Secretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde

O Sistema de Vigilância Epidemiológicada Tuberculose Multirresistente no Brasil

Miguel Aiub Hijjar

8o. Congresso de Saúde Coletiva11o. Congresso Mundial de Saúde Pública

Elementos da nova estratégia da OMSElementos da nova estratégia da OMS- Stop TB strategy -- Stop TB strategy -

Elementos da nova estratégia da OMSElementos da nova estratégia da OMS- Stop TB strategy -- Stop TB strategy -

Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/Fonte: www.who.int/tb/publications/en/

• Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS;• Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos;• Fortalecer o sistema de saúde;• Integrar o setor público e o privado;• Mobilização social e empoderamento;• Promoção de pesquisas.

• Perseguir os cinco elementos da estratégia DOTS;• Combater outros desafios como: TB/HIV, TBMR, TB em populações em risco como moradores de favelas, prisioneiros, migrantes, usuários de drogas e diabéticos;• Fortalecer o sistema de saúde;• Integrar o setor público e o privado;• Mobilização social e empoderamento;• Promoção de pesquisas.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL)

Histórico: Década de 60 esquemas padronizados – década de 70 esquemas I e III

Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR - RS,SP,BA,PA,RJ

Início da década de 90 - Ministério da Saúde decide enfrentar a questão da resistência(Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Centro de Referência Prof.Hélio Fraga)

1995 – 1999 – Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos

– Validação do Esquema Terapêutico Padronizado para TBMR

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DA TBMR (BRASIL)

2000 – Notificação Sistemática dos casos de TBMR - Definição dos Centros de Referência - Armazenamento dos dados - Fornecimento da Medicação

2000 – 2005 – Principais Resultados2004 -Parceria Projeto MSH2006 – Sistema de informação “on line”

1994-96 1996-99 1999-2002

35 settings*

~50,000 pts

Representing

16% reported SS+TB

20% global population

58 settings (Σ=72)

68,104 pts

Σ 28% rep. SS+ cases

Σ 33% global pop.

Trends in 24 settings

77 settings (Σ=109)

64,184 pts

Σ 39% rep. SS+ cases

Σ 42%global pop.

Trends in 46 settings

http//www.who.int/tb/publications/who_htm_tb_2004_343/en/*country or region within large country

9.4EstoniaIvanovo(Rusia)

Latvia

Henan (China)

Iran

Liaoning(China)5 7.810.4

99.3

12.2

Tomsk(Rusia)

13.7

Israel14.2

6.6

5.3

Ivory Coast

4.9Ecuador

14.2Kazakhstan

13.2Uzbekistan

Lithuania

Fonte: DRS Report #3

R. Dominicana

Multiresistencia-TB em casos novos 1994-2003

Peru

Guatemala3.7

3.0BRASIL

1,1

RESISTÊNCIA ÀS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSEBRASIL, 1995 - 1997

RESISTÊNCIA VIRGENS DE

TRATAMENTO (PRIMÁRIA)

TRATAMENTO PRÉVIO

(ADQUIRIDA)

TOTAL (COMBINADA)

ALGUMA DROGA 8,5 % 21,0 % 10,6 %

MDR 1,1 % 7,9 % 2,2 %

N = 5.138 Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA Bol Pneumol Sanit 2003 jan/jun, 11 (1); 76-81

Tamanho amostral

Unidade Federada

Pacientes sem trat. anterior

Pacientes com trat. anterior

 

Unidade Federada

Pacientes sem trat. anterior

Pacientes com trat. anterior

AC 210 31 MG 744 97

AP 210 23 ES 380 87

AM 180 114 RJ 570 660

PA 390 217 SP 784 300

RO 240 69 Sudeste 2478 1144

RR 127 10 PR 300 219

TO 249 14 SC 112 167

Norte 1606 478 RS 513 438

MA 465 169 Sul 925 824

PI 450 86 MT 360 62

CE 300 356 MS 346 65

RN 430 59 GO 350 88

PB 420 67 DF 366 37

PE 262 452 Centro-Oeste 1422 252

AL 432 87 BRASIL 10326 4396

SE 326 41

BA 810 381Nordeste 3895 1698       

“population proportionate cluster sampling”

Inquérito de resistência âs drogas do tratamento da TB

Modelo de Sistema de Vigilância para TBMRPrincipais realizações:

• 1. Novo sistema de informação (SI) desenvolvido com aplicativos para gerenciamento de fármacos de 2a. linha.

• 2. Novo modelo de descentralização desenvolvido e capacitação de profissionais de saúde realizado (treinamentos específicos com metodologia e materiais educativos).

• 3. Modelo de vigilância + diretrizes implementadas nos 26 estados e Distrito Federal + SI gerenciado pelo Ministério da Saúde no nível central (sustentabilidade garantida).

Fluxo do diagnóstico, tratamento, acompanhamento e

informação

Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (1)

Validado e implementado o novo modelo descentralizado para manejo de pacientes TBMR e vigilância nos 26 estados e o Distrito Federal reforçando:

• A capacidade de diagnóstico, tratamento e supervisão, com monitoramento dos casos TBMR em todos os centros de referência.

• O controle e manejo dos fármacos para TBMR (abastecimento e distribuição).

• A integração, compartilhamento e divulgação da informação para todos os centros de referência e todos os níveis do PCT.

Modelo de Vigilância para TBMR: Resultados (2)

Programa de Formacão:Aproximadamente 450 professionais de saúde (de 61 Centros de Referencia) treinados:44% médicos28% enfermeiros11% asistentes sociais17 % outros (farmacêuticos, psicólogos, biólogos, etc ...)

Melhoria da capacidade de diagnóstico e das práticas clínicas realizadas.

Melhoria da qualidade das informações e do armazenamento dos dados.

Aumento de taxa de detecção durante o segundo ano do programa.

336 335

306

373

311310

300

310

320

330

340

350

360

370

380

nú

me

ro d

e c

as

os

LANÇAMENTO DO NOVO SISTEMAABRIL 2004

Notificações de Casos TBMR2000 - 2005

2000 2001 2002 2003 2004 2005

1995 – 1999 = 227 2006 = 101TOTAL = 2.299

Ano N = Reci - Retra

1995-99 227 0

2000 310 1

2001 336 3

2002 335 10

2003 306 24

2004 311 30

2005 373 25

2006 101 6

Total 2398

Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006

2.299 99

Fonte: CRPHF-SVS-MS

8,71

28,58

48,23

10,12

4,36

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE

%

Fonte: GT-SINAN (Atualizado em Outubro/2003)/CRPHF agosto 2005

Divisão percentual dos casos de Tuberculose por Região. Brasil 2001.

TBMR 8,0 18,0 63,4 6,9 3,7(2000-2005)

Ano N = HIV + ( % )

1995-99 227 17 102000 310 23 142001 336 20 122002 335 23 142003 306 24 152004 311 20 122005 373 25 152006 101 10 6

Total 2299 162 7

Tuberculose Multirresistente Brasil - 1995 a junho 2006

Fonte: CRPHF-SVS-MS

20 520 1020 1520

Bilateral cavitario

Bilateral não cavitario

Unilateral cavitario

Unilateral não cavitario

Normal

157

305

312

1503

1% 22

13%

14%

7%

65%

Tuberculose Multirresistente – Primeiro TratamentoBrasil – 1995-2005

12 = Ganglionar periférica7 = Extrapulmonar disseminada2 = Óssea1 = Peritoneal / renal

Total – 2.999

24

95

304

602

655

510

109

0 100 200 300 400 500 600 700

< 20 anos

21 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

61 a 70

> 71 anos

Tuberculose Multirresistente – Primeiro TratamentoBrasil – 1995-2005

Total – 2.999

O sistema de tratamento datuberculose no Brasil

O sistema de tratamento datuberculose no Brasil

E-IR6H6Z2

E-II(m)R9H9Z2+C

VT

ABANDONO ÓBITO

CURA

RA

RC

E-IR

R6H6E6Z2

FALÊNCIA

E-IIIS3Z3E12Et12

F F

F F MRF F

“Controle da Tuberculose – Uma Integração Ensino-Serviço”

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -

REF: Dalcolmo M, et al J Pneumol 1999. CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L,

Andrade M, Cardoso N, 2001, não publicado.

1995 - 1997n= 187

Alta / Favorável 56%Falência 27%

Óbitos 7%Abandono 8%

HIV 3 / 187 = 1,6%

INTERVENÇÕES PARA O SEGUNDO

GRUPO 1998 - 2000

n= 107Tratamento por 18

m Supervisão

Mais consultasRecursos humanos

locais - TDO

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -

TBMR - resultados de tratamento em dois momentos- ensaio clínico multicêntrico, não randomizado -

Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001. Fonte :CRPHF - Amb. de pesquisas. Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade M, Cardoso N, 2001.

1995 - 1997n= 187

Alta / Favorável 56%Falência 27%

Óbitos 7%Abandono 8%

HIV 3 / 187 = 1,6%

1995 - 1997n= 187

Alta / Favorável 56%Falência 27%

Óbitos 7%Abandono 8%

HIV 3 / 187 = 1,6%

1998 - 2000n= 107

Alta / Favorável 76%

Falência 7%Óbitos 8%

Abandono 2%

HIV 7 / 107 = 6,5%

1998 - 2000n= 107

Alta / Favorável 76%

Falência 7%Óbitos 8%

Abandono 2%

HIV 7 / 107 = 6,5%

TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses)TBMR: AM 12 / OFLX / TERIZIDON / EMB / CLOFAZIMINE (18 meses)

Resultado do 1º Tratamento TBMR ( 2000 – 2004)

2000 2001 2002 2003 2004

Estudo de coorte Dados parciais

CURA

ABANDONO

ÓBITO

FALÊNCIA

EM TTMT

Padrão de resistência TBMR 1o. tratamento

Cura

0 Droga 1 Droga 2 Drogas

4 7 116 318 187 97 49

17 54 22 16 7Abandono

3 Drogas 4 Drogas 5 Drogas 6 Drogas

58 115 97 46 28Óbito 3 5

26 48 37 23 9Falência 4

217 535 343 182 937 16

778

116

352

147

n = 1393

Cura % (57,1) (43,8) (53,5) (59,4) (54,5) (53,2) (52,7) (55,9)Fale. % (------) (25,0) (12,0) ( 9,0) (10,8) (12,6) ( 9,7) (10,6)

• Publicação de material educativo / versão final do Guia de Vigilância da TBMR

• Manter estreito apoio a todos os centros de referência e acompanhamento do controle de estoque dos fármacos

• Conduzir análise integrada dos dados do banco TBMR e do SINAN

• Avaliar o novo sistema, implementar ajustes e correções e ampliar recursos “online” (fórum, cursos, “e-room”)

• Melhorar a capacidade diagnóstica e o manejo dos casos de TBMR

• Expandir o modelo para todos os casos de retratamento• Registrar os progressos e avanços no conhecimento da TBMR

Modelo de Vigilância para TBMR Próximos passos e perspectivas

Miguel Aiub HijjarCentro de Referência Prof. Hélio Fraga

miguel.hijjar@saude.gov.br