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Revisión Bibliográfica ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012
Conceptos y técnicas actuales en la irrigaciónendodónticaJorge Vera Rojasl, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3,
Mónica Romero Viñas4
lProfesor de la Especialidad en Endodonda de la Universidad Intercontínental México DF.Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. zProfesora de Endodoncia de laUniversidad de Costa Rica. Práctica Privada én Endodoncia , Costa Rica.3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinerttal México DEPráctica privada en Endodoncia, México, D.F. 'Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.
Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de TIaxcala, Ave. Lira yOrteg'l s/n, Tixcala, TIax. Méxi,co.
RESUMENUna pr funda desinfección del istema de conducto considerado el requi ito clave para el éxito d 1tratamiento de conduct Aunque estopueda conseguirse medianle la limpieza q¡únúco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por locompUcada naturnleza anatómica de los mism . Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad
lo actúan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos.por eso qu la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá d lo
alcanzado únicament con la instrumentación.A lravés d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irriganteen los conductos radiculares. El propó ito de este artículo es presel\tar una revi Ión de los método de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad enEndodonda.
P BM VEIrrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; M.1l'lual dinámica.
118 '[({IITlrorough disillfrclioll ollhe rool callal s)/SII!JII is cousidered a kvy req 11 iromell/ for SUCCI!Ssfll/l'Clol coila/ Irelllllwnl. 1I/l/lOugll llIis I/uglr/ be ac!lieved througlrclremo-mechonico/ rlebridCJllClI1 il is impossiule lo shope ami cleall tire root corral syslem compl te/y uemuse of tire ¡utrica/e uMure 01 roo' callO/ O/I/I/OI11Y.
Currell/ Irapillg alld e/ml/iug sy Icms alld lec/II/il/lles IIclllJaiuly ill tlJi! Ct'lItral (lrea 01111 callal, /¡'tfOillgfills 01111 is/hmi Im/ollc/led afler Ilre preparaliol/lrasocel/ completed. 'n¡erc/ore, insll'//mel/talioll mus/ 1Jc combil/ed !Llitll adeqllale i/'rigalíoll 01l01Oill8 lo cleOl! olld disilllecl1Jcyolld 1011111 II/iglr/ hovlt!Jec¡, aclriclJf!dby roo/ Cimal ill'lmmelllalion alolle.'J1rllJuglrollt Ilre hislory o/I!lIdOlIOlllic; a. asperiol/y, 01/ eJJorts 1Iove conlinuou /y been/llade lo dl!lJl!/opmon: effecliue in'igal/t delivery Itlld agilalioll sysli'l1/S toimprove root ama} in'igaIiOIl.11 i' tlle Jlurpose 01 tI,i- arlie/e lo present 0/1 OlJt!ruiew o/amlcmporO/y /IIel1l0ds Illmiloule ill l/le spccíol/y'o imp/'ovc ilTigalíoll ill Ihe rool 011101 syslem,
KEYWORDIlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05SÍsled; Manual dYlJamic.
Endodonda 2012; 30 (N° 1):31-44 31
J. Vera Rojas y coIs.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTODEL CONDUCTO RADICULAR
El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la prevención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante laprevención o eliminación de la infección microbiana del sistema de conductos radiculares(l). La remoción de remanentes detejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianasdel sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapiaendodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograrlo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, ya que los microorganismos que permanecenen el conducto radicular después del tratamiento o que por alguna razón 10 vuelven a colonizar después de la obturación, sonla principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desinfección debe optimizarse(Z).
Es imposible limpiar y conformar los conductos radicularesen su totalidad por la complejidad anatómica que estos presentan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, losinstrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radiculardejando aletas e istmos sin tocar después de la completa preparación de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la instrumentación mecánica deja aproximadamente de135% a140%de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas áreaspueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms asícomo sus productos de desecho, los cuales pueden impedir unabuena adaptación del material de obturación y resultar posteriormente en inflamación perirradicular(6).
Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxitode un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26%cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(?),En caso de necrosis pulpa¡' o de periodontitis perirradicular, ladesinfección deberá considerarse como un paso crucial duranteel tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que durante la obturación nunca se logra un sellado total de la complejaanatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de contener tejido infectado, aun con la presencia del material de obturación, no evitará el fracaso endodóntico(8).
Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacteriana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas dedentina del conducto radicular; además, previenen el empaquetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el áreaapical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, seha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacterias intraconducto pueden permanecer después de la preparación biomecánica(6,lO).
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Figura 1. Molar con anatomía compleja del sistema de co/lductos radiculares mostrando lo estrecho y COI1
finado del sistema de cOl1ductos a nivel;pica_L_
Es importante recalcar que los irrigantes deben permaneceren contacto directo con las paredes del conducto radicular parauna efectiva acción, de forma particular en la porción apical deconductos radiculares estrechos(l1) (Fig. 1).
A través de la historia de la Endodoncia se han realizado continuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irrigación en endodoncia, por 10 que en el presente capítulo se revisarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad asícomo sus ventajas y desventajas.
CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEALPARA ENDODONCIA
Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disolver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, sereficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxinas así como prevenir la formación de detritus y ladillo dentinario durante la instrumentación o disolverlo una vez formado(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser tóxicos para lostejidos periodontales y con poco potencial para causar una reacción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe unirrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que através del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustancias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidina, el Ca (OHh, el HZ0 2, etc., con el fin de aprovechar y/o combinar sus diferentes propiedades.
El principal problema que se presenta hoy en día es que nohay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgánica e inorgánica de110dillo dentinario resultante de la instrumentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estosmantengan contacto directo con la superficie de las paredes dentinarias, especialmente en la porción apical de los conductosradiculares estrechos(13).
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SOLUCIONES IRRIGANTES MÁs UTILIZADASEN ENDOOONCIA
HipocIorito de sodio
El hipoclorito de sodio fue introducido durante la PrimeraGuerra Mundial por un médico llamado Dakin en una soluciónal O,S %para el lavado de heridas. Como irrigante radicular serecomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demostraron su habilidad quúnica para disolver tejido pulpar necrótico y vital(14.15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior comparado con otros desinfectantes que han sidousados en el sistema radiculat<16.17), probablemente es el irrigante de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numerosos estudios han demostrado su capacidad para remover detritus superficiales y disolver tejido orgániCO(18-2.'l).
El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuentra a una concentración de entre el 6% y elS,2S%, tiene un pHalcalino de entre 12 y 13, yes hipertóniCQ(24). En agua se ioniza aNa+ y OCl- (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con elHOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloropredomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arriba de 9 aumentael ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se considera la parte activa responsable de la inactivación bacterianapor la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibacteriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipocloroso es altO(9).
De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece serla ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordialescomo irrigante, entre ellos: una potente acción antibacterianacontra esporas, hongos y ViruS(2.25-27). En el tratamiento de conductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concentraciones que van desde el O,S% alS,2S%. Senia reportó que auna concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formasvegetativas sino también contra esporas; además, es capaz deeliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos dentinarios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propiasde los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudioshan comprobado la efectividad del NaOCl alS% para disolvertejido, así como su acción inmediata y continuada por al menosunahora(l8,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl
alS% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente,sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl.S%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon ycols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y S% son igualde efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero superiores a una concentración del 1%(31).
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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y coIs.demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significativamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su concentración al2,S% fue tan solo un tercio efectiva en comparación con una concentración del 5,25%(32).
La actividad antimicrobiana también está relacionada a suconcentración, debido a que las altas concentraciones tomanmenos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajasconcentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl alS,2S% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concentraciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lotanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas concentraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irrigante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el conducto por períodos de tiempo mayor(32,33J.
El uso del NaOCl alS,25% ha sido cuestionado debido a supotencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y coIs. no encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o gradode dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% ysolución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCltiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos alS,2S% que alO,S% o al1%; sin embargo, es evidente que en infecciones persistentes y retratarnientos se requiere mayor concentración paraaumentar su efecto antimicrobiano(9J, aunque un estudio de Ngy coIs. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico alvariar la concentración del NaOCl(1l1). El hipoclorito de sodio, apesar de tener excelentes propiedades como las mencionadasanteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser citotóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, notener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas yconfinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ineficiente en la remoción del ladillo dentinario, lo cual es fundamental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumentando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo elpotencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estashan sido una de las principales razones por las cuales a travésdel tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarresten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil yaque no hay un irrigante que cuente con todas las propiedadesútiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estudios que buscanpotenciar la acción delhipoclorito de sodio modificando su pR. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio disponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones principales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito desodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas oacidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden seralmacenadas o comercializadas de esta forma(341.
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J. Vera Rojas y cols.
Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solución agregando ácido acético, esto porque en estudiosprevios se ha demostrado que otros ácidos Oáctico, cítrico, etc.)consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efectosobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividadantibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligeraacidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelvealtamente inestable(35l.
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidróxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendola misma cantidad de cloro disponible), su utilización conllevaría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamientode endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo delcloro disponible así que todo ese elor e mantiene como ionhipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc dimiento es que el dañn a la dentinase incrementa tcunbién. y podríaser potencialmente más cáustico(36).
Clorhexidina
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplioespectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gramnegativas. Tien.e tm componente molecular catiónico que se adhiere a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos años. Su uso como irriganteen endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duración que deriva de su adhesión a lahidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capacidad de disolución de tejido(391. Otra desventaja de este irrigantees la formación de un precipitado de color café -anaranjado altamente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuandose combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece enel conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formaciónde dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-baseentre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatónica (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formación de una sustancia neutral e insoluble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-
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dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentrancuestionable que dicho precipitad sea PCA(G). Por todo lo <Ulteriormente mencionado, su uso como itrigante en endodonciaha disminuido y se ha cuestionado recientemente.
Soluciones quelantes
Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia paraayudar en la preparación de conductos calcificados y <Ulgostos,en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos establescon el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos losiones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, deteniendo así la disolución del material inorgánico, por lo que laspropiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurredebido a la disminución del pH de la sustancia durante la desmineralización de la dentina(44).
Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con ellodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lolargo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que deesta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectantes en el conducto radicular.
El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados,tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad dependede la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia activa disponible durante el proceso de desmineralización, hastaque todas las moléculas del quelante hayan formando complejos de calcio(44).
Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendadocomo coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son altamente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eliminación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue reportada por primera vez por McComb y Smithcomo una capa amorfa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación delos conductos radiculares y compuesta por una mezcla de materiales orgánicos e inorgánicos.
Además de su habilidad de limpieza, los quelantes puedendesarticulaI biofilms adheridos a las paredes del conducto radiCular<21, esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intraconducto tiene una capacidad superior de reducción de la microbiota en comparación con la solución salina, a pesar del hechode que sus propiedades antisépticas son limitadas(45).
El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductosmuy esh'echos y descalcificar hasta una profundidad de 50 pm(46).
Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agentes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado
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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Pasivas - Irrigación pasiva
una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta
con 1m tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47J, Un reciente estudio
demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 mI de
EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mien
tras que lma exposición de 10 minutos causó excesiva erosión
perihtbular e intratubular(48l, Este tipo de erosión se ha observa
do como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl
más que del EDTA solo(49),
Sin embargo, igualmente Niu y cols, demostraron que se
remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl
que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de
irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación
final(50), De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la
solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de
lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA
al 17% seguida de 10 ml de NaOCI al 5,25%(49), otros protocolos
de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del con
ducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuan
do la irrigación final fue con EDTA(51,52), La irrigación final con
NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre des
mineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demos
trado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la inter
fase dentina-material de obturación(49,53,541, sin embargo, esto no
ha sido eshtdiado en detalle(S5),
Por otro lado, tanto el ácido cíh'ico como el EDTA reducen
el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve
un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capaci
dad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas
Lima depasaje
Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen
por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápi
da y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la
mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares
posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones
en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio
coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales
para que, a través de ellas las bacterias y sus productos prove
nientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamen
to periodontal(58).
La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de
sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en
los estudios in vitra, especialmente a nivel de tercio apical, esto
se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos
radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción,
A continuación se presenta un esquema con la división actual
de los diversos sistemas de irrigación así como una descrip
ción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irriga
ción de los conductos radiculares principalmente en el área
apical(lI) (Fig. 2).
La técnica de irrigación con jeringas fue considerada duran
te muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al
conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasó
nica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también
llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante
mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de
forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentil
mente la aguja en el conducto radicular(60), Algunas de las agu
jas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir
que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida late
ral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es
importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe
permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el
correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del
líquido con detritus(59), De cualquier manera, la acción mecáni-
IRRIGACIÓN PASIVA
soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA
entre en contacto con el tejido orgánico antes que el NaOC](SO,53,56).
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA
Agitaciónmanual
dinámica// M"",,,
Activas
\ / Só,'ro,
Asistidas por ' Ultrasónicosmáquinas -
\ Instrumentosque provocan
presionesalternadas
T~,as
Inslrumcnl(I~ agitacióndcl iiiiganu.'
Endodo17cia 2012; 30 ( 01):31-44 35
J. Vera Rojas y cols.
Fi ura 3. Irrigación Pasiva con una ag¡.!Ja de salida lateral. _
ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irrigación hay extensiones o irregularidades del conducto radicularimposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza delconducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios
reportes es que, la solución sólo profundiza 1mm más allá dela punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante así como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividadde tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de formaalterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportóuna correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menoseficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3y 4).
Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irrigación son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen delirrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrarmás profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es poresta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamenteen combinación con un movimiento manual y continuo paraminimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos,la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).
En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductospara conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instrumentación y las consecuencias negativas de una inadvertidareducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).
36
Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distanciaque alcalIZa el irrigante intraconducto. __
TÉCNICAS "ACTIVAS" E INSTRUMENTOS DEAGITACIÓN DEL IRRIGANTE.TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN "MANUALES"
Irrigación manual dinámica
Varios investigadores han mostrado que el uso de un conode gutapercha bien adaptado a un conducto previamente instrumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera delconducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efectohidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio delos irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación estática o pasiva(66.67). McGill confirmó que, con la irrigación manualdinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en comparación con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr
Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema quese adapta a la manguera del equipo liberando la solución irrigadora en el conducto radicular a través de una aguja abierta lateralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la longitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/minYa una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigaciónmanual dinámica se puede explicar de varias maneras: un conode gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentesgrados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigantehacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia adentro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconductoactuando por extensión física cortando las láminas de fluido enun medio dominado por la viscosidad como el que existe en elsistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los fluidos(68l. La frecuencia del movimiento de entrada y salida de lapunta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es másalta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica positiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generando más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual
dinámica es por todo lo anterionnente mencionado un métodosimple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).
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r
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Figura 6. Lima de pasaje.
~ra 7. Burb0a de va r presente en el tercio a ical de los conductos radiculares. __ __
Lima de pasaje
Para tener una acción efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta com
plicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y
dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipocloritade sodio con material orgánico del conducto radicular(69).
Chow también encontró en varios experimentos la pre
sencia de una burbuja de aire presente en el conducto que
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su acceso a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7).
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el
tercio apical es la utilización de la técnica "lima de pasaje",la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,
que se moverá de forma pasiva a través del término del con
ducto radicular sin agrandar la constricción apical.El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radi
cular debido probablemente a su influencia en la penetra
ción del irrigante a esa zona(7ol.
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de
dolor postendodóntico(71l, y que, realizado mediante el uso
de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).
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TÉCNICAS DE IRRlGACIÓN"ASISTIDAS POR MÁQUINAS"
Irrigación sónica
Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica
es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a unafrecuencia más baja (1-6 kHZ)(74); además, genera una mayor
amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia ade
lante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación
son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sóni
co presenta una oscilación de la lima puramente longitudi
nal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la lim
pieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
amplitud de desplazamiento(75l. Un ejemplo de este tipo de
sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual con
siste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas
de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas
están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácil
mente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento
hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
un fenómeno hidrodinámico(76l. Una posible desventaja de
este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas,
si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del
conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-
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J. Vera Rojas y cols.
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del ténnino del conducto radicular.
dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78).
Irrigación ultrasónica pasiva (IUP)
Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados enperiodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una uni
dad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodóntiCO(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las
limas oscilan entre 25 y 30 lli, que está más allá del limite de lapercepción auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilación transversa, creando un patrón característico de nodos yantinodos en toda su 10ngitud(8o).
El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irrigación es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipode irrigación en donde no se involucraba la instrumentación asícomo ningún contacto de las paredes dentinarias con la lima oinstrumento utilizado(8l). Con esta temología no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro delconducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último produce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicularpor medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigantepor el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3mm de lalongitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro delconducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI,
por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasivacon jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de
tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irriga
ción sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última
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ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85).
En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios losestudios que demuestran que el uso de IUP después de la ins
trumentación manual o rotatoria de los conductos radicularesda como resultado una significante reducción del contaje bacteriano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta poten
cia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilmsbacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, lacual puede hacer que las bacterias expuestas sean más susceptibles al efecto bactericida del NaOC1(89). En un estudio reciente,
De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de presión negativa apical (PNA) EndoYac (Discus Dental, Colver City,CA, EVA) con la irrigación ultrasónica pasiva (lUP) yencontraron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en
conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irrigante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demostró mayor penetración en las áreas no instrumentadas representadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).
INSTRUMrnNTOS QUE PROVOCANPRESIONES ALTERNADAS
Sistema EndoYac
Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se
emplea el dispositivo EndoYac (Discus Dental), que presentauna terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempola irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora enla cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de
vacío a la microcánula o aguja.El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a
una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación delconducto al mismo tiempo que se irriga, su función es removerlos residuos rusticos y las burbujas de aire que se crean en lahidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimiento longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción apical(91).
Después de la utilización de la macrocánula, se introduceuna microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diámetro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre yque permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea alfinalizar la preparación colocando la punta a longitud de traba
jo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más,varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcanzado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91).
En varios estudios se menciona que no existe una sola técnica que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espe-
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Figura 9. Pelletradón del irriganle mediante el uso de la irrigadón ultrasónicapasiva.
cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de losistmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado unamayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductoscuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negativa), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónicapasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93).
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUíMICOS PARAMEJORAR LA IRRIGACIÓN
El alcohol como agente reductor de la tensiónsuperficial del NaOCl
Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocurre poca onula difusión del irrigante en conductos donde el diámetro es menor a 0,30 mm(18l.
En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del etanol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tuboscapilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficialdel NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habilidad de difusión del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resultados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debido a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales,istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Además, la soluciónirrigante debe estar en contacto íntimo con la pared dentinariay esto depende de la habilidad de la solución para mojar la dentina(96,97).
En general, la habilidad que presenta una solución de "mojar"depende de su tensión superficial, la cual se define como unatensión sobre la superficie de un líquido en contacto con otrasustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermole-
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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puedelograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactante(98,99).
AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandibulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipoclorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destilada), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar reducir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del conducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamentela distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión superficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro delconducto en un período de 5 minutos y 7 días después de suaplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumentaron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivelapical es cuestionable. 10 anterior, científicamente se ha demostrado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta después de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06omás(]IXJ).
Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigantedebe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria, lo cualdepende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sólido. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de contactoserá más cercano a 00 (ángulo que forma la superficie de un líquido al entrar en contacto con un sólido), por lo tanto el líquidoserá atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencionar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenidoacuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.
La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movimiento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en dondelas "fuerzas tangenciales" no actúan. De manera que la dentinatiene características hidrófilas que favorecen las propiedadesde los líquidos para "mojar".
El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tieneuna tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a queel hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posible que una sustancia que disminuya la tensión superficial comolo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio ypermita un incremento en el movimiento del fluido o difusióndel irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se comparó la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodiohacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intraconducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 delsistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad dedifusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y conductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-
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J. Vera Rojas y cols.
trol donde no se utilizó el alcohol(lOl). Además, es importante
mencionar que la mezcla de hipoclorita de sodio con alcoholetílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar cloroformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidosen este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinacióncon el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).
COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES
Algunos estudios han demostrado que la instrumentacióne irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% demicroorganismos de los conductos después de la primera sesióndel tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomendado medicamentos intraconducto e irrigación con otros antibacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio conla intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estudio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demostró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permite alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductosradiculares(l02), y autores como Kuruvilla y Kamath demostra
ron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al0,2% reducía significativamente más la flora microbiana quede manera individua1l103); sin embargo, recientemente se ha
demostrado que la combinación quúnica de algunos de estosirrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA conel NaOC1, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipitados así como inactivar a una de las dos soluciones, debido aesto, se han presentado recomendaciones clínicas para elimi
nar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solución salina o por medio de puntas de papel al primer irrigante, de manera que no contacte al segundo, evitando así la interacción química indeseable(2.40.104).
En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remociónde un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas depapel, una vez finalizada la preparación quúnico-mecánica deconductos radiculares, concluyendo que a pesar del intentode desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radicular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que
ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que niun segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminarcompletamente el primer irrigante(lOS) (Figs. 11 y 12).
En base a los resultados obtenidos, los autores no recomiendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intra
conducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como esel caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi-
40
Fi ura 10. Muestra del~po con aplicación previa de alcohol. _
do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOClaunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entreellos(lOS), debido a la inhibición de la liberación de gas clorinacausada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método proba
do científicamente que remueva por completo un primer irrigante intraconducto.
EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA ELESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA
Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigantes dentro del conducto radicular mediante la utilización desustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopa
ca a base de sulfato de bario para analizar la profundidad quealcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos,el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargono se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utilizada(IIl6I. Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopa
ca y demostró que después de instrumentados los conductos,la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuandose instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107).
Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucciy Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daughenbaugh, mencionan que el hipoclorita puede penetrar conductos laterales en el conducto principal así como en ramificaciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánicoy detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y
que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agregando que cuando un instrumento es colocado en un conducto relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigante(1 OB.110).
Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparadala influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia deirrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivobuscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de
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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primerirrigante,
100
96,66
Figura 11. Grupo B (Irrigación COIl el primer irrigante de coloración roja seguido del secado COIl puntas de papel), Nótese la presencia del primer irrigante pos-terior al secado copioso del conducto radicular con puntas d;;;.eLpa",p:.ce;;;.l, _
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80Soo0).-u ....O).i:l
75.~5:1
]j ,§~o.. 70d:"Q) Lavado con primer
irrigante + puntasde papel
Lavado con segundoirrigante
Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utilizó lima de pasaje,
una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíceshumanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva.El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva después del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casoscon irrigante en el tercio apical en raíces humanas(l12) (Figs. 13 y14),
Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apicalno prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, yaque el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar adecuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiempo, contacto y concentraciónpara llevar a cabo su efecto de manera adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplicados para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápida y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.
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Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima!!!p"asa 'e,
CONCLUSIÓN
Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para eléxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la temologíaen la última década han llevado a la creación de nuevos sistemas de irrigación que permiten tener una amplia variedad demecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utilizados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor entendimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando,con su combinación, reducir el tiempo de acción del más importante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inactivación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para ladesinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intraconducto.
41
J. Vera Rojas y cals.
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