento com consequente aumento da
populao idosa (Figura 1) (1,2).
Figura 1 Esquema terico da evoluo das taxas de mortalidade, fecundidade
e de crescimento demogrfico do Brasil.
Fonte: IBGE, 2015. (2)
O censo demogrfico de 2010 mostrou que entre os quase 191 milhes de
brasileiros, 10,8% (mais de 20 milhes) da populao brasileira estava acima dos 60
anos de idade (1). Dados atualizados mostram que o Brasil possui hoje, mais de 204
milhes de habitantes com 7,9% acima dos 65 anos (3).
Essa mudana demogrfica produziu alterao no formato das pirmides
populacionais representada por um alargamento do topo nos ltimos 20 anos (Figura
2) (1).
22
Figura 2 Pirmide populacional, Brasil (1991-2010)
Fonte: Censo Demogrfico 2010 IBGE (1)
O Distrito Federal (DF) est entre as regies que mais cresceu nos ltimos
dez anos (2,28%) (2). Desde o ano 2000 a taxa de crescimento da regio
permanece maior que a do pas sendo que em 2011 foi de 2,4% (3). A tendncia
desde ento decrescer sendo que a estimativa que chegue a 1,33% em 2030
permanecendo ainda maior que a do Brasil que ser de 0,38% (3).
Braslia a quarta cidade mais populosa do Brasil com mais de 2,5 milhes
de habitantes e a segunda regio com maior grau de urbanizao (96,6%) (1). Em
2012, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) mostrou que o DF
possua mais de 10% da sua populao acima dos 60 anos de idade (4). Neste ano
(2015), o DF j possui 2,9 milhes de habitantes com 6,17% de idosos (3).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), se as taxas
de mortalidade, fecundidade, natalidade e de crescimento mantiverem com o mesmo
comportamento nos prximos anos, o envelhecimento populacional continuar a ser
uma tendncia da populao brasileira (1,2). Espera-se 41,5 milhes de idosos em
2030 e 73,5 milhes em 2060 (2). Nos prximos 10 anos, espera-se um incremento
de um milho de idosos por ano na populao brasileira (Figura 3) (2).
23
Figura 3 Estrutura relativa, por sexo e idade Brasil 1940-2050
Fonte: IBGE, 2009 (5)
O ndice de envelhecimento da populao brasileira tem aumentado
consideravelmente desde o ano 2000 sendo que em 2050 estima-se que seja de
226,3, ou seja, haver 226 idosos para cada 100 crianas e adolescentes (Figura 4)
(5).
Figura 4 Evoluo da razo de dependncia da populao brasileira e ndice
de envelhecimento 1940-2015
Fonte: IBGE, 2009 (5)
24
Alm disso, observa-se tambm um aumento das mulheres entre os idosos
com uma razo entre os sexos de 0,8. Isso significa que para cada 80 homens h
100 mulheres na populao brasileira (1,2). No censo de 2010, elas representavam
55,5% dos idosos (1).
Outro fenmeno observado o envelhecimento da prpria populao idosa
produzido pelo aumento da expectativa de vida sendo que a das mulheres superior
a dos homens, explicando a maior proporo do sexo feminino na populao idosa
(Figura 5) (5).
Figura 5 Evoluo da expectativa de vida de idosos 1999-2003
Fonte: IBGE, 2009 (5)
A PNAD 2009 mostrou ainda que a maioria da populao idosa brasileira era
aposentada (57,9%), com renda domiciliar per capita de at um salrio mnimo
(43,2%), com menos de quatro anos de estudo (50,2%) e 64,1% dos idosos eram a
pessoa de referencia da famlia. Em relao ao arranjo familiar, a maioria dos idosos
morava famlias constitudas por casais sem filhos ou com filhos maiores de 25 anos
(6).
Esse aumento rpido e crescente do nmero de idosos na populao
brasileira acompanhado por mudanas sociais significativas representando um
desafio para as polticas pblicas, sobretudo de seguridade social, assistncia social
e sade. Tamanha a relevncia desse tema que se tornou pauta da agenda
pblica do Governo Federal e vrias polticas pblicas tm sido criadas e adaptadas
nos ltimos anos como forma de garantir proteo e cuidado pessoa idosa (7).
25
As mudanas demogrficas trazem impactos significativos, principalmente aos
sistemas de sade (8-10). Dados da PNAD 2008 mostraram que apenas 22,6% dos
idosos declararam no sofrer nenhuma doena crnica (Figura 6).
Figura 6 Proporo de idosos acometidos por doenas crnicas segundo
PNAD 2008
Fonte: IBGE, 2010 (6)
O envelhecimento acompanhado de maior prevalncia de doenas crnicas
no transmissveis como hipertenso arterial sistmica (HAS), problemas
cardiovasculares, diabetes mellitus (DM), osteoporose, problemas osteoarticulares e
respiratrios alm de doenas degenerativas como Parkinson e Alzheimer (6, 10-
12). Como consequncia, o aumento das doenas crnicas implica em maior
demanda pelos servios de sade com impacto econmico significativo para a
administrao pblica e para as famlias brasileiras (8-10).
Dados do IBGE ainda mostram que o envelhecimento encarado pelo idoso
como perda progressiva da sade e piores condies de vida (Figura 7) (5,11,12).
26
Figura 7 Avaliao da situao de sade dos idosos segundo auto relato da
PNAD 2003
Fonte: IBGE, 2009 (5)
A PNAD 2008 apontou dados semelhantes sendo que foi demonstrado que
piores condies de sade esto relacionadas ao aumento da idade, cor negra e
baixa renda familiar (Figura 8) (6).
Figura 8 Avaliao da percepo do estado de sade por idosos de acordo
com algumas caractersticas segundo a PNAD 2008
Fonte: IBGE, 2010 (6)
27
Resultados do estudo publicado por Vagetti et al.(2013) mostraram que a
presena de problemas crnicos de sade em idosos tem relao direta e
independente com menores escores de qualidade de vida, tanto nos domnios gerais
quanto nos aspectos especficos da qualidade de vida (13).
Pesquisa realizada pelo IBGE sobre a sade do idoso mostrou que essa
percepo de piores condies de sade est diretamente relacionada renda
familiar (Figura 9) (5).
Figura 9 Relao entre renda familiar e condio de sade em idosos
segundo auto relato da PNAD 2003
Fonte: IBGE, 2009 (5)
A PNAD de 2003 mostrou que 71,2% dos homens e 83,4% das mulheres
procuraram o mdico nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa (5). Foi
verificado aumento dos gastos com sade incluindo as despesas com internaes
que tendem a crescer com o avano da idade. Em 2006, a internao no sistema
pblico de sade de um idoso de 60 a 69 anos custava em torno de R$ 93,05
enquanto esse valor subia para R$ 178,95 para idosos acima de 80 anos (Figura 10)
(5).
28
Figura 10 Custo da internao por habitante
Fonte: IBGE, 2009 (5)
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), em um relatrio divulgado
em 2006, nos pases em que esto ocorrendo essa transio demogrfica, fazem-se
necessrias estratgias para melhorar a ateno primria da sade, prevenindo,
sobretudo, os problemas crnicos de sade e sobrecarga do sistema pblico (9).
Vagetti et al (2013) afirmam que o combate a problemas crnicos de sade nos
idosos promove alm de reduo da mortalidade, uma melhora significativa da
qualidade de vida dessa populao (13).
Nesse contexto, polticas pblicas voltadas para a promoo sade foram
priorizadas nos ltimos anos no Brasil. A Poltica Nacional de Sade da Pessoa
Idosa (PNSPI) instituda por meio da Portaria n 2.528 de 19 de outubro de 2006 tem
como objetivo primordial a recuperao, manuteno e promoo da autonomia e da
independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais
de sade para esse fim, em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema
nico de Sade (SUS). A PNSPI foi uma estratgia encontrada para organizar o
sistema de sade brasileiro diante da realidade do envelhecimento populacional
(14).
A Portaria n 252, de 19 de fevereiro de 2013, instituiu a Rede de Ateno
Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS com o intuito de
realizar a ateno de forma integral aos usurios portadores de doenas crnicas,
em todos os pontos de ateno, com realizao de aes e servios de promoo e
proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao,
reduo de danos e manuteno da sade (15).
29
Segundo o trabalho de Silva et al (2011), a maioria da populao brasileira
utiliza os servios do SUS sendo que as mulheres (17% x 12% dos homens), os
mais velhos (23% para os maiores de 60 anos x 12% para faixa etria de 0-14 anos),
os que esto nos extremos de escolaridades e os de maior rendimento familiar so
os principais usurios (16). A PNAD de 1998 j havia mostrado que 95% das
consultas mdicas e 93% das internaes das pessoas que pertenciam aos 20%
mais pobres da populao brasileira eram arcados pelo SUS (17).
Uma das mudanas mais impactantes no sistema pblico de sade a
necessidade maiores investimentos na Assistncia Farmacutica (10). O aumento
do consumo de medicamentos como consequncia do maior nmero de doenas
crnicas no transmissveis uma realidade desafiadora (10,11,19,20).
Estudo farmacoepidemiolgico realizado por Baldoni et al (2010) mostrou que
os idosos brasileiros utilizam em mdia sete medicamentos variando de um a 21
medicamentos por indivduo incluindo os prescritos e os no prescritos (20). No DF,
a realidade no diferente do restante do pas. Oliveira (2008) mostrou um consumo
mdio de quatro a cinco medicamentos em idosos institucionalizados (19) e
Medeiros et al (2011) encontraram mdia semelhante em estudo realizado com
idosas ambulatoriais (21). Valores prximos foram encontrados em idosos de Porto
Alegre (RS), de Tubaro (SC), Goinia (GO) e So Paulo (22-24).
Silveira et al (2002) mostraram que entre as 90% das famlias brasileiras
consideradas mais pobres, os maiores gastos com sade so com a compra de
medicamentos (17). Lima et al (2007) mostraram que o gasto mensal mdio
individual entre aposentados e pensionistas de Belo Horizonte (MG) equivalia a 51%
do salrio mnimo da poca da pesquisa (2003/2004) (18).
Diante disso, conclui-se que os gastos privados e pblicos com aquisio de
medicamentos no Brasil tm crescido exponencialmente. De acordo com o trabalho
de Vieira e Zucchi (2013), de 2005 a 2009 houve um aumento de 65,3% dos
recursos financeiros da Unio para aquisio de medicamentos. Nos Estados e DF
houve um aumento de 112,4%. Dados do Ministrio da Sade mostraram que em
2009 foram gastos mais de 8,9 bilhes de reais para a compra de medicamentos
representando 7,8% dos gastos totais com sade no ano anterior (25). Relatrio
produzido pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) mostrou
estabilizao desses gastos de 2005 a 2009 (Figuras 11 e 12) (26).
30
Figura 11 Despesa federal com aes e servios pblicos de sade e
despesa do SUS com Assistncia Farmacutica: 2005-2008 (em bilhes de
reais)
Fonte: IPEA, 2009 (26).
Figura 12 Despesa federal com aquisio de medicamentos: 2005-2008 (em
R$ mil)
Fonte: IPEA, 2009 (26).
Dados recentes mostram um salto de recursos investidos na compra de
medicamentos pelo Governo Federal de trs bilhes de reais em 2003 para 12,4
bilhes de reais em 2014 (27).
Embora os dados mostrem investimentos na Assistncia Farmacutica,
sobretudo com aquisio de medicamentos, com especial destaque para o
31
Programa Farmcia Popular, acredita-se que ainda so insuficientes para a
populao em crescimento e com demandas crescentes (8,10).
Nesse contexto, Baldoni & Pereira (2011) defendem que so necessrios
mais estudos farmacoepidemiolgicos com a populao idosa a fim de subsidiar as
polticas pblicas de sade e as aes da Assistncia Farmacutica no pas (10).
Sabe-se que conhecer o perfil de sade e doena, os medicamentos mais utilizados
e a efetividade e segurana desses na populao idosa, essencial para uma
seleo, programao, aquisio e distribuio mais adequadas alm de permitir
melhor planejamento das aes que promovam o uso e a prescrio racionais.
2.2 PERFIL FARMACOTERAPUTICO NO IDOSO
O uso contnuo de medicamentos, como consequncia da cronicidade de
problemas de sade na populao idosa, representa um dos aspectos mais crticos
no cuidado sade do idoso.
No idoso, a prevalncia de doenas crnicas est associada diretamente
polifarmcia (24). A definio de polifarmcia controversa, porm, atribui-se em
geral como o uso de mais de um medicamento. Alguns autores consideram-na como
o uso concomitante de mais de cinco agentes teraputicos (28). No entanto, a
utilizao de mltiplos medicamentos tem sido relacionada maior incidncia de
interaes medicamentosas (IM) e ao agravo das reaes adversas a medicamentos
(RAM) com conseguinte aumento da morbimortalidade (24,28).
Pesquisas tm mostrado que os efeitos negativos da polifarmcia bem como
a complexidade dos regimes teraputicos promovem dificuldade de adeso sendo
um dos problemas mais comuns envolvendo a farmacoterapia no idoso (19,20,22-
25, 28-36). Aliadas a esses problemas, as alteraes fisiolgicas, bioqumicas,
farmacocinticas e farmacodinmicas produzidas pelo processo de envelhecimento,
tornam os idosos, vulnerveis toxicidade dos medicamentos reduzindo ainda a
capacidade funcional e piorando a qualidade de vida (11,13,20,24,29,34,36).
Vagetti et al. (2013) mostraram em um estudo realizado com idosas em
Curitiba (PR) que h uma forte relao entre uso de medicamentos e o domnio
fsico da qualidade de vida (13). Nogueira et al (2010) mostraram tambm
associao entre uso de medicamentos e a capacidade funcional dos idosos
evidenciando que pior capacidade funcional em idosos longevos est associada ao
uso de cinco ou mais medicamentos (37).
32
O consumo de medicamentos em idosos pode estar associado, por exemplo,
ao risco de quedas e fraturas principalmente no caso de frmacos que produzem
sedao, sonolncia, hipotenso, tontura e hipoglicemia (38-40). Alguns desses
medicamentos so considerados inapropriados para idosos necessitando por isso,
de monitoramento da prescrio e uso. Alm de aumentar o risco de quedas e
fraturas, elevam a ocorrncia de RAM, o nmero de hospitalizaes e as taxas de
morbimortalidade (29-31,34,35,41).
Esses medicamentos, notadamente benzodiazepnicos, antidepressivos
tricclicos, alguns anti-hipertensivos, relaxantes musculares e antipsicticos so
considerados inapropriados ou no recomendados para idosos por causarem
reaes adversas que podem agravar a capacidade cognitiva, a concentrao, a
reatividade emocional ou ainda provocar alteraes de presso arterial (PA) (29-31).
O projeto SABE (Sade, Bem Estar e Envelhecimento) conduzido na cidade
de So Paulo mostrou que entre os 1.258 idosos participantes, 28% utilizavam
algum medicamento inapropriado apresentando relao direta com idade, sexo,
polifarmcia e comorbidades (29,35). Proporo maior foi encontrada pelo estudo de
Vieira et al. (2013) no qual 82,6% de idosos institucionalizados na cidade de So
Paulo, utilizavam algum medicamento inapropriado (25).
Igualmente, a automedicao constitui outra prtica teraputica comum na
populao idosa. Bortolon et al. (2008) mostraram que 26% das idosas
acompanhadas em um ambulatrio de Braslia praticavam automedicao (26).
Santos et al. (2013) encontraram percentual de 35,7% entre idosos de Goinia (23),
enquanto Oliveira et al. (2012) mostraram prevalncia de 80,4% em idosos de
Campinas (SP) (43).
Fatores como idade, sexo feminino, escolaridade, renda familiar, acesso a
servios de sade, doenas crnicas e filiao a plano de sade apresentam
associao com automedicao (42-45). De acordo com Loyola Filho et al (2002) a
prevalncia de automedicao no Brasil semelhante a pases desenvolvidos
podendo entender que esta prtica substitui a ateno formal sade em
determinadas situaes (45).
Um dos fatores mais relevantes quando se trata de uso de medicamentos na
Terceira Idade a adeso ao tratamento farmacolgico. A baixa adeso est
relacionada, por exemplo, ao agravo dos problemas de sade e reduo da
33
qualidade de vida do paciente com maiores taxas de hospitalizaes e de despesas
com sade (30).
Vrios fatores interferem em menor ou maior proporo na adeso terapia
medicamentosa. Segundo Steiner (2012), a adeso multifatorial e determinada
por um conjunto de comportamentos de natureza individual, social e ambiental.
Assim, as aes para promoo de adeso devem ser generalizadas e no
centradas em pequenos grupos especficos de pacientes envolvendo uma equipe
multiprofissional e gestores (47). Aslani e Schneider (2014) e Rash et al (2014)
defendem a multiplicidade de fatores que definem a adeso (48,49).
A complexidade do esquema teraputico de um paciente representa, por
exemplo, um fator importante para adeso farmacoterapia. Estima-se que de 40 a
75% dos idosos no cumprem adequadamente seus regimes teraputicos
adequadamente devido s limitaes fsicas, dficit cognitivo ou pela diminuio da
capacidade de compreenso das instrues que acompanham o avano da idade
alm de falta de comunicao, ausncia de um cuidador e pela complexidade do
tratamento (50).
Vries et al (2014) demonstraram em seu estudo com diabticos tipo 2 a
relao entre complexidade do regime teraputico e no adeso concluindo que
regimes mais simples devem ser priorizados como estratgia para melhorar a
adeso (51). Lalibert et al (2012) por exemplo, mostrou que a adeso 26% maior
em pacientes em uso de regimes teraputicos mais simples (uma vez ao dia) que
mais complexos (trs vezes/dia) (52).
De acordo com Acurcio et al. (2009) a complexidade de um esquema
teraputico no pode ser definida apenas pelo nmero de medicamentos mas
tambm pela frequncia e tipo de aes requeridas para a autoadministrao (50).
Seu estudo incluindo idosos residentes em Belo Horizonte (MG) mostrou um ndice
de complexidade teraputica variando de 1 a 24 com tendncia a aumentar
medida que mais medicamentos so includos no tratamento. A complexidade do
esquema teraputico influenciada pelo nvel de escolaridade, renda,
autopercepo do estado de sade, nmero de problemas de sade e nmero de
medicamentos prescritos (50).
A relao entre adeso e complexidade do tratamento refora a importncia
da prescrio de esquemas mais simplificados com menor nmero de medicamentos
34
e de administraes dirias e, por conseguinte, menos IM e RAM favorecendo assim
o cumprimento da prescrio.
Em pacientes portadores de doenas crnicas como HAS, a no adeso
teraputica est associada ao difcil controle da PA (46,48,53,54). Oliveira-Filho et al.
mostraram que a prevalncia de adeso ao tratamento em hipertensos
acompanhados pelo Programa Sade da Famlia (PSF) em Macei (AL) foi de
apenas 19,7% e que apenas 34% dos pesquisados apresentaram PA controlada.
80,6% dos pacientes sem controle da PA apresentaram baixa adeso ao tratamento
prescrito (53).
Dificuldades de adeso tambm tm sido relatadas em grupos de pacientes
diabticos, portadores de dislipidemias e de osteoporose estando essa condio
associada ao agravo das doenas e surgimento de complicaes (54-57).
Observa-se que as RAM esto entre os principais motivos de baixa adeso ao
tratamento farmacolgico. Isso foi constatado no estudo de Devold et al. (2012) com
portadores de osteoporose em uso de bifosfonatos que reconheceram tambm que
o esquecimento ou a falta de acompanhamento profissional contribuem para
problemas de adeso (56). Hiligsmann et al (2012) mostraram que a no adeso ao
tratamento com bifosfonatos promove reduo da efetividade dos frmacos e
aumento da incidncia de fraturas em pacientes de 55 a 85 anos de idade na
Blgica (57). Dados semelhantes tambm foram mostrados por Yu et al (2012) que
concluram que a incidncia de fraturas foi menor em pacientes com maior adeso
ao tratamento com teriparatida acompanhados por 24 meses nos Estados Unidos
(58).
Outro fato importante que a no adeso tem impacto significativo nos custos
da farmacoterapia e nos anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ). Segundo o
estudo de Hiligsmann et al (2012), a cada 20 euros gastos com o tratamento com
bifosfonatos, 1,95 anos de vida seriam poupados e a plena adeso poderia poupar
at 5,12 anos de vida com perfeito estado de sade (57).
Alm disso, observa-se tambm que hbitos e crenas, o estado cognitivo,
mental e psicolgico e o comportamento do paciente diante das doenas e dos
medicamentos, conhecimento sobre doenas e tratamento, questes
socioeconmicas (rendimento, escolaridade e nvel social) e relacionadas ao sistema
de sade (acessibilidade) bem como as caractersticas do prprio tratamento e dos
35
frmacos (quantidade, complexidade, RAM, posologia, forma farmacutica, durao)
exercem forte influencia na adeso (48,49).
Em alguns grupos especficos de pacientes, notadamente, nos portadores de
HIV/AIDS, a presena de um companheiro (a) favorece a adeso ao tratamento
antirretroviral e aumenta a sobrevida dos doentes evidenciando a influencia das
relaes sociais e do status emocional no uso de medicamentos (59).
Mais recentemente, a adeso tem sido avaliada sob o aspecto
comportamental, motivacional e psicolgico. A teoria da Perspectiva Temporal ou
Perspectiva de Tempo (no ingls Zimbardo Time Perspective Inventory) que avalia o
modo do indivduo de ver o futuro e seu passado tem sido utilizada para
compreender a adeso. Trabalho conduzido por Sansburry et al (2014) mostrou
uma relao entre o time perspective e a motivao para a adeso ao tratamento
farmacolgico em portadores de HAS e DM de Washington (EUA) (60).
As consequncias da no adeso e do uso irracional de medicamentos so
to relevantes que vrios estudos tm sido realizados no Brasil e no mundo nas
ltimas dcadas na tentativa de determinar fatores que os influenciam e estratgias
para garantir uma farmacoterapia segura e efetiva, independente do usurio. Nesse
sentido, tem sido mostrado que o acompanhamento do processo de utilizao de
medicamentos por profissionais de sade favorece o uso correto e o cumprimento da
prescrio de medicamentos (56). Dentre esses profissionais, a atuao do
farmacutico, como profissional do cuidado, tem ganhado destaque.
2.3 CUIDADO FARMACUTICO: UMA NOVA PROPOSTA
O farmacutico foi visto pela primeira vez como profissional do cuidado por
volta de 1975 por Mikeal e colaboradores num estudo com pacientes hospitalizados
nos EUA. Naquela ocasio, o cuidado foi entendido como o servio prestado ao
paciente internado, considerando a estrutura e os processos da Farmcia Hospitalar
e a participao total ou parcial do farmacutico com benefcios ao paciente (61).
Em seguida, o termo Cuidado Farmacutico, do ingls Pharmaceutical Care,
ganhou mais evidencia com o trabalho de Brodie et al (1980) que ampliou o papel do
farmacutico. Segundo os pesquisadores, o cuidado farmacutico deveria incluir a
determinao das necessidades de produtos e servios para garantir um tratamento
seguro e eficaz (62).
36
No final dos anos 80, Hepler dando um sentido mais filosfico discusso
definiu o termo como uma relao contratual entre o paciente e o farmacutico em
que esse ltimo responsvel pelo uso dos medicamentos do primeiro (63).
Em 1990, Hepler, com essa viso filosfica e Strand com uma viso mais
tcnica, porm, inovadora voltada para as atividades clnicas da profisso
farmacutica; se uniram e deram uma nova definio ao termo cuidado
farmacutico. Assim, ficaram conhecidos como os criadores desse novo modelo de
prtica farmacutica definida por eles como proviso responsvel da
farmacoterapia, com o objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na
sade e na melhoria da qualidade de vida" (64). Hepler e Strand ainda determinaram
que o cuidado farmacutico deveria envolver duas atividades principais: identificao
das necessidades teraputicas envolvendo medicamentos e doenas e depois,
compromisso com a continuidade do tratamento (63).
Embora esse conceito tenha sido aceito desde os anos 90 pela classe
farmacutica, as aes para transformar o exerccio profissional, com foco no
usurio e no apenas no produto, s aconteceram aps 1992 quando Strand, Cipolle
e Morley iniciaram o Projeto Minnesota (Minnesota Pharmaceutical Care Project).
Esse projeto, desenvolvido por mais de trs anos com mais de cinco mil pacientes,
20 farmcias e 54 farmacuticos, teve como objetivo avaliar a viabilidade da
implantao do cuidado farmacutico no contexto da farmcia comunitria nos EUA
(63).
Os pesquisadores desenvolveram ao final, uma ferramenta intelectual que
sistematizava o raciocnio clnico permitindo ao farmacutico avaliar o uso de
medicamentos, reconhecer os problemas e as necessidades relacionadas ao
tratamento farmacolgico e aos problemas de sade e tomar decises para mudar a
situao inicialmente identificada. Tal ferramenta ficou conhecida como PWDT
(Pharmaceuticals Workup of Drug Therapy) - Anlise da Farmacoterapia pelo
Farmacutico, desenvolvida em 1988 e adaptada aps os trabalhos sobre o tema e
realidade da farmcia comunitria sendo conhecido atualmente como
Pharmacotherapy Workup (63,65,66).
Os trabalhos desenvolvidos individualmente e em parcerias por Strand,
Cipolle e Morley permitiram definir as responsabilidades do farmacutico como: 1)
garantir que toda a teraputica farmacolgica do paciente fosse correta, efetiva,
segura e conveniente para ser administrada conforme indicao; 2) identificar,
37
resolver e prevenir qualquer tipo de problema relacionado com o medicamento (67).
Essas responsabilidades foram avaliadas como exequveis aps os resultados do
Projeto Minnesota.
O Projeto Minnesota mostrou que o cuidado farmacutico permite identificar,
resolver e prevenir os problemas relacionados farmacoterapia, categorizados
inicialmente como de necessidade, efetividade, segurana e adeso; aumentando o
nmero de pacientes que alcanam seus propsitos teraputicos e diminuindo os
custos com despesas de sade (63).
Assim, entende-se como Cuidado Farmacutico a prestao de um servio
profissional voltado para o uso racional de medicamentos. o exerccio em que o
profissional assume a responsabilidade das necessidades de um paciente em
relao ao medicamento e adquire um compromisso com este paciente (63). Ou
seja, envolve responsabilidades e compromisso por parte do profissional com
participao ativa do paciente no contexto do autocuidado.
O grande diferencial desse novo modelo de prtica farmacutica foi dado por
Hepler que o enxergou sob a concepo da filosofia do exerccio profissional. A
filosofia define as regras, funes e responsabilidades do profissional. Segundo Rios
(2008), as competncias de um profissional abriga um conjunto de propriedades de
carter tcnico, esttico, poltico e tico (68). Na dimenso esttica esto includas a
subjetividade, a sensibilidade e afetividade do profissional. Na dimenso tica, o
respeito, a justia e a solidariedade (68).
A filosofia do exerccio profissional ajuda o indivduo a tomar decises,
priorizar aes e resolver dilemas presentes em sua rotina sob todas essas
dimenses. Ela permite definir o que deve ser feito. A filosofia do exerccio
especfica para a profisso e no para o profissional (68).
A filosofia do cuidado farmacutico inclui vrios elementos das dimenses
citadas. Ela se inicia com a identificao de uma necessidade teraputica (dimenso
tcnica), centrada no paciente (dimenso esttica), tem como eixo central o
cuidado com e para o paciente ao se estabelecer uma relao teraputica
(dimenso esttica) e finalmente, descreve as responsabilidades especficas do
profissional (dimenso tica) com impactos no apenas na vida e na sade do
paciente, mas, da sociedade em geral (dimenso poltica/social).
Adicionalmente, o conceito de cuidado amplo e vago, mas, envolve ateno,
preocupao, responsabilidade, compromisso para com alguma coisa ou algum.
38
Nesse sentido, entende-se cuidado farmacutico como um modelo de exerccio
profissional fundamentado no paciente e no seu bem estar e no apenas nos
medicamentos ou doenas que o acometem. Para isso faz-se necessrio
estabelecer laos, de diferentes naturezas, com o paciente. Hepler e Strand
definiram como uma aliana que pode ser traduzida como uma relao teraputica
fundamentada no compromisso e no dilogo (63).
Uma relao teraputica uma relao entre um profissional e um paciente
sendo formada com o propsito de suprir as necessidades de cuidado de sade do
paciente (63). uma relao que envolve amor, carinho e ateno ao outro.
Para exercer o Cuidado Farmacutico, o profissional deve desenvolver uma
srie de caractersticas, habilidades, atitudes e valores que o permitem estabelecer
essa relao teraputica com seus pacientes. A lista ampla e inclui respeito,
honestidade, comunicao, seriedade, cooperao, colaborao mtua, empatia,
sensibilidade, promoo do autocuidado e independncia, pacincia, confiana,
prioridade ao paciente, confidencialidade e disposio (63).
Sendo o Cuidado Farmacutico um novo modelo de exerccio profissional ele
deve acompanhar a tendncia do novo modelo de sistema de sade, voltado para a
promoo de sade, preveno de agravos e oferta de cuidados de sade.
No Brasil, o sistema de sade est, atualmente, organizado em redes de
ateno sade (RAS) como forma de garantir a integralidade, universalidade e
equidade da populao usuria do SUS. As RAS tm como objetivo promover a
integrao de aes e servios de sade para prover uma ateno sade de forma
contnua, integral, de qualidade, responsvel, humanizada, com vistas
consolidao dos princpios e diretrizes do SUS (69).
As RAS foram institudas a partir da Portaria GM n 4.279 de 30 dezembro de
2010 que as define como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de
diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio
tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (70).
As RAS foram conceitualmente planejadas fundamentadas em seis
caractersticas: 1) formar relaes horizontais entre os diferentes pontos de ateno;
2) ter a ateno primria como centro de comunicao (incio da cadeia); 3) Planejar
e organizar as aes segundo as necessidades de sade de uma populao
especfica; 4) Ofertar ateno contnua e integral; 5) Cuidado multiprofissional; 6)
39
Compartilhar objetivos e compromissos com os resultados, em termos sanitrios e
econmicos (69).
A Ateno Primria Sade (APS) um dos elementos da estrutura
operacional de uma RAS sendo o centro comunicador e coordenador do cuidado.
Tem o papel mais importante dentro de uma RAS uma vez que responsvel por
fazer a ponte entre os diferentes nveis e pontos de ateno, assim como integrar ao
processo os sistemas logsticos e de apoio, garantindo, assim, a integralidade da
ateno aos usurios do sistema de sade (69). Dessa forma, a APS
multiprofissional e voltada promoo de sade, preveno e educao em sade.
Assim como o sistema de sade, os cuidados profissionais tambm foram
sistematizados em cuidados primrios, secundrios e tercirios considerando o nvel
de ateno sade.
O cuidado primrio de sade baseado na centralidade do paciente e no na
doena ou no sistema de rgos, como no caso de um especialista. Os cuidados
primrios de sade foram introduzidos na Sade Pblica pela Declarao de Alma-
Ata (ex Unio Sovitica) de 12 de setembro de 1978 (71). um tipo de cuidado
voltado para o enfermo, mas, tambm para o sadio. As intervenes so definidas
de acordo com o paciente e sua evoluo (assistncia individualizada) considerando
o grupo social em que est inserido (assistncia coletiva) (72).
No cuidado primrio, as necessidades do paciente definem os servios
requeridos. O paciente primeiro analisado em sua integralidade e depois, caso
necessrio, cuidados especializados so aplicados. Com essa viso entende-se que
o cuidado farmacutico uma forma de cuidado primrio sade por ser uma
prtica generalista em sua concepo.
O Cuidado Farmacutico tem sido amplamente estudado nos ltimos anos. A
maioria dos estudos foi realizada na Amrica do Norte e Europa envolvendo as
farmcias comunitrias (73,74). Na Europa, a Espanha desenvolveu a partir da
segunda metade da dcada de 90, estudos voltados ao cuidado farmacutico e o
termo Atencin Farmacutica surgiu junto com a sistematizao de um modelo de
seguimento farmacoteraputico denominado Mtodo Dder criado pelo Grupo de
Investigao em Ateno Farmacutica da Universidade de Granada (75). Esse
mesmo grupo em 1998 padronizou o conceito de problemas relacionados a
medicamentos (PRM) e mais tarde, em 2007, de resultados negativos associados
medicao (RNM) no III Consenso de Granada (76).
40
No Brasil, o termo cuidado farmacutico foi traduzido como Ateno
Farmacutica (AF) entendida como um sub-elemento da Assistncia Farmacutica.
Discusses sobre os temas foram fomentadas aps publicao da Poltica Nacional
de Medicamentos (PNM) de 1998 que previa a reestruturao da Assistncia
Farmacutica como forma de garantir acesso e uso racional de medicamentos.
Ressalta-se que o conceito de AF no Brasil, foi desenvolvido considerando o
contexto em relao ao sistema de sade e prtica farmacutica da poca. O
sistema de sade estava em fase de implantao a pouco mais de uma dcada
(desde 1990) e a Assistncia Farmacutica ainda estava sendo estruturada. Tanto
que a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) posterior definio
de AF refletindo atualmente, uma necessidade de adequao do termo.
A prtica farmacutica, poca, enfrentava vrias dificuldades: 1) uma grave
crise de identidade profissional pela falta de reconhecimento da sociedade do
trabalho do farmacutico; 2) problemas na formao acadmica do profissional
altamente tecnicista e incipiente na rea clnica; 3) predomnio dos interesses
econmicos frente aos de sade coletiva resultando na caracterizao da farmcia
como estabelecimento comercial e do medicamento como um bem de consumo,
desvinculados do processo de ateno sade; 4) prtica profissional desconectada
das polticas de sade e de medicamentos com priorizao das atividades
administrativas; 5) inequidade no acesso aos medicamentos; 6) problemas na
implantao efetiva da poltica de medicamentos no pas; 7) falta de unio da classe
farmacutica de diferentes segmentos (77).
O conceito de AF no Brasil foi oficializado por meio do Consenso Brasileiro de
Ateno Farmacutica (2002) aps discusses lideradas pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), Ministrio da
Sade e representantes da comunidade acadmica (77).
Foi definida, portanto, como:
um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e corresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a tica da integralidade das aes de sade (77).
41
Numa viso mais prtica, o Cuidado Farmacutico pode ser entendido como
um modelo de exerccio farmacutico voltado para as necessidades teraputicas do
paciente que inclui aes de educao em sade, orientao farmacutica,
dispensao, atendimento farmacutico incluindo consultas farmacuticas,
acompanhamento ou seguimento farmacoteraputico com intervenes
farmacuticas e registro sistemtico das atividades (77).
O Cuidado Farmacutico pressupe condutas do farmacutico que
correspondem s intervenes em sade. As intervenes farmacuticas (IF) podem
ser consideradas um produto do Acompanhamento/Seguimento Farmacoteraputico
(77).
2.4 SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO COMO INTERVENO EM SADE
O Seguimento ou Acompanhamento Farmacoteraputico (SF) uma das
etapas mais importantes e efetivas da AF, pois, envolve o contato direto do
farmacutico com o paciente por meio de consultas farmacuticas visando
acompanhar o uso de medicamentos por um determinado perodo de tempo. Nessa
etapa, o farmacutico identifica potenciais e reais PRM e define estratgias de
interveno para resolv-los.
O III Consenso de Granada define Seguimento
Farmacoteraputico como a
Prtica profissional em que o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas aos medicamentos. Realiza-se mediante a deteco de PRM para preveno e resoluo de RNM. Este servio implica um compromisso e deve prover-se de forma continuada, sistematizada e documentada em colaborao com o prprio paciente e com os demais profissionais do sistema de sade com a finalidade de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente (76).
Assim, entende-se que o SF constitui uma atividade clnica do farmacutico
em que o profissional assume responsabilidades diante das necessidades
teraputicas do paciente. Para isso faz-se necessrio monitorizao e avaliao
contnua dos efeitos dos medicamentos utilizados a fim de identificar alteraes, por
meio da avaliao de variveis clnicas, no estado de sade do doente. uma
atividade que exige colaborao e integrao com os demais profissionais da equipe
de sade e deve ser realizado de modo sistematizado com documentao das
aes (75-77).
42
O termo PRM foi tratado conceitualmente pela primeira vez em 1990 por
Strand e colaboradores e uma traduo do termo drug-related problems (67).
Inicialmente, os PRM eram classificados em categorias e entendido com as
consequncias do processo de uso de medicamentos. Ao longo do tempo, o
conceito foi sendo ampliado e atualmente considerado como as causas de
resultados negativos de sade ou RNM (76).
Sucintamente, os PRM so os elementos do processo de uso enquanto os
RNM so os resultados na sade do paciente devido ao processo de uso/no uso de
medicamentos. Os RNM so classificados considerando as caractersticas bsicas
de qualquer medicamento: necessidade, efetividade e segurana (Figura 13) (76).
Os PRM e RNM podem ser reais, quando manifestados, ou potenciais quando
possveis de ocorrerem (77).
Figura 13 Representao de PRM e RNM segundo o III Consenso de Granada
Fonte: Mtodo Dder, 2009 (75).
A correlao incerta entre uso de medicamentos e resultado na sade do
usurio exige, portanto, um acompanhamento profissional desse processo de forma
a garantir os resultados esperados e minimizar os impactos negativos. Por isso, os
conceitos de AF, SF, PRM e RNM tm sido estudados nos ltimos anos
evidenciando a importncia das pesquisas relacionadas ao assunto.
Chua et al (2012) concluram que os principais problemas em 477 pacientes
portadores de HAS, DM e dislipidemia da Malsia esto relacionados ao uso de
medicamentos. No adeso, administrao incorreta e desconhecimento sobre a
doena e tratamento farmacolgico so os PRM mais prevalentes no grupo e 87,3%
43
deles foram resolvidos aps seis meses de acompanhamento farmacoteraputico
(74).
Silva et al (2013) apontaram problemas relacionados segurana dos
medicamentos como os mais prevalentes em idosos portadores de dislipidemias em
Recife (PE) e as intervenes farmacuticas resolveram 82,2% dos PRM
identificados com conseguinte melhora dos nveis de lipoprotenas aterognicas e da
PA (78).
Todavia, o principal benefcio do seguimento farmacoteraputico inclui
melhora da adeso do paciente teraputica. Para tanto, o farmacutico atua
provendo o paciente de informaes referentes doena, aos medicamentos e
esquema teraputico, acesso aos medicamentos prescritos, importncia do
cumprimento da prescrio, organizao dos horrios de administrao dos
medicamentos e uma dispensao seguida de orientao individualizada.
Um estudo clnico randomizado conduzido nos EUA avaliou a adeso ao
tratamento farmacolgico em pacientes hipertensos e portadores de dislipidemias
com mdia de idade de 78 anos acompanhados por farmacuticos por um perodo
de 12 meses. Os resultados mostraram um aumento da adeso farmacoterapia de
61,2% para 96,9% nos seis primeiros meses de acompanhamento e 95,5% em doze
meses. O grupo controle apresentou adeso de 69,1% (79).
Vrios so os mtodos utilizados para avaliao da adeso em uma
populao. Estes incluem desde autorrelato e contagem manual ou eletrnica de
comprimidos administrados em um determinado perodo avaliao de parmetros
laboratoriais e clnicos e aplicao de questionrios. Os questionrios mais utilizados
so o Teste de Morisky-Green (TMG) e o Brief Medication Questionnaire (BMQ). Os
mtodos de contagem de medicamentos mais empregados so a Taxa de Posse do
Medicamento, do ingls, Medication Possession Ratio (MPR) e o Medication Events
Monitoring System (MEMS) que realiza uma contagem eletrnica dos medicamentos
utilizados pelo paciente. Apesar da baixa acurcia, os questionrios so os mtodos
mais empregados pelo baixo custo e factibilidade em diversas populaes.
O TMG foi criado nos EUA para avaliar adeso em hipertensos e foi validado
no Brasil por Ben et al (2012) (80). O BMQ foi validado em ingls tambm para
pacientes hipertensos usando o MEMS como instrumento para determinar a adeso
terapia farmacolgica (80). Segundo Ben et al (2012), o TMG apresenta baixa
44
sensibilidade (43,6%) e razovel especificidade (81%) enquanto o BMQ foi muito
superior em relao a esses parmetros, 80% e 100%, respectivamente (80).
No Brasil, a validao em pacientes hipertensos de uma farmcia comunitria
em Porto Alegre (RS) mostrou bom desempenho dos dois testes com sensibilidade
de 77% e especificidade de 58% para o BMQ e 61% e 36% para o TMG (78).
O desempenho desses testes importante para definir a confiabilidade de
seus resultados em diversas populaes permitindo identificar problemas com uso
inadequado ou esquema teraputico insuficiente (80). O TMG j foi utilizado em
vrios estudos no Brasil e nos EUA mostrando-se capaz de identificar problemas
relacionados adeso em pacientes hipertensos e em idosos (22,51,81,82).
O MPR ou no portugus, a taxa de posse do medicamento, determinado
pelo produto da diviso entre o total de doses dirias definidas (DDD) e o nmero
total de dias de tratamento. O paciente considerado aderente ao tratamento
quando o MPR maior que 80% (53). O MPR tem sido usado em estudos em vrios
pases do mundo incluindo crianas, adultos e idosos para avaliar a adeso ao
tratamento de osteoporose com bifosfonatos e teriparatida e com antiabticos
(48,53,83-85).
A maioria dos estudos, entretanto, avalia a adeso por meio de
acompanhamento de parmetros clnicos e laboratoriais como PA, densidade
mineral ssea (DMO), INR (International Normalized Ratio). perfil glicmico ou
lipdico ou nveis plasmticos de hormnios como PTH e vitamina D (74,86-89).
Alguns estudos associam os mtodos para obter resultados mais confiveis (90).
Independente do mtodo utilizado, o que se observa uma crescente
preocupao entre os profissionais de sade com a adeso terapia farmacolgica
em virtude dos riscos sade do paciente.
Um grupo americano de profissionais de sade incluindo enfermeiros props
um mtodo de avaliao e interveno denominado AIDES (Assessment,
Individualization, Documentation, Education, and Supervision) para promover a
adeso em idosos. Esse mtodo prope a avaliao mental, cognitiva e de aspectos
que interferem na adeso ao tratamento farmacolgico como custo, individualizao
do regime teraputico considerando a peculiaridades de cada paciente, registro das
informaes obtidas, educao e acompanhamento ou superviso das intervenes
(91).
45
A adeso terapia farmacolgica promove melhor controle de doenas
crnicas como HAS e DM com reduo do risco cardiovascular e de osteoporose
com reduo do risco de fraturas em mulheres. O SF, como um tipo de cuidado de
sade, promove aumento da adeso com resultados positivos na sade do paciente
(58,79,92-95).
Ademais, alguns estudos desenvolvidos principalmente nos EUA, mostraram
benefcios econmicos com esse modelo de prtica farmacutica como reduo dos
custos com internao e com complicaes de doenas como epilepsia, infeces,
AIDS, DM, HAS, dislipidemias, insuficincia cardaca, asma e em usurios de
anticoagulantes orais (96,97). Borges et al (2011) ainda mostraram menor procura
pelos servios de emergncia e maior busca pelos servios de ateno primria em
pacientes acompanhados por um farmacutico clnico mensalmente no Brasil num
perodo de 10 meses (97).
Os estudos mostrando os benefcios do SF so numerosos. Ainda assim,
esse modelo de exerccio profissional permanece desconhecido por muitos usurios
de medicamentos. Trata-se de um modelo novo para algumas comunidades,
sobretudo, para os pases em desenvolvimento ou mais pobres, porm, bem
consolidado em outros lugares como nos EUA e parte da Europa. Reviso da
literatura feita por Pereira e Freitas (2008) mostrou que at o final de 2007, os
pases desenvolvidos lideravam as pesquisas no assunto (73).
Uma coorte realizada em Hong Kong com 1104 pessoas em 2009 evidenciou
o grau de desinformao da comunidade chinesa em relao atividade clnica e
importncia do farmacutico no processo de uso de medicamentos. Nesse estudo,
94,6% dos entrevistados admitiram a prtica de automedicao sendo que 32,9%
utilizavam pelo menos um medicamento isento de prescrio (MIP). Apenas 68,3%
consultaram-se com um farmacutico antes da utilizao desses medicamentos e
45% reconheceram a importncia desse profissional no processo de autocuidado e
de automedicao. Alm disso, 31,7% disseram desconhecer o papel do
farmacutico na promoo do uso racional de MIP, no confiavam ou no aceitavam
a atuao desse profissional na assistncia sade (44).
Outro estudo conduzido no Paquisto que avaliou a aceitao da AF em
farmcias comunitrias mostrou baixa adeso ao programa oferecido nos servios
(22%) evidenciando a falta de conhecimento, aceitao e credibilidade da
comunidade em relao a esse modelo de exerccio farmacutico (98).
46
Resultados como esses mostram que embora a AF venha sendo discutida h
quase trs dcadas no mundo todo, a sociedade moderna ainda carece de estudos
que demonstrem e convenam sobre seus benefcios principalmente, os
econmicos. Igualmente, a maioria dos pases carece de polticas pblicas que
regulamentem e favoream a prtica desse exerccio profissional do farmacutico.
Gholami e Najmeddin (2013) afirmam que para a implantao da AF nos
servios de sade do Ir muitos desafios devem ser superados como ausncia de
sistemas e softwares que permitam o acompanhamento farmacoteraputico,
indefinio de regras e instrues nos servios de sade para atuao do
farmacutico clnico, despreparo dos farmacuticos para atuar na rea por
deficincia na formao desses profissionais e falta do apoio de gestores dos
servios de sade (99).
Parece que no Brasil essa realidade no muito diferente. Seguindo a
tendncia mundial, o pas passa por uma reestruturao na rea de sade (73)
marcada por foco na ateno primria de sade, nos cuidados primrios, na
promoo e preveno e na atuao multiprofissional com oferta de assistncia
integral ao usurio do SUS. Na Assistncia Farmacutica, ampliao do acesso a
medicamentos e promoo do uso racional tm sido prioridades. Farmacuticos tm
sido inseridos em servios at ento predominantemente de mdicos e enfermeiros
como as Unidades Bsicas de Sade (UBS) e as equipes do PSF. O modelo de
ateno sade centrado no mdico com uso de tecnologias de ponta para
diagnstico e tratamento tem sido rejeitado pelos prprios pacientes, que buscam
agora, tratamentos holsticos com profissionais diferentes e que se comunicam entre
si.
Esse novo contexto social com pacientes providos de mais informaes
demanda tambm profissionais de sade mais capacitados. As diretrizes curriculares
dos cursos de graduao da rea de sade tm sido revisadas buscando garantir a
formao de profissionais de sade mais preocupados com o bem estar do outro,
verdadeiros profissionais do cuidado. Dessa forma, a AF e seus componentes,
ganham a oportunidade de se consolidarem.
Como resposta a essa nova demanda o Conselho Federal de Farmcia (CFF)
junto com entidades profissionais, aprovou a Resoluo n 585 de 29 de agosto de
2013 que regulamenta as atribuies clnicas do farmacutico entre elas a
realizao de consultas farmacuticas, intervenes de sade e acompanhamento
47
farmacoteraputico alm de aes de educao em sade (100). Outra medida foi a
aprovao da Resoluo n 586 de 29 de agosto de 2013 que regulamentou a
prescrio farmacutica no Brasil para medicamentos isentos de prescrio mdica
(MIP) (101).
Acredita-se que para consolidao da AF como modelo de prtica profissional
outras mudanas so necessrias tais como a aceitao no apenas pelo paciente,
mas, principalmente pela classe mdica; investimentos em capacitao, contratao
de profissionais, recursos financeiros e materiais que a possibilitem alm do
desenvolvimento de competncias e habilidades profissionais por meio da
reestruturao do processo da formao dos profissionais. Pereira e Freitas (2008)
ainda defendem que a criao e validao, social e econmica, de um modelo
tecnolgico de AF fazem-se necessrios (73).
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3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar os efeitos do Seguimento Farmacoteraputico na sade e na
qualidade da farmacoterapia de idosos portadores de doenas crnicas no
transmissveis atendidos em um servio de referencia do Sistema nico de Sade
do Distrito Federal.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Identificar a influencia do SF na prevalncia PRM;
Hiptese: Silva et al (2013) identificaram problemas relacionados segurana
dos medicamentos como os mais prevalentes em idosos portadores de dislipidemias
em Recife (PE) e as intervenes farmacuticas resolveram 82,2% dos PRM
identificados (78).
2. Avaliar a influencia do SF na adeso farmacoterapia;
Hiptese: Estudo conduzido por Lee et al (2006) mostrou melhora do perfil de
adeso farmacoterapia em idosos portadores de hipertenso e dislipidemias aps
12 meses de acompanhamento farmacutico (79).
3. Identificar a influencia do SF no controle da PA, dos nveis glicmicos e de
outros exames laboratoriais;
Hiptese: Silva et al (2013) mostraram que idosos pernambucanos portadores
de dislipidemias apresentaram melhores nveis de lipoprotenas aterognicas e da
presso arterial aps intervenes farmacuticas (78).
4. Identificar a importncia do farmacutico clnico na assistncia sade do
idoso;
Hiptese: Uma coorte realizada em Hong Kong com 1104 pessoas em 2009
demonstrou que apenas 45% reconheciam a importncia da atuao do
farmacutico no processo de autocuidado e na automedicao (44).
5. Analisar a viabilidade de implantao do Servio de Ateno Farmacutica
(SAF) no local de estudo.
Hiptese: Gholami e Najmeddin (2013) afirmam que para a implantao da
Ateno Farmacutica nos servios de sade do Ir muitos so os desafios a serem
enfrentados (99).
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4. MTODO
4.1 CARACTERIZAO
4.1.1 Tipo de Estudo
Estudo epidemiolgico, analtico, de interveno, do tipo coorte prospectiva.
4.1.2 Local de Estudo
A pesquisa foi realizada no Servio de Geriatria da Unidade Mista de Sade
de Taguatinga (UMST) por constituir-se referencia na especialidade, possuir grande
rea de cobertura no Distrito Federal abrangendo usurios do Sistema nico de
Sade (SUS) das regies de Samambaia, Ceilndia, Taguatinga, guas Claras,
Areal e Vicente Pires alm de interesse da equipe em participar do estudo.
As Unidades Mistas de Sade (UMS) so servios de sade destinados
prestao de atendimentos em ateno bsica e integral sade nas especialidades
bsicas (103). A Unidade Mista de Sade de Taguatinga (UMST) embora receba
esta denominao, funciona como uma policlnica. As policlnicas prestam
atendimento ambulatorial em vrias especialidades, incluindo ou no, as
especialidades bsicas e especialidades no mdicas.
A UMST localizada na regio sudoeste do Distrito Federal atendeu 30.670
pacientes de janeiro a agosto/2014 nas diferentes especialidades sendo que a
Geriatria realizou 1.330 atendimentos. O setor possui uma equipe constituda por
dois mdicos geriatras, trs clnicos mdicos, duas enfermeiras, uma nutricionista,
uma psicloga, uma terapeuta ocupacional e uma assistente social. No h
farmacuticos clnicos integrando essa equipe (104).
Na UMST, o farmacutico participa apenas da dispensao de medicamentos
no desenvolvendo qualquer atividade clnica. No h consultrios especficos, nem
profissionais destinados a tal atividade.
A Farmcia da UMST considerada uma farmcia ambulatorial e conta com
trs farmacuticos de 40h/semanais para gerenciar e supervisionar a dispensao
de antirretroviariais e de medicamentos de mdia complexidade como insulinas
glargina, detemir e LisPro, montelucaste de sdio, salmeterol, tiotrpio e hialorunato
de sdio.
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4.2 CASUSTICA
4.2.1 Delineamento e tamanho da amostra
A amostra inicial foi calculada em 135 pacientes. Para o clculo do tamanho
da amostra foi utilizado um estudo clnico randomizado conduzido por Borges et al
(2010) com caractersticas semelhantes ao presente estudo, em que valores de
mdia e desvio padro da glicemia em jejum foram obtidos em dois grupos
(cuidados farmacuticos e controle) e em dois momentos distintos (inicial e aps 12
meses), conforme valores descritos na tabela abaixo. Considerou-se ainda, um nvel
de significncia de 5%, um poder de teste de 80% e uma correlao, entre os dois
momentos de 0,80. Das informaes obtidas foi possvel estimar, empregando-se o
programa GPower verso 3.0.5, sendo o tamanho do efeito de deteco de
diferena entre os dois grupos igual a 0,28 (102).
Tabela 1 Valores mdios e desvio padro da glicemia em jejum utilizados
para clculo do tamanho da amostra
Mdia (DP) Momento
Grupo Inicial Aps 12
meses
Mdia da
Diferena
Cuidados
Farmacuticos
181,7 (85,2) 133,6 (40,6) -36,8 (92,1)
Controle 186,8 (79,9) 166,1 (61,3) -20,7 (89,1)
Fonte: Borges et al (2010) (102)
4.2.2 Seleo da amostra
A amostra foi obtida por convenincia constituda de 105 idosos portadores de
doenas crnicas no transmissveis encaminhados pela equipe mdica e de
Enfermagem do local de estudo.
Os pacientes foram recrutados de junho a agosto de 2013 no local de estudo.
4.2.4 Critrios de incluso
Foram includos na pesquisa, indivduos de ambos os sexos, com idade igual
ou superior a 60 anos, portadores de doenas crnicas no transmissveis como
hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, hipotireoidismo e osteoporose
acompanhados pelo Servio de Geriatria; identificados pela equipe mdica ou de
51
Enfermagem do local com problemas de adeso ao tratamento farmacolgico ou em
uso de polifarmcia; os considerados capazes de responder a entrevista e de
receber orientaes dos pesquisadores (ditos com discernimento), que aceitarem
participar voluntariamente da pesquisa e que estiverem em uso de pelo menos um
medicamento contnuo.
4.2.5 Critrios de excluso
Foram excludos da pesquisa os portadores de doenas infecciosas
transmissveis, de demncia, deficientes visuais e auditivos, os considerados sem
discernimento e os sem uso de tratamento farmacolgico contnuo.
Os pacientes que deixaram de comparecer a pelo menos uma das consultas
agendadas ou no realizou os exames solicitados foram excludos do estudo.
4.3. COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados no perodo de setembro de 2013 a outubro de
2014 por meio de um questionrio semiestruturado e adaptado do Mtodo Dder de
Acompanhamento Farmacoteraputico (2009) (75) e validado por Oliveira (2008)
(11).
As variveis analisadas foram: dados socioeconmicos (idade, sexo,
naturalidade, renda, escolaridade, estado civil e estrutura familiar); hbitos de vida
(tabagismo, etilismo, dieta e atividade fsica); perfil de sade (problemas de sade,
queixas de sade, resultados dos principais exames laboratoriais), perfil
farmacoteraputico (medicamentos utilizados, PRM, RNM, IM) e intervenes
farmacuticas (necessrias, aplicadas, aceitas ou no).
O questionrio foi aplicado durante consultas farmacuticas individuais
previamente agendadas pela equipe de Enfermagem no prprio local de estudo.
Cada paciente foi atendido cinco vezes sendo por um nico farmacutico clnico. Por
questes prticas, essas consultas foram definidas como t0 (1 consulta realizada
assim que o idoso foi includo no estu