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Informativo Científico da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul - Ano XIV - nº 85 - Julho/Agosto/Setembro de 2011
Ao Leitor Nosso EditorialCorpo Editorial
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕESDENTISTAS DE SÃO CAETANO DO SUL
AV. TIETÊ, 281, BAIRRO NOVA GERTE, CEP: 09572-000 -TELS: 4232.8333 E 4238.6761
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Distribuição Gratuita - Periodicidade Trimestral -Tiragem 8.500 exemplares.
EDITOR EXECUTIVODR. FRANCISCO GOUVEIA
EDITOR CIENTÍFICODR. CRISTIANO SCHROEDER
CONSULTORES CIENTÍFICOSDENTÍSTICA E LASERPROF. DR. JOSÉ EDUARDO PELIZON PELINO
ENDODONTIAPROF. CELSO LUIS CALDEIRA
PROF. LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO
ODONTOLOGIA ESPORTIVAPROF. ALEXANDRE BARBERINI
ODONTOLOGIA DO TRABALHOPROFA. DRA. DAGMAR DE PAULA QUELUZ
ODONTOPEDIATRIAPROFA. DRA. LOURDES A. MARTINS DOS
SANTOS PINTO
ORTODONTIAPROF. DR. ARY DOS SANTOS PINTO
PROFA. DRA. CRISTINA ORTOLANI
PATOLOGIA BUCAL E SEMIOLOGIAPROF. DR. WALTER NICCOLI FILHO
PROFA. DRA. FRANCINE CRISTINA SILVA ROSA
PROF. CAETANO BAPTISTA
PERIODONTIAPROFA. DRA. FABÍOLA LEITE
PROF. DR. PAULO MAZZINI
PROF. DR. RENATO JOIAS
RADIOLOGIA ODONTOLOGIA E IMAGINOLOGIAPROF. DR. EDUARDO KAZUO SANNOMIYA
PROF. DR. LUCIANO PEREIRA ROSA
Expediente
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Caros Colegas, hoje vou
escrever a respeito de um
problema muito comum em
nossas clínicas, a impacção
alimentar. Podemos nos de-
parar com esse problema em
duas situações diferentes.
A primeira é o paciente
se apresentar com um espaço entre
dois elementos dentários e queixa de
acúmulo de alimento. Muitas vezes
com queixa de dor, sangramento e
odor fétido na região, durante a limpe-
za com fio dental. Clinicamente ou por
meio de radiografia, podemos encon-
trar a presença de bolsa periodontal.
A segunda situação é após realizar-
mos uma restauração ou a confecção
de uma prótese dentária o paciente re-
tornar com queixas semelhantes a an-
terior, com exceção da bolsa periodon-
tal, porque o tempo ainda não foi sufi-
ciente para que tal lesão apareça.
Quando nos deparamos com um
espaço entre dois elementos, temos
que fazer uma analise clínica bem ela-
borada, para decidir se a melhor solu-
ção é a confecção de uma prótese
dentária ou restauração direta, para
preencher o espaço, ou se é possível o
fechamento com um tratamento orto-
dôntico, ou ainda se nosso paciente
precisa de uma reabilitação oral com-
pleta. Devidamente planejado o trata-
mento, partir para executá-
lo e solucionar a queixa do
nosso paciente.
Não havendo espaço
entre os elementos que
apresentam a impacção,
elementos esses restaura-
dos por nós ou por outro
profissional, avaliado e aprovado o
perfil de emergência destas restaura-
ções, teremos que recorrer aos conhe-
cimentos de oclusão para solucionar-
mos a tal queixa.
Devemos lembrar dos pontos de
oclusão, stopper e equalizer, que são
os pontos responsáveis por estabilizar
o dente no sentido mesio-distal.
Quando não existe espaço entre os
dentes e mesmo assim ocorre a impac-
ção, pode existir uma interferência
oclusal que quando o paciente oclui,
os dentes se afastam, e o alimente in-
vade o espaço interdental, e quando o
paciente abre a boca, os dentes se
aproximam novamente, favorecendo a
impacção. Com um carbono fino de
ajuste oclusal, devemos pesquisar os
pontos stopper ou equalizer que este-
jam atuando nesse movimento e as-
sim que detectados os pontos interfe-
rentes, remove-los, resolvendo assim,
na hora, a queixa do paciente.
Dr. Francisco Candido Gouveia
Stopper e Equalizer
Fixture Clinical Procedures ( ed 1). Gotemburgo, Suecia, NobelBiocare AB, 19982. MIGLIORANÇA,R.M.;I.L.G,J.P;DE MAYO,T.M;SERRANO, A.S.,Função imediata em fixações imediatas:relato de dois casos de18 a 30 meses de acompanhamento clinico. Implant news,v.3,n.3,p.243-247, mai./jun,20063. PENARROCHA,M.D.et al. Zygoamtic Implants Using the sinusSlot Technique: Clinical report off a patient Series. Int J OralMaxillofac Implants; v.20,n.5, p.788-792.2005.
Cristiano SchroederEspecialista e mestre em Implantodontia -Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia APCD-SCS - Diretor EAP SCSdr-cristiano@ig.com.br
Atualidades | Caderno Científico
INDICAÇÕES
1. Grandes reabsorções ósseas totais ou parciais
2. Recusa do paciente a grandes enxertias
3. Insucessos em enxertias anteriores
4. Pacientes com neoplasias com remoção cirúrgica, maxi-
lectomia total ou parcial
CARACTERÍSTICAS
Comprimento de 30 A 60 MM
Diâmetro médio de 4MM
Ápice cônico ou Cilíndrico
Conexões protética HE, HI e CM
Implantes Zigomáticos:Quando indicar?
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A reabilitação oral em pacientes com maxilas atróficas configura-se um dos grandes desafios da Implantodontia. Dentre
as soluções podem ser utilizados os implantes zigomáticos. O implante zigomático foi desenvolvido pelo pesquisador sueco
Doutor Per-Ingvar Brånemark. Nesse procedimento, as fixações de titânio são ancoradas ao osso zigomático. Brånemark
possui uma taxa de sucesso de 97,6% com a colocação de implante zigomático durante o período de 1989 a 2001.
É responsabilidade do profissional escolher o melhor
método indicado a cada caso juntamente com o paciente,
informando-o dos riscos, benefícios e efeitos adversos
através de um consentimento informado e lembrando
sempre que a cirurgia de instalação de fixações zigomáti-
cas é uma cirurgia invasiva e atualmente os índices de su-
cesso relatados são menores que os implantes conven-
cionais além de geralmente serem realizadas em ambien-
te hospitalar com custos elevados e que devemos sempre
escolher o procedimento cirúrgico com o menor índice de
morbidade aos nossos paciente.
Referências Bibliograficas1. BRANEMARK PI. Surgery and Fixture Installation. Zygomaticus
BRANEMARK- INTRA SINUSAL STELLA e WARNER- SINUS SLOT MIGLIORANÇA- EXTERIORIZADA
TÉCNICAS
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Trabalho de Pesquisa | Caderno Científico
Estudo do efeito angiogênico do laser de baixa intensidade no traumaósseo: trabalho experimental em ratos1
Study of angiogenic effect and bone healing by low intensity
laser bone in trauma: experimental work in rats
Egmont Azevedo das Chagas 2
Rui Barbosa de Brito Junior 3
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi observar em ratos o efei-
to na angiogênese e formação óssea do laser de baixa po-
tência, através de análise qualitativa. Foram produzidos
defeitos ósseos com micro-motor e contra-ângulo para
implantes em tíbias direitas e esquerdas em 25 ratos Wis-
tar. Nas tíbias do lado direito, na região onde foi produzi-
do o defeito ósseo, foi aplicado laser de baixa intensidade,
GaAlAs (Gallium Aluminum Arsenide), infravermelho de
emissão contínua, com comprimento de onda de luz de
780nm, potência de 0,5 mW e 3,8J, por 30 segundos na
forma pontual, com área de feixe na saída das ponteiras
padrão reta de 0,5 mm2. A aplicação ocorreu nos pós ope-
ratórios imediatos, em 24, 48 e 72 horas. Nas tíbias do lado
esquerdo não foi realizado nenhum procedimento auxi-
liar de laserterapia durante os períodos propostos de ava-
liação (Grupo Controle). Os animais foram sacrificados nos
períodos 24, 72 horas, 7, 14 e 21 dias em grupos de 5 ani-
mais cada. Os fragmentos ósseos correspondentes ao lo-
cal do defeito ósseo nas tíbias direita e esquerda foram re-
tirados, desidratados e preparados para inclusão em para-
fina, sendo posteriormente corados em hematoxilina-eo-
sina. As lâminas histológicas da pesquisa foram analisadas
por um único avaliador com experiência que atribuiu es-
cores para o crescimento/reparo e vascularização do de-
feito ósseo. Neste estudo o uso do laser de baixa potência
pós trauma produzido em tíbias de ratos não demonstrou
efeito significativo. Em um mesmo animal, o processo de
angiogênese e formação óssea mostrou ser semelhante
independentemente do tempo. A formação óssea progre-
diu com o passar do tempo, enquanto a angiogênese se
manteve estável. Através deste estudo e nesta metodolo-
gia pode-se concluir que a laserterapia não produziu efei-
tos nem sobre a angiogênese e nem sobre a neoformação
óssea nos defeitos ósseos produzidos em tíbias de ratos,
em avaliação qualitativa.
Palavras-chave: Ratos Wistar. Neovascularização Fisioló-
gica. Osteogênese. Terapia a Laser de Baixa Intensidade.
ABSTRACT
The aim of this study was to observe in rats, through qua-
litative analysis, the effect in angiogenesis and in bone for-
mation of low-level laser therapy. Bone defects were done in
right and left tibia in 25 rats with micro-motor and contra-
angle for implants. In the right tibia, in the region where the
bone defect was done, low-intensity laser, GaAlAs (Gallium
Aluminum arsenide), infrared continuous emission, with a
wavelength of light of 780nm, power of 0.5 mW and 3.8 J for
30 seconds in a timely manner, with an area of the output
beam of tips standard straight 0.5 mm2, was applied. The
application occurred in the postoperative: immediate, 24, 48
and 72 hours. In the left tibias, laser therapy during periods of
proposed assessment was not performed (control group).
The animals were sacrificed in 24, 72 hours, 7, 14 and 21 days
in groups of five animals each. Bone fragments correspon-
ding to the site of bone defect in the right and left tibia were
removed, dehydrated, prepared for paraffin and, stained with
hematoxylin-eosin. Histological slides of the study were ana-
lyzed by a single assessor who assigned scores for growth/-
repair and vascularization of bone defects. In this study the
use of low level laser therapy post trauma produced in rats’
tibias showed no significant effect. In the same animal, the
process of angiogenesis and bone formation showed to be
similar regardless the time. Bone formation has progressed
in the course of time while angiogenesis was stable. Through
this study one can be concluded that in qualitative evaluation,
low level laser therapy had no effect on angiogenesis and on
new bone formation in bone defects produced in rat tibia.
Keywords: Rats Wistar. Physiologic Neovascularization.
Osteogenesis. Low-Level Laser Therapy.
1 Artigo elaborado a partir da dissertação de Barros CAA, intitulada “Es-tudo do efeito angiogênico do laser de baixa intensidade no traumaósseo: trabalho experimental em ratos”. Centro de Pós-Graduação/Cen-tro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, 2011.
2 Mestrando em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas Odontoló-gicas São Leopoldo Mandic.
3 Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação do CPO São Leopol-do Mandic.
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INTRODUÇÃO
O sucesso em longo prazo dos implantes dentários requer
uma fixação rígida do implante pelo menos no sítio ósseo
vizinho. Esta condição é conhecida como osseointegração
funcional,definida como sendo o contato direto entre o teci-
do ósseo e a superfície do implante em função, observado
por meio de microscopia óptica (Christensen et al., 1997).
A formação óssea ao redor dos implantes é influencia-
da por características físicas e químicas dos materiais uti-
lizados. As células osteoprogenitoras devem migrar para a
região do implante, sintetizar e secretar uma matriz extra-
celular mineralizada (Sela et al., 2000). Para que ocorra esta
migração de células é fundamental o processo de angio-
gênese. Os vasos sanguíneos surgiram durante a evolução
com o intuito de transportar oxigênio aos órgãos distan-
tes. Estes vasos são cruciais para o crescimento do orga-
nismo e para cicatrização de tecidos em adultos (Carme-
liet, 2005). Apesar do conhecimento já adquirido, o pro-
cesso de osseointegração ainda não está totalmente elu-
cidado, mais especificamente os processos dinâmicos ce-
lulares e acelulares na interface em micro e nano escalas.
Ainda, o conhecimento recente sobre os aspectos de os-
seointegração é ainda mais limitado quando o processo de
formação mineral é considerado (Christensen et al., 1997).
Os estudos buscaram o desenvolvimento de diferentes
tipos de implantes, tratamentos de superfície, biomate-
riais, entre outros, a fim de se proporcionar o maior grau
de sucesso possível nos procedimentos implantodônticos
(Adell et al., 1990; Branemark et al., 1998; Ivanoff et al.,
2000). O uso da laserterapia na Implantodontia tem des-
pertado grande interesse já que relatos encontrados na
literatura atestam, desde a década de oitenta, sucessos
das aplicações do laser em cirurgia oral (Kadra et al., 2004;
Pecaro, Garenhime, 1983; Pick, Pecaro, 1987).
A regeneração tecidual óssea com a ajuda de meios
auxiliares, como a laserterapia é um desejo dentro da mo-
derna odontologia e se torna uma necessidade para a
possibilidade de desenvolvimento de novas oportunida-
des de planos de tratamentos inovadores.
O objetivo deste trabalho foi observar em tíbias de ratos,
o efeito na angiogênese e formação óssea no pós operató-
rio do laser de baixa potência,através de análise qualitativa.
MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia e Centro de
Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic que con-
siderou que o projeto de acordo com as diretrizes para a
proteção do sujeito de pesquisa, estabelecidas pela
Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do
Ministério da Saúde.
Vinte e cinco ratos (Rattus norvegicus albinus, Wistar),
machos, com peso variando entre 250 gr a 300 gr, saudá-
veis, foram mantidos em gaiolas individuais, recebendo
ração granulada comercial e água.
Defeitos ósseos foram produzidos em todos os ani-
mais, obedecendo-se para tanto aos padrões de assepsia
e esterilização de instrumentais necessários para o ato ci-
rúrgico. Foi realizada anestesia geral intraperitoneal, com
uma solução de 2:1 de xilazina e quetamina na posologia
de 0,5 ml por 200 g de peso, tricotomia da região antero-
medial das tíbias esquerda e direita, assepsia e antissepsia
com PVPI tópico, incisão com lâmina 15, divulsão dos pla-
nos dos tecidos moles e periósteo até exposição das tí-
bias, quando foram produzidos os defeitos ósseos através
de perfurações com micromotor e contra-ângulo para im-
plantes a 1200 rpm nas tíbias (esquerda e direita), com
brocas de 1,2 mm de diâmetro sob farta irrigação. Os teci-
dos moles foram reconduzidos à suas posições e sutura-
dos por planos convenientemente.
Nas tíbias direitas, na região onde foi produzido o de-
feito ósseo, foi aplicado laser de baixa intensidade, GaAlAs
(Gallium Aluminum Arsenide), emitido por um aparelho
Modelo Twin Flex da empresa MMOptics, possuindo as
seguintes características: Infravermelho de emissão contí-
nua, com comprimento de onda de luz de 780nm, potên-
cia de 0,5 mW e 3,8J, por 30 segundos na forma pontual,
com área de feixe na saída das ponteiras padrão reta de
0,5 mm2. A aplicação ocorreu nos pós operatórios: imedia-
to, 24h, 48h e 72h. Nas tíbias esquerdas, não foi realizado
nenhum procedimento auxiliar de laserterapia durante os
períodos propostos de avaliação, sendo utilizados como
grupo controle.
Os animais foram subdivididos aleatoriamente em cin-
co grupos com cinco animais cada, a seguir:
a) G1: sacrifício em 24 horas após o experimento;
b) G2: sacrifício em 72 horas após o experimento;
c) G3: sacrifício em 7 dias após o experimento;
d) G4: sacrifício em 14 dias após o experimento;
e) G5: sacrifício em 21 dias após o experimento.
Os fragmentos ósseos correspondentes ao local do
defeito ósseo na tíbias direitas e esquerdas foram retira-
dos e conservados em solução de formalina a 10%, com
volume dez vezes maior do que a peça.
Os frascos foram etiquetados previamente com as da-
tas do experimento e o número do animal, após descalci-
ficadas em solução de ácido fórmico por três dias. As pe-
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ças foram então lavadas em água corrente por três horas.
Após este período as peças passaram por procedimen-
tos de desidratação em álcoois crescentes (70% a absolu-
to), uma hora em cada concentração. Após a desidratação,
as peças foram blocadas em parafina. Após a obtenção do
bloco de parafina, o mesmo foi cortado (cortes longitudi-
nais) no micrótomo (5 micrometros) e corados por Hema-
toxilina-Eosina (HE).
As lâminas histológicas da pesquisa foram analisadas por
um único avaliador, previamente calibrado e com bastante
experiência. Foram examinadas em microscópio Axioskop 2
marca Carl Zeiss acoplado a uma câmera Axiocam HRc Carls
Zeiss com aumento padronizado de 40x e 100x.
A partir da análise, o avaliador atribuiu escores para o
crescimento/reparo e vascularização do defeito ósseo. O
escore para crescimento/reparo na região do defeito ós-
seo foi definido baseado na seguinte descrição:
a) (1) sem osso;
b) (2) quantidade mínima de osso;
c) (3) quantidade mediana de osso;
d) (4) quantidade grande de osso;
e) (5) defeito ósseo totalmente reparado.
O escore para o efeito angiogênico na região do defei-
to ósseo foi definido baseado na seguinte descrição:
a) (1) sem vasos
b) (2) quantidade mínima de vasos
c) (3) quantidade mediana de vasos
d) (4) quantidade grande de vasos.
Para cada animal, um escore foi atribuído às tíbias direi-
ta (irradiada) e esquerda (não irradiada). Para cada tempo
da eutanásia (G1 a G5) foi descrito o número de animais
associados a cada escore. As proporções foram então com-
paradas entre as tíbias irradiadas (tratamento) e as não
irradiadas (controle) em cada grupo pelo teste exato de
Fischer. A comparação das médias dos escores atribuídos
à cada animal em tíbias direita e esquerda foi realizada
para cada grupo (G1 a G5) foi realizada através do teste
Mann-Whitney e comparação entre os escores atribuídos
ao longo do tempo foi realizado por General Linear Model.
A análise estatística foi realizada no programa Minitab®.
RESULTADOS
A tabela 1 e gráfico 1 trazem dados descritivos dos esco-
res atribuídos à formação óssea de cada grupo com relação
ao tempo de eutanásia e tratamento promovido às tíbias.
Nenhuma diferença significativa foi observada compa-
rando os grupos irradiados e não irradiados em um mes-
mo tempo de eutanásia para a formação óssea. Apesar de
não significativo, em oito animais, 32% da amostra total,
houve diferença entre os escores dados a tíbia direita e
esquerda, sendo que em um animal, do grupo G4 (14
dias), a tíbia não irradiada recebeu escore mais alto do que
a tíbia irradiada. Comparando os grupos entre si, por meio
do teste General Linear Model, houve diferença significa-
tiva (p<0,001) onde o escore obtido aos 21 dias, tanto nos
grupos controle como nos grupos irradiados, foi maior do
que todos os demais, exceto o grupo irradiado aos 14 dias
que se diferenciou apenas do grupo irradiado e não do
controle aos 21 dias.
A tabela 2 e gráfico 2 trazem dados descritivos de cada
grupo com relação ao tempo de eutanásia e tratamento
TÍBIAS (Observações)GRUPO Controle Tratamento
n (%) n (%)G1 Mediana 1 1(24 horas) Mínimo 1 1
Máximo 1 1
G2 Mediana 1 2(72 horas) Mínimo 1 2
Máximo 2 2
G3 Mediana 2 2(7 dias) Mínimo 1 1
Máximo 2 3
G4 Mediana 2 3(14 dias) Mínimo 2 2
Máximo 3 4
G5 Mediana 4 5(21 dias) Mínimo 3 4
Máximo 5 5
Tabela 1- Dados descritivos dos escores atribuídos a cada
animal para formação óssea por grupo controle e tratamen-
to, de acordo tempo de eutanásia.
Gráfico 1- Escores por período e tratamento atribuído a
cada grupo para formação óssea.
Legenda: G1 – 24 horas; G2 – 72 horas; G3 – 7 dias; G4 – 14
dias; G5 – 21 dias; c – controle; t – tratamento.
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promovido às tíbias com relação aos escores atribuídos ao
efeito angiogênico.
Com relação à vascularização, apenas em oito animais,
32% da amostra total, houve diferença entre os escores
dados a tíbia direita e esquerda, apesar de não siginificati-
va. Em três animais a tíbia não irradiada apresentou esco-
re maior do que na tíbia irradiada. Ainda, o período de 7
dias foi o que maior número de animais com diferenças
entre as tíbias irradiadas ou não, sendo que somente no
grupo irradiado aos 7 dias houve diferença significativa
em relação aos grupos iniciais (24 horas).
Não houve diferença significativa entre as tíbias irradia-
das e não irradiadas com relação ao reparo ósseo e a neo-
formação de vasos sanguíneos analisados através dos
escores atribuídos pelo pesquisador.
Pode-se perceber que o reparo ósseo progride a medi-
da que o tempo passa, enquanto o processo de angiogê-
nese se mantém estável e tem sua maior progressão no
período de 7 dias.
DISCUSSÃO
Neste estudo o uso do laser de baixa potência pós trau-
ma utilizado em tíbias de ratos não demonstrou efeito sig-
nificativo. Em um mesmo animal, o processo de angiogê-
nese e formação óssea mostraram-se ser semelhante in-
dependentemente do tempo e da aplicação ou não do
tratamento. A formação óssea progrediu com o passar do
tempo, enquanto a angiogênese se manteve estável.
A exemplo de outros estudos que objetivaram verificar
o efeito da laserterapia sobre defeitos ósseos (Trelles,
Mayayo, 1987; Takeda, 1988, Barushka et al., 1995; Luger et
al., 1998; Silva Júnior et al., 2002; Garavello-Freitas et al.,
2003; Nicola et al., 2003; Kim et al., 2007; Blaya et al., 2008;
Matsumoto et al., 2009; Fávaro-Pípi et al., 2011), este estu-
do optou por realizar o experimento em ratos Wistar
(Blaya et al., 2008). Nenhum dos animais sofreu algum tipo
de lesão, dano ou fratura às tíbias examinadas, exceto o
defeito ósseo produzido durante o experimento.
A tíbia de ratos foi a opção para realizar os defeitos ós-
seos neste estudo. Comparando-se com outros locais ana-
tômicos, a tíbia apresenta algumas vantagens sobre a ca-
lota craniana e o ângulo da mandíbula, por exemplo, que
possuem estrutura muito delgada (Gartner; Hiatt, 1999).
A tíbia tem origem endocondral, o que se refere ao me-
canismo pelo qual o osso começa a se formar enquanto
órgão em desenvolvimento, no entanto, este fato não
atrapalhou o estudo uma vez que no animal adulto os os-
sos de origem intramembranosa ou endocondral respon-
dem à injúria óssea da mesma forma com formação de
um tecido ósseo primário ou imaturo inicialmente, sendo
substituído por tecido ósseo secundário ou maduro
(Gartner; Hiatt, 1999). Ainda, a tíbia e o osso mandibular,
apesar de apresentarem origens embriológicas distintas,
têm uma cicatrização semelhante, influenciada pelas for-
ças musculares (Leite, 2009).
A escolha do diâmetro do defeito ósseo realizado neste
estudo (3 mm) durante a osteotomia foi baseada em estu-
dos prévios (Trelles, Mayayo, 1987; Takeda, 1988, Barushka
et al., 1995; Luger et al., 1998; Silva Júnior et al., 2002;
Garavello-Freitas et al., 2003; Nicola et al., 2003), respeitan-
do os limites da cortical da metáfise das tíbias dos ratos
TÍBIAS (Observações)GRUPO Controle Tratamento
n (%) n (%)G1 Mediana 2 2(24 horas) Mínimo 2 2
Máximo 2 2
G2 Mediana 3 2(72 horas) Mínimo 2 2
Máximo 3 3
G3 Mediana 3 3(7 dias) Mínimo 2 2
Máximo 3 4
G4 Mediana 3 3(14 dias) Mínimo 2 2
Máximo 3 4
G5 Mediana 2 2(21 dias) Mínimo 1 2
Máximo 3 3
Tabela 2- Dados descritivos dos escores atribuídos a cada
animal para angiogênese por grupo controle e tratamento,
de acordo tempo de eutanásia.
Gráfico 2- Escores por período e tratamento atribuído a
cada grupo para angiogênese.
Legenda: G1 – 24 horas; G2 – 72 horas; G3 – 7 dias; G4 – 14
dias; G5 – 21 dias; c – controle; t – tratamento.
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operados e evitando realizar em área onde ocorre ossifi-
cação endocondral.
A perfuração foi monocortical seguindo o que é reali-
zado na ancoragem de implantes. A ancoragem bicortical
aumenta quatro vezes o risco de falha do implante em
comparação à monocortical. A tíbia apresenta 2 corticais
ósseas densas envolvendo um tecido ósseo medular e um
volume ósseo suficientemente capaz de suportar perfura-
ções de 3 mm de diâmetro e profundidade, sem que haja
ruptura ou fratura indesejada (Ivanoff et al., 2000). A per-
furação foi realizada nas duas patas evitando que o rato
exercesse forças musculares excessivas em uma das patas
em detrimento a outra, e assim, promovesse uma cicatri-
zação semelhante (Leite, 2009).
Optou-se pela escolha de um laser diodo (GaAlAs), em
infravermelho de emissão contínua, com comprimento de
onda de luz de 780nm, potência de 0,5 mW e 3,8J, por 30
segundos na forma pontual. Os aparelhos com laser diodo
são os mais populares (Damante et al.,2004).As características
empregadas são semelhantes ao do estudo de Guzzardella et
al. (2001). A exposição a 3,8 J/cm2 permite a capacidade de
penetração até o tecido ósseo (Damante et al., 2004).
O uso da laserterapia com o intuito de acelerar o pro-
cesso cicatricial em defeitos ósseos foi verificado em
diversos estudos. Ao contrário deste estudo, estudos reali-
zados também com animais mostraram que tanto em
vasos (Trelles, Mayayo, 1987; Khadra et al., 2004) quanto
em tecido ósseo (Trelles, Mayayo, 1987;Takeda, 1988; Baru-
shka et al., 1995; Garavello-Freitas et al., 2003; Guzzardella
et al., 2001; Khadra et al., 2004; Nissan et al., 2006; Liriani-
Galvão et al., 2006; Kim et al., 2007; Blaya et al., 2008; Mat-
sumoto et al., 2009; Campanha et al., 2010; Fávaro-Pipí et
al., 2011) a neoformação foi antecipada nos defeitos ós-
seos que receberam a laserterapia de forma significativa.
Em nenhum dos estágios observados neste estudo (24,
72 horas, 7, 14 e 21 dias) pode-se observar este efeito en-
tre as tíbias tratadas ou não, talvez pelos parâmetros utili-
zados como comprimento de onda ou quantidade de
aplicações. No estudo de Silva Júnior et al. (2002), obser-
vou-se um aumento do reparo ósseo a curto prazo nos
defeitos ósseos irradiados. Entretanto, em longo prazo,
não houve diferença significativa.
O fato da formação óssea ser maior no vigésimo pri-
meiro dia já era esperado, uma vez que a cicatrização evo-
lui ao longo tempo. Não houve diferença entre o grupo
controle e tratado neste estudo.
Sabe-se que a laserterapia parece aumentar o número
de células ao redor do defeito ósseo, porém sem diferença
com relação à estrutura óssea formada (Nicola et al., 2003).
Deve-se ter cautela ao comparar os resultados encon-
trados neste estudo e nos demais relatados na literatura.
As diferenças entre os resultados dos estudos encontra-
dos na literatura e este estudo podem estar relacionadas
a diversos fatores. Primeiro ao tipo específico de laser uti-
lizado. Alguns estudos utilizaram laser He-Ne (Trelles,
Mayayo, 1987; Barushka et al., 1995; Luger et al., 1998) e
outros laser de diodo (Guzzardella et al., 2001; Coombe et
al., 200; Silva Júnior et al., 2002).
Os parâmetros utilizados também foram os mais diver-
sos. Somente um estudo utilizou parâmetros similiares ao
deste estudo (Guzzardella et al., 2001), o que facilitaria a
comparação dos resultados. Entretanto o estudo foi reali-
zado com coelhos, com maior número de sessões (seis no
total) e não observou cicatrização em defeitos ósseos e sim
na osteointegração de pinos cilíndricos de hidroxiapatita.
Houve diferença entre o número de sessões realizadas
neste estudo e nos demais realizados na literatura. Neste
estudo, o primeiro grupo sofreu eutanásia com apenas
uma sessão de laserterapia realizada. O número máximo
de sessões foi quatro. A laserterapia com aplicação diária
por mais de sete dias produz melhora na neoformação
trabecular, e foi observado que os osteoblastos ficaram
dispostos lado a lado, disposição característica de osteo-
blastos ativos e engajados na síntese de matriz óssea, o
que produziu uma maior área de reparo ósseo (Garavello-
Freitas et al., 2003). Nas pesquisas realizadas e publicadas
na literatura o número de sessões variou entre duas (Ba-
rushka et al., 1995) a 12 sessões (Trelles, Mayayo, 1987; Sil-
va Júnior et al., 2002).
O estudo de Barushka et al. (1995) realizaram apenas
duas sessões, entretanto, o tipo de laser utilizado foi He-
Ne que apresenta parâmetros diferentes.
Silva Júnior et al. (2002) realizaram na primeira amostra
três sessões de laserterapia antes da eutanásia, que ocor-
reu sete dias após o procedimento, e foi neste grupo que
houveram diferenças significativas entre os defeitos ós-
seos irradiados e não irradiados. Também Nicola et al.
(2003) realizaram quatro sessões de laserterapia e obser-
varam uma maior atividade osteoblástica e osteoclástica
nos defeitos ósseos irradiados, mesmo sem diferença na
estrutura óssea. Apesar de utilizar o mesmo tipo de laser
deste estudo, os parâmetros foram diferentes. Um dos es-
tudos utilizou 4,8 J/cm2 com comprimento de onda de
830 nm (Silva Júnior et al., 2002) e o outro 10 J/cm2 com
comprimento de onda de 660 nm. Sabe-se que com a
maior exposição há uma maior penetração (Damante et
al., 2004), o que poderia atingir mais facilmente tecidos ós-
seos profundos, facilitando a angiogênese e consequen-
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temente a cicatrização óssea.
Como já esperado, a angiogênese foi mais intensa nos
primeiros períodos de observação do defeito ósseo, tanto
em tíbias irradiadas como não irradiadas. De fato, a angio-
gênese tem papel vital no processo de cicatrização e o su-
primento sanguíneo abundante é necessário para suprir a
demanda metabólica local (Arnold, West, 1991).
Neste estudo observamos a ausência de diferenças sig-
nificativas na estrutura da angiogênese e neoformação
óssea assim como no estudo de Nicola et al. (2003). Entre-
tanto, a metodologia empregada não permitiu a observa-
ção da atividade celular na região.
Estudos histomorfométricos com marcadores para cé-
lulas ósseas e angiogênese são fundamentais para deter-
minar os efeitos da laserterapia e sugere-se que sejam
realizados no futuro com aparelhos disponíveis no merca-
do e parâmetros compatíveis para aproximar os resulta-
dos da pesquisa com a clínica.
CONCLUSÃO
Através deste estudo pode-se concluir que a lasertera-
pia não produziu efeitos sobre a angiogênese e neofor-
mação óssea nos defeitos ósseos produzidos em tíbias de
ratos, em avaliação qualitativa.
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Relato de Técnica | Caderno Científico
AUTOR- SILVA, AL
ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA FUNORTE
CO-AUTOR- TANGANELI, JP
ESPECIALISTA E MESTRE EM DTM DOR OROFACIAL PELA
UNIFESP; COORDENADOR DA ESPECIALIZAÇÃO EM
DTM/DOF DA APCDSCS
CONTATO- R ROMA 620 CJS 181/183 SÃO PAULO
FONES- 11- 3862-6880 CEL 11 9830-3849
EMAIL- www.adri_luc@zipmail.com.br
CORRELATION BETWEEN ORTHODONTIC TREATMENT AND
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS
SINOPSE-
Desordens temporomandibulares são definidas como
um conjunto de sinais e sintomas musculoesqueletais, de
etiologia multifatorial. Sua associação com a Ortodontia
tem sido frequentemente questionada e, portanto, trata-se
de um tema recorrente na literatura. O fato de que sinto-
mas de DTM possam surgir antes, durante e após o trata-
mento ortodôntico faz com que esta preocupação seja
constante. O papel do tratamento ortodôntico isoladamen-
te no desencadeamento ou perpetuação das DTMs ainda
permanece controverso. Muitos ortodontistas, por falta de
conhecimento sentem-se inseguros quanto ao diagnóstico
e especialmente o prognóstico. A literatura tem se mostra-
do nada conclusiva e bastante polêmica. Trabalhos clínicos
controlados, critérios de diagnóstico impreciso, desenho
inadequado dos trabalhos, etiologia complexa, são fatores
apontados como responsáveis pela ausência de conclusões
absolutas. Assim sendo, este trabalho busca atualizar os
conhecimentos, através de uma revisão sistemática da lite-
ratura, consultando a Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e a
base de dados Dedalus da Universidade de São Paulo, além
de capítulos de livro relacionados ao tema.
Palavras-chave: DTM. Ortodontia. Correlação.
SUMMARY
Temporomandibular disorders (TMD) are defined as a
group of muscle/skeletal signs and symptoms, with multifac-
torial etiology. Its association with Orthodontics has being
widely discussed and is frequently studied and presented in
the literature.The fact that symptoms can occur before, during
or after orthodontics treatment concerns the specialists fre-
quently. The role of Orthodontic Treatment alone in starting
and/or perpetuating TMD remains controversial. Many ortho-
dontists feel insecure about management of these patients,
because of lack of knowledge, diagnostics and prognostics of
these disorders. The literature is not conclusive and absolutely
polemics.Clinical controlled studies,diagnostic criteria inaccu-
rate, improper design of the studies, complex etiology are indi-
cated as responsible for not being possible an absolute conclu-
sion. hus, in this study, we intend to present the actual kno-
wledge of this topic, through a Systematic Literature Review,
among BVS (Health Virtual Library), Dedalus/USP and inclu-
ding book chapters correlated to the theme.
Key-words: TMD. Correlation. Orthodontics.
INTRODUÇÃO
A ATM é uma articulação bilateral que proporciona mo-
vimento de dobradiça em um plano e simultaneamente,
proporciona movimento de deslizamento, sendo, portanto
considerada tecnicamente uma articulação ginglimoartro-
dial. Suas superfícies são forradas com tecido conjuntivo
denso fibroso, permitindo assim uma maior capacidade de
auto-reparação e adaptação. A ATM é formada pela cabeça
da mandíbula (côndilo e colo) que se encaixa na fossa man-
dibular, separados pelo disco articular. Os movimentos da
ATM são obtidos através dos músculos da mastigação e li-
mitados pelos ligamentos.
Quando ocorre um conjunto de anormalidades múscu-
lo-esqueléticas relacionadas à atividade mandibular, englo-
bando distúrbios intra-articulares, musculares e de estrutu-
ras associadas, temos definida uma disfunção temporo-
mandibular. Os sinais e sintomas mais freqüentes desta dis-
função são dores, ruídos articulares e irregularidades dos
movimentos mandibulares.
Como a etiologia da DTM é considerada controversa e
multifatorial, alguns autores têm relacionado o tratamento
ortodôntico a uma possível causa de DTM. Desarranjos arti-
culares têm sido notados quando a oclusão sofre mudan-
ças e sugere que várias forças ortodônticas, durante a tera-
pia, podem predispor pacientes a problemas na articulação
temporomandibular. Porém, outros autores relatam que o
tratamento ortodôntico não aumenta a ocorrência de DTM,
quando se compara a prevalência de sinais e sintomas no
grupo tratado ortodonticamente e não tratado.
Mesmo sendo o relacionamento do tratamento orto-
Relacionamento do tratamento ortodônticocom as disfunções temporomandibulares
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dôntico com a DTM preocupante para os ortodontistas,
pouca importância é dada à avaliação da ATM durante o
exame ortodôntico inicial, podendo assim evitar, futura-
mente, uma associação de sinais e sintomas da DTM como
resultado do tratamento ortodôntico realizado, pois há
casos de pacientes assintomáticos não relatarem ao orto-
dontista uma história anterior desta desordem.
REVISÃO DA LITERATURA
McNamara et al. (1994), realizaram uma ampla revisão da
literatura, onde concluíram que existe uma associação rela-
tivamente pequena dos fatores oclusais na caracterização
da DTM e que os cinco aspectos oclusais que poderiam
estar associados seriam: mordida aberta anterior esqueléti-
ca, trespasse horizontal maior que 6 a 7 mm, diferença de
posição de relação cêntrica para máxima intercuspidação
maior que 4 mm , mordida cruzada unilateral e a ausência
de cinco ou mais dentes posteriores. Os autores citaram
que o tratamento ortodôntico não aumentou e nem dimi-
nuiu o desenvolvimento da DTM quando realizado na ado-
lescência, que não há riscos de DTM associados com qual-
quer tipo particular da mecânica ortodôntica nem mesmo
com protocolo de extração e que embora uma oclusão
estável seja o objetivo do tratamento ortodôntico, a sua
não obtenção não resulta necessariamente no aparecimen-
to de sinais e sintomas da DTM, com um papel relativamen-
te pequeno nas origens etiologicamente diferentes e mul-
tifatoriais dessa disfunção.
A busca pela estabilidade oclusal após o tratamento or-
todôntico é de suma importância, como relata Santos Jr em
seu livro (2000).Muitas vezes esta estabilidade é melhorada
por meio do ajuste oclusal, minimizando qualquer trauma
das relações oclusais para o sistema mastigatório.
Em 2002, Lima, Bernardes e Vieira, concluíram, através de
uma revisão da literatura, que o tratamento ortodôntico não
pode ser considerado como fator desencadeador, preventivo
ou terapêutico para DTM e que assim como muitos pacientes
buscam,na Ortodontia,o tratamento e alívio para sua dor e de-
sordem temporomandibular, estes devem ser bem orientados
com relação às possíveis alterações que possam acontecer e ao
objetivo real do tratamento,que é a correção da maloclusão.
Durso, Azevedo e Pereira (2002), fizeram um estudo, por
meio de uma revisão de literatura,a fim de citar os cuidados
que os ortodontistas devem ter durante o exame inicial de
seus pacientes, avaliando assim, sinais e sintomas de DTM
para uma correta orientação sobre o problema.No entanto,
há resultados pobres, relacionando o tratamento ortodôn-
tico com a disfunção temporomandibular e assim, há uma
grande necessidade de estudos adicionais.
Para avaliar as possíveis alterações nas estruturas da ATM
nos tratamentos com avanço mandibular, Garbui et al.
(2002), fizeram um estudo, analisando por meio de uma
revisão de literatura, entre outros itens, a incidência de
sinais e sintomas de DTM, após o uso de aparelhos ortopé-
dicos para o tratamento de maloclusão de classe II de Angle
com retrognatismo mandibular. Concluíram que esta inci-
dência após o tratamento ortopédico, não é maior que o
encontrado na população não tratada.
Uma meta-análise foi realizada para investigar o relacio-
namento do tratamento ortodôntico tradicional, incluindo
casos com extração e a prevalência de DTM,por Kim,Graber
e Viana. (2002). Após uma pesquisa exaustiva, foram encon-
trados 960 artigos, dos quais apenas 31 se encaixaram no
critério de inclusão, sendo que 18 eram estudos com corte
seccional e 13 estudos longitudinais. Houve uma heteroge-
neidade de resultados, provavelmente devido a uma
ausência de um sistema de diagnóstico universal e à varia-
bilidade de DTM. Os dados obtidos nesta meta-análise não
indicam que o tratamento ortodôntico universal aumente
o risco de prevalência de DTM. Os autores indicam a neces-
sidade de uma validação da classificação do diagnóstico de
DTM nas futuras pesquisas.
Coutinho et al. (2003), realizaram uma revisão de literatu-
ra com o objetivo de definir eventuais causas do tratamen-
to ortodôntico sobre a articulação temporomandibular.
Com isso, os autores concluíram que alguns procedimentos
utilizados na mecânica ortodôntica, como: uso de elásticos
intermaxilares, mentoneiras, alguns tipos de ancoragem
extrabucal, tratamento com extração devido à retração dos
dentes anteriores e principalmente o uso prolongado de
forças pesadas e contínuas sobre os dentes e consequente-
mente sobre todo o Sistema Estomagnático, podendo pro-
vocar o aparecimento de problemas que levam à DTM.
Mesmo assim, o tratamento ortodôntico, isoladamente, não
provoca DTM, pois a etiologia da mesma é multifatorial,
devendo-se levar em consideração outros fatores, tais co-
mo: o crescimento, a maloclusão, problemas psicológicos e
emocionais, estresse, traumas entre outros.
Um estudo feito por Calheiros et al. (2003), a fim de ava-
liarem a inter-relação entre ortodontia e disfunções tempo-
romandibulares, realizaram uma busca por evidências cien-
tíficas que comprovem esta relação de causa e efeito. Com
este estudo, concluíram que quando se realiza o tratamen-
to ortodôntico na infância e adolescência, em geral, em
idade mais avançada, não há o risco de desenvolvimento
de DTM, devido à origem da mesma ser multifatorial e da
sua capacidade de adaptação, visto que a mecanoterapia
ortodôntica produz mudanças graduais.
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A sintomatologia da disfunção temporomandibular em
pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e orto-ci-
rúrgico foi estudada por Ruellas, Guimarães e Medeiros
(2003). Os autores realizaram um trabalho que constitui na
comparação, entre cinco grupos com dez pacientes cada,
os quais foram divididos da seguinte forma: o primeiro gru-
po era de pacientes com oclusão fisiológica,não submetida
ao tratamento ortodôntico; o segundo grupo era de pa-
cientes com DTM (sem tratamento ortodôntico); o terceiro
grupo era de pacientes submetidos a tratamentos ortodôn-
ticos (com ou sem extração); o quarto grupo era de pacien-
tes em tratamento ortodôntico pré-cirúrgico e o quinto
grupo era de pacientes submetidos a tratamento orto-
cirúrgico. Através desta análise, os autores concluíram que
com o tratamento ortodôntico, os pacientes apresentaram
insignificantes sintomas de DTM e pacientes tratados com
ortodontia e cirurgia ortognática apresentaram pouca sin-
tomatologia de DTM.
Conti et al. (2003), realizaram um estudo com o princípio
de avaliar a prevalência de DTM em indivíduos antes e
depois do tratamento ortodôntico. A amostra era constituí-
da de 200 indivíduos divididos em quatro grupos de acor-
do com o tipo de maloclusão (classe I ou classe II) e trata-
mento ortodôntico finalizado. Incluía uma anamnese com
questões relacionadas aos sintomas mais freqüentes, classi-
ficando de acordo com a presença e severidade da DTM.No
exame clínico,avaliava-se a palpação dos músculos da mas-
tigação, quantidade de movimento mandibular e ruídos
articulares. Os resultados mostraram 34% de DTM suave e
3,5 de DTM moderada. A prevalência maior foi encontrada
em mulheres.Também encontraram entre os sinais e sinto-
mas mais freqüentes, 15% de ruídos articulares, seguidos
de 13% de dor de cabeça. Nenhum tipo de mecanismo
ortodôntico e nem protocolo de extração foi relacionado
com a presença e severidade da DTM. Apenas houve uma
associação positiva entre DTM e hábitos parafuncionais,
além de tensão emocional.
Segundo Fricton e Dubner (2003), oclusão dental e hábi-
tos parafuncionais são os fatores de maior atenção, em
estudos epidemiológicos,como desencadeadores de DTMs
e que atualmente a questão central levantada pelas evidên-
cias não é qual fator está envolvido, mas quanto de cada
fator está envolvido.
Turlings e Limme (2004), com uma amostra de 136 crian-
ças, avaliaram a prevalência de DTM na dentição mista e os
resultados indicaram pouco relacionamento.
Em 2005, Santos, Pithon e Oliveira, através de um estudo
científico para relacionar a oclusão ao final do tratamento
ortodôntico com a ATM, concluíram que deve-se fazer uma
análise funcional da ATM e da oclusão,antes,durante e após
o tratamento ortodôntico, pois é de responsabilidade do
ortodontista, obter uma estabilidade e função que atinja as
necessidades do Sistema Estomagmático, na finalização or-
todôntica.
Pithon, Oliveira e Cunha (2005), com a intenção de evi-
denciar a incidência de DTMs entre pacientes tratados e
não tratados ortodonticamente e ainda os tratados com e
sem extrações dentárias, os autores observaram a impor-
tância em pesquisar o assunto. Através de uma revisão da
literatura, concluíram que o ortodontista deve identificar
qualquer sinal e sintoma de DTM, antes, durante e no final
da terapia ortodôntica e vários anos depois e principalmen-
te, na finalização, buscar uma oclusão em harmonia com a
ATM, analisando de forma estática e funcional, com ausên-
cia de interferências nos movimentos de lateralidade e pro-
trusão e coincidência entre relação cêntrica e máxima inter-
cuspidação. Nos casos de extração apenas no arco superior,
a retração dos incisivos superiores podem deslocar o côn-
dilo predispondo á disfunções articulares.
Através de um questionário enviado via correio a alguns
ortodontistas, Moana Filho (2005), avaliou as atitudes e
crenças dos mesmos com relação à disfunção temporo-
mandibular e dor orofacial. Assim, o autor conclui que a
maior parte dos entrevistados não se sentem seguros em
relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos
resultados do tratamento das DTMs.A grande maioria acre-
dita que o tratamento ortodôntico não leva a uma maior
incidência de DTM, porém acreditam que o mesmo possa
agir como prevenção e tratamento destas disfunções.
Em revisão feita por Delboni e Abrão (2005) para avaliar
a presença de sinais de disfunção temporomandibular em
pacientes assintomáticos no início, durante e após o trata-
mento ortodôntico. Com isso, concluíram que: a porcenta-
gem de pacientes que apresentam DTM é significante; o
tratamento ortodôntico não piora e nem melhora os sinais
e sintomas da DTM e que o exame clínico seletivo, além dos
exames de rotina, ajudam o profissional a realizar um diag-
nóstico mais seguro. Os autores também citaram que há
uma coincidência com o aparecimento de alguns sinais e
sintomas da DTM com o início do tratamento ortodôntico,
devido ao fato dos mesmos ocorrerem durante a adoles-
cência.
Em 2005, Langone e Guimarães, relacionaram não só as
maloclusões, mas também o estresse emocional, como
fatores predisponentes para o desenvolvimento de desor-
dens temporomandibulares, onde o último pode iniciar
assim como agravar qualquer tipo de relação do sistema
mastigatório.
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Fatores de risco que levam a uma patologia da articula-
ção temporomandibular foram estudados por Poveda et al.
(2007). As informações fornecidas pela literatura, mostra-
ram uma fraca associação da oclusão com DTM e em rela-
ção ao tratamento ortodôntico, pode-se observar que o
mesmo não melhora e nem prova a DTM. Ainda neste mes-
mo estudo, os autores relacionaram hábitos parafuncionais
com a DTM, encontrando relatos de ruídos articulares e dor.
Em 2007, Conti et al, apresentaram em seu trabalho, um
guia de orientação para o exame ortodôntico inicial, com a
finalidade de detectar, de forma bem abrangente, sinais e
sintomas de DTM, direcionando assim, o planejamento, a
execução e a finalização ortodôntica. Este guia clínico é
constituído de: anamnese, a qual engloba informações
sobre as queixas principais, a história da doença atual, his-
tória médica e odontológica passadas, e história psicosso-
cial; exame físico,que inclui avaliação da ATM (amplitude de
movimento articular, inspeção de ruídos articulares e dor à
palpação), e palpação muscular; exame oclusal e das condi-
ções dentárias. Com a apresentação deste guia e analisan-
do todas as evidências disponíveis, os autores concluíram
que o tratamento ortodôntico tem pouco a ver com sinais
e sintomas de DTM.
Valle - Corroti et al. (2007), fizeram um estudo para com-
parar a prevalência de disfunção temporomandibular em
pacientes submetidos a tratamento ortodôntico ou orto-
cirúrgico, para correção da maloclusão de classe III. O traba-
lho era constituído por 50 indivíduos, sendo que 25 haviam
sido tratados com ortodontia e 25 com tratamento orto-
cirúrgico. Com uma ampla anamnese e um exame físico,
puderam concluir que não houve diferença significativa na
prevalência de DTM entre os grupos.
Magno et al. (2008), após uma revisão de literatura para
avaliar os resultados da cirurgia ortognática sobre os sinais
e sintomas da DTM em pacientes ortodôntico-cirúrgicos,
concluíram que: a cirurgia melhora, em alguns casos, a DTM
de origem muscular; pacientes com alteração de classe II
esqueléticos com retrognatismo mandibular apresentam
menos efeitos favoráveis à DTM, após a cirurgia e que há a
necessidade de novos estudos para esclarecer esta relação.
Um estudo longitudinal foi apresentado por Macfariane
et al. (2009), para investigar o relacionamento do tratamen-
to ortodôntico com DTM. Foram vinte anos de acompanha-
mento e puderam concluir que o tratamento ortodôntico
não causa e nem previne DTM e citaram que mulheres com
DTM na adolescência seria um fator preditor para apresen-
tar DTM também na fase adulta.
Em 2010, Machado et al., realizaram um complexo traba-
lho de pesquisa computadorizado, compreendendo o
período de 1966 a janeiro de 2009, buscando a associação
da ortodontia como fator de risco para disfunções tempo-
romandibulares. Primeiramente, os artigos iniciais foram
analisados por dois avaliadores, que pelos títulos e resu-
mos, selecionavam uma amostra final de artigos. Se hou-
vesse alguma discordância, um terceiro avaliador era con-
sultado, o qual faria a leitura completa do artigo. Para exclu-
são, selecionavam estudos transversais, relatos de caso clí-
nico, revisões simples e opiniões de autores, além de estu-
dos onde o tratamento ortodôntico não havia sido concluí-
do e os que baseavam somente em exames de imagens. Os
resultados apresentados indicam uma associação de DTM e
ortodontia pobre, pois com base nas evidências científicas,
não há um aumento na prevalência de DTM devido ao tra-
tamento ortodôntico (com ou sem extrações). Mesmo
assim, os autores indicam a necessidade da realização de
estudos longitudinais, com critérios de diagnósticos padro-
nizados, pois durante a pesquisa, encontraram métodos
bastante diversificados quanto ao diagnóstico de DTM,
para assim determinar associações causais mais precisas.
Shu Shu He et al. (2010), com a finalidade de identificar o
relacionamento entre a discrepância entre relação cêntrica
e máxima intercuspidação com a disfunção temporoman-
dibular, selecionaram 107 pacientes com prévio tratamento
ortodôntico e que agora apresentam sinais e sintomas de
DTM (idade entre 18 e 32 anos) e um grupo controle de 70
estudantes que não tinham DTM (idade entre 20 e 30 anos).
Avaliaram as condições psicológicas, utilizando questioná-
rios estandartizados e exame clínico de ATM. Por manipula-
ção bilateral, absorveram o registro da relação cêntrica e
montaram em articulador semi-ajustável. O resultado foi
ponteiro para discrepância excedente em 1 mm no sentido
vertical e 0,5 mm no sentido horizontal, encontrado em
72,9% no grupo experimental e apenas 11% no grupo con-
trole. Portanto, esta discrepância pode ser um fator contri-
buinte para o desenvolvimento de DTM nestes pacientes.
Friedy, Stephen e Fraser (2011), fizeram uma revisão de
literatura abrangente,com objetivo de estabelecer a efetivi-
dade da intervenção ortodôntica em reduzir os sintomas
da DTM e estabelecer se alguma atividade ortodôntica leva
à DTM.Para a seleção,usou estudos controlados e randomi-
zados; estudos com adultos maiores que 18 anos com diag-
nóstico de DTM; estudos sem restrição de idade, desde que
falassem de prevenção de DTM até a idade adulta; traba-
lhos para diagnóstico de DTM, usando dois ou mais si-
nais/sintomas. Quanto ao tratamento, também levou em
consideração aparelhos que iriam induzir tratamentos
ortodônticos estáveis. Excluíram pacientes com placas de 8
a 12 semanas e estudos que envolviam intervenção cirúrgi-
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ca. Na pesquisa, não houve restrição de língua. Os resulta-
dos apresentaram 284 registros, que foram, em seguida, fil-
trados pelos títulos e resumos,ficando assim apenas 55 arti-
gos, relacionando ortodontia com DTM. Posteriormente,
lendo todos esses artigos, os autores selecionaram apenas
quatro que realmente mostraram esta relação. Por tanto
concluíram que há dados insuficientes de pesquisa que
apontem efetivamente esta relação. Há uma necessidade
urgente de estudos controlados e randomizados.
DISCUSSÃO
Após uma revisão da literatura, observou-se que sempre
existiu uma tendência em associar a oclusão ao surgimen-
to de disfunções da ATM.Fatores oclusais poderiam influen-
ciar as condições funcionais do sistema estomatognático e,
portanto alguns tipos de maloclusão poderiam predispor o
desenvolvimento de DTM (FRICTON e DUBNER, 2003; LAN-
GONE e GUIMARÃES, 2005; SANTOS JR., 2002; SANTOS, PHI-
TON e OLIVEIRA, 2005; MICHELOTTI e IODICE, 2010).
Contrariando essa opinião, alguns autores concluíram em
suas pesquisas que a oclusão teve papel limitado como
fator etiológico (McNAMARA, 1994).
No intuito de desmistificar a participação ortodôntica no
desenvolvimento da DTM, diversos trabalhos e pesquisas
científicas foram realizados, observando-se que em alguns
deles, o tratamento ortodôntico não reduziu o índice de
DTM na população estudada (POVEDA et al, 2007; MOANA
FILHO, 2005; MACFARIANE et al, 2009). Não foram encontra-
das diferenças estatísticas significantes, quando se compa-
rou a prevalência dos sinais e sintomas de DTM entre os
grupos que receberam ou não tratamento ortodôntico
(CONTI et al, 2007; LIMA, BERNARDES e VIEIRA, 2002).
Pacientes com DTM de origem predominantemente mus-
cular apresentaram maior alívio em relação aos pacientes
com DTM artrogênica após cirurgia ortognática (MAGNO et
al, 2008). E quando se compara pacientes tratados com
ortodontia e pacientes tratados orto-cirurgicamente, não
se encontram diferenças estatísticas significantes em rela-
ção à sintomatologia de DTM após os tratamentos (MAG-
NO et al, 2008; RUELLAS, GUIMARÃES e MEDEIROS, 2003;
VALLE-COROTTI et al, 2007). Os casos de Cl II esquelética
com retrognatismo mandibular, apresentam menos efeitos
favoráveis à ATM no pós-cirúrgico (MAGNO et al, 2008)
Na finalização ortodôntica, objetiva-se uma igualdade
entre a relação cêntrica e a máxima-intercuspidação. Quan-
do ocorre uma discrepância significante, podemos ter um
fator contribuinte para o desenvolvimento de DTM (Mc
NAMARA et al,1994; PITHON,OLIVEIRA e CUNHA,2005; SHU
SHU HE et al, 2010).
Segundo os autores, CONTI et al (2003); FRICTON e DUB-
NER (2003) e POVEDA et al (2007), os hábitos parafuncio-
nais, principalmente o bruxismo e o apertamento dos den-
tes, têm uma relação positiva com os ruídos articulares e
dor na ATM.Também, potencializa estes sinais e sintomas, o
fator emocional do paciente (LANGONE e GUIMARÃES,2005).
A extração de dente como parte do tratamento orto-
dôntico não aumenta o risco de DTM (McNAMARA et al,
1994; KIM at al; RUELLAS, GUIMARÃES e MEDEIROS, 2003;
MACHADO et al, 2010). Em relação às extrações de prémo-
lares apenas no arco superior, com retração dos incisivos
superiores, apresentam uma maior incidência de desloca-
mento posterior do côndilo com eventuais sinais e sinto-
mas de desarranjos internos da ATM (COUTINHO et al,2003;
PITHON, OLIVEIRA e CUNHA, 2005)
O fato do tratamento ortodôntico geralmente ser inicia-
do no período da adolescência, pode ocorrer uma coinci-
dência com o surgimento de alguns sinais e sintomas de
DTM nesta fase. Porém, a mecanoterapia ortodôntica pro-
duz mudanças graduais e a ATM possui uma grande capa-
cidade de adaptação (CALHEIROS et al, 2003; DELBONI e
ABRÃO, 2005). Alguns autores citaram que mulheres têm
uma maior prevalência de apresentar DTM (CONTI et al,
2003; MACFARIANE et al 2009).
A etiologia multifatorial das DTMs é um fato unânime
entre os autores. Com base nisso, o diagnóstico inicial feito
pelos ortodontistas passa a ser um fator importantíssimo
para detectar disfunções existentes antes do tratamento
ortodôntico, conduzindo melhor a terapia a ser empregada
(DURSO, AZEVEDO e PEREIRA, 2002; COUTINHO et al, 2003;
MACHADO et al 2010).
A necessidade de novas pesquisas para se obter evidên-
cias científicas que melhor comprovem a relação direta do
tratamento ortodôntico com a DTM é apontada por
MAGNO et al (2008); MACHADO et al (2010); FRIEDY, STE-
PHEN e FRASER (2011).
CONCLUSÃO
A disfunção temporomandibular é um termo abrangen-
te que envolve um conjunto de sinais e sintomas comple-
xos em sua natureza. Fatores oclusais, psicossociais, predis-
posição genética, dentre outras causas, conferem a esta
patologia uma condição peculiar, dificultando critérios de
diagnósticos precisos, que possibilitem desenhos de estu-
dos adequados.
Embora haja vários trabalhos na literatura, poucos são
estudos clínicos controlados e randomizados. Portanto, não
se pode afirmar que exista uma correlação entre tratamen-
to ortodôntico e desencadeamento ou perpetuação das
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DTMs, pois não se encontra evidências suficientes quando
se compara pacientes tratados e não tratados ortodontica-
mente.
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