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RINOSSINUSITES AGUDA

E CRÔNICA

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS Incidência

INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS RESPIRATÓRIAS:

CRIANÇA: 6/8 EPISÓDIOS AO ANO

ADULTO: 3 /4 EPISÓDIOS AO ANO

0,5% - 2% COMPLICAÇÕES BACTERIANAS

PECULIARIDADES DA CRIANÇA

Anatomia das cavidades nasais e

paranasais.

Fatores predisponentes e causais

(alergia, hiperplasia adenoideana).

Imaturidade do sistema imunológico.

Desenvolvimento dos Seios Paranasais

Maxilar

Etmóide

Frontal

Maresh

10a Scammon

esfenoidal

Adulto

Maxilar

Frontal

Desenvolvimento

Plano Coronal

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS

AGUDA – Com duração de até 4 semanas

SUBAGUDA - de 4 semanas a 12 semanas

CRÔNICA – Duração acima de 12 semanas RECORRENTE – Rinossinusites que se repetem com boa resposta ao tratamento e períodos

assintomáticos entre os episódios agudos. – Rhinossinusitis Task Force (AAO) 1997

CLASSIFICAÇÃO:

PATÊNCIA DO COMPLEXO ÓSTEO-

MEATAL

SISTEMA CILIAR

TROCAS GASOSAS

SISTEMA MUCOSO

- DEFESAS ENZIMÁTICAS

- REGULAÇÃO IMUNOLÓGICA

FISIOPATOLOGIA

SISTEMA CILIAR

Glândulas secretórias células clara

Células de globet células serosas

95% ÁGUA

1% SAL INORGÂNICO

4% MACROMOLÉCULAS (glicoproteínas, IgA, lactoferrina, lisoenzimas , lipídeos

Interleucinas e óxido nítrico)

Complexo

Osteomeatal

• Óstio do seio maxilar

• Infundíbulo etmoidal

• Óstio do etmóide médio e

Crista Galli

Célula

etmoidal

média

infraorbitário

Processo

uncinado do

etmóide

Concha

inferior

Anatomia

MEATO MÉDIO

O MEATO MÉDIO SOMADO AO ETMOIDE ANTERIOR FORMA O COMPLEXO ÓSTEOMEATAL, IMPORTANTE NAS PATOLOGIAS NASOSSINUSAIS.

PARTE SUPERIOR = BULLA ETMOIDAL ORIGINADA DAS CÉLULAS ETMOIDAIS MÉDIAS DO OSSO ETMÓIDE

ABAIXO E ANTERIOR = PROCESSO UNCINADO

O SULCO = HIATO SEMILUNAR

NO MEATO MÉDIO DESEMBOCAM OS ÓSTEOS DE

DRENAGEM DOS SEIOS FRONTAL, ETMOIDAL

ANTERIOR E MAXILAR.

MEATO MÉDIO

Bloqueio do fluxo aéreo

Pressão negativa

Aumento pCO2 e Redução O2

Exsudação de plasma

Metabolismo anaeróbico de

Neutrófilos

Redução do batimento ciliar

facilitando o crescimento bacteriano

FISIOPATOLOGIA

“CLEARANCE” MUCO CILIAR X SINUSITE

INFECÇÃO PERDA DE CÍLIOS

VISCOELASTICIDADE

MOBILIDADE CILIAR

“CLEARANCE” MUCOCILIAR

FATORES QUE INFLUENCIAM NO

CLEARANCE MUCOCILIAR

• Temperatura

• Oxigênio

• Agentes farmacológicos

• Traumas

• Testes de provocaçao com antígenos

• Infecçoes virais

23 0C nariz 34-40 árvore tráqueo-brônquica

entubaçao broncoscopia endoscopia nasal 3 -8 semanas para restaurar o

clearance

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS FATORES PREDISPONENTES

LOCAIS

- IVAS

- RINITE ALÉRGICA

- ANORMALIDADES ANATÔMICAS

- USO EXAGERADO DE

DESCONGESTIONANTES TÓPICOS

- CORPO ESTRANHO

- CRECHES E ESCOLAS

- TABAGISMO

- NATAÇÃO

- TUMORES

SISTÊMICOS

- IMUNODEFICIÊNCIAS

- FIBROSE CÍSTICA

- BRONQUIECTASIA

- DISCENESIA CILIAR PRIMÁRIA

- DIABETES

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS FATORES PREDISPONENTES

SINAIS E SINTOMAS DE RINITE E SINUSITE

RINITE ALÉRGICA SINUSITE AGUDA

CONGESTÃO ++++ ++++

ESPIRROS +++ +

PRURIDO +++ -

RINORRÉIA ++++ +

RINORRÉIA PURULENTA + ++++

GOTEJAMENTO PÓS NASAL +/++ ++++

CEFALÉIA + +++

DOR FACIAL + ++/++++

HIPOSMIA +/++ +++/++++

TOSSE + +++

PIGARRO + +++

FEBRE -/+ ++

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS AGENTES ETIOLÓGICOS

S pneumoniae (20 a 43% dos pacientes adultos)

H influenzae (25 a 45%)

M catarrhalis (muito frequente na população

pediátrica)

S pyogenes

S aureus

C pneumoniae

Agentes Anaeróbicos nos quadros crônicos

Madgy ND, Haupert MS; Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2000

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE

RINOSSINUSITE AGUDA

• EXAME FÍSICO

– Inspeção – abaulamento /hiperemia

– Palpação

– Percussão

– Rinoscopia/endoscopia – secreção purulenta

(I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusites - Rev. Bras. Oorrinolaringol. 65(3) Supl 9)

Pontos dolorosos

RINOSSINUSITE AGUDA

• DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

– Raio X ( sensibilidade e especificidade)

– Ultrassom (gravidez)

– Ressonância magnética (complicações

intracranianas)

– Tomografia computadorizada (casos crônicas)

Ressonância Magnética

Radiografia Waters, Caldwell, lateral (>4a)

Acessível

Menor custo

Não sedação

Posicionamento

Baixa especificidade e detalhamento

ósseo

Ruim para partes moles

RINOSSINUSITES AGUDAS

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

Restabelecimento da patência do complexo

osteomeatal e demais óstios de drenagem.

Normalização do muco e batimento

mucociliar.

Redução do processo inflamatório.

Antimicrobianos quando indicado.

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS TRATAMENTO

Cuidados gerais

Descongestionantes tópicos

Descongestionantes sistêmicos

Anti-histamínicos?

Corticosteróides tópicos

Corticosteroides sistêmicos

Antibioticoterapia

Higiene nasal

- Soro fisiológico

- Solução salina hipertônica

- Solução de Parsons

Mucolíticos

- Nenhuma comprovação científica

I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusites - Rev. Bras. Otorrinolaringol. 65(3) Supl 9

RINOSSINUSITES AGUDAS E CRÔNICAS TRATAMENTO

RINOSSINUSITE DESCONGESTIONANTES

TÓPICOS

INÍCIO RÁPIDO E POUCO TEMPO DE AÇÃO

- REDUZEM EDEMA DE MUCOSA E OBSTRUÇÃO NASAL

Mais utilizados:

- EPINEFRINA (fenilefrina) e

- IMIDAZÓLICOS (nafazolina)

- Nafazolina em lactentes - depressão SNC, coma

- Fenilefrina - duração efeito < 3 horas

- efeito rebote e efeitos colaterais graves

USO EM CASOS RESTRITOS - MÁX. 3-5 DIAS

RINOSSINUSITE DESCONGESTIONANTES ORAIS

MECANISMO DE AÇÃO - os vasos da mucosa nasal

são ricos em inervação simpática e os vasoconstritores

tem ação agonista alfa-adrenérgica, com redução na

congestão nasal.

sem efeito na secreção, prurido e espirros

PSEUDOEFEDRINA e FENILPROPANOLAMINA –

mais utilizados em associação com anti-histamínicos.

DOSES: POUCO DEFINIDAS EM CRIANÇAS

EFEITOS COLATERAIS: irritabilidade,agitação,

insônica, alucinações, hipotermia, sedação

PATÊNCIA DO COMPLEXO OSTEOMEATAL

Antiinflamatórios Tópicos

• Indicações:

– redução do edema de mucosas, facilitando

a drenagem e manutenção da

permeabilidade dos óstios

– pólipos, rinossinusites alérgicas, rinites

alérgicas e rinite eosinofílica não alérgica.

(Kaliner e cols. - Sinusitis: Bench to Bedside - JACI 99 (6); s829 - 48, 1997)

ANTIMICROBIANOS

Diagnóstico de sinusite bacteriana:

– Resfriado comum ( obstrução nasal, rinorréia e

tosse) que se prolonga por mais de 10 dias.

– Piora dos sintomas após o 5º dia , com aparecimento

de febre, rinorréia purulenta abundante, obstrução

nasal com piora súbita, associação de edema

periorbital ou dor facial.

( Wald, ER. -Ped. Inf. Dis. J. 4:61-63, 1985)

DIAGNÓSTICO DE SINUSITE AGUDA X IVAS

SINAIS E SINTOMAS DE IVAS

SEM MELHORA

APÓS 10 DIAS

COM PIORA

DEPOIS

DE 5 A 7 DIAS

SINUSITE BACTERIANA

International Rhinosinunitis Advisory Board. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S1

ANTIMICROBIANOS DE ESCOLHA NO

TRATAMENTO DAS RINOSSINUSITES

2ª ESCOLHA

Amoxacilina+ácido clavulânico

Cefaclor

Cefprozil

Azitromicina

Claritromicina

Cefixima

Cefuroxima

SMX-TMP

COMPLICAÇÕES

Ceftriaxone

Cloranfenicol

1ª ESCOLHA

Amoxacilina

ANTIBIOTICOTERAPIA NA SINUSITE AGUDA

AMOXACILINA/ SMX-TMP

FALÊNCIA DE TRATAMENTO:

3 DIAS SEM MELHORA / PIORA

AMOXACILINA/

CLAVULANATO

CEFALOSPORINAS

2 ª GERAÇÃO MACROLÍDEOS

CLINDAMICINA

(Kaliner e cols. - Sinusitis: Bench to Bedside - JACI 99 (6); s829 - 48, 1997)

DIAGNÓSTICO RINOSSINUSITE CRÔNICA

15% DOS ADULTOS

ALTA PREVALÊNCIA NA INFÂNCIA

DOENÇAS DE BASE

(alergia, anormalidades ciliares ou de muco,

imunodeficiências, anormaliades anatômicas,...)

ANORMALIDADES ANATÔMICAS

- Concha bulhosa

- Ager Nasi

- Células de Haller

- Processo Uncinado pneumatizado

- Deformidades septais

Haller Onodi

Bullite

Concha

bolhosa

Desvio

septo Deiscência

Maxilar

Desvio

do Septo

Associado com doenças sistêmicas

- Alergia

- Polipose

- Fibrose cística

- Síndrome de Kartagener

- Imunodeficiências primárias

- Imunodeficiências secundárias

- Doenças granulomatosas

- Doenças tumorais

- Sinusite fúngica

RINOSSINUSITE CRÔNICA

• DIAGNÓSTICO

POR IMAGEM

– Tomografia

computadorizada

PADRÃO OURO

– Endoscopia : auxílio

RINOSSINUSITES CRÔNICAS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

Erradicar infecção

Diminuir a duração da doença

Prevenir infecções

(associação com fungos)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

RINOSSINUSITES CRÔNICAS

Aeróbios

Amoxacilina+clavulanato

Clindamicina

Anaeróbios

Amoxacilina+ácido clavulânico

Clindamicina

Metronidazol

Periostite

Complicações da Sinusite

Abscesso pré-septal Trombose do Seio

Cavernoso Direito

Abscesso Orbitário

Desloca o retomedial

Descontinuidade da

lâmina papirácea

Coleção Extra-

axial Frontal

Osteomielite

Descrito por Safirstein, 1976

Análogo a Aspergilose Broncopulmonar

Alérgica (ABPA)

Fungos = Hifas, Leveduras = esporos,

Pseudohifas = cadeia de esporos

Fungos Dematiaceous : Bipolaris, Alternaria, Cladosporium, Curvularia, Drechslera, Exserohilum

Rinossinusite alérgica fúngica

5-10% dos casos de RSCS , variação

geográfica; comum em climas úmidos e

quentes

Rinite alérgica (67%), Asma (50%)

Ínicio= obstrução nasal gradual , crostas

nasais semisólidas;

Tardia=extensiva polipose nasal

Dor é incomum (sugere infecção bacteriana)

• Mucina Alérgica

– Espessa, persistente

– “Manteiga de amendoim”, “Eixo cinza”

– Hifas nao invasivas Eosinófilos e Cristais de Charcot-Leyden

(lisofosfolipase)

• Diplopia, proptose,

telecanto apesar de

não- invasiva

• Tomo: Áreas

hiperdensas

(cálcio), Erosão

óssea (98%)

Ressonância magnética

Diagnóstico

(Critérios de Bent and Kuhn , 1994):

- Hipersensibilidade do Tipo I

- Polipose nasal

- Tomografia característica

- Muco eosinofílico sem invasão fúngica

- Coloração e/ou cultura positiva para

fungos

Tratamento (3 pontos de ataque)

- Atopia: Imunoterapia (pós-operatório imediato)

- Remover estímulo antigênico: FESS, antifúngicos

(Itraconazol)

- Deter a cascata inflamatória: Corticoesteróides

tópicos e sistêmicos

Monitorização do nível sérico de IgE total

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIOS PARANASAIS

ANATOMIA SEIOS MAXILARES

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIOS MAXILARES

ANATOMIA ÓSTIO SEIO MAXILAR

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIO ETMÓIDE

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIO

ETMÓIDE

- CÉLULAS ANTERIORES

- CÉLULAS POSTERIORES

RINOSSINUSITES

ANATOMIA

CÉLULAS ETMOIDAIS

RINOSSINUSITES

ANATOMIA

SEIO FRONTAL

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIO FRONTAL

RINOSSINUSITES

ANATOMIA DUCTO NASOFRONTAL

RINOSSINUSITES

ANATOMIA SEIO ESFENÓIDE

RINOSSINUSITES

• RINOSSINUSITE

CRÔNICA

• RINOSSINUSITE

FÚNGICA

• COMPLICAÇÕES DAS

RINOSSINUSITES

CIRURGIA ENDOSCÓPICA NASAL

ACESSO EXTERNO SEIOS

PARANASAIS

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA ENDOSCÓPICA NASAL

RINOSSINUSITES

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

RINOSSINUSITES

TÉCNICA DE MESSERKLINGLER UNCIFECTOMIA

ABERTURA DA BULA ETMOIDAL

ABERTURA DA LAMELA BASAL

ABERTURA DO ESFENÓIDE

RECESSO DO FRONTAL ÓSTIO MAXILAR

RINOSSINUSITES

RINOSSINUSITE

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

RINOSSINUSITES

RINOSSINUSITE AGUDA RECORRENTE

AUSÊNCIA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO

CLÍNICO ADEQUADO

RINOSSINUSITE CRÔNICA

DOENÇAS SISTÊMICAS

ASSOCIADAS(POLIPOSE,FIBROSE CÍSTICA)

RINOSSINUSITE FÚNGICA

COMPLICAÇÕES NAS RINOSSINUSITES

RINOSSINUSITES

INDICAÇÕES CIRURGIA ENDOSCÓPICA

TÉCNICA CIRÚRGICA ANTROSTOMIA

RINOSSINUSITES

ANTROSTOMIA

RINOSSINUSITES

ANTROSTOMIA

RINOSSINUSITES

• ETMOIDECTOMIA

• ANTROSTOMIA

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

RINOSSINUSITES

• TÉCNICA CIRÚRGICA

ESFENOIDECTOMIA

• ETMOIDAL

• ESFENOIDAL(ÓSTIO

NATURAL)

• SEPTAL

RINOSSINUSITES

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA FRONTOETMOIDECTOMIA ENDOSCÓPICA

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA FRONTOETMOIDECTOMIA ENDOSCÓPICA

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA

- ACESSO EXTERNO DO SEIO

MAXILAR CALDWELL-LUC

RINOSSINUSITES

TÉCNICA CIRÚRGICA

ACESSO EXTERNO

DO SEIO FRONTAL

RINOSSINUSITES

• TÉCNICA

CIRÚRGICA

ACESSO EXTERNO

DO SEIO FRONTAL

RINOSSINUSITES

NÃO INVASIVA

- ALÉRGICA(ATÓPICO)

- BOLA FÚNGICA

INVASIVA

- AGUDA (IMUNODEPRIMIDO)

- CRÔNICA

RINOSSINUSITES RINOSSINUSITE FÚNGICA

DEBRIDAMENTO RADICAL

RINOSSINUSITES

• DOENÇAS

SISTÊMICAS

FIBROSE CÍSTICA

RINOSSINUSITES

• POLIPOSE

NASOSSINUSAL

RINOSSINUSITES

• DEGENERAÇÃO

POLIPÓIDE

• DEFORMIDADE

SEPTAL

RINOSSINUSITES

COMPLICAÇÕES

RINOSSINUSITES

CELULITE PERIORBITÁRIA

RINOSSINUSITES

ABSCESSO SUBPERIÓSTEO

RINOSSINUSITES

ABSCESSO CEREBRAL

RINOSSINUSITES

COMPLICAÇÕES

CIRÚRGICAS

RINOSSINUSITES

FÍSTULA CEREBROESPINAL

LESÃO ARTÉRIA CARÓTIDA

LESÃO NERVO ÓPTICO

MENINGITE

RINOSSINUSITES ESFENOIDECTOMIA

FÍSTULA CEREBROESPINAL

MENINGITE

DIPLOPIA

LESÃO CEREBRAL,ABSCESSO

OSTEOMIELITE

RINOSSINUSITES

FRONTAL

INFECÇÃO

HEMORRAGIA

LESÃO NERVO INFRA-ORBITÁRIO

LESÃO NERVO ALVEOLAR

PARESTESIA

FÍSTULA OROANTRAL

RINOSSINUSITES

CALDWELL-LUC

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