Post on 22-Apr-2015
RotavírusRotavírus
Diogo Pedroso
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de outubro de 2010
Hospital Regional da Asa Sul
HRAS/SES/DF
Infectologia Pediátrica
Introdução - Rotavírus
GECA - problema de impacto mundial
125 milhões/ano - episódios diarréicos 600.000 a 870.000 óbitos por ano Brasil - taxa média (<3 anos) 2,5 episódios por
criança/ano– 10% (0,25) se associam aos rotavírus
Agente etiológico
Família Reoviridae Único gênero Gênero Rotavírus Espécie Rotavírus Partícula – 70 nm Simetria icosaédrica Não envelopada Triplo capsídeo viral 10 proteínas virais (VP 1 a 10)
Capsídeo Médio(VP6)
CapsídeoExterno
Capsídeo Interno (VP2)
Genoma segmentado fdRNA
11 segmentos
VP7 (Sorotipo G)
VP4 (Sorotipo P)
VP1/VP3 – Proteínas do core
}
Rotavírus - Grupos
7 Grupos de A - G Grupos A (95%), B e C = doença humana
Maior importância epidemiológica
Grupos A e B – crianças Grupo C – adultos
Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos
Subgrupos– I– II– I+II– Não I-não II
Sorotipos * glicoproteína- VP7 (sorotipo G)
- 14 tipos- G1 – G4
- VP4 (sorotipo P)- 20 genotipos
Rotavírus
Classificação sorotípica GnPn, exemplo:– G1P[8], etc.
Capsídeo Médio(VP6)
CapsídeoExterno
Capsídeo Interno (VP2)
Genoma segmentado fdRNA
11 segmentos
VP7 (Sorotipo G)
VP4 (Sorotipo P)
VP1/VP3 – Proteínas do core
}
Epidemiologia
Faixa etária – 6 a 24 meses Neonatos
– Assintomáticas Anticorpos maternos Amostras atenuadas em berçários Imaturidade anatomofisiológica intestinal
Reinfecções inaparentes– Adultos e crianças acima 2 anos– Evolução clínica branda
Epidemiologia
Sazonalidade– Temperadas – amplo período
Outubro e primavera
– Tropicais Ocorrem durante todo ano
Rotavírus grupo A- Ampla distribuição geográfica- Maior importância epidemiológica < 2 anos
Epidemiologia
Transmissão fecal-oral (classicamente descrita)– Alta excreção
Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes Dose mínina infectante de 10 vírions
Via Aérea (sido investigada)– Ocorrência universal– Independente da condição socioeconômico– Predomínio nos meses frios– Coincide com maior número de viroses de transmissão
respiratória
Fisiopatologia
Eventos – precedem o aparecimento da diarréia– Redução da atividade das dissacaridases– Comprometimento da digestão final dos açúcares– Acúmulo de carboidratos não absorvidos no
lúmen intestinal
Aumento da osmolaridade afluxo de líquidos
Diarréia osmótica
Fisiopatologia
Alterações morfológicas resultantes da ação lítica viral– Metaplasia epitelial vilositária– Hiperplasia das criptas– Dilatação mitocondrial– Infiltração mononuclear da lâmina própria
Enterócitos infectados – eliminados no sentido do lúmem intestinal
Manifestações Clínicas
Curto período de incubação– 24-48 horas
Início abrupto– Vômitos Febre alta– Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta– Cólicas abdominais
– Desitratação
Manifestações (cont.)
Vômitos– Mais intensos
Incoersíveis Preceder a diarréia 1 a 2 dias
– Sintomas isolado e com duração prolongada
Manifestações clínicas (cont.)
Febre– Principais sintomas entre as crianças– Mais da metade dos casos– Duração de 2 – 3 dias– 39 – 40₫C
Manifestações clínicas (cont.)
Diarréia– Explosivo– Alta frequência de evacuações– Fezes aquosas, amareladas
Muco 25%
– Duração – 5 a 8 dias Podendo tornar-se persistente
– Lactentes jovens e desnutridos
Manifestações Clínicas (cont.)
Condições associadas– Doença de Kawasaki– Enterocolite necrosante
Imunodeficiência primária– Mesma gravidade– Mesmo tempo de excreção viral
Diagnóstico Laboratorial
ELISA
Aglutinação de látex
Microscopia eletrônica (ME)
Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização
Diagnóstico Laboratorial
Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5 dias do início dos sintomas (maior excreção viral)
Detecção de antígeno viral– ELISA (rotavirus grupo A)– Custo acessível– Detecção grupo B e C (Restrito centros de
pesquisa)
Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Fundação Oswaldo Cruz– Sistema imunoenzimático (EIARA)
Rotavírus e Adenovírus
Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Aglutinação microesferas de látex sensibilizadas com anticorpos– Sensibilidade comparável ao Elisa– Resultados rápidos – 20 minutos– Recomendado para uso em hospitais e
consultórios pediátricos
Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Microscopia eletrônica– Padrão-ouro– Alta especificidade
Morfologia típica dos rotavírus
- Rapidez diagnóstica- Identificação de
rotavírus atípicos- Não pertencentes ao
Grupo A
Diagnóstico Laboratorial (cont.)
Eletroforese de RNA em gel de poliacrilamida (PAGE)– Alta sensibilidade e especificidade – Detecção de perfis genômicos
(B, C, D, E, e F)
Biologia molecular
- PCR – carga viral
- Hibridização
Tratamento
Reposição precoce das perdas Manutenção do aleitamento materno Dieta habitual com correção dos erros
halimentares Se – sintomas de intolerância a lactose
– 10-14 dias de inicio dos sintomas– Fórmulas isentas de lactose
Tratamento
Imunoglobulina oral de origem humana– AIDS– Imunodeficiência
Rápida melhora da diarréia Declíneo da excreção viral Menor permanência hospitalar
Tratamento
Probióticos– Preparações constituídas de bactérias
acidolácticas não patogênicas
Lactobacilis Bifidobactérias
Restaurador flora intestinal
Tratamento
Nitazoxanida– Espectro de ação e eficácia
Protozoários Helmintos
FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia
b Antiviral
Tratamento
Rossignol et al. (2006)– Pacientes acima de 12 anos– Reudção significativa do curso de diarréia
Teran et al. (2008)– 90 crianças– 28 dias a 24 meses
Tempo de permanência hospitalar Duração do episódio diarréico
Tratamento
Racecadrotil– Droga antisecretória– Redução dos números de episódios diarréicos
Prevenção
Medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico
Vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil
Vacina contra rotavírus
A primeira vacina contra rotavírus - Estados Unidos em 1998
– Vacina oral atenuada tetravalente (RotaShield®)
G1 a G4– Aplicada - esquema de três
doses aos 2, 4 e 6 meses– Suspensa em 1999
Aumento de invaginação intestinal
RotaShield®
Incidência de invaginação em não vacinados– 2,5/10.000 crianças menores de um ano de idade
(IC 95%:1,7- 3,5/10.000)
Incidência de invaginação entre os vacinados– 34/10.000 crianças menores de um ano de idade
(IC 95%:12,8 -90,6/10.000)
Kramarz et al. PID 2001;410-6.
Vacina contra rotavírus
2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX4414, na Finlândia, de origem humana
(Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals)– Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança
– Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G1,G2,G3,G4 e P1(8) (RotaTeq®, Merck)
Rotarix®
Resultados: 20.000 vacinados– 70% prevenção para todas as formas de diarréia, – 84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves, – 85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações. – Proteção cruzada (diarréia grave): – Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,1-
98,4%), – G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7)– G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)
Rotarix®
O esquema vacinal recomendado– Duas doses– Aos 2 e 4 meses de idade– Simultaneamente com as vacinas Tetravalente
(DTP/Hib) e Sabin– Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4
semanas
Rotarix®
Restrições são recomendadas– Para a aplicação da 1ª dose:
Deve ser aplicada aos 2 meses de idade- Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas)- Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)
– Para a aplicação da 2ª dose: Deve ser aplicada aos 4 meses de idade
- Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)- Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)
Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
Não deve de forma alguma ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas
Estudos realizados com a vacina RotaShield suspensa em 1999, foi demonstrado um risco aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação da vacina
Portanto, nos estudos realizados com as novas vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas nas faixas etárias estabelecidas.
Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?
Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado
– Acompanhar a criança por 42 dias
Na vigência de eventos adversos – Ficha de Notificação de Eventos Adversos
Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?
Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?
A idade mínima de aplicação da primeira dose é de 6 semanas.
Como precaução - esta criança deverá ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para afastar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos.Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos Adversos, se necessário.
Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.
Reações adversas - Notificar
Reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da vacina)
Presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação
Internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação
Contra–indicações - aplicação da vacina
Imunodeficiência congênita ou adquirida
Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia)
Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina
Contra–indicações - aplicação da vacina
História de doença gastrointestinal crônica
Malformação congênita do trato digestivo
História prévia de invaginação intestinal.
Eventos Adversos
Bem tolerada e pouco reatogênica.
As incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza foram semelhantes, comparando-se o grupo vacinado e o controle.
Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?
Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?
Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve se aguardar um intervalo de 15 dias.
Nos estudos realizados com a aplicação simultânea da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se uma discreta redução na resposta da primeira dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação da segunda dose, não foi observado prejuízo na resposta.
Criança com refluxo gastro-esofágico pode ser vacinada?
Sim
Não há contra-indicação
Se a criança apresentar vômitos após a aplicação da vacina contra Rotavírus, ela pode ser revacinada?
Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não deve ser repetida